2015

Factores que condicionan la baja cobertura de parto institucional en la Comunidad de Pucuma- Municipio Luribay

FACULTAD DE MEDICINA- UMSA

SEDES LA PAZ
SSSRO

“FACTORES QUE INFLUYEN EN LA BAJA COBERTURA DE PARTO

INSTITUCIONAL EN LA COMUNIDAD DE PUCUMA – MUNICIPIO LURIBAY
GESTION 2013-2015”

I. Introducción:
II. Antecedentes:

Según la OMS existen tres factores determinantes relacionados con la mortalidad materna:
Atención de salud, la nutrición y el ingreso, la educación y la legislación de la mujer (igualdad de los
derechos). La atención en salud tiene un impacto a corto plazo sobre el número de muertes
maternas.

Las principales razones por las cuales las mujeres no tienen acceso a los servicios de salud son de
tipo geográfico, social y económico. Social por falta de independencia financiera y toma de
decisiones de la mujer. Geográfico por la lejanía de los centros de salud y falta de trasporte que
dificultan la pronta atención a una mujer embarazada. Económico pese a ser beneficiarias de
atención gratuita con el SUMI muchas mujeres no acuden a centros por miedo a cobros excesivos, e
indirectamente se encuentra relacionados con la situación geográfica y social. Dentro de las
prestaciones más importantes del SUMI esta la atención de partos institucionales para contribuir a
eliminar o reducir la tasa de mortalidad materna.

El desarrollo de los partos institucionales juega un papel importante en la salud de las mujeres en
edad fértil. Las muertes perinatales son claramente asociadas a los niveles de cobertura de los
partos institucionales; permitiendo disminuir el número de muertes maternas.

A pesar de las importantes mejoras en los indicadores de salud materno-infantil de Bolivia en los
últimos años, las cifras permanecen dentro de las peores de la región. El quinto objetivo de los ODM
es mejorar la salud materna, es así que, para monitorear y evaluar la salud materna, se optó por
utilizar como indicador de impacto a la mortalidad materna y como indicador de resultado a la
cobertura de partos institucionales. Para 1989 la TMM era de 416 por 100.000 nacidos vivos en
1989, una de las más altas en América Latina y con serios problemas de disparidad entre el área
urbana y rural, para el 2003 tiene el valor de 229 por 100.000 nacidos vivos, en cuanto a la tasa de
cobertura de partos institucional, esta ha crecido notablemente desde 1994, cuando se implementó
el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez y la tasa de crecimiento es mayor cuando se implementa
el Seguro Básico de Salud entre 1998 y 2000. Para 2003, la cobertura alcanza a 55%, cuando el
compromiso de la Reforma de Salud fue alcanzar el 58%.

De acuerdo con los últimos datos reconocidos por el Gobierno, en 2003, la tasa de mortalidad
materna era de 229 por cada 100.000 nacidos vivos. Los datos del Censo de 2012 muestran que el
67% de los nacimientos fueron atendidos en centros de salud, en comparación con el 53% en 2001.
(unicef)

Int. YELIXZA YOYSI ALVARADO CAYAMI

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Según datos del ENDSA del 2008 Del total de nacimientos vivos ocurridos en los cinco años previos
a la encuesta, un 68 por ciento aconteció en establecimientos de salud —57 por ciento del sector
público y 11 por ciento del sector privado— y un 32 por ciento tuvo lugar en domicilios.

Todavía la tercera parte (32 por ciento) de los nacimientos ocurren en los domicilios. Los niveles
más altos de nacimientos en domicilio se presentan en hogares del quintil más bajo de riqueza (69
por ciento), en madres sin educación (65 por ciento), en nacimientos sin ningún control prenatal
(76 por ciento), en el área rural (56 por ciento) y en el departamento de Potosí (52 por ciento).

Según la ENDSA 2008, las dos terceras partes (66 por ciento) de los nacimientos ocurridos en los
cinco años previos a la encuesta fueron asistidos por un médico en el momento del parto, superior a
la estimación obtenida con la ENDSA 2003: 56 por ciento.

Según los datos proporcionados por el SNIS de gestiones 2005 a 2013 se observa el aumento de la
cobertura de parto institucional, de un 54 % el 2005 a un 66% el 2013; sin embargo estas cifras no
reflejan la tasa de mortalidad materna.

Este es un estudio realizado para identificar los factores que inciden en la baja cobertura de un
parto institucional, es un estudio realizado en el Centro de Salud de Pucuma del municipio de
Luribay. El propósito de este trabajo fue indagar por qué un alto porcentaje de mujeres en edad
fértil de la comunidad de Pucuma y comunidades aledañas a las cuales presta servicio el centro de
salud no utilizan los servicios públicos de salud.

La baja cobertura del parto institucional, en una población con porcentajes altos de fecundidad y
embarazos, creó la necesidad de indagar, cuáles son las motivaciones y razones para no aprovechar
un recurso gratuito que oferta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, para generar
recomendaciones que permitan la aceptación del servicio por parte de las mujeres, sus familias y la
comunidad.

Es un estudio descriptivo de corte retrospectivo ya que se indagó a las mujeres que no asistieron a
la atención del parto en el servicio de salud. La información obtenida permitirá promover los
servicios de una manera culturalmente aceptable. Además de proporcionar a los trabajadores de
salud, los conocimientos necesarios en torno al tema, para generar nuevas prácticas que inviten a
las usuarias y sus familias a acercarse a los servicios de salud.

Dentro de investigaciones previas nivel nacional solo contamos con un trabajo de invetigación
titulado: FACTORES CULTURALES QUE IMPIDEN LA ASISTENCIA AL PARTO INSTITUCIONAL EN
MUJERES GESTANTES, donde sus conclusiones fueron:

Delimitación Geográfica de la Localidad de Pucuma –Municipio de Luribay:

a) Geografía:

Localización: La comunidad de Pucuma forma parte del municipio de Luribay que es

parte de la provincia Loayza del departamento de La Paz, en la Primera Sección de la
ciudad de La Paz.

Latitud y longitud: La comunidad de Pucuma se encuentra a 18º 52`60`` de latitud sur

y 67º 31`60`` de longitud Oeste del meridiano de Greenwich.

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Límites territoriales: Los límites territoriales del Municipio, son los siguientes:

Al norte: Municipios de Cairoma y Sapahaqui.

Al Sur: Municipios de Sica Sica (Prov. Aroma)
Al Este: Municipios de Sapahaqui y Patacamaya (Prov Aroma)
Al Oeste: Municipios de Cairoma. Malla y Yaco

Extensión: De acuerdo a información del IGM la Comunidad de Pucuma posee una

superficie de 149 Km2.

b) Administración y Jurisdicción Territorial: Las comunidades de este sector del

municipio de Luribay están administradas mediante el Gobierno Municipal de Luribay
que está a cargo del Honorable Alcalde Edgar Vargas con jurisdicción de seis
cantones.

c) Población del Municipio:

Actualmente la comunidad de Pucuma con las comunidades aledañas posee 1425

habitantes. Dentro del cantón de Pucuma tenemos las siguientes subcentrales:

Sub Central Cachualla:

 Collpani
 Cachualla
 Pinani

Sub Central Carayapu:

 Pucuma
 Carayapu
 Carayapu Alto
 Mullinkati
 Villa Florida

Sub Central Taucarasi:

 Mojon
 Taucarasi
 Uyupampa
 Llapallapani

d) Localización de Unidades Educativas:

Comunidad de Collpani

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 Unidad Educativa:

Comunidad de Cachualla

 Unidad Educativa Simón Bolívar

Comunidad de Carayapu

 Unidad Educativa Eduardo Avaroa

Comunidad de Uyupampa

 Unidad Educativa

e) Vías de Acceso: A la Comunidad de Pucuma se puede acceder por la Carretera La

Paz- Oruro, continuando por Patacamaya, Lahuachaca, llegando primero al cruce de
Luribay y posteriormente a la Comunidad de Pucuma. El tiempo en carretera es de 5
horas en flota.

f) Clima: La Temperatura ambiente es variada de 5ºC a 17 ºC y durante el año

presenta dos estados climáticos: Seco y Lluvioso. Con humedad de 53% en verano y
43 % en invierno.

g) Flora y Fauna: Por la diversidad de pisos ecológicos la vegetación es muy diversa

al igual que la fauna con diversidad de especies típicas de la región. Dentro de la
producción destaca el Durazno, Uva, Ciruelo, Pera, Pacay, Tuna. Dentro de los cultivos
tenemos papa, lechuga, arveja, haba, camote, choclo, acelga, apio. Y se evidencia la
crianza de animales bovinos, ovinos y porcinos.

2. Marco Teórico:

Parto:
Definición de parto
El parto es la cadena de eventos fisiológicos que permiten que un feto lleve a cabo su viaje
desde el útero hasta el mundo exterior. La duración media de un embarazo único es de 40,0
semanas (280 días), contados desde el primer día del último período menstrual. Se considera
embarazo a término entre las 37,0 semanas (259 días) y las 42,0 semanas (294 días). (EEUU)
Tipos de parto
Una vez analizado qué es un parto, sus características y su seguridad, ahora vamos a reflejar
cómo se puede llevar a cabo en los diferentes tipos de partos que existen. La FIGO en 1973
establece los siguientes tipos de parto:
• Según evolución
Eutócico
Distócico

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Durante el parto coinciden y se suceden de modo coordinado diversos acontecimientos:

dinámica uterina, maduración, borramiento y dilatación cervical; el descenso de la
presentación, expulsión y alumbramiento. El parto en el que todo aquello ocurre de acuerdo
con los parámetros mecánicos, dinámicos y temporales considerados normales se define como
parto eutócico; y aquel que se separa de la normalidad, parto distócico. Así pues, la distocia
es la existencia de alguna alteración en los elementos y/o evolución del parto que lo convierten
en un parto difícil. Literalmente significa “trabajo de parto difícil o anómalo”.
• Según duración
Inmaduro: cuando el feto pesa entre 500 y 1000 g y/o el embarazo está entre las 22 y 28
semanas de gestación.
Pretérmino: si el parto ocurre entre el día 196 y el 258 (28 semanas y menor de 37 semanas
de gestación).
A término: si el parto ocurre entre la 37 y 42 semanas de gestación (entre 259 y 293 días de
gestación).
Postérmino: cuando el parto ocurre en el día 294 (42 semanas cumplidas) o después.
• Según terminación
Espontáneo: cuando no se actúa sobre su terminación y es el propio organismo materno quién
consigue la expulsión fetal.
Artificial: si lo es con alguna intervención o aplicación de medios de extracción fetal.
Se entiende por PARTO EUTÓCICO como el que se produce a término, en presentación de
vértice, sin signos de hipoxia fetal, con adecuada progresión temporal, con recién nacido de
peso 2500 g o más, buena variabilidad y sin incidencias en el alumbramiento ni en el estado
materno. (Tesis)

Trabajo de parto
El trabajo de parto es el proceso fisiológico a través del cual el feto es expulsado del
útero hacia el mundo extrauterino. Definido como el aumento de la actividad miometrial
pasando de contracciones irregulares a regulares, con el acortamiento y dilatación del
cuello uterino. En el trabajo de parto normal parece haber cambios bioquímicos en el
tejido conectivo del cuello antes del comienzo de la contractilidad regular. Usualmente
el trabajo de parto comienza antes de la ruptura espontánea de las membranas. (New
Englnad) El trabajo de parto a término puede explicarse fisiológicamente como una
pérdida de la inhibición más que como un aumento de la estimulación de la
contractilidad uterina.

Diagnóstico El trabajo de parto es un diagnóstico que se caracteriza por la presencia

de contracciones uterinas regulares y dolorosas, que aumentan en frecuencia e
intensidad, asociándose con un progresivo borramiento y dilatación de cérvix. Más
específicamente, se asocia con un cambio en el patrón de contractilidad miometrial
desde las «contracturas» irregulares (actividad de larga duración y baja frecuencia) a
las «contracciones» regulares (actividad de alta intensidad y alta frecuencia). Es
importante constatar que las contracciones uterinas, por sí solas, en ausencia de
cambios cervicales, no son suficientes para establecer el diagnóstico. La expulsión de
mucosidad sanguinolenta (tapón mucoso) puede preceder en varios días el inicio de
parto, pero no es un prerrequisito para el diagnóstico. En el parto normal a término,
parece existir una relación temporal entre los cambios bioquímicos en el tejido
conjuntivo del cérvix, que preceden a las contracciones uterinas que a su vez preceden

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a la dilatación cervical. Las membranas fetales se rompen clásicamente durante el

curso del parto. Sin embargo, ocasionalmente, pueden romperse antes del inicio del
mismo, lo que se manifiesta por la pérdida de líquido amniótico.

Inicio del parto.- desde el punto de vista fisiológico, es un evento iniciado por la
desaparición de los efectos inhibitorios que el propio embarazo ocasiona sobre el
miometrio, más que como un proceso activo controlado por estimulantes uterinos. Se
distinguen cuatro fases fisiológicas a la hora de considerar cómo se regula la actividad
uterina durante la última parte del embarazo y el parto (fig. 1).
Durante el embarazo, el útero se mantiene en un estado de quiescencia funcional
(Fase 0) mediante la acción integrada de uno o más agentes inhibidores, entre los que
se incluyen la progesterona, prostaciclina, relaxina, óxido nítrico, péptido relacionado
con la paratohormona, péptido relacionado con el gen de la calcitonina,
adrenomedulina y péptido intestinal vasoactivo.
Antes del término, el útero experimenta un proceso de activación (Fase 1) y de
estimulación (Fase 2). La activación se produce como respuesta a una o más
uterotropinas (como los estrógenos) con una expresión incrementada de una serie de
proteínas asociadas con la contracción (incluidos los receptores miometriales para las
prostaglandinas y la oxitocina), activación funcional de canales iónicos específicos e
incremento de la conexina-43 (un elemento clave de las gap junctions). Después de la
activación,el miometrio ya primado es sensible a la acción de los uterotónicos,como la
oxi- tocina y las prostaglandinas estimulantes (E2 y F2).
Los eventos de la Fase 3 (involución uterina) se producen después del parto, y están
mediados primariamente por la oxitocina y, posiblemente, por la trombina.

Control endocrinológico del parto

Existe considerable evidencia a favor de que sea el feto el que controla el momento del
parto. Aunque varía la señal concreta de partida, el camino hacia el parto parece ser la
activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal fetal, probablemente un proceso
común en todas las especies vivíparas. En los humanos, la activación del eje
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal fetal resulta en la liberación de un esteroide C-19
(deshidro-epiandrostendiona), que actúa como un precursor esencial para la
producción de estrógenos (estriol) por la placenta. La administración de este precursor
estrogénico pero no del estrógeno en sí mismo es capaz de inducir el parto prematuro
en el mono rhesus gestante [13]. La infusión de un inhibidor de la aromatasa, la 4-
hidro- xiandrostendiona, bloquea este efecto [14], lo que demuestra que la conversión
de este precursor a estrógeno a nivel de la unidad fetoplacentaria es fundamental para
el inicio del parto.
Mecánica del parto normal
Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el cérvix y empujar
el feto a través del canal del parto. Sin embargo, el feto no es meramente el receptor
pasivo de estas fuerzas. La habilidad del feto para negociar su paso con éxito a través
de la pelvis depende de la compleja interacción de tres variables: las fuerzas, el
pasajero y el pasaje.

Las fuerzas

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Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina
durante la contracción. Generalmente, se considera que cuanto mayor sean estas
fuerzas mayores serán las probabilidades de un resultado exitoso. Las características
que describen la contracción son su frecuencia, intensidad y duración. Debe tenerse en
cuenta que la frecuencia de la contracción no refleja necesariamente la fuerza de la
misma. De igual manera que en otros tipos de contracción muscular, para que ésta sea
efectiva, los potenciales de acción deben ser generados y propagados de forma
coordinada en un proceso denominado acoplamiento electromecánico. La generación
de potenciales de acción de entre +12 y +15 mV desde un potencial de reposo normal
de entre –65 y –80 mV en las células miometriales del útero grávido depende del paso
rápido de iones a través de los canales iónicos de la membrana celular. Los más
importantes son los canales del calcio y del potasio.

Las células autónomas marcapasos del útero tienen un potencial de reposo más alto
que las otras células musculares, y pueden iniciar potenciales de acción de forma
espontánea. Los potenciales de acción en el útero se producen en forma de salvas, y
la fuerza de las contracciones depende de su frecuencia y duración.

Ello determina, por su parte, el número de células miometriales reclutadas para

ponerse en acción simultáneamente. De este modo la actividad eléctrica se convierte
en fuerzas mecánicas que se ejercen sobre el contenido uterino de una forma
sincrónica (fig 4.). La fuerza de las contracciones depende de la fase del parto. Las
correspondientes a la fase temprana tienen un pico de intensidad que oscila entre +25
y +30 mmHg y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en el segundo estadio del parto.

La actividad uterina puede determinarse cualitativamente por la simple observación de

la madre y la palpación de fondo uterino a través del abdomen o mediante
tocodinamometría externa, que no es invasiva, mide la contracción uterina
indirectamente a través de los cambios en la forma de la pared abdominal, por lo que
no es capaz de determinar con precisión el tono intrauterino basal. La actividad uterina
también puede ser evaluada cuantitativamente con la medición directa de la presión
intrauterina a través de manometría interna o transductores de presión. La colocación
de un catéter de presión intrauterina permite la medición objetiva de la actividad
uterina. Éste es un procedimiento invasivo, sólo puede realizarse tras la rotura de las
membranas y se han descrito lesiones uterinas (perforación) y una incidencia
aumentada de infección intrauterina. Las unidades Montevideo (calculadas
multiplicando la intensidad media de los picos de las contracciones en mmHg por el
número de contracciones en 10 minutos) constituyen el método más utilizado para
medir la fuerza de las contracciones uterinas.
Clásicamente, se ha considerado una dinámica adecuada la presencia de entre tres y
cinco contracciones en cada período de 10 minutos, lo que se produce en el 95% de
los partos espontáneos a término. Utilizando un monitor de presión interna, suele
considerarse una dinámica adecuada si está entre 200 y 250 unidades Montevideo.

El pasajero El pasajero es el feto. Diferentes variables fetales pueden influir el curso

del parto y la expulsión:

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• Tamaño fetal. La macrosomía fetal, que se define por el American Collage of

Obstetricians and Gynecologist como un peso fetal estimado (no peso neonatal)
superior o igual a 4.500 g se asocia con un riesgo incrementado de cesárea, debido a
la desproporción cefalopélvica. La determinación del peso fetal estimado puede
realizarse tanto por exploración clínica (maniobras de Leopold) o por ecografía, aunque
ambos métodos están sujetos a errores significativos (aproximadamente 15-20% a
término).
• Situación. La situación fetal hace referencia a la relación entre el eje mayor del feto y
el eje longitudinal del útero; la situación puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En
la gestación única, el parto vaginal sólo debe considerarse en las situaciones
longitudinales.
• Presentación. La presentación fetal hace referencia a la parte del feto que contacta
con el estrecho superior de la pelvis. Con una situación longitudinal, la presentación es
usualmente cefálica (vértice), podálica o de hombro. Cuando se presenta más de una
parte fetal en la cavidad pelviana, se utiliza el término de «presentación compuesta».

De modo infrecuente, puede presentarse el cordón umbilical, lo que se conoce como

presentación funicular. Aproximadamente el 5% de los embarazos únicos a término
tienen una presentación anómala en el curso del parto.

• Actitud. La actitud fetal describe el grado de flexión o extensión de la cabeza fetal en

relación con su columna vertebral. Se requiere una flexión adecuada (mentón en
contacto con el pecho) para que se enfrente a la pelvis el menor diámetro posible de la
presentación cefálica. En los estadios iniciales del parto, la deflexión puede corregirse
por la arquitectura del suelo de la pelvis y las contracciones uterinas.

• Posición. La posición fetal hace referencia a la relación entre el llamado «punto guía»
de la presentación con una determinada localización de la pelvis materna (fig. 5). Por
ejemplo, en una presentación cefálica, el punto guía utilizado como referencia es,
clásicamente el occipucio (p. ej. occipitoilíaca derecha anterior). En una presentación
de nalgas se utiliza el sacro fetal como punto guía ([Link]. sacro- ilíaca derecha anterior).
Cualquier posición fetal que no sea occipitoilíaca derecha transversa, anterior o
izquierda transversa se considera una mala posición.

• Plano. El plano define hasta qué punto ha descendido el vértice óseo de la

presentación fetal dentro de la cavidad pelviana materna, con referencia a las espinas
isquiáticas. Clásicamente se determina de forma clínica mediante tacto vaginal. El
sistema arbitrario antiguo (de –3 a +3 situándose el 0 al nivel de las espinas
isquiáticas) ha sido sustituido por una clasificación más reciente que cuantifica el plano
en centímetros desde las espinas isquiáticas (–3 a +5 cm).

El pasaje: El pasaje a través del cual debe pasar el feto durante el parto normal está
constituido por la pelvis ósea y las partes blandas del canal del parto (cérvix,
musculatura del suelo pélvico) que pueden dar lugar a grados variables de resistencia
a la expulsión fetal.

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Durante varias semanas antes del parto el tejido conjuntivo del cérvix presenta
cambios bioquímicos preparatorios que incluyen modificaciones en la composición de
agua, colágeno, elastina y proteoglucanos. Estos cambios provocan modificaciones de
las propiedades físicas de elasticidad, plasticidad y resistencia a la tensión. Están poco
clarificados los factores responsables del borramiento y dilatación cervical en el curso
del parto. Algunos investigadores han sugerido que los factores primarios que
ocasionan la dilatación cervical son las fuerzas de tracción de las contracciones
miometriales, mientras otros argumentan que el principal determinante es la presión
que ejerce la cabeza fetal. Por ejemplo, los estudios en animales y en seres humanos
han mostrado que el óxido nítrico puede ser un mediador importante de la quiescencia
uterina y de la competencia cervical antes del parto, mientras que el mismo agente
durante el parto, actuando sobre la vía de transducción de la señal del monofosfato de
guanosina cíclico (CMPc), puede promover la contractilidad uterina y el borramiento
cervical.
En el segundo estadio del parto, la musculatura del suelo de la pelvis es el principal
elemento de las partes blandas causante de resistencia al descenso fetal y al
expulsivo. Se supone que estos músculos desempeñan un papel importante,
facilitando la rotación y la flexión de la cabeza fetal al pasar por el canal del parto. Por
ejemplo, se sabe que la rotación interna se produce cuando la cabeza fetal desciende
hasta el nivel del suelo de la pelvis, lo que ocasiona que el 95% de los niños que se
presentan de vértice se des- prendan en la variedad de posición más favorable
(occipitopúbica). La interferencia con este proceso, por ejemplo por la relajación de la
musculatura del diafragma pelviano ocasionada por la aplicación precoz de analgesia
epidural puede asociarse con una mayor probabilidad de mala posición fetal.

Estadios y duración del parto normal.-

Aunque el parto es un proceso continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres
estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clínico.

Primer estadio
El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatación
completa. Se ha subdividido en tres fases de acuerdo con los grados de dilatación
cervical (fig. 6):

1. Fase latente. Hace referencia al período entre el inicio del parto y el punto en el cual
se produce un cambio en la pendiente de progresión de la dilatación cervical. Se
caracteriza por una dilatación lenta y tiene una duración variable.

2. Fase activa. Esta fase se asocia con una progresión más rápida de la dilatación, y
empieza generalmente a los 2-4 cm de dilatación.

3. Fase de descenso. El descenso fetal coincide usualmente con el segundo estadio

del parto.
Las características de la curva del parto no difieren entre los diferentes grupos étnicos
ni raciales pero existen diferencias significativas entre las curvas de las nulíparas y las
multíparas. En estudios clásicos, Friedman determinó la duración media para cada

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estadio del parto en estos dos grupos de parteras, calculan- do la duración máxima de
cada estadio, definiéndola por las dos desviaciones estándar desde la media (tabla 1).
Por ejemplo, para la paciente nulípara, la mínima progresión de dilatación es de 1,2
cm/h y representa dos desviaciones estándar por debajo de la media de la progresión
de la dilatación en multíparas (que es de 3 cm/h). Este trabajo puede facilitarse con el
uso del partograma que es una representación gráfica de la curva de parto. De este
modo, los patrones anormales pueden identificarse con facilidad, lo cual permite tomar
las decisiones adecuadas en cada momento.

Segundo estadio

El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatación completa
(10 cm) y el nacimiento del niño. Se caracteriza por el descenso de la presentación a
través de la pelvis materna, y culmina con la expulsión del feto. El aumento de las
pérdidas sanguíneas, la sensación de ganas de empujar con cada contracción, la
sensación de presión en el recto, acompañada del deseo de defecar, y la aparición de
náuseas y vómitos pueden ser síntomas indicadores del inicio del segundo estadio.

Tercer estadio

El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento
del bebé hasta la separación y expulsión de la placenta y las membranas fetales. Los
tres signos clásicos del desprendimiento de la placenta son:
1) Elongación del cordón umbilical
2) Una bocanada de sangre por la vagina, que indica la separación de la placenta de la
pared uterina
3) Un cambio en la forma del fundus uterino, que pasa de discoide a globular, con
elevación de la altura uterina. La principal complicación asociada con este período es
la hemorragia, que continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad
materna. La pérdida media de sangre en el momento del parto se estima alrededor de
500 ml. Los obstetras y las comadronas deberían estar alerta ante la eventualidad de
una pérdida hemática excesiva y estar preparada para intervenir si es preciso.

No existe un criterio uniforme acerca de la duración normal del tercer estadio del parto.
En el embarazo a término, la retención de la placenta durante más de 30 minutos es el
criterio utilizado habitualmente para decidir la intervención, incluso en ausencia de
hemorragia activa.
La Organización Mundial de la Salud define la placenta retenida como aquella que no
ha sido expulsada una vez transcurridos 60 minutos después del parto.

Movimientos principales en el parto

Hacen referencia a los cambios en la posición de la cabeza fetal durante su paso a

través del canal del parto. Estas rotaciones son necesarias para que el feto negocie
con éxito su descenso por la pelvis, dada la asimetría existente entre la forma de la
cabeza fetal y la pelvis ósea materna.

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Estos siete movimientos son: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna,

extensión, rotación externa o restitución, y expulsión (fig.7).

• Encajamiento. El encajamiento significa el paso del mayor diámetro de la

presentación fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis. En la
presentación cefálica correctamente flexionada, el diámetro transverso mayor es el
biparietal (9,5 cm). En la presentación podálica, el diámetro más amplio es el
bitrocantéreo. El encajamiento puede confirmarse clínicamente mediante palpación
abdominal de la presentación (cuando sólo son palpables dos quintas partes de la
cabeza) o por tacto vaginal (confirmando la altura de la presentación al nivel o por
debajo de las espinas isquiáticas).
En las mujeres multíparas el encajamiento puede producirse en cualquier momento
después de las 36 semanas. En la primípara; sin embargo si no se ha producido
alrededor de las 36 semanas, con frecuencia es un signo temprano de desproporción
pelvicefálica.

• Descenso. El descenso hace referencia a la progresión descendente de la

presentación a través de la pelvis. El descenso no es un proceso continuo y
progresivo. La mayor progresión descendente se produce durante la fase de
deceleración del primer estadio y durante el segundo estadio del parto.
• Flexión. La flexión de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que ésta
desciende, debido a la forma de la pelvis ósea y a la resistencia de las partes blandas
del suelo pelviano. Aunque en la mayoría de los fetos existe una actitud en flexión, de
mayor o menor grado, antes del parto, la flexión completa usualmente sólo se produce
durante el curso del trabajo de parto. Con la cabeza completamente flexionada, el feto
presenta el menor diámetro de su cabeza (diámetro suboccípito-bregmático), que
permite el paso óptimo a través de la pelvis.
• Rotación interna. La rotación interna es la que realiza la presentación desde su
posición original (usualmente, transversa con respecto al canal del parto) a una
posición anteroposterior durante su paso a través de la pelvis. Este cambio,
clásicamente da lugar a que el occipucio rote hacia la sínfisis púbica a medida que
desciende lo que conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje
mayor del pasaje pelviano. La curvatura del sacro materno ocasiona que la cabeza
fetal descienda inicialmente de forma asinclítica, pero ello se corrige posteriormente en
la mayoría de los casos. Al igual que la flexión, la rotación interna es un movimiento
pasivo que resulta de la forma de la pelvis y de la resistencia que ofrece la musculatura
del suelo de la pelvis.
• Extensión. La extensión se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel
del introito. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen inferior
de la sínfisis púbica. En este punto, el canal del parto se incurva hacia delante. La
cabeza fetal se desprende por extensión, apoyándose en la base de la sínfisis púbica.
Las fuerzas responsables de este movimiento son las fuerzas descendentes aplicadas
sobre el feto por las contracciones uterinas y por los esfuerzos maternos, a las que se
suman las fuerzas ascendentes ejercidas por los músculos del suelo de la pelvis.
• Rotación externa (restitución). Después de que la cabeza fetal deflexione (se ex-
tienda), realiza una rotación a la posición correcta anatómica en relación con el torso

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fetal, hacia la derecha o hacia la izquierda, según la orientación del feto. De nuevo se
trata de un movimiento pasivo que resulta de la liberación de las fuerzas ejercidas
sobre la cabeza fetal por la pelvis ósea materna y su musculatura, mediado por el tono
basal de la musculatura fetal.
• Expulsión. La expulsión se refiere a la salida del cuerpo del feto. Después del parto
de la cabeza y de la rotación externa, el descenso subsecuente lleva el hombro
anterior al nivel de la sínfisis púbica. Éste se desprende bajo la sínfisis tras lo cual
suele salir el resto del cuerpo fetal sin ninguna dificultad.

Pujos maternos en el parto

Los movimientos cardinales son el resultado principalmente, de las contracciones

uterinas y de la acción pasiva de la musculatura pelviana y las partes blandas sobre la
cabeza fetal descendente. La práctica obstétrica en Estados Unidos con frecuencia
recomienda que la parturienta empiece a empujar coordinadamente con cada
contracción, una vez que el cérvix llega a la dilatación completa (10 cm) aunque ella no
sienta la urgencia de hacerlo.

Varios factores pueden influir sobre la eficacia del pujo materno, como el índice de
masa corporal, el peso fetal, el grosor miometrial, la posición materna y la estimulación
oxitócica (pero no la paridad). Se ha debatido el momento adecuado de iniciar los
pujos maternos. Varios estudios prospectivos y aleatorios recientes han cuestionado la
práctica de animar a empujar al principio del segundo estadio del parto, sugiriendo que
debe diferirse entre 1 y 2 horas para permitir que descienda la presentación.

Atención de parto

Parto institucional
Parto institucional: El parto institucional está comprendido por el parto en servicio y por
el parto en domicilio atendido por personal de salud.

Parto Domiciliario: Es aquel parto atendido por una partera o familiar ajena al servicio
de salud. Para que la mujer pueda dar a luz en casa el embarazo no debe ser de
riesgo. El plan de nacimiento debe establecerse antes de la semana 28 de gestación, y
el alumbramiento debe tener lugar entre las semanas 37 y la 42. No puede practicarse
en embarazos múltiples, ni cuando el bebé viene de nalgas. La mujer debe seguir
estrictamente sus controles de embarazo. (5)
Frente a la creciente tecnificación del parto, existe una corriente que avala la
necesidad de recuperar el alumbramiento natural. Al respecto, la OMS sugiere que se
ha de respetar el derecho de la mujer a elegir el parto que desee.

Se aboga por que la naturaleza siga su propio curso siempre que las cosas vayan bien,
sin más intervención médica que la precisa para garantizar la salud de la madre y del
bebé. Teóricamente, con ello, ambos se responsabilizan del nacimiento, asistidos por
una partera y acompañados sólo por los parientes o amigos deseados.

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El parto domiciliario exige el cumplimiento de una serie de requisitos. En primer lugar,

las comadronas que atienden estos partos excluyen los casos que pudieran presentar
riesgo para la madre o el hijo. El seguimiento de la gestación debe ser, como en
cualquier otro caso, por medio de pruebas y controles. También es obligatoria la
cercanía del hogar a un hospital para atender cualquier emergencia.
Recientes estudios realizados en Suiza y Holanda, y publicados en la edición
especializada British Medical Journal, revelan que el riesgo de parir en casa no es
mayor que el de hacerlo en el hospital, siempre que se realice tan sólo en los casos
exentos de complicaciones y con la ayuda de especialistas. (6)
Uno de los inconvenientes más importantes que se da con los avances técnicos en la
gestación es la pérdida del protagonismo de la mujer. En muchos de los centros
sanitarios existen normas preestablecidas en las que la opinión de la madre no cuenta.
Desde estos alertan de que, por ejemplo, en relación a la episiotomía incisión
quirúrgica que se practica en el periné para facilitar la expulsión del bebé, cuya práctica
sistemática es injustificada para la OMS, los profesionales señalan que con estas
técnicas se evitan futuros problemas de salud en la madre o que se reduce el
sufrimiento del bebé.
Durante los últimos veinte años la mortalidad peri natal ha disminuido mucho, y los
médicos lo atribuyen a que los partos tienen lugar en los hospitales. No hay ninguna
prueba de que esto sea cierto. La evidencia científica es que mueren menos bebés
porque hay una mejor nutrición, una mayor salud en la mujer, mejores condiciones de
vivienda, y algo muy importante, porque las mujeres tienen menos hijos y los tienen
cuando los desean a través de la planificación familiar. Esta es probablemente la mejor
razón por la que mueren menos niños que hace veinte años. La explicación está en lo
que hacen las mujeres, no los médicos. (7)

Factores que condicionan la atención en el parto institucional

a. Posición para la expulsión y alumbramiento Generalmente se utiliza la posición de

litotomía o ginecológica, para brindar comodidad al personal de salud que atiende el
parto.
Sin embargo para la atención del parto se puede colocar a la madre en diferentes
posiciones; en el área rural es común escuchar que atienden a la madre sentada,
sujetada de una cuerda que atan en lo alto del techo de la casa o bien acostada,
semiacostada, en cuclillas, entre otros.
La comodidad proporcionada a los agentes de salud, es considerada como una barrera
para la aceptación del parto institucional, ya que muchas mujeres refieren tener más
dificultad para resolver el parto en esa posición.

b. Personas que participan en el proceso Generalmente en los servicios de salud,

participa el personal médico, enfermera/o y el auxiliar de enfermería. Sin permitir el
ingreso de ningún familiar, ni siquiera el padre, aunque en la actualidad se debe
permitir la participación de la comadrona, esta práctica aún sigue siendo rechazada,
por muchos agentes de salud. Se constituye por lo tanto en una desventaja, si se
considera que, generalmente en el hogar la madre se sentirá más apoyada, fortalecida
porque su familia está con ella y la acompaña.

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Muchas veces el esposo está presente en el periodo expulsivo, sujetándola, dándole

ánimos para seguir adelante. Es común que siembren en el piso, un tronco del cual la
madre se sujeta para hacer fuerza durante el nacimiento del niño y en fin, el nacimiento
es, entonces, un acontecimiento en el que todos los adultos participan.

c. Vaciamiento de la vejiga
De ser necesario realizar un cateterismo vesical, como la vejiga está por encima del
útero y detrás del hueso púbico, puede ocasionar problemas de retener la orina y
causar molestias por el paso de la cabeza del feto por el canal del parto durante el
nacimiento del bebé.
La mayor complicación puede ser que la madre sufra lesiones en la vejiga por la
presión que ejerce la cabeza del feto sobre la vejiga llena y que se estanque el
descenso del feto por el espacio que ocupa la vejiga llena.
Es importante, entonces, evitar complicaciones posteriores y mantener la vejiga vacía
al momento de dar a luz.
En el área rural, como no se cuenta con el equipo necesario para vaciar la vejiga,
como podría ser un equipo de cateterismo, el riesgo de complicaciones en el domicilio
se incrementa.

d. El tacto vaginal El tacto vaginal se efectúa mediante la introducción de los dedos

índice y medio de la mano enguatada con guantes estériles, se realiza con el propósito
de controlar la dilatación y borramiento del cuello del útero y poder determinar con
claridad el momento en que la madre, debe iniciar a pujar.
Cuando se atiende el parto en casa, difícilmente puede realizar este procedimiento; las
comadronas acostumbran a observar y controlar a las parturientas en su trabajo de
parto sin tocarlas e incluso a veces, sin ver sus genitales. Esto es complicado, pero se
debe a patrones culturales muy arraigados en las familias y las comunidades.
El tacto no puede ser realizado de forma muy frecuente, se aconseja cada 4 a 6 horas
o según evolución del trabajo de parto. Si no se poseen las condiciones y material
necesario para su realización se aconseja esperar a que la cabeza del feto sea visible
para verificar que todo lo previsto se esté llevando a cabo de una manera normal. Es
un procedimiento que requiere práctica y mucho cuidado para no provocar mayores
molestias a la madre. Debe hacerse con toda privacidad. (3)

e. Manejo activo del tercer periodo del parto en la comunidad El tercer periodo del
parto va desde la expulsión del feto, hasta el alumbramiento de la placenta y requiere
de un manejo activo de parte de quien atiende el parto; manejo activo quiere decir que
no se debe esperar pasivamente a que la placenta sea expulsada sin ayuda ni control.
Sin embargo, es muy importante que sólo las personas con experiencia y capacitación
puedan efectuar las actividades que aquí se describe, ya que si son efectuadas por
personas inexpertas pueden hacer que la madre esté en mayor riesgo, por las
complicaciones que se pueden ocasionar. (3)

Parto Domiliciario

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Ventajas e inconvenientes del parto domiciliario:

Las ventajas del parto en casa (ambiente habitual y relajado, hallarse en el seno de la
familia, lazo entre la madre y el recién nacido más fácil de realizar, medico y/o
comadrona conocidos que proporcionan una atención individualizada, ausencia de
gérmenes hospitalarios y reducción del coste) se ven contrarrestadas por el miedo ante
las posibilidades limitadas de asistencia en la aparición brusca de estados graves para
la madre y/o feto; también hay que tener en cuenta que las posibilidades del hospital
ante riesgos emergentes no son ilimitadas.
Muchas complicaciones (diabetes, presentación de nalgas, placenta previa, etc.)
pueden y deben ser detectadas antes de parto.
Si se detectan, habrá que programar un parto hospitalario; sin embargo otras
complicaciones como la hemorragia postparto por atonía pueden ser lo suficientemente
importantes como para amenazar la vida de la madre. En cuanto se diagnostiquen será
recomendable derivar a la madre a un hospital, no obstante el personal que atiende en
casa tiene que estar preparado para actuar. Algunos de los riesgos para el feto no son
aparentes antes del parto como prolapso de cordón, sufrimiento fetal agudo.

La atención de parto en hospitales se suele recurrir a una serie de medicamentos

(oxitócicos, sedantes), maniobras (monitorización, amniorrexis artificial), posiciones
artificiales de la madre (decúbito supino), y otras intervenciones (episiotomía, cesárea
en primíparas con presentación de nalgas) que dificultan la natural evolución del
proceso. Algunas de estas intervenciones son necesarias para corregir o evitar
complicaciones que se producen en parto patológicos; sin embargo estos no
sobrepasan el 15 % del total y aun así estas actividades se han generalizado, en
cambio en el parto en casa se adopta la postura de la normalidad y se asume que es
un hecho fisiológico.

3. Pregunta de Investigación:

¿Cuáles son los factores que condicionan la baja cobertura de parto institucional en el
Centro de salud de la comunidad de Pucuma entre las gestiones 2013-2015?

4. Justificación:

Dentro de los objetivos del milenio esta contribuir a mejorar la salud materna. En este
contexto el gobierno nacional ha implementado políticas como el SUMI que mediadas
por el ministerio de salud y de deportes indican que dentro de sus prestaciones esta la
realización de partos institucionales; sin embargo a pesar de dichas medidas no se
puedo cumplir el objetivo del milenio. Es por este motivo que resulta de gran
importancia investigar todo aspecto relacionado con las tasas de mortalidad materna,
ya que continúa con cifras elevadas dentro de nuestro país.

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Para evaluar la tasa de mortalidad materna un indicador importante es la cobertura de

parto institucional. A nivel nacional se evidencia un aumento de la cobertura a igual
que en el departamento de La Paz; sin embargo a nivel del municipio de Luribay
específicamente en la comunidad de Pucuma se evidencia que la cobertura de parto
institucional es baja en la gestión 2015.

De la población asignada para la gestión 2015 por el INE tenemos 1425 habitantes
dentro de lo que se encuentran 38 partos esperados de los cuales hasta la primera
mitad del segundo semestre del 2015 tuvimos 9 partos de ellos ninguno fue atendido
por el personal del centro de salud de Pucuma. Es por eso que deseamos conocer
cuáles son las causas o factores que condicionan que las pacientes no asistan a un
parto institucional por parte del personal de salud del Centro de Pucuma.

Necesitamos saber por qué las mujeres no acceden a un parto institucional siendo un
servicio gratuito implementado dentro del SUMI para poder reducir la mortalidad
materna, así restando importancia al factor económico para no poder acceder a este
servicio.

Para contribuir a aumentar la cobertura de parto institucional en la comunidad de

Pucuma debemos conocer los factores que condicionan está, y así mejorar finalmente
la tasa de mortalidad materna.

II. Objetivos:

1. Objetivo general:

Identificar factores que condicionan la baja cobertura de parto institucional en la

comunidad de Pucuma entre las gestiones 2013-2015.

2. Objetivos específicos:

1. Determinar condiciones culturales, profesionales, de educación, de

infraestructura que intervienen en la asistencia a un parto institucional.
2. Identificar el nivel de conocimiento de las gestantes a cerca de
complicaciones atribuidas a partos no institucionales.
3. Plantear medidas que contribuyan a prevenir dichos factores.
4. Verificar la existencia o no, de trasferencia de partos de la comunidad de
Pucuma a otros centros de salud.

III. Diseño Metodológico:

El estudio se realizará en la comunidad de Pucuma, tomando como población al total

de mujeres en edad fértil que tuvieron su parto entre las gestiones 2013 a 2015.

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Se revisarán los carnets de salud infantil de los nacidos en las gestiones entre 2013 y
2015 donde se identificaran la asistencia o no de parto institucional en la comunidad
de Pucuma.
Posteriormente se realizará encuesta a todas las madres de niños menores de dos
años que no contaron con un parto institucional para identificar los factores que
condicionan una baja cobertura. Se identificaran, analizaran y sistematizarán datos.

1. Tipo de Estudio: Descriptivo, retrospectivo, de corte transversal.

2. Población, Muestra y Tipo de Muestreo:

 Población Total de Mujeres gestantes entre las gestiones 2013 a 2015 obtenida
por recuento de carnets de menores de 2 años: 42
 Muestra significativa obtenida por fórmula: 36
 Muestreo: Se ve por conveniente incluir a toda la población en el estudio.

3. Criterios de Inclusión:
 Pacientes embarazadas entre las gestiones 2013 – 2015 de la comunidad de
Pucuma.
 Madres de niños menores de 2 años que cuenten con Carnets de Salud infantil.
 Madres de menores de 2 años que realicen controles de peso- talla posteriores
a su embarazo.

4. Criterios de Exclusión:
 Pacientes embarazadas entre las gestiones 2013- 2015 que actualmente no
residan en la Comunidad de Pucuma o comunidades aledañas.
 Pacientes que no realicen controles de sus niños menores de 2 años.

5. Operacionalización de Variables:

Objetivo Variable Definición Operativa Tipo de Variable Probabilidades

6. Pasos Metodológicos:

 1ª Fase: Recopilación de fuentes bibliográficas.

 2ª Fase: Determinación de la población de estudio y muestreo.

 3ª Fase: Recopilación de datos mediante revisión de Carnet de salud Infantil de

las gestiones 2013 - 2015.

 4ªFase: Recopilación de datos mediante encuesta directa a pacientes que

estuvieron embarazadas entre las gestiones 2013- 2015.

 5ª Fase: Sistematización de datos, elaboración de gráficas.

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 6ª Fase: Análisis de datos, elaboración de conclusiones.

 7ª Fase: Redacción del trabajo final.

7. Cuestiones Éticas:

El trabajo de investigación para su realización requiere de la participación directa de

las pacientes al ser de tipo retrospectivo. Para proteger la privacidad de los pacientes,
no se registraron datos personales ni números de Historiales Clínicos.

8. Cronograma:

ACTIVIDAD 4ª 1° 2° 3° 4° 1ª semana 2ª semana

semana semana semana semana semana de de
de Julio de de de de Septiembre septiembre
Agosto Agosto Agosto Agosto
Recolección
de XX
Bibliografía
Determinació
n de la
XX
Población y
Muestreo
Recolección
de Datos
(Revisión de
Carnets de
XX
menores de
2 años )
Recopilación
de datos –
Encuesta
xx xx
directa
Tabulación y
Sistematizaci xx
ón de Datos
Análisis xx
Estadístico
Elaboración xx
del Informe
Final

9. Presupuesto y Recursos:

Detalle Unidad Costos

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Material de Escritorio 2 Bolígrafos 50 Bs.

Papel bond tamaño carta
Discos Compactos
Lápiz y Borrador
Fotocopias Solicitudes de Permiso 100 Bs.
Encuestas para las
pacientes
Copias de Trabajo Final
Internet Horas de Uso 150 Bs.
Impresiones Trabajo Original 50 Bs.
Anillado Trabajo Final y copias 30 Bs.

IV. Resultados:

V. Discusión:

VI. Conclusiones:

VII. Dificultades:

IX. Referencias:

1. De La Galvez A. Pando R. Padilla M. “Salud Sexual y Reproductiva” 1ª edición.

La Paz – Bolivia. 2011:180-187.

2. Cesale RA, Ferreiros JA, Mónaco AM, Verger AP, Toronchik AG. “Guía de
Procedimientos en Obstetricia”. Fondo de Resguardo Profesional. 2008:242-255.

3. GeumJoon C, Kyung-Jin M, Hye-Ri H, SuhngWook K, Jin-Hwa H, Jae-Kwan L,

Min-Jeong O, HaiJoong Kim. “High-risk human papillomavirus infection is
associated with premature rupture of membranes”. BioMed Central: Pregnancy
and Childbirth. Seul – Corea del Sur. 2013: 13:173.

ANEXOS:

Int. YELIXZA YOYSI ALVARADO CAYAMI

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