FRANCISELLA
YERLIS
GENERALIDADES
Son patógenos zoonóticos importantes que pueden causar enfermedades significativas en el ser
humano. Estos microorganismos también han adquirido popularidad como posibles agentes de
bioterrorismo. Cocos gramnegativos muy pequeños (0,2 × 0,2 a 0,7 mm) Aerobios estrictos; no
fermentadores. Necesitan medios especializados y una incubación prolongada para crecer en
cultivo, Tienen Cápsula antifagocítica. Son Patógenos intracelulares capaces de resistir el efecto
bactericida del suero y la muerte por fagocitos. Tres especies del género Francisella se asocian a
enfermedad en los humanos, Francisella tularensis, Francisella novicida y Francisella philomiragia.
F. tularensis es el agente causante de la tularemia (conocida también como fiebre glandular, fiebre
de los conejos, fiebre de la garrapata o fiebre de la mosca del ciervo) en animales y el ser humano.
F. tularensis se subdivide en tres subespecies en función de sus propiedades bioquímicas. Las
subespecies tularensis (tipo A) y holarctica (tipo B) son las más importantes, mientras que F.
tularensis subespecie mediaasiatica no se suele asociar a enfermedad en el ser humano.
F. novicida y F. philomiragia son patógenos oportunistas infrecuentes que presentan predilección
por los pacientes con trastornos inmunológicos (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica,
enfermedades mieloproliferativas).
JANNINA
PATOGENIA E INMUNIDAD
F. tularensis es un parásito intracelular que puede sobrevivir durante períodos prolongados en los
macrófagos del sistema reticuloendotelial, como consecuencia de su capacidad de inhibición de la
fusión del fagosoma-lisosoma por medio de la secreción de proteínas que facilitan la huida
bacteriana desde el fagosoma y la posterior replicación en el citosol del macrófago. Las cepas
patógenas poseen una cápsula polisacárida antifagocítica cuya pérdida se asocia a una
disminución de la virulencia. La cápsula protege a las bacterias de la muerte mediada por el
complemento durante la fase bacteriémica de la enfermedad. Al igual que todos los bacilos
gramnegativos, este microorganismo posee una endotoxina, la cual presenta una actividad
notablemente inferior que la observada en otros bacilos gramnegativos.
Una intensa respuesta inmunitaria innata con producción de interferón g y factor de necrosis
tumoral (TNF) desempeña una función clave en el control de la replicación bacteriana en los
macrófagos durante la fase inicial de la infección. La inmunidad por linfocitos T específicos es
necesaria para activar la erradicación intracelular mediada por los macrófagos en las fases tardías
de la enfermedad. La inmunidad por linfocitos B reviste una importancia menor para la
destrucción de este patógeno intracelular facultativo.
JAVIER
EPIDEMIOLOGÍA
F. tularensis subespecie tularensis (tipo A) se limita a Norteamérica, mientras que la subespecie
holarctica (tipo B) es endémica por todo el hemisferio norte. Las cepas de tipo A se subdividen a su
vez en cepas de tipo A occidental que predominan en las regiones áridas de las cadenas
montañosas desde Montañas Rocosas hasta Sierra Nevada y las de tipo A oriental que se localizan
en los estados centrales del sureste de Arkansas, Missouri y Oklahoma y en la costa atlántica. Las
cepas de tipo B se concentran a lo largo de los principales ríos, como la parte más alta del Misisipi
y regiones con muchas lluvias, como la parte noroccidental del Pacífico. Las infecciones de tipo A
se asocian con más frecuencia a la exposición a lagomorfos (liebres, conejos) y gatos, mientras que
las infecciones de tipo B se asocian a roedores y gatos, pero no a lagomorfos. Las infecciones
ocasionadas por artrópodos picadores (p. ej., pulgas con caparazón, moscas del reno) son más
frecuentes en las cepas de tipo A que en las de tipo B. La incidencia publicada de la enfermedad es
baja. En el año 2010 se reconocieron 124 casos en Estados Unidos; sin embargo, es probable que
el número real de infecciones sea mucho más elevado, ya que en muchos casos no existe sospecha
de tularemia y se trata de una entidad de difícil confirmación mediante pruebas de laboratorio.
Casi todas las infecciones se registran durante el verano (cuando es mayor la exposición a las
garrapatas infectadas) y el invierno (cuando los cazadores se exponen a los conejos infectados).
La dosis infecciosa es pequeña en caso de exposición a un artrópodo, a través de la piel o por
inhalación; es preciso que ingieran un gran número de microorganismos para que se produzca una
infección por esta vía.
YERLIS
ENFERMEDADES CLÍNICAS
La enfermedad causada por F. tularensis se subdivide en distintas formas en función de su
presentación clínica: ulceroglandular (úlcera cutánea y ganglios linfáticos hipertrofiados),
oculoglandular (afectación ocular y ganglios linfáticos cervicales hipertrofiados), glandular
(ganglios linfáticos aumentados de tamaño sin otros síntomas localizados), tifoidea (signos
sistémicos de septicemia), neumónica (síntomas pulmonares) y bucofaríngea y gastrointestinal
tras la ingestión de F. tularensis. También son frecuentes las variaciones de estas presentaciones
(p. ej., la tularemia neumónica suele asociarse a signos sistémicos de septicemia).
JANNINA
*La tularemia ulceroglandular constituye la manifestación más frecuente. En el sitio de la picadura
de la garrapata o inoculación directa del microorganismo en la piel aparece una lesión cutánea que
comienza como una pápula dolorosa. Posteriormente, la pápula se ulcera y presenta un núcleo
necrótico rodeado de un borde elevado. También suelen observarse linfadenopatías localizadas y
bacteriemia. La tularemia oculoglandular es una forma especializada derivada de la contaminación
directa del ojo. La tularemia neumónica se debe a la inhalación de partículas aerosolizadas
infecciosas y se asocia a una elevada morbimortalidad, a no ser que el microorganismo se aísle
rápidamente en los hemocultivos
DIAGNOSTICO
MUESTRA: Por su pequeño tamaño, el microorganismo puede inocularse a través de la piel intacta
y las membranas mucosas al recogerse la muestra
MICROSCOPIA: La detección de F. tularensis en aspirados de ganglios linfáticos o úlceras
infectadas sometidos a la tinción de Gram casi siempre aporta resultados no satisfactorios, debido
a que el microorganismo tiene un tamaño extremadamente pequeño y se tiñe débilmente. Un
abordaje de mayor sensibilidad y especificidad consiste en la tinción directa de la muestra clínica
con anticuerpos fluorescentes frente al microorganismo.
PRUEBAS BASADAS EN LOS ÁCIDOS NUCLEICOS: Se están desarrollando diversas pruebas basadas
en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero de momento no se llevan a cabo de forma
generalizada.
CULTIVOS: Se ha afirmado que no se puede aislar F. tularensis en los medios habituales de
laboratorio puesto que requiere sustancias que contengan grupos sulfhidrilo (p. ej., cisteína) para
crecer. No obstante, F. tularensis puede crecer en agar chocolate o agar tamponado con carbón
activado y extracto de levadura (BCYE) Los hemocultivos suelen arrojar resultados negativos para
este microorganismo, excepto cuando se cultivan durante, al menos, 1 semana. Los cultivos de las
muestras respiratorias obtienen resultados positivos cuando se emplean medios selectivos
adecuados para suprimir las bacterias de crecimiento más rápido de las vías respiratorias
superiores.
IDENTIFICACIÓN: La identificación preliminar de F. tularensis se basa en el crecimiento lento de
cocobacilos gramnegativos de tamaño muy pequeño. La identificación se confirma mediante la
demostración de la reactividad de las bacterias con el antisuero específico
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS: En la mayor parte de los pacientes, la tularemia se diagnostica
mediante el hallazgo de un incremento de, al menos, cuatro veces del título de anticuerpos a lo
largo de la enfermedad o bien de un único título de 1:160 o superior. Sin embargo, los anticuerpos
(IgG, IgM e IgA) pueden persistir durante muchos años, lo que dificulta la distinción de una
infección previa y la enfermedad actual
JAVIER
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
En la actualidad, la gentamicina se considera el antibiótico de elección. Pueden utilizarse
doxiciclina y ciprofloxacino para el tratamiento de infecciones leves. La tasa de mortalidad es
inferior al 1% cuando el paciente recibe un tratamiento precoz, pero es mucho más elevada en los
pacientes no tratados, sobre todo en los que están infectados por cepas de tipo A orientales.
Para prevenir la infección es preciso evitar los reservorios y los vectores de la infección (como
conejos, garrapatas, insectos que producen picaduras) El uso de ropa protectora y productos
repelentes de insectos reduce el riesgo de exposición. Las personas con un elevado riesgo de
exposición (p. ej., exposición a una partícula aerosolizada infecciosa) deben recibir antibióticos
profilácticos. El interés por el desarrollo de una vacuna atenuada está motivado por el temor a la
exposición a las bacterias empleadas como agente de bioterrorismo; sin embargo, en la actualidad
no se dispone de una vacuna eficaz.
