LA VISITA DOMICILIARIA COMO PROGRAMA PARA EL

ABORDAJE DE LA FAMILIA
Tema 1: Consideraciones generales de la Visita Domiciliaria

1.1. ¿Qué es la Visita Domiciliaria?

De acuerdo a Roca y Úbeda citado en Sánchez (op cit p. 195), “la visita domiciliaria es el
conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el domicilio a las
personas. Esta atención permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud
del individuo y la familia, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las
personas”. Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de
personas enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el
ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para
conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes habitan en
la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta, descansa, ocupa
el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario.

Según Salazar (op cit p. 116) dependiendo de la perspectiva de estudio y del

objetivo que se proponga, la visita domiciliaria puede definirse como:
 Una actividad: que sería el conjunto de actividades que se desarrollan en el
domicilio del grupo familiar a través de un conjunto de tareas específicas,
convirtiéndola en un medio de enlace entre la familia y el sistema de salud.
 Una técnica: porque aplica conocimientos científico-técnicos para producir
cambios referidos a la autoresponsabilidad y autodeterminación del cuidado de
la salud de los individuos, familias y comunidades.
 Un programa: porque constituye una herramienta a ser ejecutada con base a
objetivos, actividades y recursos específicos, considerando aspectos
administrativos para su puesta en práctica. En este sentido, la organización,
coordinación, supervisión y evaluación son elementos fundamentales a ser
tomados en cuenta.
 Un servicio: porque se trata de la asistencia ofrecida al grupo familiar con el
objeto de contribuir a la satisfacción de sus necesidades y problemas de salud.
Ventajas y desventajas de la Visita Domiciliaria
Salazar (op cit p. 117), considera algunas ventajas y desventajas de la visita domiciliaria, entre
las cuales se mencionan:
1. Ventajas:

 Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su

grupo familiar frente a la oferta de servicio.
 Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud
familiar, dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.
 Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el
grupo familiar.
 Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los
objetivos propuestos.
 La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al
cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud.
 Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios acerca de
las condiciones de salud de la familia.
 Permite identificar los problemas y necesidades expresos y ocultos y la
disponibilidad real de recursos y su manejo.
 Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados.
 Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente a
los problemas generales y de salud específicamente.
 Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a la
toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.
 Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.
 Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar.

2. Desventajas:

 Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o

derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de
salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar rechazo
en el grupo familiar.

Esto hace necesario que la visita domiciliaria deba estar justificada y con los
objetivos bien precisos, para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio
asistencial, así como del equipo de salud.
1.2. Criterios para la adscripción de la familia al programa de salud familiar y
criterios para la selección de la familia para la visita domiciliaria.

Según Salazar (op cit p. 119), los siguientes son los criterios para adscribir a una familia al
programa de salud familiar, así como los que prevalecen para la visita domiciliaria. En este
sentido cabe recalcar que son
prácticamente los mismos, pero hay que considerar el hecho de la
organización y principios que se generan en cada una de las actividades.

Los criterios de selección para la visita domiciliaria, deben establecerse con base a
los criterios de adscripción de la familia al programa de salud familiar.

1. Criterios para la adscripción

 Criterio socioeconómico: se le confiere prioridad a los grupos familiares

clasificados dentro de los estratos de mayor pobreza y pobreza extrema,
derivados de la aplicación del Método Graffar Modificado.
 Criterio epidemiológico: se clasifica a la familia con base a los riesgos de
salud, considerando aspectos del ciclo de vida familiar, factores endémicos y
epidémicos de las enfermedades infectocontagiosas, factores de incapacidad
e invalidez, enfermedades ocupacionales, necesidades de atención del
enfermo terminal y seguimiento en el hogar de pacientes que no requieren
hospitalización.
 Criterio demográfico: se considera a los distintos grupos
poblacionales. Los menores de 5 años son los más vulnerables, y entre este
grupo, los menores de 1 año, siendo aún más susceptibles a enfermar los
menores de 1 mes.
 Criterio administrativo: está relacionado con los recursos
disponibles (técnicos, humanos, materiales y financieros), que redunda en
todo caso, con el aumento de la cobertura según la demanda real del servicio
de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familiar.

2. Criterios de selección. En este sentido, el criterio epidemiológico es el que

prevalece por encima de los restantes para la selección de la familia para la
visita domiciliaria.

 Criterio epidemiológico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud

del daño en cuanto a la morbilidad, mortalidad e incapacidad o invalidez; el
riesgo de exposición del individuo; la vulnerabilidad y el grado de
dependencia o capacidad para enfrentar o resolver las necesidades de salud.
 Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos
socioeconómicos a través del Método Graffar Modificado, como herramienta
que mide la calidad de vida y bienestar de la población.
 Criterio demográfico: está relacionado con la estabilidad del domicilio de las
familias, es decir, aquellas que hayan permanecido entre tres y cinco años en
un mismo sector. Acá se consideran la distribución de la familia en un área
determinada, la accesibilidad geográfica, el desplazamiento y la distancia
que media entre la vivienda y el servicio de salud, además de la estructura
etárea y la razón de masculinidad entre otros.
 Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que
cuentan las visitas domiciliarias: personal,
 transporte, recursos de la comunidad y los propios del hogar, además de los
servicios de apoyo a la visita.

Según la OMS (1981), existen algunos criterios mínimos acerca de las

situaciones que requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de
proporcionar información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia.
Entre éstos criterios se encuentran:

1. Familias con adultos mayores de 80 años.

2. Personas que viven solas o sin familias.
3. Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
4. Familias con enfermos graves o inválidos.
5. Personas con alta hospitalaria reciente.
6. Personas con medicación vital.

Igualmente la OMS, establece algunos objetivos claves con base a éstos criterios,
que todo programa de atención domiciliaria debe cumplir, entre ellos está:

1. La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al

centro de salud.
2. La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia.
3. Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria.
4. Evitar ingresos innecesarios.
5. Unificar la calidad de atención de todos los profesionales implicados:
protocolos de actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de
úlceras, etc.
6. Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.

Así mismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

1. La participación de todos los miembros del equipo de salud.

2. La valoración integral del enfermo y su familia.
3. La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.
4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas
asociaciones que existan.

Según la OMS, las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de
dependencia del enfermo, de la patología que presente, de las características de la familia
que le cuida y de los recursos con que ésta cuenta.
Tema 2: Aspectos organizativos de la Visita Domiciliaria
2.1. Desarrollo de la Visita de Domiciliaria
Una vez establecido los criterios de adscripción y selección de la familia para la
visita domiciliaria, es importante considerar que para el desarrollo de la actividad, debe
establecerse una relación de igualdad y cooperación con la familia, ya que su participación
es fundamental.

Según Antón (1998) citado en Sánchez (op cit p. 204), la visita domiciliaria requiere
de distintas etapas:

1. Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el

día y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un
mejor uso del tiempo, tanto de los profesionales como da la familia, y evitar
situaciones inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la historia clínica
familiar. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de
visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.
2. Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental,
así cómo decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por
primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de
dicho profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se
establezcan en el futuro.
3. Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros
y al grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en
las visitas sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones
con la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los
miembros de la familia, si se producen, o a responder a determinadas
preguntas o dudas, si llegan a surgir.
Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día
determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.
4. Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres
aspectos fundamentales:
 Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo
plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y
observables.
 Establecer acuerdos o pactos con la familia.
 Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador de
la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.
 5. Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales
directos, dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados
profesionales indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la
calidad de vida de las personas atendidas.
6. Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de
los cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros
nuevos.
7. Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de
la misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, medicación
prescrita y administrados, fecha de la próxima visita, entre otros elementos.

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la familia,
el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de salud y el
grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su propia salud.
Para ello, es necesario la planificación de la visita teniendo en cuenta:

 El trabajo interdisciplinario.
 La coordinación entre niveles asistenciales.
 La movilización de recursos disponibles.
 La relación de ayuda y la educación para la salud.
2.2. Instrumentos para el desarrollo de la Visita Domiciliaria.
Para asegurar la calidad en el cumplimiento de la visita domiciliaria, es importante
que exista una documentación clínica, para uso del equipo y familia, donde se constate todos
aquellos datos que interesan a ambos, y permitan constituirse en instrumentos técnico –
científicos para facilitar y hacer posible la medición y la comparabilidad de las actividades
que se cumplen en el nivel operativo. (Bahsas, 1996 p.3)

Entre estos instrumentos tenemos:

1. La Carpeta familiar
2. Familigrama
3. APCAR familiar

1. La Carpeta familiar

La Carpeta familiar (Anexo 1), es un instrumento que permite conocer las características
sociodemográficas, económicas, educativas y epidemiológicas del grupo familiar, así como
del resto de la población de la comunidad. Es útil para la planificación, programación y
evaluación del proceso asistencial y docente a través de la participación comunitaria y del
equipo de salud.
 Los objetivos del censo son recoger, de las fuentes primarias, información adecuada
sobre las características de la población, vivienda y ambiente del sector, y estimular la
participación activa de la comunidad conjuntamente con el equipo de salud desde las etapas
iniciales del proceso.

Es importante que la que la población esté sectorizada, así como debe existir una
cartografía de la zona para facilitar la recogida de la información. En este sentido, la
participación activa de la comunidad es esencial, por lo que éstos deben estar de alguna
forma capacitados.

2. Familigrama

El familigrama (Anexo 2), es una representación gráfica de la estructura familiar. La

estructura de la familia no es un fenómeno estático, sino un proceso dinámico que cambia
continuamente con relación a las etapas del ciclo de vida familiar y los acontecimientos
vitales que ocurren en el seno familiar. (Bahsas, op cit p. 24)

El familigrama es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes

familiares, clínicos, patológicos, biológicos y sociales que pudieran originar problemas en
algún miembro de la familia, así como permite obtener información de sus miembros a lo
largo de varias generaciones.

El familigrama como representación gráfica, requiere de una simbología que esquematice

en forma general la estructura y dinámica de sus integrantes, de manera que permita
conocer la situación de cada uno de ellos. En este sentido, las figuras y líneas representan
personas y sus relaciones.

El familigrama ayuda a organizar la información de la familia, las características de

sus miembros, entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar, conocer las
relaciones existentes entre cada uno de los miembros y recoger datos que orientan a los
miembros del equipo de salud, sobre la conducta a seguir con relación a cada uno de los
miembros que componen el sistema, influir en la modificación de la dinámica y en la
solución de la problemática.

Con una mirada rápida al familigrama, se puede estimar la composición de la familia

y determinar si es una familia nuclear, extensa o extensa compuesta; el número y la edad de
cada uno de los miembros, tanto de los integrantes como de los que han fallecido; sus
interrelaciones (separaciones, lazos afectivos, de conflictividad, rechazos, etc.), así como las
situaciones de enfermedad.

La base del familigrama se sustenta en el estudio de la genealogía, la cual utilizando

el geneograma, registra símbolos convencionales que se interpretan como equivalentes de
ascendientes, descendientes, línea de consanguíneos y líneas entre cónyuges. El familigrama
también es conocido como Genograma, Familiograma, Pedigree o árbol familiar.

Para la elaboración del familigrama se requiere de varias entrevistas, obteniéndose la

información inicial del primer miembro de la familia que es
atendido, bien sea en la consulta del centro asistencial o en el hogar durante la visita
domiciliaria.

El familigrama consta de varias partes:

 Cara anterior del instrumento: está relacionada con la identificación institucional

(nombre del establecimiento, sector, consultorio, fecha, numero de Carpeta
Familiar, numero de Historia Clínica, código, apellidos y nombre de la familia y
responsable), y con el diagrama.

El diagrama, que es la información representada en símbolos, incluye tres o más

generaciones y los nombres de los integrantes, la edad o fecha de nacimiento de los
miembros de la familia, los problemas de la familia y la demarcación de los miembros que
viven bajo el mismo techo.

Los símbolos se unen de acuerdo al estado civil y tipo de unión que presentan, por
ejemplo:

- Matrimonio
- Concubinato .......................................
- Unión libre
- Divorcio -----------------
- Separación / _

Las generaciones están representadas en tres secciones. La primera corresponde a la

generación de los abuelos, la segunda a la de los padres y la tercera a la de los hijos. Los
datos de la primera generación corresponden a los abuelos paternos y maternos de la familia
en estudio. Las generaciones deben señalarse mediante el uso de números romanos y cada
una de ellas ocupa una sola línea horizontal, por ejemplo:
Generaciones
ABUELOS
PADRES
HIJOS
 Las líneas descendentes son las líneas familiares. La línea paterna se registra en el
lado izquierdo del formato y la línea materna se registra en el lado derecho, por ejemplo:

Líneas descendentes
Línea Paterna Línea Materna

La disposición por edad y género se inician con la primera generación. El símbolo

del hombre es cuadrado y va siempre a la izquierda, y el de la mujer es un círculo y va a la
derecha. De la línea de unión debe salir una línea perpendicular, la cual da inicio a la
generación de los hijos, y se representa de mayor a menor y de izquierda a derecha.

Disposición por Edad Disposición por Género

Masculino Femenino

Del mayor al menor de los hijos

 Cara posterior del instrumento: esta relacionada con la narración del familigrama
y su interpretación que hace el médico y/o la enfermera o enfermero del equipo
acerca del sistema familiar en estudio.

La narración es la información detallada de las relaciones y posiciones de los

miembros de la familia, es decir, datos importantes difíciles de explicar con los símbolos.
Acá debe incluirse:

- Comunicación entre sus miembros (horizontal, diagonal o vertical).

- Movimientos de la familia de un pueblo a otro. (emigraciones, migraciones o
inmigraciones)
- Eventos catastróficos (separaciones, uniones repetidas y muerte)
 - Asuntos conflictivos, hijos de otros matrimonios, aporte de dinero.
- Afiliación religiosa, cultural, social y étnica de la familia.

La interpretación tiene que ver con:

- Reglas y patrones de interacción con la familia.

- Patrones de transmisión multigeneracional.
- Principios de opresión en momentos de estrés.
- Asuntos conflictivos.
- Relevancia de la familia extendida.
- Influencia de algún miembro de la familia sobre otro u otros.
- Miembros del grupo familiar que viven con otras familias o independientes de
ellos y que aún influyen en la toma de decisiones.
- Sobreprotección de los padres hacia los hijos o hacia algún miembro de la
familia.

3. APCAR familiar

El APCAR familiar (Anexo 3), es un instrumento que permite evaluar y estimar de

forma rápida la funcionalidad familiar. Su utilidad estriba en que cada una de las preguntas
explora las áreas de importancia de la vida psicofamiliar del paciente o miembro de la
familia. El instrumento consta de dos partes:

Parte I: mide la funcionalidad y solidaridad de la familia, así como la satisfacción de los

diferentes miembros con cada uno de los componentes de la función familiar
(Adaptación, Participación, Crecimiento, Afecto y
Resolución).

Cada uno de éstos componentes mide:

- Adaptación: la capacidad de utilizar los recursos en procura del bien común y la

ayuda mutua y/o utilización de los mismos para resolver los problemas cuando el
equilibrio de la familia se ve amenazado.
- Participación o compañerismo: la distribución de responsabilidades entre los
miembros de la familia, compartiendo solidariamente los problemas y la toma de
decisiones.
- Crecimiento: el logro de la madurez emocional y física y de la autorrealización
de los miembros de la familia a través del apoyo mutuo.
- Afecto: la realización del cuidado y amor que existe entre los miembros de la
familia.
- Resolución: la capacidad de resolver los problemas del grupo familiar,
compartiendo el tiempo, espacio y dinero entre los integrantes de la familia.
 Cada uno de los componentes del APCAR familiar se relaciona con una pregunta y
tres posibles respuestas: casi siempre (2 puntos), algunas veces (1 punto) y casi nunca (0
puntos). Las preguntas son:

- ¿Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me

preocupa?
- ¿Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos del interés
común, y comparte la solución del problema conmigo?
- ¿Mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambios
en mi estilo de vida?
- ¿Estoy satisfecho con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis
sentimientos de ira, amor y tristeza?
- ¿Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos
juntos?

Una vez obtenido el puntaje total se procede a la calificación correspondiente y

sugiere:

- De 7 a 10 puntos = Familia funcional.

- De 4 a 6 puntos = Disfuncionalidad moderada.
- De 0 a 3 puntos = Disfuncionalidad severa.

Parte II: sirve para identificar a las diferentes personas, con su edad y sexo, que
viven con el paciente, sean o no de su familia, así como, si sus interrelaciones son buenas,
regulares o malas. Permite además, conocer la o las personas que puedan, en determinados
casos, colaborar con él en la resolución de la problemática de salud del paciente. Por otro
lado, mide el tamaño y la composición de las relaciones sociales y las características de esas
relaciones.

El conocimiento de éstas relaciones, con cada una de las personas que viven allí, pueden
ayudar a la solución de problemas familiares, y ofrece además, información de la relación del
miembro encuestado con los otros individuos del grupo familiar, amigos o compañeros de
trabajo. El APCAR familiar en la parte II, se califica como: Bien, Regular o Mal.
Tema 3: Atención del Adulto Mayor en el Programa de Visita Domiciliaria.

En vista de que entre los criterios de adscripción de la familia al programa de salud familiar,
se encuentra el criterio epidemiológico, se consideró de gran importancia tratar el aspecto de
la incapacidad e invalidez como elementos fundamentales para la prioridad en el momento de
la inclusión. Por esto, de manera sencilla se describe la atención del adulto mayor como
miembro de riesgo del grupo familiar, y su cuidado brindado por el resto de la familia.

3.1. Consideraciones generales de la atención del adulto mayor en el programa de

visita domiciliaria.
La población en muchos países, ha sufrido en la ultima década una marcada
transición demográfica desde poblaciones jóvenes a envejecidas, esos cambios se deben,
ente otras razones, al descenso de la natalidad y al aumento de la las esperanzas de vida por
disminución de la mortalidad.

Gran parte de estas personas ancianas tiene problemas de salud que requieren atención
medica y un porcentaje importante de ellas, tienen dificultades para realizar actividades de
la vida diaria o sufren procesos motores, cognitivos o sensoriales que limitan su vida de
relación y en muchas ocasiones los recluyen en su hogar.

La situación de esta población anciana, imposibilitada o con dificultades para salir

del hogar, requiere una respuesta organizativa capaz de dar una satisfacción a las complejas
demandas de este grupo etario.

La sociedad esta cada vez mas sensibilizada ante este problema, por ello no es de
extrañar que se alcen voces exigiendo a los poderes públicos soluciones sociales y
sanitarias para los problemas de los mayores y que los medios de comunicación social
(prensa, radio, televisión) sensibles ante estas demandas se preocupen por la situación de
los ancianos, especialmente por los que tiene algún déficit motor y cognitivo, que suponen
una carga de trabajo insostenible para las familias.

Podemos tener una falsa impresión de que la solución del problema de los mayores,
queda limitado a los aspectos sociales y en consecuencia requieren soluciones de
instituciones gubernamentales o no gubernamentales del ámbito de los servicios sociales y
que desde este campo se transfieran, en casos puntales, a aquellos casos que necesitan de
los servicios sanitarios.

Este planteamiento esta alejado de la realidad, ya que un porcentaje muy alto de las
personas mayores, tienen múltiples problemas de salud crónicos, que afectan en mayor o
menor medida en sus actividades cotidianas Estamos ante un problema complejo, que es, a
la par, sanitario y social y que requiere un nuevo modelo de atención, capaz de aunar los
aspectos que tiene que ver con la salud y con el contexto social.

3.2. La Atención Primaria y el programa de atención domiciliaria.

Parte de lo que les ocurre a los a los mayores enfermos se dirime en el escenario del
hogar, en él, a través de la atención domiciliaria, se intenta una asistencia clínica, orientada
a conseguir en los pacientes, el mayor grado de independencia, la potenciación del
autocuidado y una mejora de la calidad de vida en relación con los problemas de salud que
les afectan.
La atención domiciliaria, es el espacio donde confluyen profesionales procedentes
de distintos niveles sanitarios y de estamentos sociales no sanitarios. Esta proliferación de
profesionales, instituciones y organizaciones, procedentes de los servicios sociales y
sanitarios crea mucha confusión y no rentabilizan los recursos y los esfuerzos que esta
actividad genera. Esta claro que para resolver los problemas de la atención domiciliaria
deberemos implementar modelos de organización, que faciliten la incorporación y
colaboración de otras instituciones con responsabilidades en la gestión de este tipo
actividades que permitan ofertar una atención a domicilio integrada de calidad.
 Creemos que la Atención Primaria esta en buena disposición para abordar la
atención domiciliaria ya que los miembros del equipo de salud familiar, pueden dar una
mejor respuesta a los problemas de salud al ofrecer una atención longitudinal, integral e
integrada.
Con esta nueva visión que encierra en un todo, lo biológico y psicosocial, lo
sanitario y lo social, en un escenario y con una estrategia de intervención específicos, el
hogar y la atención domiciliaria; el medico de familia y los restantes profesionales de
atención primaria deberán asumir el reto de una atención integral, individual y familiar,
dirigida a las personas mayores que sufren enfermedades crónicas, que están inmovilizados
o se encuentran en situación terminal. Para poder afrontar con éxito esta nueva labor, es
necesario aprender nuevos conceptos y sobre todo capacitarse para utilizar otros
instrumentos, de forma que un mismo profesional pueda atender los aspectos biomédicos y
psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales.

3.3. La atención familiar: la estrategia del cambio.

Puesto que la enfermedad crónica, la discapacidad y la muerte son experiencias
universales que ponen a las familias frente a uno de los mayores desafíos de la vida, es
necesario un nuevo enfoque que permita y facilite la relación de los procesos crónicos de
las personas mayores con su entorno social y familiar.
Para poder trabajar con familias necesitamos un plan que permita entender los
fenómenos que se producen en las familias y su entorno social y de que manera afectan a
cada uno de sus miembros y al conjunto del sistema.

Existen distintos aspectos que relacionan la familia con la enfermedad crónica, entre
los que destacamos los siguientes:

 La enfermedad crónica es capaz de producir efectos negativos sobre la familia,

efectos que actúan sobre la función y organización familiar.
 La familia puede influir en el curso de la enfermedad crónica, entendiendo que
la interacción entre la familia y la tipología de la enfermedad pueden tener una
influencia positiva o negativa sobre el curso del proceso crónico.
 La familia es la fuente principal de recursos y apoyo social con que cuenta el
paciente crónico para afrontar con éxito los problemas a que da lugar la
enfermedad, destacando el papel de la cuidadora primaria que es la que aporta
el máximo apoyo instrumental, afectivo y emocional.

La atención familiar, considerada como un modelo orientado hacia un enfoque

holistico, puede aportar el soporte conceptual y tecnológico necesario para abordar de
manera distinta y nueva a los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales,
capacitándolos para resolver tanto los problemas físicos del paciente como los problemas
psicosociales a las que esta
sometida la familia cuando uno de sus miembros ancianos sufre una enfermedad crónica.

Desde esta nueva perspectiva de la atención domiciliaría centrada en la atención

familiar, el abordaje de la enfermedad crónica en ancianos inmovilizados o discapacitados
deberá cumplir el objetivo general de realizar actividades de asistencia, prevención,
promoción y rehabilitación de la salud en las personas mayores, desde la triple perspectiva,
individual, familiar y social, en el domicilio del paciente.

Consideramos que los profesionales, medico, enfermero y trabajador social,

implicados en un programa de atención domiciliara y atención familiar, deberán prepararse
para realizar las siguientes actividades:

 Diagnosticar del problema clínico.

 Planificar actividades terapéuticas, los cuidados y la rehabilitación.
 Transferir lo clínico a lo psicosocial.
 Estudiar el problema clínico y psicosocial en el contexto familiar, analizando
las repercusiones de la enfermedad crónica del mayor sobre la familia y
viceversa, evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organización
y función familiar.
 Analizar la carga de trabajo que sufre la cuidadora principal y las repercusiones
sobre su salud, y sobre sus actividades laborales, económicas y sociales.
 Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales
de la comunidad.
 Realizar el diagnostico y decidir la intervención y planificar el seguimiento del
proceso clínico-familiar y de las visitas domiciliarias programadas.

Especial mención merece la detección, estudio y abordaje de las familias de riesgo,

ya que requerirán estrategias globales de coordinación a nivel interprofesional e
interinstitucional y a trabajar con enfoque de riesgo para establecer una adecuada
intervención sociosanitaria, así como, para desarrollar políticas de trasformación social, que
prevenga y detenga estos procesos de deterioro.

Es importante señalar que las familias de riesgo socio-sanitario son aquellas familias
que tienen a una persona mayor con una enfermedad crónica, en la que por el tipo de
problema de salud, la situación cronológica de la enfermedad, la importancia de la
discapacidad, y de forma especial por la presencia problemas en la función y organización
de la familia o por la existencia de problemas socioeconómicos, requiere una intervención
sanitaria, socio-sanitaria o social de emergencia. El descubrimiento de una familia de riesgo
socio-sanitario, obligara a una reunión urgente del equipo de salud, ampliada con el
trabajador social, para evaluar el caso y decidir la intervención pertinente

Es por esto, que la visita domiciliaria, que es una actividad propia de la atención
primaria, adquiere un enfoque nuevo cuando se utilizan los conceptos y técnicas de la
atención familiar, y esto permite mejora la calidad de la asistencia a los mayores
inmovilizados o discapacitados.
 Referencias Bibliográficas

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Mazarrasa L., Merelles A. y Sánchez G. A. (2000) Enfermería Comunitaria.
Actuación en Enfermería Comunitaria, Sistemas y Programas de Salud. Tomo 3.
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 Bahsas, F. (1996) Instrumentos en el Ejercicio de Medicina de Familia. Trabajo de
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