i a aes pine tines S CENTRO DE ATENCION ANBULATORIA DE PACIENTES RENALES VIRGEN DEL CARMEN EIRL ‘B 460814 E-mail: cagpren@gmallcom CAAPREN. LRA GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA(Gua de Prstea Choa de! MANEJO DE LA ENFERNEDAD RENAL CRONICA MRL CAAPREN, BIR. ENDECE oC Re INTRODUCCION ... 1 OBJETIVO. 2 POBLACION OBJETIVO... 3 DEFINICION Y ESTADIOS DE ERC. 3.1 DEFINICION DE ERC. 3.2__ ESTADIOS DE ERC. 4 ACTIVIDADES DE PROMOCION DE LA SALUD RENAL 5 _FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO PARA ER( 5.1, FACTORES DE RIESGO 5.2. GRUPOS DE RIESGO... 6 DIAGNOSTICO w.ssssses 6.1 CRITERIOS DIAGNOSTICOS.. 6.1.1 Tasa de Filtracién Glomerular 6.1.2. Tasa albuminuria/Creatinuria 6.1.3 __Interpretacién de las pruebas de ERC.... 6.2 OTROS MARCADORES DE DANO RENAL. 6.3__INDICACION DE ECOGRAFIA RENAL... 7 MANEJO EN ATENCION PRIMARIA... 7.1 MEDIDAS DE NEFROPROTECCION.. 7.1.4 MANEJO DE GLICEMIA EN DIABETICOS.. 7.1.2 MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL 7.4.3 MANEJO DE PROTEINURI/ 7.1.4 RESTRICCION DE PROTEINAS EN LA DIETA . 7.1.5 CRITERIOS DE ERC CONTROLADA.. 7.1.6 CRITERIOS DE REFERENCIA PARA ATENCION POR ESPECIALIDAD DE NEFROLOGIA.. 8 MANEJO DE ATENCION ESPECIALIDAD.. 8.1 MEDIDAS DE NEFROPROTECCION EN 8.2 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CRONICAS DE LA ERC 1. B21 ANEMIA sess 8.2.2 ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO MINERAL... 8.2.3 MALNUTRICION ... 8.2.4 _DISLIPIDEMIAS..... a : 8.3 PREPARACION PARA INICIAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL (TRR) 46 MODALIDADES DE TRR INICIO OPORTUNO DE TRR.. CREACION DEL ACCESO PARA DIAI ITONEAL ... CREACION DEL ACCESO PARA HEMODIALISIS «....ecs0e INMUNIZACIONES PARA HEPATITIS B.. 9 MANEJO DE LA ERC ESTADIO 9.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA ERC 9.2. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL. ‘Trasplante Renal... Didlisis Peritoneal Hemodidlisis(tia do Prdcca Cea del NANEO DE LA ENFERNEDAD RENAL CRONICA INTRODUCCION La Enfermedad Renal Crénica (ERC) es un problema de salud publica mundial debido a su creciente incidencia, prevalencia y a los elevados costos que demanda su atencién en la fasé terminal ?. Las principales causas de Enfermedad Renal Crénica son la Diabetes Mellitus, la Hipertensién Arterial y las Enfermedades Glomerulares. EsSalud anuaimente atiende una demanda de més de tres mil pacientes nuevos que debutan con Enfermedad Renal Crénica en estadio 5 y en su mayoria ingresan en condiciones inadecuadas, con Anemia Severa, Desnutricién, sin acceso vascular o peritoneal para realizar didlisis y con elevado riesgo de mortalidad cardiovascular. Consecuencia de lo anterior, la morbimortalidad del paciente con ERC es elevada y se destina buena parte del Presupuesto Institucional para su manejo. En el Peru, el Plan Nacional de Salud Renal de EsSalud 2, es la primera iniciativa nacional con actividades destinadas a detectar precozmente, retardar la progresién y disminuir la incidencia de Ja ERC en grupos poblacionales de riesgo. Por lo anteriormente sefialado, a través de la presente Guia de Practica inica se regula el manejo de la Enfermedad Renal Crénica que incluye “keparticipacion conjunta de la Atencién Primaria de Salud como primer cto con el asegurado y la Atencién Especializada en Nefrologia.Guia de PrvfcaGinica del MANESO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA CAAPREN E.LRL. oe odie rite eo Establecer recomendaciones basadas en evidencia para el manejo adecuado del paciente con ERC en los diferentes niveles de atencién en EsSalud, con un abordaje integral de la patologia. POBLACION OBJETIVO Poblacién adulta mayor de 18 afios, bajo responsabilidad de EsSalud con factores de riesgo para ERC 0 con diagnéstico de ERC. DE! ESTADIOS DE LA ERC ICION ¥ 3.1. DEFINICION DE LA ERC 2457910,1,16,16,17,19,21,22,25,27 La Enfermedad Renal Cronica es una patologia que afecta estructural y/o funcionalmente a los rifiones y se determina por los siguientes ctiterios: + Evidencia de dafio renal (con o sin disminucién de su funcién) presente por mas de 3 meses y manifestada por cambios en la composicién de fa sangre u orina como proteinuria o hematuria y alteraciones en las pruebas de imagen como cicatrices 0 quistes. * Funcién renal disminuida, con TFG < 60 mL/min/1.73 m? presente por > 3 meses, con o sin evidencia de dafio renal. 3.2. ESTADIOS DE ERC 21617.21,22.23,25,26,27 Estadio Descripcién in oad 1 Dafio renal con TFG normal o alta 290 2 Dafio renal con disminucién leve de la TFG 60-89 3a Disminucién moderada de la TFG, bajo riesgo 45-59 3b Disminucién moderada de la TFG, alto riesgo 30-44 Disminucién severa de la TFG 15-29 Falla renal < 15 (0 TRR) Los pacientes con TFG 2 60 mL/min/1.73 m? y sin evidéncia de marcadores de dafio renal (proteinuria / microalbuminuria u otros), 10 deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren jer sometidos a investigaciones adicionales. aD4D ACTIV. RESOLUCION OE GERENCIA CENTRAL DE PRESTAGIONES OE SALUD N*028-SCPS-ESSALUD2010 Las estrategias de intervencién en Promocién de la Salud Renal se encuentran detalladas en la “Guia Técnica de Promocién de la Salud de la Salud Renal en el Seguro Social de Salud” aprobada con Resolucién de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 062-GCPS-ESSALUD-2009, el 23 de diciembre 2009. Estas actividades estén dirigidas a promover ESTILOS DE VIDA SALUDABLES en la poblacién general adulta de EsSalud y estan orientadas a lograr: a. 5 G Control de proteinas en la dieta + La OMS recomienda dieta con proteinas de 0.8 - 1.0 g/ka/d para adultos, Ingesta de sal en la dieta + Para prevenir hipertensién arterial, se recomienda que la ingesta de sal en la dieta sea menor de 6 g/d '?:*6 (Nivel de Recomendacién B). + Enpacientes con hipertensi6n arterial debe limitarse la ingesta de sal a menos de 4 g/d "16 (Nivel de Recomendacién B). Ejercicio + Para reducir el riesgo de hipertensién o de la presién arterial alta, debe estimularse a realizar el ejercicio aerébico de intensidad moderada (caminar, correr o nadar), por 30- 60 minutos diarios, 4-7 dias por semana ‘6 (Nivel de Recomendacién D). Reduccién de peso * Se recomienda mantener un IMC entre 18.5-24.9 kg/m?, circunferencia de cintura < 102 cm para varones y < 88 cm para mujeres 6, para prevenir hipertensidn arterial (Nivel de Recomendacién C) o para reducir la presi6n arterial en hipertensos (Nivel de Recomendacién B). + En personas obesas (IMC > 30.0 kg/m?) y con sobrepeso (IMC 25.0-29.9 kg/m2), debe estimularse la reduccién del IMC para disminuir el riesgo de ERC y ERCT *° (Nivel de Recomendacién D). * Todas las personas con sobrepeso e hipertensién deben ser estimuladas para perder peso © (Nivel de Recomendacién B).Guia de Prva Caco del MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRGNICA é. Ingesta de alcohol * El consumo de alcohol no debe exceder 30 gramos al dia en varones y 15 gramos al dia en mujeres ‘46, (Nivel de Recomendacién B). f. Cese de tabaquismo + Debe estimularse el cese del tabaquismo para reducir el tiesgo de desarrollar ERC y Enfermedad Cardiovascular 536 (Nivel de Recomendacién D). UPOS DE RIESGO 5.1. FACTORES DE RIESGO PARA ERC 39,10;1719,29, 32,33, TIPO DE FACTOR RIESGO FACTOR Edad mayor de 55 ajios Historia familiar de ERC Incrementan Reduccién de la masa renal eee susceptibilidad al dafio Bajo peso al nacer °° 7 renal Minorias étnicas 0 raciales Bajos ingresos econdmicos Bajo nivel de educacién. Factores de inicio Inician directamente el dafio renal Diabetes Hipertensi6n arterial Enfermedades autoinmunes Infecciones sistémicas Infecciones de tracto urinario Litiasis renal Uropatia obstructiva Nefrotoxicidad por drogas Enfermedades hereditarias. Factores de Progresi6n 223334, Causan empeoramiento del dafio renal y declinacién mas rapida de Ja funcién renal después del inicio de ERC Proteinuria en niveles altos Presién arterial elevada Glicemia no controlada en diabéticos Tabaquismo * Dislipidemia (posible).RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL OF PRESTACIONES DE SALUD N028.GCPS-ESSALUD-2010 5.2. GRUPOS DE RIESGO PARA DETECCION DE ERC 2! a, Hipertensién arterial b. Diabetes mellitus c. Edad mayor de 55 afios NOS EN ATENC RECOMENDACIONES La ERC debe ser establecida basdndose en la presencia de marcadores de dafio renal y/o nivel de funcién renal (TFG) independientemente del diagnéstico etiolégico y de acuerdo a la clasificaci6n de estadios de K/ DOQI > (Nivel de Recomendacién A). Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser sometidas a pruebas para estimar la tasa de filtracién glomerular (TFG) y detectar dafio renal ° (Nivel de recomendacién C). La excrecién urinaria de proteinas debe evaluarse mediante la tasa albdmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina, con rango normal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres, preferiblemente en Ia primera orina de la mafiana 319 3840, La presencia de albuminuria sera considerada cl{nicamente significativa de acuerdo a los siguientes parametros: Tasa AlbGmina / Creatinina (mg/gr) DEFINICIONES °° Sexo _M F Microalbuminuria 20-200 30-300 Macroalbuminuria (Proteinuria) > 200 > 300 6.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 320.1819 6.1.1. TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (TFG) +142 La Depuraci6n de Creatinina **, requiere colecciones de orina en 24 horas y por diversas razones puede sobrestimar la TFG n 10-40% en personas sanas y en mayor grado en personas nN ERC, por lo que, la estimacién de la TFG es ef mejor(Guia de Prsfoa Crca de! MANEJO DE LA ENFERMEOAD RENAL CRONICA indice del nivel de funcién renal en ta practica clinica. Las ecuaciones para predecir la TFG y el aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina sérica han sido probadas en multiples estudios, RECOMENDACIONES * El nivel de funcién renal debe ser determinado por la TFG estimada (TFGe) *“5”°° tomando en cuenta la creatinina sérica y variables antropométricas de acuerdo a la ecuacién MDRD-4 5557.58.64, TFGe = 186 x (Cr) -1.154 x (Edad) - 0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es de raza negra) Donde: TFGe en ml(min/1.73 m2, Cr es la creatinina sérica en mg/dl. Edad en afios. + La medici6n de la funcién renal con fa Depuracién de Creatinina °°545: utilizando colecciones de orina de 24 horas esta indicada en las siguientes circunstancias: — Determinacién de fa TFG en individuos con ingesta dietética excepcional (vegetarianos, suplementos proteicos) o con masa muscular disminuida (amputaciones, malnutricién, desgaste muscular) o con masa muscular incrementada (atletas). ~ Valoracién de la dieta y estado nutricional. ~ Necesidad de iniciar didlisis. = Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m? 0 > 35 kg/m?, ~— Embarazo. * Debe comunicarse a las personas a ser evaluadas para no ingerir carne en las 12 horas previas a la toma de muestra de sangre para la determinacién de la TFGe. + Una TFGe < 60 ml/min/1.73 m? en personas sin evaluacién previa debe ser confirmada repitiendo la prueba dentro de 2 semanas. as mediciones de la TFGe se realizardn con la ‘ecuencia siguiente:‘RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTAGIONES DE SALUD N¥€20.GCPS-ES8ALUD-2010 Anual a todos los grupos de riesgo para ERC (diabéticos, hipertensos y mayores de 55 afios) Ca frecuencia exacta dependeré de la condicion clinica, Puede ser reducida cuando la TFGe permanece estable y se incrementa si hay progresién rdpida de la ERC Estadio de ERC TFGe (ml/min/1.73 m7) Frecuencia 1 290 1 vez / aiio 2 60-89 i vez / afio 3a y 3b 30-59 2 veces / afio 4 15-29 4 veces / afio 5 (sin didlisis) <1i5 Mensual 158 19,A0,65,65,67,71,73,74 6.1.2, TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA * a La presencia de albtimina en orina atin en niveles relativamente bajos es un marcador precoz de riesgo de aparicién y progresién de ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en diabéticos y no diabéticos. Se ha elegido la medicién del cociente proteina total/ creatinina o albdémina/creatinina en una muestra aislada de orina (alicuota y no cronometrada) porque ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira reactiva para proteinuria total o albuminuria y es més confiable y cémoda que fa medicién de proteinuria en orina de 24 horas. Los cocientes proteina total/creatinina o albtimina/creatinina tienen la ventaja de corregir las alteraciones en la concentracion urinaria derivada de los cambios de hidratacién. ste método muestra una alta correlacién con el estandar, Ndependientemente de la causa de ERC, sexo, edad, grado proteinuria o del grado de funcién renal.(Guia de Protea Cttca del MELO DE LA ENFERMEDAD RENAL CROKICA DETERMINACION DE ALBUMINURIA. INICIO Existe condicién erica ‘que altere fa excreciin de albiming (1) CORREGIR CAUSA en la interpretaciin @ ‘Tira reactiva en ‘rina nN ‘Tasa AlbiminalCreatnina en REEVALUACION alleuote de orina “ANUAL NORMAL ICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA <20mgig (M) 20-200 mgig (M) {PROTEINURIA} <20.mp/9 F) 30-300 mgig (F) +> 200 mg/g (M) INTERVENCION TERAPEUTICA 17RESOLUCION DE GERENGIA CENTRAL DE PRESTAGIONES DE SALUD N®028-GCPS-ESSALUD-2010 Existen factores que interfieren con la determinacién de albuminuria: (1) Condiciones Clinicas que pueden alterar la excreci6n de albtimina. Sobrehidratacién Deshidratacion Fiebre Ejercicio Intenso Insuficiencia Cardiaca Hematuria Infeccién Urinaria Proteinuria ortostatica (2) Condicién identificada en la tira reactiva que puede alterar la excreci6n de albdmina. Falsos Positivos * Hematuria + Leucocituria * Alcalizacién de la Orina (pH > 8) Falsos Negativos * Densidad urinaria Baja * Otras proteinas urinarias no albmina Marcador de TFG ml/ ERC PLAN dafio renal min/1.73m2 TERAPEUTICO + > 60 SI SI + < 60 SI SI et < 60 SI SI 4 > 60 - 48){Guia de Prctca Cea del MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONA 6.2. OTROS MARCADORES DE DANO RENAL Otros marcadores de dafio renal ademas de la proteinuria incluyen alteraciones del sedimento urinario #448978 (Anexo 1) y alteraciones de los estudios de imagenes del rifién 3)10:4,18.8 (Anexo 2). El examen completo de orina con tira reactiva para evaluar hematuria y leucocituria debe ser realizada en personas en riesgo incrementado de desarrollar ERC y en pacientes con ERC, La persistencla de leucocituria 0 hematuria en ausencia de infeccién o instrumentacién y presencia de cilindros celulares es siempre patoldgico. Los estudios de imagenes de los rifiones deben ser realizados en pacientes en riesgo de desarrollar ERC y con ERC en personas seleccionadas de acuerdo a criterios establecidos. 6.3. INDICACIONES PARA ECOGRAFIA RENAL Debe realizarse ecografia renal en pacientes con ERCy - Disminucion de la TFGe > 5 ml/min/1.73 m2 dentro de un afio o > 10 mi/min/1.73 m2 dentro de 5 afios. - Hematuria macroscépica 0 microscépica (invisible) persistente. - Sintomas de obstruccién del tracto urinario. = Historia familiar de enfermedad renal poliquistica. feccién del tracto urinario recurrente (2 0 mds isodios en 6 meses 0 3 0 més episodios en un 19a (20 MANEJO EN RESOLUCION DE GERENCIA CENT DE PRES TACIONES DE SALUD N®G28-GCPS-ESSALUD 2010 ATENCION PRIMARIA 7.1. MEDIDAS DE NEFROPROTECCION 7.1.1, MANEJO DE GLICEMIA EN DIABETICOS 32317 En pacientes diabéticos, la hemoglobina glicosilada (HbA,.) debe ser mantenida < 7.0% para la prevencién primaria de nefropatia diabética y para prevenir la progresién desde microalbuminuria a nefropatia clinica. (Ver Gufa de la Cartera de Servicios para la Atencién Integral del Adulto Mayor, EsSalud 2005). MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL 29012:3,16,17,10,19,2 0,81,96,105 Presién arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (0 Presién arterial media (PAM) < 97 mmHg). PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la tasa albtimina/creatinina > 200 mg/g en varones y > 300 mg/g en mujeres. En hipertensos no diabéticos y sin albuminuria, la terapia antihipertensiva debe incluir tanto un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (Nivel de Recomendacién 8), un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) (Nivel de Recomendacién B) u otros de acuerdo a la Guia de Hipertension Arterial Institucional vigente. En hipertensos no diabéticos y con albuminuria, la terapia antihipertensiva debe incluir un IECA (Nivel de Recomendacién A) 0 un BRA (Nivel de Recomendacién D). diabéticos, la terapia antihipertensiva debe incluir un ‘A (Nivel de Recomendacién A) o un BRA (Nivel de jcomendacién A).(lac Pca Ctaca de MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ensue :g o1persy jesoulu) +f o1pessa lensowis :q € orpersy royuaiumnbas, jesisauieg zee opersy lenuy :2 € 1 oppersy royuaiuinBas solseyio unBes eJGojoyany e eiuaLejey dy U2 uo1s09,01d06N, eyBojojaN, fe eanuysp enueisjay sh yge apes eek 71 opeisa O¥E UoHOsIeg euLo ap ejonaiiy eumunessoeuungiy eses, soue $$ ap okey 0/8 oonaqeig ofk osuayiediy ofseiy ap 10}984 uoo equeioed jap uoverdeo f uoreoyquap! VOINOYD TWN3Y GVGSINYSINa 3d NOID0SL3G 3d OWLINOO TYRESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N*028.GCPS-ESSALUD2019 Antihipertensivos recomendados para el control de la HTA para disminuir el riesgo de ERC Clase de Antihipertensivo Medicamento | Dosis / vez | Frecuencia Inhibidores de la Captopril tab x 25 enzima convertidora de angiotensina (IECA) mg 25-50 mg 3 veces al dia Enalapril tab x 10 | 10-20 mg 2 veces al dia mg Bloqueadores Losartan tab x 50 del receptor de angiotensina (BRA) mg 50-100 mg | 1-2 veces al dia Valsartan tab x | 80-160 mg | 1-2 veces al dia 80 mg 7.1.3. MANEJO DE PROTEINURIA *59.11.16:17,19,97,98,99,100,101,102,104,107, 108 * Los IECA y los BRA, son las drogas de eleccién para reducir la albuminuria en diabéticos y no diabéticos (Nivel de Recomendacién A) solos o combinados. El objetivo debe ser la reduccién del 50% o més, intentando lograr los niveles mas bajos posibles. + En los controles de seguimiento, se reajustarén las dosis de IECA o BRA hasta las dosis maximas de acuerdo al grado de reduccién de albuminuria y a la tolerancia hemodindmica det paciente. * — Elincremento de la creatinina sérica > 20% 0 disminucion de la TFGe > 15% después del inicio o incremento de goss de IECA y/o BRA, sera motivo de reduccién de dosis \9,suspensién del tratamiento y referir a nefrologia para oe especializada. 22(Guia de Pca Cava de MANE JO DE LA ENFERNEDAD RENAL CRONICA Antihipertensivos recomendados para el control de la Proteinuria e ERC . Dosis inicial ‘ Dosis = Clase | Medicamento Frecuencia | objetivo Frecuencia (mg/dia) (ma/dia) He Captopril 6.25-25mg | 1-3 veces/dia | 25-150mg | 2-3 veces/dia Enalapril 51mg 1 ver/dia 10-49mg | 1-2 veces /dia He Losartan 25-50 Avez/dia | 25-100mg | 1-2 veces/dia Valsartan 80 mg 1vez/dla_ | 80-160 mg 1 vez7dia 7.1.4, RESTRICCION DE PROTEINAS EN LA DIETA * Se recomienda una dieta controlada en proteinas de 0.75- 1.0 g/kg/dia, para adultos con ERC. + No esta justificada una diéta baja en proteinas (< 0.6 g/ kg/dia), cuando el beneficio modesto sobre la declinacién de la TFG se compara con Ia disminucién significativa de los parémetros nutricionales. 7.1.5. CRITERIOS DE ERC CONTROLADA °7#819,81,82,25,26 i ERC PARAMETROS CONTROLADA ERC NO CONTROLADA aie > 4ml/min/1.73m? Ajio, i << 4mi/min/1.73m% Disminucién de TFG pe Sa eaa esse ee explicacién, Tasa Alb/crea en orina < 500 mo/g > 500 mg/g, > 300 mg/g, a pesar de fuse Albycre eA orinal 300 mo/g adecuado tratamiento y control icfatiabeticos) de la PA.RESOLUCION DE GERENGIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N*028-GCPS-ESSALUD 2010, 7.1.6. CRITERIOS DE REFERENCIA PARA ATENCION POR ESPECIALIDAD DE NEFROLOGIA 2782142517110 La derivacién a nefrologia se hard teniendo en cuenta: El estadio de la ERC La velocidad de progresién de la Insuficiencia Renal El grado de Albuminuria La presencia o aparicién de signos de alarma - En ERC Estadios 3b, 4 y 5: Referencia definitiva a Nefrologia. - En ERC Estadios 1, 2 y 3a con 1 0 més de los criterios siguientes: Para la decisién de una biopsia renal, Rapido deterioro de la funcién renal: disminucién de la TFG > 30% en < 4 meses sin explicacién, > 4 ml/ min/1,73m2 por afio. Proteinuria persistente, Tasa de Albtimina/Creatinina en Orina > 500 mg/g. En caso de diabéticos, referir si tasa de albumina/creatinina en orina > 300mg/g a pesar de adecuado tratamiento y control de la PA. HTA no controlada con 3 drogas a dosis terapéuticas. Otras complicaciones en ERC: Anemia, Alteraciones del Metabolismo Mineral Oseo (AMO). Manejo de enfermedades que escapan al cuidado primario (Estenosis de la arteria renal, Glomerulopatias, Vasculitis, Deterioro agudo de la funcién renal, etc.) En casos de Uropatia Obstructiva, referir al Urdlogo. 8.1. MEDIDAS DE NEFROPROTECCION EN ERC 3b Y 4 8.1.1. MANEJO DE GLICEMIA EN DIABETICOS Manejo conjunto con Endocrinologia. 8.1.2... MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL sei indicado en Manejo de Atencién Primaria con la caucién de vigilar las cifras de creatinina y potasio: CAAPREN EARL, Z ‘ ‘Gufado Préctoa Cicada! MANE,O DE LAENFERMEDAD RENAL CROMCA ALGORITMO DE NEFROPROTECCION DE LA ERC EN ATENCION PRIMARIA PACIENTE CON DX ERC Estadio 1,2y3a CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA Decisién de biopsia renal Répido deteioor dea tanciénrenat Proteinuria persstento HTAno controlada Complcaciones de la ERC: enemia,aeraciones del rmetabolisno dssonineral. ‘Manejo de enfemedades que escapan el cuidado print NEFROPROTECCION Control de Proteinuria (ECAS, BRATS) Control de Gicensia en Diabétions Control de Hipertensén Aterat Resticcin de proteinasonte deta Referenciaa Nefrologla ¢ C ERC CONTROLADA ERCHO CONTROLADA ( {TFG éthnit73702 fa, + {TF > Artan.72n2 fa, + AbiCreatorna< Sotmalg + 11FG> 30% en 4m. Steplcacén ( + EnDiabético Abferest<300maf9 || + Abuninuia o> S00 mala ( + EnDisbéteo Abicest> 300 nalg ( ‘apessr de adecuado vaemlento : EVALUAR FACTORES DE Yoni de lo PA, i PROGRESION DE ERC ( + Protea + HTAno contlada ; + Diabetes no ceirlada Refeienciaa + Enfemedad cardiovascular Nefalogla : *Tobaisme + Obesidad ‘ *Uso deneotdicos ANES * Obetucciin del tract urinaio ‘CONTROL Segineitetio cies. Se su Edatiot y2: Cada 6m. Eclat 3a: Cada 4-6,(30 RESOLUCION DE GERENGIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N°028-GCPS-ESSALUD2010 kg/semana repartida en 1 a 3 dosis semanales Segunda eleccién; Activador contintio de receptor de Eritropoyetina (CERA) a dosis de 0,4 a 0,8 ugr/kg cada 2 a 4 semanas. Tratamiento de mantenimiento: Eritropoyetina humana: 40-80 — UI/kg/semana repartida en 1 a 3 dosis semanales. CERA a dosis de 0,4 a 0,8 ugr/kg cada 4 semanas. El objetivo del tratamiento Inicial es aumentar el nivel de Hb en 1-2 g/di/mes. Siel incremento de Hb es < 1 g/dl, es preciso aumentar dosis y disminuirla en caso de que el aumento sea > 2 g/dl. —s aconsejable no suspender totalmente los AEE para evitar oscilaciones ciclicas en la concentraci6n de Hb. En todos los casos y para todos los AEE, la via de administracién aconsejada para pacientes con ERC es la subcutanea salvo que exista intolerancia a la administracién subcuténea como dolor intenso, lesiones de piel, etc. en cuyos casos se emplearé la via endovenosa a dosis de 120-180 UI/Kg/sem.‘Guta cd rca Cf del NANEJO DEA ENFERMEOAD REHAL CRONCA WerB LL < eulge|SoweH enb eisey say yoo owenueess senuguad, esneg unBes 11591109 wonewowis e19nes, enweuy suosrysuel, soui930 ered zenjeas opiBe1105 AS ue eiqeerL, oN eene> 2edysenuy escusnopus BIA ousalyy jensueya Joaucg) jenay ronuea gle 1 ONS Sey oipeis3, Oua Opes eugojboway 2p AN ‘osouea oreHIns ‘140 eA, apes SUS sawuaseg ‘eons Joust 18809) SS COTES rensowus 4H %oE> 1st e jexwo> 00} sousu euv0.4 19.01 t on ps6 b5 > eUIgo|BOW!s} =p [oA euige\owe} ap jean, VWOINOND TVNAY GVGSINSS-INS NA VINNY 3d OFSNVI 3d ONLROOTYRESOLUOION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTAGIONES DE SALUD N*028.GCPS-2SSALUD2010 8.2.2. ALTERACIONES DEL METABOLISMO OSEO MINERAL 414, 185 a. Definici6n Son las alteraciones bioquimicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que curren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC; y se manifiesta por una o mas de las siguientes alteraciones: = Anormalidades del calcio, fasforo, PTH y vitamina D. = Alteraciones en el remodelado, mineralizacién, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto, = Calcificaciones cardiovasculares 0 de otros tejidos blandos Fisiopatologia = La pérdida progresiva de masa y funcion renal disminuye la capacidad de excrecién de fésforo de la dieta, disminucién la sintesis renal de vitamina D3 y de la absorcin intestinal de calcio. La hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles bajos de Vitamina D, probablemente asociadas a moléculas producidas por el propio tejido renal enfermo y a disfuncién de receptores de la paratohormona, producen hiperparatiroidismo y lesién de érganos blancos como esqueleto, aparato cardiovascular y tejidos blandos c. Rangos objetivos de marcadores Estadio | C*fm9/ | P(M8/ | caxp | PTHI(PO/ | 25.03 (ng/ 13 < 65 4 fain <55 < 110 (mejor < > 30 5+ 275.5 50) 150-300 33) Je acuerdo at Protocs 20 Mineral en Dial igente de Manejo de Alteraciones del Metabolismo(iad Prbcca Crica det MANEJO DE LAENFERMEDAD RENAL CROMCA d. Evaluacién diagnéstica Parametros bioquimicos + Los niveles de Ca y P tienen poca capacidad predictiva de la enfermedad ésea subyacente, sin embargo son decisivos para el tratamiento: Es necesario ajustar los niveles de Ca a la concentracién de aibtimina del paciente de acuerdo a la siguiente formula: Ca corregido (mg/dl) = Ca total (mg/dl) + 0.8 [4-albumina (gr/dl)] + Se aconseja la medicién de niveles de 25(OH)D, para prevenir y tratar la frecuente insuficiencia (< 30 ng/ mL) 0 deficiencia (< 15 ng/mL) de vitamina D en los pacientes con ERC y que define la necesidad de aportes nutricionales 0 suplementos de vitamina D. + La frecuencia del monitoreo bioquimico debe ser: Estadio Ca Pp PTHi 25 D3. 3b, Cada 6-12 4 Cada 3 meses | Cada 3 meses meses Cada 6-12 5 (no TRR) oe meses ‘ada 3 meses 5 (en TRR) Mensual Mensual a La medicién puede ser con mayor frecuencia en el caso que se inicie tratamiento Examenes de imagenes Indicar radiografias simples de manos, pelvis y columna lumbar lateral en pacientes con ERC para valorar calcificaciones vasculares. e. Tratamiento Estadio 3b Dieta con Fésforo hasta 800 mg/dia, si la fosfatemia > 4.6 mg/dL. (Opinion, Grado D) y Calcio de 1000- 10 mg/dia. 33RESOLUCION DE GERENGIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N°028-GOPS-ESSALUD-2010 Vitamina 25(OH)D, Sus niveles adecuados (por encima de 30ng/mL) garantizan el sustrato necesario para la produccién de 1,25(OH)2D3. Su déficit agrava al hiperparatiroidismo secundario. Cifras séricas por debajo de 30 ng/mL requieren tratamiento: + 25(OH)D, < 5 ng/mL: 50000 Ul/semana x 12 semanas, seguido de 50000 Ul/mes x 3 meses. + 25(OH)D, entre 5-15 ng/mL: 50000 UI/semana x 4 semanas, seguido de 50000 UI/mes x 5 meses. * 25(OH)D, entre 16-30 ng/mL: 50000 Ul/mes x 6 meses Captores de fésforo de contenido calcico, * Deben iniciarse cuando la dieta no es suficiente para mantener los niveles de fésforo y de PTHi dentro de los valores objetivo. (Opinién, Grado D) (ver cuadro de Rangos objetivos de marcadores). + En la terapia inicial deben considerarse los captores de fésforo de contenido cdlcico por ser efectivos para reducir la fosfatemia. (Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendacién A). * Deben ser administrados inmediatamente después de las comidas principales en una a tres tomas. * La dosis de captores calcicos de fésforo no debe exceder los 1500 mg/dia de calcio elemental al dia. * El calcio total (dieta + captores calcicos de fésforo) no debe exceder los 2500 mg/dia. + No deben ser empleados con Calcio sérico > 10.2 mg/dl. Presentaciones * Carbonato de calcio Se dispone de comprimidos de 500 mg que contienen 200 mg de calcio elemental). dispone de comprimidos de 950 mg que tienen 200 mg de calcio elemental.ia de Prisca Chica de MANEJO DE LA ENFERUEDAD RENAL CRONICA Captores dé fésforo de contenido no calcico Hidréxido de aluminio: * Debe ser indicado cuando no pueda emplearse captores a base de calcio, * La dosis recomendada es de 750 a 1500 mg/dia x 2 a 6 semanas, administrado después de las comidas. * Se recomiendan mediciones del aluminio sérico 2 veces por afio, valores basales <20g/L Indican una probable ausencia de sobrecarga de aluminio, valores repetidos >60,19/L indican una sobrecarga aluminica (esto no siempre indica enfermedad 6sea por aluminio) valores entre 20 - 60yg/L son de dificil interpretacién. En presencia de deplecién de hierro, el riesgo de incorporacién tisular de aluminio es mayor, por tanto valores inferiores a los ya mencionados pueden tener un significado patolégico. Carbonato de sevelamer * A pesar que atin no hay evidencia sdlida que recomiende el uso del carbonato de sevelamer en estadios 3 y 4, se conoce que este producto no genera la acidosis metabdlica que causa la presentacién en clorhidrato y podria ser empleado para los estadios de ERC avanzada, Uso de vitamina 25(OH),D, indicada cuando los niveles de PTHi estén elevados (ver rangos objetivos de marcadores). Para su empleo se requiere tener valores de Ca y P controlados (Nivel de Evidencia I, Grado A) Calcitriol + Via Oral. Presentacion: capsulas de 0,25 y 0,519 Dosis de inicio: 0,25 yg ¢c/24h VO. En caso de normocalcenia o hipercalcemia leve reducir a 0,25yg ¢/48h VO. Reajuste de dosis en 0,251 c/2 - 4 semanas. 10.2 0 Ca x P > 55: suspender droga sta la normalizaci6n y reiniciar a dosis menor. 35RESOLLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N°028.GCPS-ESSALUD 2010 Via endovenosa Presentacién: ampollas de 1yg/cc) Dosis de inicio: 1 - 2 yg EV 3v/sem (0 0,01 a 0,02 g/kg de peso) Reajuste de dosis en 0,5 - lpg cada 2-4 semanas. Titulaci6n el siguiente cuadro: Disminucién de PTHi Dosis de Calcitriol EV 4 PTH < 30% 10,5 ug 1 PTH = 30 y < 60% Mantener dosis L PTH > 60% 10,5 ug Dosis de mantenimiento: dosis media 1-4 ug/sem EV Si Ca >10.2 0 Ca x P > 55: suspender droga hasta la normalizaci6n y reiniciar a dosis menor Paricalcitol Indicado para disminuir los efectos hipercalcemiantes, hiperfosforemiantes y procalcificadores del calcitriol. Via Oral Presentacién: capsulas de 1, 2 y 4 ug Dosis de inicio; 1 ug c/24h VO 6 2 ug 3v/sem si PTH S 500 6 4 Wg 3v /sem si PTH > 500 Reajuste de dosis en 2 1g cada 2 - 4 semanas (para Esquema de 3v /sem) (36 Disminucién de PTHI Dosis de Paricalcitol VO 1 PTH < 30% 1 2g 1 PTH = 30 y < 60% Mantener dosis 4 PTH > 60% 4209 Monitoreo de Ca, P y PTH cada 2 semanas por 3 meses (Dosificacién inicial) posteriormente una vez al mes por 3 meses y finalmente cada 3 meses. "Qi Ca > 10.2 0 Ca x P > 55: Dosis debe disminuirse spender la droga hasta la normalizacién y iciar a dosis menor(ado Pascca Cicada MANE,JO DE LAENFERNEDAD RENALCRONICA Estadio 4 Dieta con Fésforo hasta 800 mg/dia, si la fosfatemia es > 4.6 mg/dL. (Opinién, Grado D) y Calcio de 1000-1300 mg/dia. 0,89/kg/d de proteinas. Vitamina 25(OH)D,. Similar a estadio 3. Captores de fésforo de contenido caicico y no calcico similar a estadio 3 Uso de vitamina 25(OH),D, indicada cuando tos niveles de PTHi estén elevados (ver rangos objetivos de Marcadores). Para su empleo se requiere tener valores de Ca y P controlados (Nivel de Evidencia I, Grado A) Calcitriol Similar a Estadio 3 Paricalcitol via oral, similar a Estadio 3 Estadio 5 Sin Dialisis En esta fase el contro! del hiperparatiroidismo secundario es més dificil. La funcién renal esta severamente deteriorada y tanto la funciédn excretora como las endocrinas son deficientes, la varlabilidad bioquimica es grande y la situacion puede variar en poco tiempo, por lo tanto el tratamiento es mas dificil de estandarizar. Dieta 0,6 - 0,89/K/d de proteinas; fésforo de la dieta restringido a menos de 800 mg/d si fosfatemia >5,5 mg/ dL: Nivel de evidencia II, Grado B Vitamina 25(OH)D,,. Similar a estadio 3, Captores de fésforo de contenido calcico y no calcico similar a estadio 3 Uso de vitamina 25(OH),D, similar a Estadio 3. + Paricalcitol icado para disminuir los efectos hipercalcemiantes, fosforemiantes y procalcificadores del calcitriol. 37RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTAGIONES DE SALUD N° 028-GCPS.ESSALUD-2010, + Via Oral Presentacién: cdpsulas de 1, 2 y 4 ug Dosis de inicio: 1 ug c/24h VO 6 3v/semana segtin la formula: Hg = PTH (pg/cc) / 60 Reajuste de dosis en 2 1g cada 2 - 4 semanas, igual al Estadio 3 y 4. Monitoreo de Ca, P y PTH cada 2 semanas por 3 meses (Dosificacién inicial) posteriormente una vez al mes por 3 meses y finalmente cada 3meses SiCa > 10.2 0 Cax P > 55 reducir 2 - 4 ug de la dosis calculada para PTH/60 * Via endovenosa Presentacién: Ampollas de 5ug/cc) Administrar por via central o periférica en tiempo = 30minutos para evitar el dolor. Dosis Inicial (ug) = PTH (pa/cc) / 80 3v/semana EV Reajuste de dosis en 2 - 41g cada 2 - 4 semanas Disminucién de PTHi Dosis de Paricalcitol EV L PTH < 30% 12-4yg 1 PTH 2 30 y 5 60% Mantener dosis L PTH > 60% 12-449 Si Ca corregido > 10,2 6 P > 6,5 6 Ca x P 2 55: Dosis debe disminuirse 0 suspender la droga hasta la normalizacién y reiniciar a dosis menor. Si PTH < 150, disminuir la dosis. 8.2.3. MALNUTRICION "6 + Introduccién. La prevalencia de malnutricion en ERC esta estimada entre el 50-70%. El riesgo de hospitalizacion y mortalidad se correlaciona directamente con malnutricién. Algunos estudios jieren que el estado nutricional al inicio de la terapia renal itutiva es un factor de riesgo significativo de morbilidad y jalidad en didlisis.‘Gua do Picton Cinica do! NANEJO DE LA ENFERMEOAD REMAL CRONCA (39) Tao aa ssiseen | | euouny 0S oe ~e_| > | — ou eae so sanders snes Re aES t T S5>ae0¢ror eo s8 4 gt/dL. * Pardmetros antropométricos: - Peso corporal - Porcentaje de peso actual comparado con el peso ideal o estandar de referencia. ~ Indice de masa corporal (IMC). ~- Espesor de pliegues cutdneos y circunferencia muscular del brazo. * Valoracién global subjetiva (VGS), como método de cribaje nutricional. + Marcadores opcionales + Prealbumina y transferrina, como marcadores precoces de malnutricion. * Bioimpedancia eléctrica, para monitorizar el estado de hidratacién-mainutricién-inflamacion. * indice de catabolismo proteico normalizado (nPNA), Requerimientos nutricionales Los objetivos de la dieta en pacientes con ERC son: * Disminuir la acumulacién de productos nitrogenados y evitar las alteraciones metabdlicas de la uremia. revenir la mainutrici6n. “\Betardar la progresién de la ERC (RecomendaciénFRESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTAGIONES DE SALUD N®028-GOPS-ESSALUD2010 Las recomeéndaciones nutricionales segdin estadio de ERC son: - En Estadios 1 y 2: No se debe reducir la ingesta proteica si no existen signos de progresién de ERC. - En Estadios 3 y 4: Ingesta proteica entre 0.6-0.8 g/kg peso seco 0 ajustado/dia, dos tercios de los cuales deben proceder de proteinas naturales de alto valor biolégico (carne, pescado, huevos, lacteos). En pacientes diabéticos se recomienda una ingesta entre 0.8-1.0 g/kg peso seco 0 ajtistado/dia, de proteina de alto valor biolégico, - En Estadio 5, no en TRR: Ingesta proteica similar para ERC Estadio 3-4, En situaciones donde se requiera mayor restriccién proteica, se recomienda una ingesta de 0.3 g/kg peso seco 0 ajustado/dia y suplemento de aminodcidos esenciales 0 cetodcidos, - En Estadio 5, en TRR: En pacientes en hemodidlisis y didlisis peritoneal, de acuerdo a protocolos especificos. 8.2.4. DISLIPIDEMIA La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con enfermedad renal crénica. 517 Existe suficiente evidencla sobre la correlacién entre dislipidemia y riesgo de morbimortalidad cardiovascular en poblacién general pero es dificil extrapolar estos datos a la poblacién con ERC debido a que estos pacientes tienen numerosos factores de riesgo cardiovascular como inflamacién, estrés oxidativo, anemia, calcificaciones vasculares, disfuncion endotelial, etc.; no obstante, se recomienda su tratamiento como prevencién secundaria de eventos cardiovasculares. 147,140 449,120,421,122,123. La dislipidemia esta presente en cerca del 30% de pacientes en estadios 1 y 2 y en 60 a 80% de todos los estadios en SieGeneral, 117.118,123 s Al frecuente incluye Triglicéridos elevados y HDL bajo,(ia de ProceaCica del MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENALCRONICA mientras que los niveles de Colesterol total y LDL pueden ser normales o elevados pero con patrén mas aterogénico. 117,120,123-425 Nivel objetivo % Colesterol total < 175 mg/dl Colesterol LDL < 100 mg/d! Colesterol no HDL < 130 mg/d! Colesterol HDL > 40 mg/dl Triglicéridos < 200 mg/dl Algunos estudios sobre el uso de Estatinas y Fibratos han demostrado una reduccién significativa del riesgo relativo de muerte. Las Estatinas pueden ser empleadas en forma segura y en cuanto a Fibratos, el farmaco mas seguro es el Genfibrozilo. 12° Recomendaciones En todo paciente con ERC deberé medirse colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos al inicio y por lo menos anualmente. (Nivel de evidencia B) 1326 Los pacientes con ERC deben ser tratados como prevencién secundaria de acuerdo a su nivel de riesgo cardiovascular. (Nivel de evidencia C) 1 Los pacientes con diabetes deben ser tratados segtin los criterios aceptados para ellos independientemente de la enfermedad renal. #2 En pacientes con ERC 4 y 5 y con LDL > 100 mg/d! debera instalarse tratamiento para alcanzar cifras por debajo de 100 mg/dl. (Nivel de evidencia C) 123426, Para la reduccién de LDL se recomienda dieta y estatinas a dosis bajas en un inicio y aumento progresivo posterior hasta alcanzar los objetivos. 2 En pacientes con hipertrigliceridemia debe indicarse dicta, reduccién de peso, aumento de actividad fisica, abstinencia de alcohol y tratamiento farmacoldgico. (Nivel de evidencia C) tratamiento farmacolégico de la Hipertrigliceridemia ré considerar el uso de Genfibrozilo y no otros Fibratos. én de expertos) 1244 RESOLUCION DE GERENGIA CENTRO DE PRESTACIONES DE SALUD N*028.GCPS-ESSALUD 2010 + En pacientes con ERC 4 y 5 y con TG > 500 mg/dl debera promoverse estilos de vida saludable e instalarse tratamiento farmacolégico para reducir el riesgo de Pancreatitis C. 123,126 Debe evitarse el empleo simultaneo de estatinas y fibratos na \para reducir el riesgo de Miopatias y Rabdomiolisis. 17°(undo Prec Circa dl MANE/O DE LA ENFERMEDAD RENAL CROICA euneyse epeuy eo1p suenueW on Is onna{qo onbisu0y | eld oriqy apeuy ‘1oyooye ersuaunsay ovesqy opeuy onnatge anBisuo5, F foyooe eouaunsay ‘earsiy peppy ‘osed ap ugisonpayeiaig ih 1p/Bui 901 < 107 sp/Bus gos < Sopusaybuy svoua SL DUA woo auaIeg 24a NOS SALNAIDVd NS SVINSCid/1SIG 30 OFANVI 3G OWLINOSTVLS RESOLUGIGN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N*028-GCPS-ES8ALUD2010 8.3.PREPARACION PARA INICIAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL(TRR) ** 8.3.1. Modalidades de TRR Las modalidades de TRR (hemodidlisis, dldlisis peritoneal y trasplante renal) deberan ser discutidas con el paciente cuando en nivel de funcién renal alcance TFG s 30/mL/min/1.73 m? (ERC estadio 4). (Recomendacién Grado B). Debe informarse respecto a las ventajas y desventajas de cada modalidad de tratamiento. Deberé ofrecerse la didlisis peritoneal como primera alternativa de tratamiento dialitico en todos loa pacientes en ERC 4,-5 y con especial énfasis en aquellos que tienen funcidn renal residual. Los pacientes con ERC estadio 4 (TEG < 30/mL/min/1.73 m2) deberan ser evaluados para trasplante renal. (Recomendacién Grado B). Seran referidos en forma oportuna con la finalidad de determinar si cumplen los criterios para ingresar a una lista de espera 8.3.2. Inicio oportuno de TRR No se deben dar recomendaciones para iniciar TRR basados tinicamente en el nivel de funcién renal (TFG). (Recomendacién Grado B). Se deben tener en cuenta otros criterios como: aspectos como existencia de sintomas urémicos y estado nutricional, Si un paciente con TFG < 20 mL/min/1.73 m2, tiene evidencia de malnutricién y esta no responde a intervencién nutricional en ausencia de otras causas; entonces, debe iniciar TRR. 8.3.3. Creacién de acceso para dialisis peritoneal La didlisis peritoneal debera ser planteada.en forma prioritaria en pacientes con funcién renal residual. En pacientes en quienes se determina que ingresarén a didlisis peritoneal, la insercién dei catéter debe ser realizada al menos 2 semanas antes de iniciar didlisis para evitar fugas de liquido de didlisis. Los catéteres deben ser implantados por técnica percutdnea o cirugla (laparotomia simple o laparoscopia) segtin la evaluacién del nefrélogo hecha al paciente. El implante de catéter peritoneal debera ser realizado de acuerdo a lo estipulado en el Manual de Procedimientos de | CHPRET AT |3) Didlisis Peritoneal vigente. (aR9. 48 MANEIO gs RESOLUCISH DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUO N° 028-GCPS-ESSALUD2010 ser inmunizado contra el virus de Hepatitis B con una vacuna recombinante y a base del HBsAg. Se recomienda la administracion intramuscular: a)En tres dosis separadas por intervalos de un mes seguidas de una cuarta dosis a los cuatro meses de la tercera dosis, o b) Dos dosis separadas por un mes seguidas de una tercera dosis a los cuatro meses de la segunda dosis. La dosis recomendada es 40 ug (2 viales) por dosis. Se consideraré protegido al paciente cuando sus niveles de anticuerpos contra el HBsAg sean > 10 mili unidades internacionales por mililitro, DIO 5 9.1, Tratamiento conservador de la ERC 5 El manejo conservador de la ERC empezaré cuando el paciente y sus familiares hayan elegido el tratamiento sin didlisis. La decisién debera ser tomada después que el paciente y su familia reciban completa informacién sobre el diagnéstico, pronéstico y opciones de tratamiento disponibles. 9.2. Terapia de reemplazo renal 9.2.1. Trasplante renal El procedimiento de trasplante renal de donante vivo o cadaver sera segtin lo establecido por el Programa Nacional! de Trasplantes de Essalud. 9.2.2, Didlisis Peritoneal El tratamiento se establecera segtin lo establecido en el Manual de Procedimientos y Protocolo de Manejo de pacientes en Didlisis Peritoneal vigente. isis El tratamiento se estableceré segtin loh aco ac rte PP PF bat hd ts T Oo (Guta ds Price Cace def NANESO DE LA ENFERNEOAD RENAL GRONICA Q Se |S ext ou — saaweroweacegaueys |ctvicod | comunanoarane aeRESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N° €28-GCPS.ESSALUD2010 1G. BIBLIOGRAFIA 1. C Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt K-U, Nahas ME, Jaber BL, Jadoul M, Levin A, Powe NR, Rossert J, Wheeler DC, Lameire N and Eknoyan G. Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007; 72: 247-259, 2. Plan Nacional de Salud Renal de EsSalud 2008-2013. Resolucién de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 048-GCPS-EsSalud-2008. GUIAS CLINICAS 3. Eknoyan G, Levin NW. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Definition and Classification of Stages of Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2002, 39(2), Suppl 1 (February): pp. S17-S266. 4, Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med, 2003;139: pp. 137-147. 5. Leén Garcia D. Guia para el Manejo de la Enfermedad Renal Cronica- ERC- Basada en la Evidencia, Colombia. Fundacién para la Investigacién y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social. Bogota, 2005. 6. International Society of Nephrology. Program for Detection and Management of Chronic Kidney Disease, Hypertension, Diabetes and Cardiovascular Disease in Developing Countries: KHDC Program. February, 2005. 7. Ministerio de Salud. Guia Clinica Insuficiencia Renal Crénica Terminal. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. 8. AIHW (Australian Institute of Health and Welfare) 2005, Chronic kidney disease in Australia, 2005. AIHW Cat. No. PHE 68. Canberra; AIHW. 9. Schwedt E, Sola L, Rios P, Mazzuchi N. Gufa clinica para identificacién, evaluaci6n y manejo del paciente con enfermedad renal crénica en el primer nivel de atencién. Programa de Salud Renal. Publicacién Técnica N° 2. Montevideo: Fondo Nacional de Recursos, 2006. 10. Chronic Kidney Disease (CKD) Management in General Practice. Kidney Health Australia, Melbourne, 2007. 11. Gufa para el manejo de la enfermedad renal crénica y Modelo de prevencién y control de la enfermedad renal crénica. Componente de un modelo de salud renal. Bogota, Colombia. Mayo, 2007. ‘ia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L,{Gua do Préctoa Caicedo MANEIO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA 13. 14 15. 16. 1 N 18. Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struljker Boudier HAJ, Zanchetti A. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2007; 25:1105-1187. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, Burns K, Manns B, White C, Madore F, Moist L, Klarenbach S, Barrett B, Foley R, Jindal K, Senior P, Pannu N, Shurraw S, Akbari A, Cohn A, Reslerova M, Deved V, Mendelssohn D, Nesrallah G, Kappel J, Tonelli M for the Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008; 179(11): 1154-1162. Alcazar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, Gonzélez Parra E, Alvarez Guisasola F, Gorriz JL, Navarro JF y Martin de Francisco AL, Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crénica. Nefrologia 2008; 28(3): 273-282. Gulas SEN para el manejo de la Enfermedad Renal Cronica Avanzada y Pre-Didlisis. Nefrologia 2008, Supl. 3. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, Burns K, Manns B, White C, Madore F, Moist L, Klarenbach S, Barrett B, Foley R, Jindal K, Senior P, Pannu N, Shuraw S, Akbari A, Cohn A, Reslerova M, Deved V, Mendelssohn D, Nesrallah G, Kappel J, Tonelli M. Canadian Society of Nephrology: 2008 Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease, November 2008. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care, London: Royal College of Physicians, September 2008. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, Williams DE, Stith KR and McClellan W. Comprehensive Public Health Strategies for Preventing the Development, Progression, and Complications of CKD: Report of an Expert Panel Convened by the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Kidney Dis 2009; 53:522-535. . McClellan WM, Powe NR. Comprehensive Public Health Strategies for Preventing the Development, Progression, and Complications of Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2009; 53(Suppl 3): $1-S125. Grupo de Accién Estratégica de la SEN, Martinez Castelao A, Martin de cisco AL, Gérriz JL, Alcdzar R, Orte L. Estrategias en salud renal: ungrroyecto de la Sociedad Espajiola de Nefrologia. Nefrologia 2009; 3) :185-192, (orRESOLUCKON DE GERENGIA CENTRAL OE PRESTACIONES DE SALUD N°028-GOPS-ESSALUD-2010, BEFIN CIGN Y ESTADIOS DE E 21. Soriano S. Definicién y clasificacién de los estadios de la enfermedad renal cronica. Prevalencia. Claves para el diagndéstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crénica, Nefrologia 2004, Vol 24, Sup! 6: pp, 27-34, 22, Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, de Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, and Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005, 67, pp. 2089-20100. 23. Bauer C, Melamed ML and Hostetter TH. Staging of Chronic Kidney Disease: Time for a Course Correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844- 846, 24. Chronic Kidney Disease - Identification, Evaluation and Management of Patients. British Columbia Medical Association. September, 2008. 25, Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL. Definition and Classification of CKD: The Debate Should Be About Patient Prognosis—A Position Statement From KDOQI and KDIGO, Am J Kidney Dis. 2009; 53(6): 915- 920. 26. Winearls CG and Glassock RJ. Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney Int 2009; 75: 1009-1014. 27. Eknoyan G, Chronic kidney disease definition and classification: no need for a rush to judgment. Kidney Int. 2009; 75: 1015-1018. 28. Poggio ED and Rule AD. A critical evaluation of chronic kidney disease— should isolated reduced estimated glomerular filtration rate be considered a ‘disease’? Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 698-700. TORES ¥ GRUPOS DE RIESGO 29. McClellan WM and Flanders WD. Risk Factors for Progressive Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2003, 14: S65~-S70. 30. Cases A. Otros factores de riesgo cardiovascular y renal. Hipertrofia del ventriculo izquierdo. Fibrilacién auricular. Tabaquismo. Obesidad. Factores emergentes de riesgo cardiovascular: Homocisteina. Proteina C reactiva. Fibrindégeno, Nefrologia 2004, Vol. 24, Supl 6: pp 62-72. 31. Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, Dekker FW. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: ‘afallow-up of cross sectional health Surrey. BMJ 2006;333: 1047 MW and Brenner BM, Defining renal risk. Curr Opin Nephrol ens 2007; 16: 554-556.Guta de Pra Glica de NANEJO DELA ENFERMEOAD REWAL CRONICA 33. Garcia de Vinuesa S. Factores de progresién de la enfermedad renal crénica. Prevencién secundaria. Nefrologia 2008; Supl. 3: 17-21. 34, Taal MW and Brenner BM. Renal risk scores: Progress and prospects. Kidney Int 2008; 73: 1216-1219, 35. Orth SR and Hallan SI. Smoking: A Risk Factor for Progression of Chronic Kidney Disease and for Cardiovascular Morbidity and Mortality in Renal Patients—Absence of Evidence or Evidence of Absence? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 226-236. 36. White SL, Perkovic V, Cass A, Chang CL, Poulter NR, Spector T, Haysom L, Craig JC, Al Salmi I, Chadban SJ and Huxley R. Is Low Birth Weight an Antecedent of CKD in Later Life? A Systematic Review of Observational Studies. Am J Kidney Dis, 2009, 54(2): pp 248-261. 37. McClellan WM, Ramirez SPB and Jurkovitz C. Screening for Chronic Kidney Disease: Unresolved Issues. J Am Soc Nephrol 2003, 14: $81-S87. 38. de Jong PE and Gansevoort RT. Screening techniques for detecting chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol! Hypertens 2005, 14: pp. 567-572. 39. Zandi-Nejad K and Brenner BM. Primary and secondary prevention of chronic kidney disease. J. Hipertension 2005, 23: pp. 1771-1776. 40. Vassalotti JA, Stevens LA and Levey as. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50:169-180. 41. Poggio ED and Rule AD. Can we do better than a single estimated GFR threshold when screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534-536. 42. Tentori F. Screening for chronic kidney disease: who, how and when. J Nephrol 2008; 21: 17-19. 43. Cerasola G, Mulé G, Cottone S, Nardi E, Cusimano P. Hypertension, microalbuminuria and renal dysfunction: the Renal Dysfunction in Hypertension (REDHY) study. J Nephrol 2008; 21: 368-373. 44, Bello AK, Peters J, Wight J, de Zeeuw D and El Nahas M on behalf of the European Kidney Institute. A Population-Based Screening for Microalbuminuria Among Relatives of CKD Patients: The Kidney Evaluation and Awareness Program in Sheffield (KEAPS). Am } Kidney Dis 2008; 52: 434-443. 45, Minutolo R, De Nicola L, Mazzaglia G, Postorino M, Cricelli C, Mantovani Conte G Cianciaruso B, Detection and Awareness of Moderate to Nced CKD by Primary Care Practitioners: A Cross-sectional Study dtaly. Am J Kidney Dis 2008; 52: 444-453. 5346. 47. 48. 49, 50. 5 52. pas 54 Sar 56. RESOLUCION DE GERENOIA CENTRAL DE PRESTAGIONES DE SALUD N°G28-GOPS-ESSALUD-2010 Xu J, Lee ET, Devereux RB, Umans JG, Bella JN, Shara NM, Yeh J, Fabsitz RR and Howard BV. A Longitudinal Study of Risk Factors for Incident Albuminuria in Diabetic American Indians: The Strong Heart Study. Am J Kidney Dis 2008; 51:415-424, Richards N, Harris K, Whitfield M, O'Donoghue D, Lewis R, Mansell M, Thomas S, Townend J, Eames M and Marcelli D, Primary care-based disease management of chronic kidney disease (CKD), based on estimated glomerular filtration rate (eGFR) reporting, improves patient outcomes. Nephrol Dial Transplant 2008; 23; 549-555. Innes A. The detection of advanced chronic kidney disease by surveillance of elevated plasma creatinines—a five-year experience. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2571-2575. Perico N, Flores Bravo R, Rodriguez De Leon F and Remuzzi G. Screening for chronic kidney disease in emerging countries: feasibility and hurdles. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1355-1358. Mathew T and Corso O. Early detection of chronic kidney disease in Australia: Which way to go? Nephrology 2009; 14: 367-373. . Martin de Francisco AL, Aguilera L, Fuster V. Enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y otras enfermedades crénicas. Es necesaria una intervencién mas temprana en la enfermedad renal crénica. Nefrologia 2009; 29(1):6-9, Krél E, Rutkowski B, Czarniak P, Kraszewska E, Lizakowski 5, Szubert R, Czekalski S, Sutowicz W, Wiecek A. Early Detection of Chronic Kidney Disease: Results of the PolNef Study. Am J Nephrol 2009; 29:264-273. Johnson D. CARI guidelines: Evaluation of Renal Function. Use of serum creatinina concentration to asses level of kidney function. Nephrology 2005, 10: S133-S176. Gracia Garcia S, Montafiés Bermudez R, Bover Sanjudn J, Cases Amends A, Deulofeu Piquet R, De Francisco Hernandez ALM, Orte Martinez LM. Recomendaciones sobre la utilizacion de ecuaciones para la estimacién del filtrado glomerular en adultos. Documento de Consenso Sociedad Espafiola de Bioquimica Clinica y Patologia Molecular (SEQC) y Sociedad Espafiola de Nefrologia (SEN), 2006, Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, Greene T, Lash JP, Nelson RG, Rahman M, Deysher AE, Zhang Y, Schmid CH and Levey AS. Evaluation of the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation in a Large Diverse Population. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2749-2757. Wetzels JFM, Kiemeney LALM, Swinkels DW, Willems HL and den Heijer M. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: The Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int 2007; 72: 632-637. elvin E, Manzi J, Stevens LA, Van Lente F, Lacher DA, Levey AS and h J, Calibration of Serum Creatinine in the National Health and ion Examination Surveys (NHANES) 1988-1994, 1999-2004. Am J Dis 2007; 50: 918-926.(ua de Price Cica det MANEO DE LA ENFERHEDAD RENAL CRONCA 58. ae 6 3 6. 2 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. Komenda P, Beaulieu M, Seccombe D and Levin A. Regional Implementation of Creatinine Measurement Standardization. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 164-169, Canal C, Pellicer R, Rocha CI, Calero F, Gracia S, Montafiés R, Ballarin J y Bover J. Tablas para la estimacién del filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmatica. Nefrologfa 2008; 28 (3): 317-324. . Buitrago F, Calvo JI, G6mez-Jiménez C, Cafién L, Robles NR y Angulo E. Comparacién y concordancia de las ecuaciones de estimacién de filtrado glomerular de Cockcroft-Gault y MDRD en el diagnéstico de enfermedad renal crénica oculta. Nefrologia 2008; 28(3): 301-310, Fliser D. Assessment of renal function in elderly patients. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17: 604~608. Richards N, Harris K, Whitfield M, O'Donoghue D, Lewis R, Mansell M, Thomas S, Townend J, Eames M and Marcelli D, The impact of population- based identification of chronic kidney disease using estimated glomerular filtration rate (eGFR) reporting. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 556- 561. Bird NJ, Peters C, Michell R and Peters M. Comparison of GFR Measurements Assessed From Single Versus Multiple Samples, Am J Kidney Dis, 2009, 54(2): pp 278-288. Vupputuri S, Fox CS, Coresh J, Woodward M and Muntner P. Differential Estimation of CKD Using Creatinine- Versus Cystatin C~Based Estimating Equations by Category of Body Mass Index. Am J Kidney Dis. 2009, 53 (6): pp 993-1001. Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, Elimination (PARADE): A Position Paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1999, Vol 33, No 5 (May): pp 1004-1010. Rodrigo E, Medida de la funciédn renal. Evaluacién del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva y del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecograffa renal. Nefrologia 2004, Vol 24, Supl 6: pp. 35-46. CARI Guidelines. Testing for Proteinuria. Nephrology 2004, 9: S3-S7. Gansevoort RT, Lambers Heerspink and Witte EC, Methodology of screening for albuminuria. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2109-2111. Jafar TH, Chaturvedi N, Hatcher J and Levey AS. Use of albumin creatinine ratio and urine albumin concentration as a screening test for albuminuria in an Indo-Asian population. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2194~ 2200. Jefferson JA, Shankland SJ and Pichler RH. Proteinuria in diabetic kidney disease: A mechanistic viewpoint. Kidney Int 2008; 74: 22-36. tyre NJ and Taal MW. How to measure proteinuria? Curr Opin Nephrol fens 2008; 17: 600-603. le(Gola ds Pricica Circe dl NANE.O DELA ENFERMEDAD RENAL CRONICA 85. Harris D, Thomas M, Johnson D, Nicholls K and Gillin A. Prevention of Progression of Kidney Disease. Neprhology 2006, 11(Suppl 1): S2- S197. 86. Aranda Lara P y Martinez Esteban MD, Renoproteccién: papel del bloqueo del sistema renina-angiotensina. Nefrologia 2007; 27 (Sup! 6): 22-25. 87. Costacou T, Ellis D, Fried L and Orchard TJ. Sequence of Progression of Albuminuria and Decreased GFR in Persons With Type 1 Diabetes: A Cohort Study. Am J Kidney Dis 2007; 50:721-732. 88. Schreiber MJ. Preventing renal disease progression: Can complete renin- angiotensin-aldosterone blockade work? Cleveland Clin ] Med 2008; 75(10): 699-704, 89. Hirsch S. An update on proteinuric chronic kidney disease: The dual-goal approach. Cleveland Clin } Med 2008; 75(10): 705-713. 90. Toto R, Palmer BF. Rationale for Combination Angiotensin Receptor Blocker and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Treatment and End-Organ Protection in Patients with Chronic Kidney Disease. Am J Nephrol 2008; 28:372-380. . Duka I and Bakris G. Influence of microalbuminuria in achieving blood pressure goals. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17: 457-463. 92. Barit D and Cooper ME. Diabetic patients and kidney protection: an attainable target. J Hypertens 2008; 26 (Suppl 2): S3-S7. 93. Ruggenenti P, Perticucci E, Cravedi P, Gambara V, Costantini M, Sharma SK, Perna A and Remuzzi G. Role of Remission Clinics in the Longitudinal Treatment of CKD. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1213-1224. 94. Anderson S, et. al. Prediction, Progression, and Outcomes of Chronic Kidney Disease in Older Adults. 1 Am Soc Nephrol 2009; 20: 1199- 1209, 95, Ruggenenti P, Cravedi P and Remuzzi G. Increased angiotensin-receptor blocking is not the first option. Nature Reviews Nephrol 2009; 5: 367- 368. 96. Nesbitt SD. Antihypertensive Combination Therapy: Optimizing Blood Pressure Control and Cardiovascular Risk Reduction. J Clin Hypertens 2007; 9(Suppl 4): 26-32. 97. Bakris GL, Ruilope L, Locatelli F, Ptaszynska A, Pieske B, de Champlain J, Weber MA and Raz I. Treatment of microalbuminuria in hypertensive subjects with elevated cardiovascular risk: Results of the IMPROVE trial. Kidney Int 2007; 72: 879-885. 98. Stafylas PC, Sarafidis PA, Grekas DM, Lasaridis AN. A Cost-Effectiveness lysis of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin tor Blockers in Diabetic Nephropathy. J Clin Hypertens 2007; 9: 9. (57ANEXOS‘Gua cd Proce Cie del NANEJO DE LA ENFERMEDAD REWAL CRONCA ANEXO 1 of ASEAN eke ALTERACIONES DEL SEDIMENTO URINARIO ANOMALIA PREDOMINANTE STEER RENAL g z a 8/5 3 5 z/2e|$|28/ 33/24/22] 8] 95 £/52/ 49/68] 83 65] G] Fs Glomerutonefiitis eft proliferativa o nefritis herecitaria Nefritis hereditaria o + + + enfermedad de pequefios vvasos (microangiopatia) Enfermedad quistica renal, neoplasia renal o lesiones +] - - - del tracto urinario diferentes de enfermedad renal 200- + : + * 1000 Nefritis tubulointersticial mg/or << 200 | Lesiones del tracto urinario +] - moar | diferentes de enfermedad Puede estar presente en todos los tipos de ela te enfermedad renal, pero més abundante en necrosis tubular aguda Nefropatia diabética y nove | enfermedades glomerulares ‘9/9 | no inflamatorias Enfermedad glomerular no 200- | inflamatoria, enfermedad -]- fe] e - - | = | = | 1000 | tébulointersticial no mg/g_ | inflamatoria o enfermedades vasculares de mediano vaso. 63)(Gua de Protea Circa del MANEIO DE LA ENFERNEDAO RENAL CRONCA ALTERACIONES DE LOS ESTUDIOS DE IMAGENES DEL RINON MODALIDAD DE IMAGEN/ DESCRIPCION ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA Ultrasonografia: Apariencia general Ecogenicidad incrementada Rifiones pequefios “hiperecoicos” Rifiones grandes Alteraciones de tamafio y cicatrizacién Evaluacién doppler Puede mostrar nefrocatcinosis 0 hidronefrosis, quistes 0 masas. litiasis, Puede indicar enfermedad quistica o “enfermedad renal clinica” Generalmente indica ERC Generalmente indica tumores, enfermedades infiltrativas 0 enfermedades que causan sindrome nefrdtico Sugiere enfermedad vascular, urolégica._ 0 tdbulointersticial debido a litiasis o infeccién Util_en investigaci6n de trombosis venosa y estenosis arterial Pielografia intravenosa Puede revelar asimetria del tamafio o funcin renal, presencia de litiasis obstructiva, tumores, cicatrices 0 tubulos colectores dilatados en riftén medular en esponja. Tomografia computada (TC), Puede mostrar obstruccién, tumores (ej, Angiomiolipoma), quistes 0 célculos ureterales. TC Helicoidal con contraste puede mostrar sitios de estenosis anatémica de arteria renal. Resonancia Magnética Puede mostrar lesiones de masa, trombosis de vena renal, quistes, etc. El uso de Gadolinio {sustancia de contraste) debe evitarse cuando la ‘TFG sea menor a 60 ml/min y esta absolutamente contraindicada cuando la TFG sea menor a 30 mi/ min por el riesgo de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica, Scans Nuclear pS Puede revelar asimetria de tamafio o funcién renal, evidencia funcional de estenosis de arteria renal, pielonefritis aguda o cicatrices, (65