medigraphic Artemisa

en línea
Revista Mexicana de Coloproctología
Vol. 12, No. 1
Enero-Abril 2006
pp 19-32 Contribución original

Fisura anal§
Jorge A Hequera,* Resumen
Guillermo J Obregón**
La fisura anal es una afección benigna que se caracteriza por el dolor, la localización
anal fundamentalmente posterior, la buena respuesta al tratamiento médico en una
mayoría y la necesidad de cirugía en la forma crónica. Objetivo: Se hizo una revisión
* Docente Autorizado de Cirugía, Uni- retrospectiva de la fisura anal para analizar los resultados del tratamiento médico y las
versidad de Buenos Aires. Jefe del De- indicaciones de las cirugías y sus complicaciones utilizando una casuística personal
partamento de Urgencias y de la Sec- reciente. Población y método: Estudio retrospectivo de 60 pacientes tratados en la
ción de Proctología del Hospital Es- práctica privada y sanatorial entre enero de 2001 y diciembre del 2005. De ellos, 15
pañol de Buenos Aires. Jefe del Ser- fueron derivados a nuestro grupo para cirugía por fracaso del tratamiento médico.
vicio de Coloproctología del Institu- Fueron 32 (53%) mujeres y 28 (47%) hombres. La edad promedio fue 38 años con
to Dupuytren. rango de 27 a 63 años. En 58 (97%) enfermos la fisura fue posterior y en 2 (3%) anterior.
* * Cirujano interno del Servicio de Ci- En los 45 enfermos se usó pomadas con NTG, baños de asiento calientes con malva y
rugía General del Hospital Municipal dieta con fibra excluyendo el café, bebidas alcohólicas, frituras, condimentos fuertes,
de Morón (Provincia de Buenos Ai- chocolate y tabaco. Se operaron 25 enfermos (15 derivados y 10 por fracaso de NTG).
res). Médico de Planta del Servicio En 18 (72%) se efectuó esfinterotomía lateral interna y en 7 (28%) operación tipo
de Coloproctología del Sanatorio Sarner. En las recidivas se realizaron 2 esfinterotomías y 1 Sarner. Resultados: De los
Dupuytren de Buenos Aires. 45 enfermos tratados con NTG 35 (78%) curaron y hasta el cierre de esta casuística no
§ hay signos de recidiva. En los enfermos en que se realizó ELI hubo 3 con incontinencia
Publicado en Cirugía Digestiva, transitoria y leve para gases, 4 con cicatrización retardada (2 a 3 meses) y 3 recidivas
Tomo III–377. Ed. Salvucci, Buenos que se reoperaron con buenos resultados. En los pacientes en que se efectuó opera-
Aires, Argentina. 2006. ción de Sarner no hubo recidivas (controles entre 3 años y 5 meses). Discusión: La
buena respuesta al tratamiento médico prioriza esta táctica en la fisura anal aguda. La
Dirección para correspondencia: fisura crónica o la falta de respuesta al tratamiento medicamentoso requiere del trata-
Jorge A Hequera miento quirúrgico en alguno de los distintos enfoques. Conclusión: En nuestra expe-
E-mail: [email protected] riencia el tratamiento de la fisura anal aguda con NTG fue curativo en cerca del 80% de
los pacientes. La cirugía (ELI) fue exitosa en una mayoría y las complicaciones muy
escasas, transitorias y leves.

Palabras clave: Fisura anal, nitroglicerina, esfinterotomía anal.

Abstract

Anal fissure is a benign condition characterized by pain, generally located at the poste-
rior midline, with positive results to medical treatment in most cases, and the need of
surgery in the event they become chronic. Goals: A retrospective analysis of anal
fissure was conducted to discuss medical treatment results, the cases when surgery
was necessary, and the complications derived from it, using a recent personal casu-
istry. Population and method: Retrospective studies of 60 patients treated both at
private offices and in the hospital between January 2001 and December 2005. Fifteen of
which were referred to our group to perform surgery due to medical treatment failure.
There were 32 women (53%) and 28 men (47%). The average age was 38 years old,
ranking from 27 at 63. Fifty eight patients (97%) suffered from posterior fissures and 2
(3%) from anterior ones. Forty five patients were treated with nitroglycerin ointments
(ntg), warm sitz baths with mallow and high fiber diets, avoiding coffee, alcoholic bever-
ages, fried food, strong species, chocolate and tobacco. Twenty five patients had sur-
gery (15 referrals and 10 due to failure of nitroglycerin treatment). Fifteen (72%) had
lateral internal sphincterotomy (LIS) and 7 (28%) uderwent a Sarner kind of surgery.

edigraphic.com
Two sphincterotomy and 1 Sarner were performed in recurrence. Results: 35 out of 45
patients (78%) healed and no recurrences were reported until now. Among the patients
who underwent LIS, 3 suffered mild and short term incontinence to gas, 4 delayed
healing (2 to 3 months) and there were 3 recurrences operated with positive results.
Among the patients who underwent Sarner surgery there were no recurrences (fol-
lowed between 3 years and 5 months). Analysis: Positive answers to medical treat-
ment prioritize this alternative in severe anal fissure. Chronic fissure or lack of response
20 Jorge A Hequera y col. Fisura anal

to medical treatment requires any of the different surgical treatment approaches. Con-
clusion: Our experience shows that treatment of severe anal fissure with NTG re-
sulted in nearly 80% of patients healed. LIS was successful in most of the cases with
rare, short term or mild complications.

Key words: Anal fissure, nitroglycerine, anal sphincterotomy.

La fisura anal (Figura 1) es un desgarro o ulceración en De acuerdo a la forma de presentación clínica y las
el revestimiento epidérmico del conducto anal distal. características patológicas de la lesión se describen
Tiene forma longitudinal o elíptica y se extiende entre dos formas de fisuras, 1) fisura anal aguda y 2) fisura
el margen anal y la línea pectínea sin sobrepasarla. anal crónica
La localización es bastante constante y es en la lí-
nea media posterior en el 99% de los hombres y en el ETIOPATOGENIA
90% de las mujeres. En el 1% de los hombres y en el
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
10% de las mujeres la localización es en la línea media La etiología de la fisura anal no es clara y posiblemente
anterior.
:ROP ODAROBALE FDP sea multifactorial.
Si se observan fisuras en otras localizaciones debe En la mayoría de los pacientes la fisura anal aguda
sospecharse alguna otra enfermedad subyacente aso-
VC ED AS, CIDEMIHPARG se instala por un traumatismo del anodermo que actua-
ciada (ej: enfermedad inflamatoria intestinal).33 ría como factor desencadenante. Puede suceder cuan-
La extensión de la fisura es variable pero es caracte-
ARAP do un enfermo severamente constipado evacua con
rística su pequeña longitud (1 a 5 mm) y el importante esfuerzo cilindros fecales duros que dislaceran la mu-
dolor con queARUTARETIL
ACIDÉMOIB se manifiesta a pesar del tamaño reducido.
:CIHPARGIDEM cosa anal. Pero la diarrea puede causar un efecto simi-
Afecta a todos los grupos etarios pero predominan lar y la alcalinidad de las heces líquidas actúan como
en la tercera y cuarta décadas. Los dos sexos son afec- factor irritante (quemadura química) y contribuyen al
tados en igual proporción.8 mantenimiento y tendencia a la cronicidad. Más aún, en
enfermos que mantienen un hábito intestinal regular con
CLASIFICACIONES el uso de laxantes suaves (vaselina) en forma crónica,
se produce una disminución del calibre del conducto
Las fisuras se pueden clasificar en: a) Primarias o idio- anal. Ante esa situación es comprensible que el pasaje
páticas y b) Secundarias. de escíbalos duros pueda ser difícil y traumatizante para
Las primeras se establecen en pacientes sanos, son la mucosa anal.
los más frecuentes y no se asocian a ningún tipo de La fisura anal puede estar asociada a enfermedades
patología digestiva o infecciosa. Las segundas se ob- inflamatorias del colon, especialmente la enfermedad
servan relacionadas a otras patologías cuya sintomatolo- de Crohn. También debe ser considerada en el diagnós-
gía predomina (enfermedad de Crohn, TBC anal, enferme- tico diferencial de enfermedades inflamatorias como
dades de transmisión sexual, síndromes linfoproliferativos, sífilis, TBC, gonorrea, clamidias, herpes y SIDA.
etc.) o vinculadas a posoperatorios anales. La localización habitual es en la línea media poste-
rior y el motivo de esta ubicación preferencial no es
clara y es motivo de controversias.
En las primeras décadas del siglo XX se postuló que
el hemiano posterior presenta un área triangular de de-
bilidad por la disposición anatómica entre el esfínter
externo que es de forma elipsoide y cuya extremidad
posterior tiene una forma de Y invertida y la extremidad
inferior del esfínter interno que es cilíndrico.57 También
el anodermo, a ese nivel, se adhiere más a los tejidos
subyacentes y es por lo tanto menos móvil y proclive a

edigraphic.com los traumatismos.

Otro factor anatómico asociado al esfínter externo
es la angulación del conducto anal.1 Hay otros hechos
que avalan este criterio. Cuando en la cirugía de las
hemorroides se coloca un anoscopio excesivamente
Figura 1. Fisura anal crónica grande o en forma demasiado enérgica se puede disla-
Revista Mexicana de Coloproctología 2006;12(1):19-32 21

cerar la mucosa anal y ello ocurre generalmente en la Todas estas observaciones y variaciones en la fi-
línea media posterior. El mismo efecto y localización lo siología anal deberán ser consideradas cuando el ciru-
comprobaron Lockhart-Mummery y col.58 dilatando el jano debe elegir la mejor opción terapéutica de la fisu-
esfínter en cadáveres. ra anal.
Se ha preconizado un mecanismo de hipoperfusión
sanguínea posterior que explicaría la formación de la ANATOMÍA PATOLÓGICA
fisura anal como una ulceración trófica.
Klosterhalfen y col.51 evaluaron la arteria rectal infe- Macroscopia: La fisura se observa como una pérdida
rior en cadáveres por medio de angiografía y biopsia de sustancia de eje mayor longitudinal en forma de ra-
posinyección del contraste. Hallaron que en el 85% hay queta. Se extiende entre la unión mucocutánea (extre-
un déficit de vascularización posterior, lo que explicaría midad externa) y la línea dentada que habitualmente no
por un mecanismo de isquemia la formación de la fisu- alcanza (polo profundo, mango de la raqueta).
ra, especialmente en la comisura anal posterior. En las fisuras agudas el fondo de esta exulceración
La perfusión microvascular del anodermo estudiada está constituido por fibras rojas axiales que corres-
con flujometría Doppler por Schouten y col.93,94 a nivel ponden a la expansión de la capa muscular longitudi-
de la fisura anal es mucho menor que en pacientes con- nal interesfinteriana. Los bordes de la fisura aguda son
trol. Por otra parte la reducción de la presión anal pos- planos.
esfinterotomía mejora el flujo sanguíneo del anodermo En las fisuras crónicas, en cambio, la úlcera es más
y facilita la cicatrización de la fisura. Estas considera- profunda y el borde está constituido por fibras blancas,
ciones apoyan un criterio etiológico patogénico isqué- transversales que corresponden al esfínter interno. Los
mico de la fisura anal. bordes, a diferencia de lo que ocurre con la fisura agu-
Los estudios en fisiología anorrectal aportan intere- da, son socavados y ulcerados.
santes conclusiones con respecto a las presiones es- En la década de los 30 se sostenía que el fondo de
finterianas en la fisura crónica. la fisura exponía las fibras más inferiores o subcutá-
neas del esfínter externo.10,28,73,74 Más aún, Miles72 supo-
EXÁMENES FISIOLÓGICOS nía que el tejido blanquecino que se observa en el fon-
do fisurario no correspondía al esfínter externo sino a
Varios estudios han demostrado un incremento en la una condensación de tejido fibroso en la submucosa
presión de reposo del esfínter anal interno (EAI) en los del conducto anal que denominó “banda pectínea”. Este
pacientes con fisura anal crónica29,48,54,75 la cual dismi- tejido crónicamente inflamado (pectenosis) desempe-
nuiría la perfusión sanguínea en la zona fisuraria y es ñaría según Miles un papel etiológico en la fisura y su
causa de dolor y de retraso en la cicatrización. La ma- sección (pectenectomía) sería la base del tratamiento
nometría rectoesfinteriana muestra que después de la quirúrgico.
distensión rectal hay un reflejo normal de relajación del A partir de los trabajos de Eisenhammer26 Golig-
esfínter interno. En los pacientes con fisura anal las her, Leacock y Brossy31 y Morgan y Thompson76 que-
presiones de reposo duplican los basales y después de dó establecido fehacientemente que el fondo de la
la distensión rectal la relajación esfinteriana es seguida fisura es el esfínter interno y su borde inferior engro-
por una marcada y prolongada contracción (“overs- sado prominente, es lo que Miles describía como
hoot”).82 Este fenómeno anormal podría vincularse al banda pectínea.
espasmo esfinteriano y explicaría el dolor que resulta El paso a la cronicidad de la fisura aguda lleva a la
por la estimulación rectal durante la defecación.38 Noth- formación de dos lesiones acompañantes que junto a
man y Schuster82 y Cerdan y col.19 demostraron que la fisura constituyen una tríada diagnóstica. Ellas son
después de la esfinterotomía lateral interna el overs- una papila hipertrófica y una hemorroides centinela.
hoot desaparece. Ambas estructuras son engrosamientos probablemen-
Por otra parte Keck y col48 no hallaron una contrac- te vinculados a un grado leve de infección y edema
ción anormal en la fisura anal crónica pero con mano- linfático. La mal llamada hemorroides centinela (deno-
metría computada concluyeron que la anormalidad pri- minada así porque se parece a un plicoma) es en rea-

Cuando se evalúan las ondas de presión ultralentas edigraphic.com

maria es la hipertonía persistente del esfínter interno. lidad un repliegue cutáneo en forma de capuchón que
oculta parcialmente el extremo externo de la fisura. A
en el conducto anal se comprueba que en la fisura anal menudo este repliegue de piel está muy inflamado,
tienen ligeras fluctuaciones y desaparecen cuando se tenso y con aspecto edematoso y puede llegar a me-
reduce la presión de reposo elevada luego de una esfin- dir 3-4 cm. Evolutivamente puede ir a la fibrosis (Figu-
terotomía.92, 104 ra 2) y permanecer como un repliegue engrosado aun
22 Jorge A Hequera y col. Fisura anal

cuando la fisura cicatrice. La papila hipertrófica se lo- tes con fisuras crónicas, en su base y lateralmente.
caliza en el vértice proximal de la fisura y también Hallaron fibrosis a lo largo del mismo, hecho no visto en
evoluciona con edema y fibrosis. Puede macroscópi- los pacientes control. Anatomopatológicamente hay for-
camente simular un tumor y eventualmente la biopsia mación de vacuolas claras y hialinas y las fibras mus-
establecerá el diagnóstico. culares desprovistas de núcleo se desorganizan y fi-
nalmente son sustituidas por una capa colágena en
MICROSCOPIA focos discontinuos.
En la piel de los bordes de la fisura puede aparecer
El fondo de la fisura está formado por tejido de granula- una paraqueratosis de tipo inflamatorio.
ción (Figuras 3, 4 y 5). En el esfínter interno se confor-
ma una miositis fibrosa. Brown y col15 estudiaron con
biopsias la histología del esfínter interno en 18 pacien-

SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Figura 4. Fisura anal. Microfotografía, tinción con hema-

toxilina-eosina. Tejido de granulación, constituido por
infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con algunos
Figura 2. Fisura anal crónica. Se observan los bordes neutrófilos, fibrosis y vasos de neoformación.
sobreelevados y fibras del esfínter interno en el fondo.

edigraphic.com
Figura 5. Fisura anal. Microfotografía, tinción con hema-
Figura 3. Fisura anal. Microfotografía, tinción con hema- toxilina-eosina. Tejido fibroso infiltrado inflamatorio de gra-
toxilina-eosina. Tejido fibroconectivo con intenso infiltrado do moderado, con linfocitos e histiocitos. A la derecha foco
inflamatorio mixto (linfoplasmocitario y polimorfo nuclear). de fibras musculares ligeramente desorganizadas y con
Depósito de hemosiderina (signos de hemorragias antiguas). fibrosis local entre las mismas.
Revista Mexicana de Coloproctología 2006;12(1):19-32 23

CLÍNICA mos a examinar al paciente. Es muy probable la remi-

sión completa de esta etapa aguda cuando la fisura es
FISURA ANAL AGUDA idiopática.

La forma de presentación clínica se basa en una tríada: FISURA CRÓNICA

dolor, contractura y ulceración. Otros síntomas asocia-
dos incluyen sangrado, prurito y secreción purulenta. La fisura crónica se caracteriza por el mantenimien-
El dolor durante y después de la evacuación es el to de una proctalgia defecatoria que puede ser con-
síntoma principal. Generalmente es agudo, lacerante o tinua o presentarse con crisis agudas como inter-
con sensación de desgarro durante el pasaje de la ma- recurrencias.
teria fecal. A menudo aparece bruscamente tras una La falta de respuesta al tratamiento médico ini-
deposición dura y una evacuación difícil. Da al paciente cial en la fisura aguda o la consulta tardía con una
una sensación de tenesmo que es la expresión subjeti- fisura crónica establecida permite observar los ele-
va de la contractura esfinteriana. mentos característicos de la cronicidad, la papila
Posteriormente puede ser menos urente y puede hipertrófica y la hemorroide centinela. En el examen
describirse como un ardor o quemazón o malestar tipo además del espasmo y contractura se puede visua-
calambre que puede persistir pocos minutos o varias lizar en el lecho fisurario las fibras del esfínter inter-
horas. no y todas las características descritas en la anato-
Por saber sobre el dolor que tendrá, el paciente pos- mía patológica.
terga la evacuación. Ello lleva a la desecación y endu- En muchas oportunidades el examen debe hacerse
recimiento de las heces que hace más dolorosa la eva- bajo anestesia general o regional, situación que permi-
cuación. Una vez establecido este círculo vicioso el dolor te, si se detectan otras patologías, realizar el tratamiento
se perpetúa. quirúrgico en esa misma etapa.
Asociado al dolor severo puede haber disuria, mayor
frecuencia de la micción o retención urinaria.70 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El sangrado (color rojo y brillante) es habitual pero
no constante y de escasa cuantía y se encuentra sola- El diagnóstico diferencial se debe realizar con diver-
mente en el papel higiénico. sas afecciones como supuración anal, prurito anal,
El prurito anal probablemente sea secundario a la per- enfermedad inflamatoria del colon con repercusión
sistencia de las evacuaciones y secreciones anales. anal, carcinoma del ano, lues, TBC, leucemia, etc.
Todas estas patologías son tratadas en sus respecti-
EXAMEN FÍSICO vos capítulos.

Generalmente el paciente tiene mucha aprensión por el TRATAMIENTO MÉDICO

examen debido al dolor. Se debe ser muy cauto con las
maniobras y corresponde hacer una explicación deta- Puede dividirse en: 1) Método clásico y 2) Tratamiento
llada del mismo y la posibilidad de no efectuarlo o sus- con relajantes farmacológicos del EAI.
penderlo si el dolor no lo permite. Habitualmente si se
consigue establecer la confianza del enfermo, el exa- Método clásico
men puede realizarse.
Preferimos utilizar la posición en decúbito lateral iz- Nivel de evidencia: Clase II
quierdo (Sims) cubriendo al paciente con una sábana Grado de recomendación: B
fenestrada que deje expuesto sólo el periné.
Estos gestos disminuyen el pudor y relajan física- Debería ser aplicado como primera medida terapéutica
mente al enfermo. ya que “virtualmente no tiene efectos colaterales y a
La separación suave de las nalgas permite ver la menudo disminuye el sangrado y el dolor”.85
fisura. El tacto no siempre es posible (por el dolor y El primer objetivo terapéutico en la fisura anal aguda
espasmo esfinteriano) a pesar de usar pomadas con
anestésicos locales. A veces son necesarias infiltra- edigraphic.com
es romper el círculo vicioso de materia fecal dura-dolor-
espasmo esfinteriano. Básicamente hay que corregir la
ciones locales con anestésicos constipación y disminuir el espasmo esfinteriano.
De no poder completar el examen físico instituimos El mayor consumo de líquidos y la incorporación de
un tratamiento con pomadas, baños de asiento y dietas una dieta rica en fibra permite aumentar el volumen de
(como se verá luego) y en un plazo prudencial volve- las heces y ablandar su consistencia a través de la
24 Jorge A Hequera y col. Fisura anal

absorción de agua por el componente soluble de la fi- NITRATOS ORGÁNICOS

bra. Simultáneamente la fibra disminuye la tensión su-
perficial del cilindro fecal fragmentándolo, lo que facilita Nivel de evidencia: Clase I
la evacuación. Grado de recomendación: A
Las fibras más útiles y fáciles de incorporar son el
salvado de trigo molido grueso y las semillas de planta- El óxido nítrico es un modulador del sistema nervioso
go ovata y psyllium. La evacuación de materia fecal entérico que actúa desde el esófago al ano y también
voluminosa y no dura, hace que el cilindro fecal actúe es un neurotransmisor inhibidor del EAI.
como un dilatador fisiológico. La dieta con fibra debería Los nitratos exógenos liberan óxido nítrico in vivo y
prescribirse aun luego de la resolución del episodio agu- han sido usados clínicamente como donadores de óxi-
do, sobre todo en los pacientes con tendencia a la cons- do nítrico. El trinitrato de glicerol (nitroglicerina) es un
tipación, para prevenir las recidivas. dador importante de óxido nitroso. El dinitrato de iso-
La disminución del espasmo esfinteriano puede faci- sorbide tiene una acción similar.95,101
litarse con baños de asiento calientes. Dodi y col22 de-
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C La liberación de óxido nítrico se da como res-
mostraron que el baño de asiento a 40° disminuye la puesta a un estímulo no adrenérgico, no colinérgi-
presión de reposo del
:ROP ODAROBALE FDPcanal anal. co del EAI. 62 Su acción determina una esfinteroto-
Las cremas y pomadas con anestésicos pueden ofre- mía química que alivia la hipertonía anal y en
cer
VC EDun alivio transitorio84 pero deben ser introducidos en
AS, CIDEMIHPARG consecuencia mejora el flujo sanguíneo en el ano-
el conducto anal y ello es una dificultad. Aplicados en dermo. Esta secuencia (disminución de la presión
la región perianal son de poca ayuda e incluso pueden
ARAP de reposo, relajación del esfínter y normalización
provocar dermatitis. del flujo sanguíneo) posibilita la cicatrización del
Los supositorios
ACIDÉMOIB son otra
ARUTARETIL alternativa. En general con-
:CIHPARGIDEM proceso fisurario.
tienen, como las cremas y pomadas, en diferentes pro- Loder y col59 demostraron que la aplicación tópica de
porciones una variada combinación de anestésicos, anal- trinitrato de glicerina al 2% (NTG) lleva a disminuir la
gésicos astringentes, agentes antiinflamatorios presión anal de reposo.
(usualmente hidrocortisona) y emolientes. Obviamente Gorfine35 mostró en un trabajo no controlado un 77%
es necesario introducirlos en el conducto anal, lo que de cicatrizaciones en fisuras anales y un 54% en úlce-
puede provocar dolor y grados variables de disconfort. ras anales luego de 8 semanas de tratamiento con apli-
Probablemente el éxito terapéutico de las cremas, po- caciones diarias cada 6 h.
madas y supositorios haya que vincularlo con la histo- En un trabajo randomizado y controlado50 se obtu-
ria natural de la cicatrización de la mayoría de las fisu- vo con NTG 46% de cicatrización vs 16% en los con-
ras, con el uso de los baños de asiento y con el tiempo troles.
de evolución. Bacher y col 6 randomizaron el tratamiento con
Algunos de los productos tal vez actúen principal- NTG al 0.2% vs lidocaína al 2% en pacientes con
mente por su función emoliente. fisuras agudas y crónicas. Hubo mayor porcentaje
Las preparaciones que contienen aceite mineral no de cicatrización con la NTG en las fases agudas y
son aconsejables porque hacen difícil la higiene des- crónicas (91.6% y 62.5%) con respecto al uso de
pués de la defecación. la lidocaína en ambas etapas (50% y 20%). Cara-
peti y col 16 en un trabajo randomizado doble ciego
RELAJANTES FARMACOLÓGICOS DEL EAI utilizaron dosis creciente de NTG (0.2% hasta
0.6%, incremento semanal de 0.1%), vs placebo.
El tratamiento farmacológico se fundamenta en 2 pre- Los promedios de cicatrización fueron mejores (65
misas: 1) la hipertonía esfinteriana está asociada a la al 70%) en las dosis crecientes que en los place-
persistencia de la fisura y 2) los tratamientos quirúrgi- bos (32%).
cos para disminuir el tono esfinteriano pueden asociar- La NTG y el dinitrato de isosorbide se hallan disponi-
se a disfunciones permanentes. bles como pomada59 o Spray65 o en parches dérmicos.105
La aplicación tópica de diversos fármacos llevan,
en forma similar a la cirugía y en forma no invasiva, RECAÍDAS
edigraphic.com
a la reducción de la actividad del esfínter anal inter-
no y de la presión anal de reposo. Entre ellos los Con la terapia con NTG se refieren recaídas entre el
más notorios son los nitratos orgánicos, la toxina 27% y 33%16,23,64 cifras bastante más altas que luego
botulínica y los bloqueadores de los canales de cal- de la cirugía pero la morbilidad es menor (5, 7 y 9 de
cio.4,5,36,45,47,59,62,65,91,100,101 Orsay).
Revista Mexicana de Coloproctología 2006;12(1):19-32 25

EFECTOS COLATERALES Se aplica por inyección intraesfinteriana y actúa a

nivel de la placa neuromuscular, evitando que las fibras
Son fundamentalmente cefaleas, hipotensión ortostáti- presinápticas autónomas liberen acetilcolina, bloqueando
ca y sensación de escotomas. de esta manera la neurotransmisión.
Los promedios de cefaleas como principal efecto Este efecto se traduce como una parálisis tem-
colateral de la NTG son: entre 29% y el 88%3,16,23,40,50,63 y poraria del esfínter (esfinterotomía química) que se
determinan que al menos el 20% de los pacientes de- mantiene habitualmente por un período no mayor a
ben abandonar el tratamiento.12,105 3 meses.
Los pacientes que no responden a este tratamiento No hay acuerdo en el sitio anatómico de inyección,
tópico deben ser operados.16,27,55 las dosis y la necesidad de repetir el tratamiento si la
Con el uso tópico de la NTG se consigna una dismi- fisura no cicatriza. El costo de la droga es elevado y
nución significativa del dolor durante el periodo de tra- puede ser una limitante. La ventaja es la simplicidad
tamiento.7,16,50 del método que es ambulatorio y la buena respuesta
terapéutica.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE Con una simple inyección posibilita la cicatrización
CALCIO en el 60-80%12,34,71 y con pocos efectos colaterales. Hay
una incontinencia transitoria para gases menor al
Nivel de evidencia: Clase I 10%13,46,69 y para materia fecal menor al 5%.47
Grado de recomendación: A Las recurrencias son comunes pero pueden ser re-
tratadas con éxito.13,46 Sin embargo cerca del 20% de
La actividad espontánea muscular y de su tono de pacientes no cicatrizan y deber ser operados34,44,68
reposo dependen del nivel de calcio extracelular y de Aún no hay suficientes trabajos prospectivos y con-
su flujo a través de las células. La contracción del EAI trolados, por lo cual las conclusiones no son definiti-
es mediada por el incremento de los niveles de cal- vas.
cio.9,21
La acción farmacológica de bloqueantes de los TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
canales de calcio es la reducción del tono de EAI.
La estimulación α adrenérgica lleva a la contrac- Las indicaciones básicas del tratamiento quirúrgico son:
ción del EAI mientras que se consigue su relaja- 1) Persistencia del dolor y de la proctorragia y 2) fal-
ción con B-adrenérgicos y agonistas colinérgicos ta de respuesta al tratamiento médico.
muscarínicos. 9 El objetivo fundamental de la cirugía es brindar alivio
La nifedipina y el diltiazen, drogas utilizadas en pa- sintomático con una tasa baja de recidivas y ningún
tología cardiovascular, tienen estos efectos y por ello caso de incontinencia anal.
se han utilizado en el tratamiento de la fisura anal, en Para ello se debe modificar la función del esfínter
forma oral65 o como gel de acción tópica.4,100 interno para evitar su espasmo y aumentar el diámetro
Ambas drogas tienen la ventaja con respecto a la del conducto anal para disminuir la resistencia al pasa-
NTG o el dinitrato de isosorbide, una vida media más je de material fecal y reducir el grado de trauma anal
baja y una mayor estabilidad. asociado con la defecación.
Promueven la cicatrización de las fisuras crónicas
entre el 65-95%4,43,52,88 por disminución de la presión anal DILATACIÓN ANAL
de reposo que logran hasta en más del 30%.18,20,21 Su
acción se logra entre 3 y 5 horas luego de la aplicación La dilatación anal fue descrita por Recamier en 183889
tópica17,18 y con una administración de 8 semanas. para el tratamiento de la proctalgia fugaz y de la fisu-
El efecto de cicatrización es mayor en las aplicacio- ra anal.
nes tópicas (65%) con respecto a las formas orales43 En la década de 1960 Goligher32 la popularizó en
que presentan mayores efectos colaterales.43 Inglaterra y Lord60,61 la preconizó para varias afeccio-
Los principales efectos colaterales con cefaleas43 y nes ano-rectales. Goligher y col102 recomendaron su
ocasionalmente hipotensión.52
edigraphic.com
aplicación con buenos resultados en el 87-100% de
pacientes, pero la recurrencia fisuraria tiene un am-
TOXINA BOTULÍNICA plio rango que oscila entre 0% y 56%.41,42,66,67,83,96,103 El
procedimiento es ambulatorio y se puede realizar con
Nivel de evidencia: Clase II anestesia local infiltrativa, aunque es preferible una
Grado de recomendación: B neuroleptoanestesia. El paciente se ubica en posi-
26 Jorge A Hequera y col. Fisura anal

ción de litotomía y no es necesario usar campos es- dado el elevado índice de recurrencias42 y los distintos
tériles. Básicamente consiste en la introducción pau- grados de incontinencias remanentes.42,77
latina de varios dedos en el conducto anal. Se co- No es aconsejable en pacientes ancianos porque los
mienza con el índice de una mano y el índice de la esfínteres en este grupo etáreo son generalmente hipo-
mano opuesta y con ambos se efectúa una dilatación tónicos y con menor calibre muscular. Estas realidades
o estiramiento suave de los esfínteres anales interno anatómicas facilitarían con la dilatación una mayor po-
y externo por 30 segundos. Luego se introducen los sibilidad de refracción esfinteriana.
dedos medios de ambas manos y se mantiene la di- Los datos referidos en la revisión Cochrane de 200477
latación por 4 minutos. demuestra que la esfinterotomía lateral interna es su-
En el hombre es más sencillo hacer la dilatación en perior en cuanto a resultados y secuelas que tiene la
sentido anteroposterior por la estrechez de la pelvis (las dilatación anal (mayor promedio de recurrencia y mayor
tuberosidades isquiáticas limitan la maniobra) a dife- promedio de incontinencia).
rencia de lo que ocurre en la mujer en que debe realizar-
se en sentido transversal.
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C TÁCTICAS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El efecto sobre el esfínter interno y externo es la
producción
:ROP ODAROBALEde una parálisis
FDP temporaria que usualmente El tratamiento quirúrgico de la fisura anal careció en
persiste por varios días. La ruptura de algunas fibras las primeras etapas de un sustento anatómico de cer-
musculares posibilitan la ocurrencia de hematomas pe-
VC ED AS, CIDEMIHPARG teza. Probablemente Brodie14 en 1835 fue el primero
rianales que pueden ser extensos. Sin embargo tiene en realizar una esfinterotomía anal para tratar lo que
como
ARAP ventajas no producir heridas en el ano y posibili- refería como “una inexplicable contracción del esfínter
tar un reintegro laboral rápido. La injuria muscular pos- anal”.
terior a la dilatación
ACIDÉMOIB anal forzada
ARUTARETIL ha sido documentada
:CIHPARGIDEM Un siglo después, Miles (Miles, W.E. Rectal Sur-
por endosonografía.79,98 gery. London Cassell y Co. 1939) acreditó la operación
Se han observado incontinencia anal, fragmentación empíricamente por sus resultados, ya que no sabía
y disrupción del esfínter interno y lesiones asociadas que la banda pectínea que indicaba seccionar (pecte-
del esfínter externo. nectomía) era en realidad el borde inferior engrosado
Con el objetivo de lograr una dilatación de mayor pre- del esfínter anal interno. En 1948 Gabriel28 preconizó
cisión en cuanto a la fuerza y mantenimiento de la ten- la exéresis de la fisura para supuestamente facilitar la
sión, Sohn y col.96,97 preconizaron usar el separador bi- cicatrización (ver abajo). Recién en 1951, Eisenham-
valvo de Parks abierto a 4.8 cm o una sonda balón de mer25 describió correctamente la esfinterotomía como
rectosigmoideoscopio de 40 mm. sección del esfínter anal interno. La realizaba a través
En una forma similar Perez-Miranda y col87 utilizan de la fisura en la línea media posterior, lo cual llevaba
un separador bivalvo con dilatación hasta 4.5 cm. La a establecer un defecto anatómico en forma de ranura
dilatación se logra sin premedicación y con anestesia (deformidad en ojo de cerradura). Ello es causa de ci-
local. En esta serie sólo hubo 1 enfermo (2.2%) con catrización prolongada y alteraciones en la continen-
recidiva a los 19 meses. No hubo transtornos de la con- cia. Por tal motivo y sugiriendo la posibilidad de dismi-
tinencia ni hemorragias y en 3 pacientes (4.8%) no se nuir la incidencia de complicaciones, el mismo
observó mejoría. Eisenhammer24 en 1959 propone realizar una esfinte-
En un trabajo prospectivo reciente90 en 33 pacientes rotomía lateral y no posterior.
con fisura crónica se obtuvieron buenos resultados con Parks86 recomendó con mucho énfasis esta técnica
dilatación neumática (cicatrización 94%, recurrencia 3% en 1967.
e incontinencia transitoria en 6%). En 1969 Notaras80 sugiere realizar la esfinterotomía
Con ultrasonografía anal se objetivizaron pequeñas lateral sin efectuar una incisión cutánea (técnica cerra-
y múltiples alteraciones a nivel del esfínter interno pero da) que ha tenido una amplia difusión.
no una disrupción mayor. Abcarian y col2 han sugerido que el efecto beneficio-
Este método neumático tiene varias ventajas, 1) es so de la esfinterotomía podría ser, por lo menos en par-
no operador dependiente, 2) puede repetirse en la recu- te, por el ensanchamiento del conducto anal.
rrencia con buen resultado y 3) la presión de insuflación
edigraphic.com
es controlada, por lo que los efectos deletéreos son OPERACIÓN DE GABRIEL
mínimos.
La dilatación anal en cualquiera de sus variantes a La exéresis de la fisura incluida en un triángulo con
pesar de los buenos resultados en algunas series debe vértice en la línea pectínea y una base amplia en la
utilizarse con cautela y en pacientes seleccionados, piel perianal permitiría, según Gabriel28 una epiteliali-
Revista Mexicana de Coloproctología 2006;12(1):19-32 27

zación primaria de la superficie donde asentaba la fi- Notaras80,81 efectuó una modificación técnica en que
sura con ulterior cicatrización de la piel. El triángulo con un bisturí de cataratas realiza la esfinterotomía in-
debe ser amplio (la distancia entre el vértice y la base terna como una tenotomía subcutánea. Para ello intro-
cutánea no menor a 4 cm) lo que permitiría la cicatri- duce el bisturí por el surco interesfintérico con la hoja
zación sin acumulación de secreciones que pudiera en sentido paralelo al músculo, llegando hasta el nivel
alterarla y que se drenan hacia fuera a través de la de la línea pectínea. Luego se lo rota para que el filo
superficie denudada de la zona perianal. Gabriel agre- quede hacia fuera y con un pequeño movimiento se rea-
gaba a esta exéresis la dilatación esfinteriana y una liza la esfinterotomía. Goligher prefiere hacer la sec-
sección de fibras musculares que se interpretaban ción hacia adentro, cuidando de no lesionar la mucosa
como las más distales del haz subcutáneo del esfín- anal, lo que podría provocar un absceso (Figura 9) o
ter externo. Goligher, Leacock y Brossy31 demostraron una fístula. Para ello aconseja “dejar algunas de las fi-
que lo que seccionaba Gabriel era en realidad el esfín- bras del músculo intactas, las más internas” y una vez
ter interno. retirado el bisturí desgarrarlas mediante una presión fir-
Esta operación prácticamente cayó en desuso por- me del dedo.30,39 Esta misma presión sostenida breve-
que tiene un largo período de cicatrización y porque la mente posibilita la hemostasia (Figura 10).
esfinterotomía interna puede efectuarse por heridas Las complicaciones con la ELI son bajas. Hananel y
mucho más pequeñas y fuera del ano. Gordon37 en 265 esfinterotomizados tuvieron 8.7% de
complicaciones menores que se solucionaron con tra-
ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA tamiento médico. El índice de recurrencias fue 1.1% y
tuvieron 4.9% cicatrizaciones retardadas ( > 60 días).
El paciente puede ser ubicado en decúbito dorsal con Para Keighley y col49 la recurrencia ocurre usualmen-
los miembros inferiores hiperflexionados (posición proc- te dentro de los 4 meses de realizada una ELI en forma
tológica), en posición de Sims o en decúbito prono (na- defectuosa.
vaja-sevillana). Abcarian1 comparó la ELI con la fisurectomía y es-
La anestesia puede ser local, local con apoyo (neu- finterotomía posterior en dos grupos de 150 pacientes
roleptoanestesia), regional o general. cada uno. Los resultados fueron mejores con la ELI de-
Es indistinto el cuadrante (izquierdo o derecho) de bido a tener estadía hospitalaria más corta (1-2 días vs
abordaje y dependerá fundamentalmente de la prefe- 3-4 días), más rápido alivio del dolor (1-2 semanas vs
rencia del cirujano y de su mano diestra (en la posición 2-3 semanas) y cicatrización también más rápida (2-3
proctológica es mejor el cuadrante derecho para los ci- semanas vs 6-7 semanas).
rujanos diestros). Vafai y Manos99 encontraron problemas menores res-
La incisión puede realizarse a cielo abierto o en for- pecto al control de gases y ensuciamiento y ambos fue-
ma subcutánea y en sentido radial o circunferencial. La ron temporarios.
división muscular puede realizarse con tijeras, bisturí o Boulos y Araujo11 mostraron que la ELI abierta o ce-
electrobisturí. En la técnica subcutánea la sección mus- rrada tiene efectos similares y Kortbeek y col53 no en-
cular puede realizarse hacia adentro (Hoffmann-Golig- contraron diferencias entre ambos con respecto a las
her) o hacia fuera (Notaras). complicaciones agudas y cicatrización de la fisura. Litt-
Es necesaria la colocación de un separador anal bi- lejohn y Newstead56 atribuyen el índice de recurrencia a
valvo en sentido anteroposterior cuya apertura permite la cantidad de esfínter dividido. Proponen por tal motivo
exponer el surco interesfinteriano (fácilmente palpable) una esfinterotomía “a medida” para cada paciente. Para
que separa el extremo inferior del esfínter interno del ello la altura de la sección no debe sobrepasar la altura
haz subcutáneo del esfínter externo. de la fisura (en la mayoría de los casos la altura es
Siguiendo la técnica de Parks86 a ese nivel se efec- entre 5 y 10 mm). Con esta técnica en 287 pacientes no
túa una incisión cutánea arciforme corta, de 2 a 4 mm, tuvieron incontinencia y sólo complicaciones menores
de convexidad externa. Se moviliza el colgajo cutáneo y transitorias como control imperfecto para gases (1.4%),
hacia adentro y la esfinterotomía se realiza desde el ensuciamiento leve (0.35%) y urgencia defectoria (0.7%).
borde más inferior del EI hasta el nivel de la línea pec- Hubo 4 recurrencias y 1 persistencia de la fisura.

hemostasia y se sutura el colgajo con 2 ó 3 puntos de edigraphic.com

tínea bajo control visual (Figuras 6 y 7). Se controla la
ESTADO ACTUAL
material reabsorbible (Figura 8).
La gran ventaja de este método, además del con- En una excelente revisión bibliográfica reciente la Socie-
trol visual es que no deja heridas dentro del conducto dad Americana de Cirujanos de Colon y Recto resume
anal. los conceptos actuales de la cirugía de la fisura anal85
28 Jorge A Hequera y col. Fisura anal

SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
Figura 6. Esfinterotomía lateral interna.
Técnica de Parks. El esfínter anal se halla dividido entre
:ROP ODAROBALE
dos pinzas FDP
de forci presión.

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP Figura 9. Ultrasonografía anal posesfinterotomía lateral

interna. Se observa pequeño absceso en cuadrante lateral
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM izquierdo.

Figura 7. Esfinterotomía lateral interna. Ligadura hemos-

tática del borde seccionado del músculo.

Figura 10. Compresión hemostática posterior o técnica

de Goligher.

Sus conclusiones son:

• La esfinterotomía lateral interna debería ser conside-

rada el tratamiento de elección para el manejo quirúr-
edigraphic.com
gico de las fisuras anales refractarias. (Nivel de evi-
dencia I, Grado de recomendación A).
• Es superior a la técnica tipo Gabriel debido a que
Figura 8. Síntesis de la piel con material reabsorbible cicatriza más rápido, con menos dolor y menor índi-
posesfinterotomía lateral interna. ce de incontinencia.
Revista Mexicana de Coloproctología 2006;12(1):19-32 29

• No parece haber diferencias en los resultados utili- for chronic anal fissure-healing of headache? Re-
zando la esfinterotomía abierta o cerrada. sults of a multicenter, randomized, placebo-contro-
• Una alternativa para la ELI es la cirugía con avance lled, double-blind trial. Dis Colon Rectum 2000; 43:
de un colgajo cutáneo hacia el conducto anal (tipo 174-179.
4. Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, Martino A, Destefano
Sarner) que estaría indicado en las estenosis y en
G, Miglione G, Antropoli M, Piazza P. Nifedipine for lo-
pacientes sin hipertonía esfinteriana (Nivel de evi- cal use in conservative treatment of anal fissures. Pre-
dencia II, Grado de recomendación D). Sin embargo liminary results of a multicenter study. Dis Colon Rec-
se necesitan trabajos prospectivos y randomizados tum 1999; 42: 1011-5.
que avalen esta presunción. 5. Araujo SEA, Atui FC, Sat Jr, NH, Habr Gama A. Fissura
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Entre el 2 de enero de 2001 y el 30 de diciembre de 6. Bacher H, Mischinger HJ, Werkgartner G, Cerwenka
H, El-Shabrawi A, Pfeifer J, Schweiger W. Local nitro-
2005 tratamos 60 fisuras anales en la práctica sanato-
glycerin for treatment of anal fissures; an alternative to
rial extrahospitalaria. De ellas, 15 fueron derivadas a
lateral sphincterotomy? Dis Colon Rectum 1997; 40:
nuestro grupo para tratamiento quirúrgico por fracaso 840-845.
de distintos tratamientos médicos. 7. Bailey HR, Beck DE, Billingham RP et al. A study to
Fueron 32 (53%), mujeres y 28 (47%) hombres. La determine the nitroglycerin ointment dose and dosing
edad promedio fue 38 años con rango de 27 a 63. interval that best promote the healing of chronic anal
En 58 enfermos (97%) la fisura fue posterior y en 2 fissures. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1192-9.
(3%) anterior. 8. Bennett RC, Goligher JC. Results of internal sphincte-
En los 45 enfermos se usó pomadas con NTG, ba- rotomy for anal fissure. Br J Surg 1962; 2: 1500.
ños de asiento calientes con malva y dieta con fibra 9. Bhardwaj R, Vaizey CJ, Boulos PB, Hoyle CH. Neu-
excluyendo el café, bebidas alcohólicas, frituras, con- romyogenic properties of the internal anal sphincter:
therapeutic rationale for anal fissures. Gut 2000; 46;
dimentos fuertes, chocolate y tabaco. Curaron 35 (78%)
861-868.
enfermos y hasta el cierre de esta casuística no hay
10. Blaisdell PC. Pathogenesis of anal fissure and impli-
signos de recidivas. cations as to treatment. Surg Gynecol Obstet 1937;
Se operaron 25 enfermos (15 derivados y 10 por fra- 65: 672.
caso de la NTG). 11. Boulos PB, Araujo JGC. Adequated internal sphincte-
En 18 (72%) se efectuó esfinterotomía lateral in- rotomy for chronic anal fissure. Subcutaneons or open
terna y en 7 (28%) operación tipo Sarner en pacien- technique? Br J Surg 1984; 72:360-362.
tes con estenosis. En el primer grupo hubo 3 con in- 12. Brisinda G, María G, Bentivoglio AR et al. A compari-
continencia transitoria y leve para gases, 4 con son of injections of botulinum toxin and topical nitrogly-
cicatrización retardada (2 a 3 meses) y 3 recidivas cerin ointment for the tratment of chronic anal fissure. N
dentro de los 4 meses posoperatorios. A 2 pacientes Engl J Med 1999; 341: 65-9.
13. Brisinda G, María G, Sganga G et al. Effectiveness of
se les efectuó una nueva esfinterotomía lateral inter-
higher doses of botulinum toxin to induce healing in
na en el lado opuesto y a un paciente se le realizó
patients with chronic anal fissures. Surgery 2002; 131:
una operación de Sarner. 179-84.
En ningún operado con deslizamiento de colgajo hay 14. Brodie B. Lectures on diseases of the Rectum. Preter-
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