GUNTHER J.
TRIGOZO SOTO
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
2015
TEMA:
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
BREVE RECUERDO HISTÓRICO
Se encuentran alusiones a este síntoma hiperémesis gravídica en, por ejemplo, la
bibliografía francesa desde 1868. Y ya entonces se comenta, conjuntamente con otros
aspectos, la parte psicológica del abordaje de dicho síntoma. En efecto, los médicos con
rapidez inusitada tienen pronto en consideración a estas pacientes como reveladoras de
una neurosis histérica, pues observaban la facilidad con la que sus alteraciones podían
desaparecer o reaparecer bajo presión o sugestión.
Dos facultativos alemanes comentaron aisladamente desde 1904, pero con más énfasis a
partir de 1925, que la medicina francesa ya asocia la medicación pertinente y el seguimiento
psicológico sistemático. Una máxima francesa de entonces: un psicólogo será llamado de
forma habitual en el marco de atención del problema en la cabecera de la paciente. Desde
entonces, nadie ha cambiado el modo de abordaje de esta afección.
El tratamiento por aislamiento se apoyaba entonces en la creencia de que estas mujeres
tenían histeria, y una vez liberadas de su lugar de origen, no habría más necesidad de tratar
dicho síntoma.
Los médicos esperaban desenmascarar su ambigüedad frente a la gestación, tal vez en un
intento de vislumbrar su deseo de abortar, que tan reprensible era en aquellos tiempos.
Puede causar asombro que tal mecanismo, por lo menos arcaico, sea aún de actualidad,
pero es útil en función de los efectos y la aceptación por las pacientes de hoy día.
Karpel y De Gmeline recuerdan que, en aquella época, en los medios médicos franceses,
la expresiónneurosis histérica no se ajusta a lo que hoy se considera en la psicoanalítica
actual. La terminología estaba, entonces, inspirada en las tesis del psiquiatra Babinski, para
quien «la aparición y desaparición de los síntomas dependen de la voluntad propia de la
paciente. Según Babinski, se trataba de una autosugestión. Pero, actualmente, el concepto
de neurosis histérica, tal y como es conocida por los psicólogos clínicos de formación
psicoanalítica, se presta a una interpretación muy diferente. Freud, en efecto, descubrió que
la formación de los síntomas (entre otros histéricos) depende casi esencialmente de fuerzas
interiores inconscientes. Y, desde este punto de vista, no podemos considerar a las
gestantes que presentan hiperémesis gravídica como simples manipuladoras, y
comportarnos tal y como se hacía anteriormente.
La hipótesis que sostienen autores como Karpel y De Gmeline es considerar que estas
mujeres con hiperémesis gravídica no son simples simuladoras que demandan una
interrupción del embarazo, sino mujeres presas de interrogantes sobre su gestación,
interrogantes que pueden provocar los vómitos incoercibles. Todo ello nos hace invocar la
hipótesis de la existencia en estas pacientes de una neurosis histérica, esta vez sí según la
aceptación psicoanalítica del término.
Con referencia en la definición freudiana de histeria de conversión, a saber, la presencia de
un conflicto psíquico que viene a simbolizarse en síntomas corporales diversos, se trataría
pues de actualizar el conflicto psíquico como origen del síntoma corporal. Bajo esta
perspectiva, los vómitos incoercibles gravídicos podrían simbolizar una ambivalencia o un
rechazo frente o respecto al feto. Esta ambivalencia podría ser fuente de una situación de
vergüenza poco o mal expresada por las pacientes; así el cuerpo en el que se convertiría
sería el «lugar» de expresión. Efectivamente, las vías de expresión somática de un conflicto
psíquico interior pueden tomar prestadas vías ya ocupadas por una sintomatología
somática presente en el paciente.
Este fenómeno fue denominado por Freud la complacencia somática. Se puede, entonces,
proponer como hipótesis que los vómitos, síntoma no infrecuente y corriente de la
gestación, los utilizaría por la paciente como forma de expresión de un conflicto que la
ocupa y preocupa.
Por otra parte, otra definición de Freud sobre la histeria y la formación subsiguiente de los
síntomas llama nuestra atención: el síntoma, contra toda evidencia, reproduce una
satisfacción de la primera infancia. Esta satisfacción sufre enseguida una deformación por
la censura y se transforma en una fuente de disgusto.
Y si es difícilmente concebible aceptar que los vómitos pueden constituir, en sí mismos, una
determinada forma de placer, tanto que provocan nuestro disgusto, también resulta cierto
que olvidamos el placer del eructo del recién nacido después de cada toma de pecho o
biberón, hecho que provoca de inmediato o invita enseguida al sueño.
Este vínculo entre el síntoma y el placer nos conduce a cuestionar, de igual modo, la posible
recurrencia de estas pacientes para utilizar, en diferentes momentos de su vida, los vómitos,
y más ampliamente la esfera oral, como lugar de expresión de un conflicto.
Es la presencia de vómitos y náuseas intensas y persistentes durante el embarazo. Pueden
llevar a la deshidratación, pérdida de peso y desequilibrios electrolíticos.
CAUSAS
La mayoría de las mujeres experimentan náuseas o vómitos (náuseas del embarazo),
particularmente durante el primer trimestre del embarazo. Se cree que la causa de las
náuseas y los vómitos durante el embarazo es una elevación rápida de los niveles
sanguíneos de la gonadotropina coriónica humana (GCH). La GCH es secretada por la
placenta.
Algunas mujeres experimentan vómitos y náuseas extremos durante el embarazo. Esto
puede suceder en cualquier embarazo, pero es ligeramente más probable en caso de estar
esperando gemelos (o más bebés) o si tiene una mola hidatiforme.
¿Puede afectar al bebé?
En la mayoría de los casos el embarazo se desarrolla con completa normalidad y el bebé
no resulta afectado en ningún caso. En casos graves y no controlados puede ocurrir que el
bebé crezca menos de lo normal, a causa de la disminución en el aporte de nutrientes, así
que nacerá con bajo peso. En casos también graves se pueden producir déficits
nutricionales importantes en la madre, por ejemplo la falta de ácido fólico, que puede afectar
al bebé en su desarrollo neurológico, aumentando el riesgo de espina bífida. Pero hay que
insistir en que es muy extraño que la hiperémesis tenga consecuencias adversas para el
bebé.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la hiperémesis gravídica son:
Náuseas intensas y persistentes durante el embarazo que a menudo conducen a pérdida
de peso
Mareos, debilidad, dolores de cabeza o desmayos
Estreñimiento
¿Puede afectar al bebé?
En la mayoría de los casos el embarazo se desarrolla con completa normalidad y el bebé
no resulta afectado en ningún caso. En casos graves y no controlados puede ocurrir que el
bebé crezca menos de lo normal, a causa de la disminución en el aporte de nutrientes, así
que nacerá con bajo peso. En casos también graves se pueden producir déficits
nutricionales importantes en la madre, por ejemplo la falta de ácido fólico, que puede afectar
al bebé en su desarrollo neurológico, aumentando el riesgo de espina bífida. Pero hay que
insistir en que es muy extraño que la hiperémesis tenga consecuencias adversas para el
bebé.
ETIOLOGIA
La etiología es desconocida, aunque se han implicado varios factores:
hormonales6 (gonadotropina coriónica humana [HCG], estrógenos, hormonas tiroideas
[pacientes con hiperémesis gravídica pueden presentar un hipertiroidismo transitorio que
suele resolverse antes de la semana 20 y no requiere tratamiento], déficit de hormona
adrenocorticotrópica [ACTH] hipofisaria, progesterona, andrógenos, hormona del
crecimiento, etc.), genéticos, metabólicos, psicógenos y sociales (más frecuente en
gestación no deseada, personalidad inmadura, histerismo, primíparas, mayores de 35 años,
no fumadoras4, etc.), alérgicos (proteína placentaria específica), alteración del pH gástrico,
infección porHelicobacter pylori8, déficit de piridoxina, alteración de la actividad eléctrica
gástrica, etc.; parece que la serotonina puede tener alguna implicación.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico ofrece un primer planteamiento: constatar si los vómitos tienen una causa
gravídica o no. Por lo tanto el primer paso es establecer el diagnóstico de gestación y, una
vez realizado, diferenciar entre una emesis simple del embarazo y una hiperémesis
gravídica.
Mediante una buena anamnesis, una exploración física cuidadosa y una analítica básica,
podremos llegar al diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Así, es también muy
importante el diagnóstico diferencial con patologías propias del embarazo que producen
vómitos u otras enfermedades que, sin tener nada que ver con la gestación, cursan de igual
modo con náuseas y vómitos (tabla 1).
Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar son:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma (hemoconcentración), pruebas de coagulación,
ionograma (hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia), proteínas totales (hipoproteinemia),
pruebas de función hepática y pancreática, equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica) y
análisis de orina (cetonuria, elevación de la osmolaridad, disminución del volumen urinario
y del aclaramiento de creatinina).
Es de mal pronóstico encontrar un aumento en las cifras de nitrógeno ureico, creatinina,
ácido úrico, urea, transaminasas y osmolaridad sérica; así como la disminución de forma
importante de la reserva alcalina, el sodio y el potasio. En casos graves se debería solicitar
la colaboración del nefrólogo.
2. Otras: en función de la gravedad del cuadro y ante la posibilidad de aparición de
complicaciones (derivadas de las alteraciones hidroelectrolíticas) o ante dudas para
efectuar un correcto diagnóstico diferencial, se pueden pedir otras pruebas
complementarias como ß -HCG seriada (en casos de gestaciones muy incipientes o dudas
diagnósticas), ecografía obstétrica (para valoración de la vitalidad fetal, número de
embriones, descartar enfermedad trofoblástica, etc.), urocultivo (para realizar el diagnóstico
diferencial con una infección urinaria), ecografía hepatobiliar (por la posibilidad de
afectación hepática, en los casos más graves, o para hacer diagnóstico diferencial con
enfermedades hepáticas), hormonas tiroideas (para hacer diagnóstico diferencial con un
posible hipertiroidismo), fondo de ojo (diagnóstico diferencial con una hipertensión
intracraneal) y electrocardiograma (cuando la sintomatología y las alteraciones
hidroelectrolíticas lo requieran).
PAUTA DE ACTUACION
Las náuseas y los vómitos simples (emesis) no requieren, en principio, la derivación de la
gestante al especialista, salvo que no cedan o empeoren. Por ello, diferenciamos dos
situaciones:
Formas leves o moderadas (tratamiento ambulatorio)
Se debe comenzar, tras un correcto diagnóstico diferencial, con unos consejos higiénico-
dietéticos: reposo, fraccionamiento de alimentos con comidas pequeñas y frecuentes,
postura corporal, dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor alimentos
sólidos y fríos (evitar en lo posible los líquidos y los alimentos calientes), evitar condimentos,
bebidas con gas, tabaco, alcohol, drogas y olores o alimentos desencadenantes (alimentos
fritos y grasientos). Es muy importante tranquilizar a la paciente, explicándole que es un
trastorno benigno y que suele cesar espontáneamente a partir de la semana 12 de
gestación. Asimismo puede ser necesario un apoyo psicológico.
Cuando las medidas anteriores no sean suficientes y para evitar la progresión del cuadro,
se aconseja tratamiento farmacológico con uno de los siguientes medicamentos: succinato
de doxilamina(generalmente dos comprimidos al acostarse y uno al levantarse)
o diciclomina (uno o dos comprimidos antes de las comidas); es conveniente asociar
suplementos vitamínicos con piridoxina y tiamina. Si persiste el cuadro se puede
pautar: metoclopramida, 5-10 mg antes de cada comida o sulpiride (acción antiemética,
que actúa directamente sobre el centro del vómito y sedante) una o dos cápsulas antes de
cada comida. En casos más graves, se puede optar por administrar otros fármacos que
parecen detener con rapidez los vómitos en la embarazada: omeprazol (categoría C de
la Food and Drug Administration[FDA], 20 mg/día), ondansetrón (categoría B de la FDA, 8-
32 mg/día).
Habitualmente una emesis simple suele responder a las medidas higiénico-dietéticas,
apoyo psicológico y tratamiento simple farmacológico; si no cede a pesar del mismo, se
debe derivar al especialista.
Formas graves o hiperémesis gravídica (tratamiento hospitalario)
Se debe realizar el ingreso hospitalario en la Unidad de Medicina Materno-Fetal con
aislamiento de la paciente en habitación oscura, prohibición de visitas, reposo absoluto,
dieta absoluta y evitar todo tipo de estímulos externos. Al ingreso se debe realizar control
de constantes, peso, valoración del estado nutricional, aspecto del vómito, analítica de
sangre y orina (hemograma, pruebas de función hepática y pancreática, ionograma, reserva
alcalina, glucemia, nitrógeno ureico [BUN], iones y cuerpos cetónicos en orina), ecografía y
todas las pruebas complementarias que se consideren necesarias, según casos. Control
posterior de constantes por turno y valoración de peso, diuresis o iomograma cada 24 h,
mientras exista descompensación.
El tratamiento de la deshidratación, alteraciones metabólicas y electrolíticas se lleva a cabo
mediante: dieta absoluta, sueroterapia (2.000-3000 cc/24 h según estado clínico y peso de
la paciente, alternando soluciones electrolíticas isotónicas y glucosadas al 10%6; intentar
conseguir diuresis de 1.000 cc/24 h o superiores) y reposición de electrólitos en función del
ionograma (sodio: utilizar suero salino hipertónico si los niveles de sodio están por debajo
de 115 mEq/l o mediante la administración de 60-150 mEq de ClNa/24 h3; evitar la
reposición rápida y excesiva para no provocar lesión neurológica; potasio: se puede utilizar
ClK y aspartato potásico, la dosis depende de los valores analíticos, pero sin pasar de 100-
200 mEq/24 h.; calcio: iniciar tratamiento cuando el calcio plasmático sea inferior a 8,5
mg/dl, con preparados de gluconato cálcico 10% [0,2-0,3 mEq/día]3 y cloruro cálcico 10%,
no mezclar con otras soluciones;magnesio: se administra sulfato de magnesio al 15% [0,35-
0,45 mEq]3 cuando el magnesio sérico sea inferior a 1,4 mEq/l; fósforo: con cifras menores
de 1 mg/dl, administrar fosfato monosódico intravenoso, 2,5-5 mg/kg diluido en 500 cc de
suero glucosado; cloro: 60-150 mEq de ClNa/24 h).
Se deben corregir las alteraciones del equilibrio ácido-base para evitar afecciones
neurológicas; asimismo, se administrarán vitaminas B6 (100 mg/día) B1 (100 mg/día) y C (1
g/día).
Los requerimientos nutricionales se distribuirán de la siguiente forma: energéticos (35-45
cal/kg/día según estrés medio o intenso), glucosa (mínimo de 100-150 g para conseguir
balance de nitrógeno positivo; velocidad de infusión menor a 5 mg/kg/min), lípidos (1-2,5
g/kg/día) y proteínas (0,8-2 g/kg/día). El arsenal farmacológico se basa en administrar un
antiemético, habitualmente metoclopramida (10 mg/8 h, diluidos en la sueroterapia), un
ansiolítico, generalmente diazepán (2-10 mg intramuscular o intravenoso, si la paciente
presenta agitación psicomotriz) y vitaminas (B1, B6 y C, a las dosis previamente
comentadas); en los casos rebeldes al tratamiento expuesto puede ser necesaria la
administración de sulpiride (10-30 mg/día), omeprazol (20 mg/día), ondasetrón (8-32
mg/día), corticoides(cuando han fracasado otros tratamientos), prometazina (categoría C
de la FDA) o difenhidramina(categoría C de la FDA).
En situaciones graves puede ser necesaria la nutrición artifical enteral o parenteral
(periférica o central).
Como tratamientos alternativos podemos emplear psicoterapia, acupuntura, terapia
conductual, hipnoterapia y estimulación eléctrica del sistema vestibular.
Iniciar la dieta oral y retirar la sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clínica (al
menos 48 horas sin vómitos), los controles analíticos se normalice y cese la pérdida de
peso. Administrar dieta líquida y luego pastosa o blanda (se puede iniciar la ingestión con
alimentos fríos en pequeñas cantidades), suspender la sueroterapia y continuar con
metoclopramida oral, a dosis de 10 mg, antes de las comidas. Si continúa asintomática, se
inicia dieta normal y se continúa con el antiemético oral, metoclopramida en dosis de un
comprimido antes de las comidas. Recomendar consejos higiénico-dietéticos y antieméticos
por vía oral al alta así como seguir sus controles periódicos habituales.
No se debe precipitar el alta hospitalaria; las recidivas serán más frecuentes cuando la
paciente abandona la clínica en condiciones poco satisfactorias. Es importante observar
cómo se encuentra la gestante durante las horas de visita familiar.
PRUEBAS Y EXÁMENES
Su proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. Su presión arterial puede
ser baja. Su pulso puede estar alto.
Las siguientes pruebas de laboratorio se llevarán a cabo para revisar si hay signos de
deshidratación:
Conteo sanguíneo completo
Electrolitos
Cetonas en orina
Es posible que el proveedor de atención necesite realizar exámenes para verificar que usted
no tenga problemas gastrointestinales y hepáticos.
Se llevará a cabo una ecografía del embarazo para ver si usted está esperando gemelos o
más bebés. La ecografía (ultrasonido) también verificará si hay una mola hidatiforme.
Tratamiento
Comer refrigerios pequeños y frecuentes y alimentos secos, como galletas, puede ayudar
a aliviar las náuseas simples.
Tome muchos líquidos. Aumente los líquidos durante los momentos del día cuando sienta
menos náuseas. El agua de soda, el ginger ale u otras aguas efervescentes pueden servir.
Se ha demostrado que la vitamina B6 (no más de 100 mg al día) disminuye las náuseas a
comienzos del embarazo. Pregúntele a su proveedor de atención médica si esta vitamina
le podría ayudar. También se ha demostrado que otro medicamento, llamado doxilamina
(Unisom), es muy efectivo y seguro al combinarse con la vitamina B6 para tratar las náuseas
en el embarazo. Puede comprar este medicamento sin receta.
En los casos graves en los que hay signos de deshidratación, con intolerancia total de
líquidos por boca, se debe internar a la embarazada para rehidratarla por vía endovenosa,
y administrarle por suero antieméticos ( medicamentos que impiden las náuseas y vómitos).
Cuando el estado de salud de la mujer no está afectado por la deshidratación, se intenta
calmar los vómitos con antieméticos, mantener la hidratación bebiendo pequeñas
cantidades de líquidos ( limonada, bebidas deportivas, jugos de fruta diluídos, té liviano,
caldos) pero varias veces en el día.
Medicación
Metoclopramida: 10 mg. 3-4 veces por día, por vía oral. Antiemético.
Doxilamina: 25 mg a la noche y 12,5 mg a la mañana; se da con vitamina B6, por vía oral;
actúa como antihistamínico.
Proclorperazina: 25 mg. 1-2 veces por día, por vía rectal. Antiemético.
Vitamina B6 (piridoxina): 25 mg., 3 veces por día, por vía oral.
Corticoides (cuando la medicación habitual no calma los vómitos): prednisolona, 5 mg. por
día; su efecto es lento.
Ondansetron: 4-8 mg. por día, 2-3 veces por día, por vía oral; bloquea la
serotonina (sustancia producida principalmente por las neuronas, que actúa como
transmisor de estímulos nerviosos).
Doxilamina: 25 mg a la noche y 12,5 mg a la mañana; se da con vitamina B6, por vía oral;
actúa como antihistamínico.
Jengibre: 1-4 gramos por día divididos en dosis, por vía oral.
De todas las medicaciones la más usada es la metoclopramida y la que menos efectos
colaterales produce es la vitamina B6.
Consejos dietéticos y sobre el estilo de vida
Los cambios en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida, evitan el estrés que por sí
mismo causa los vómitos. Cuidar la hidratación en la hiperemésis gravídica es más
importante que la nutrición, a corto plazo.
Consejos sobre la dieta:
1) beber frecuentemente pequeñas cantidades
2) comidas de poco volumen y frecuentes
4) preferir los alimentos salados, fríos y sólidos
Consejos sobre el estilo de vida:
1) comer cuando la embarazada se sienta mejor o cuando tenga hambre
2) tratar de evitar los olores de las comidas que puedan provocar las náuseas y vómitos
3) acostarse cuando se tienen náuseas y vómitos.
Si las náuseas y los vómitos son tan intensos que usted y su bebé podrían correr peligro,
el médico le recetará medicamentos contra las náuseas. Si su caso es muy grave,
probablemente la hospitalicen. Allí recibirá líquidos por vía intravenosa.
Pacientes con más riesgo de presentar hiperémesis gravídica:
Embarazo múltiple.
Historia familiar de la enfermedad.
Historia personal de hiperémesis gravídica.
Historia de migrañas o enfermedades motoras.
¿Cómo enfrentarla?
Lo primero es la prevención. El uso de multivitamínicos desde el inicio de la concepción
disminuye la consulta médica por vómitos.
La paciente que percibe que sus síntomas son severos debe ser tratada oportunamente.
Hacer reposo, evitar los estímulos sensoriales que precipiten los síntomas y llevar una dieta
de ingesta frecuente y porciones pequeñas.
El médico tratante puede sugerir el consumo de ciertos alimentos en particular y evitar otros
de acuerdo a cada caso.
Si las medidas anteriores no logran un adecuado control de los síntomas, el médico puede
indicar medicamentos.
En casos más severos se puede requerir hospitalización para hidratación parenteral,
administración de suero, glucosa, electrolitos y otros nutrientes, y se pueden usar
medicamentos por administración endovenosa.
Expectativas (pronóstico)
Las náuseas y el vómito generalmente son peores entre las semanas 2 y 12 de gestación
y desparecen hacia la segunda mitad del embarazo. Con adecuada identificación de los
síntomas y cuidadoso seguimiento, las complicaciones serias para el bebé o la madre son
poco frecuentes.
Posibles complicaciones
Demasiados vómitos son dañinos debido a que producen deshidratación y un aumento de
peso insuficiente durante el embarazo.
Los problemas psicológicos o sociales pueden estar asociados con este trastorno del
embarazo. Si estos problemas existen, su proveedor de atención médica debe identificarlos
y atenderlos
APROXIMACIÓN PSICOLÓGICA A LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
Se ha contemplado la posibilidad de que ciertos cuadros de hiperémesis gravídica se deban a un
rechazo psicológico al embarazo. Son pocos los casos que tienen su origen en esta causa, en la
mayoría de las ocasiones, por el contrario, el rechazo al embarazo es más bien una consecuencia
del malestar que provocan los vómitos. No obstante, los casos graves de hiperémesis gravídica sí
pueden provocar alteraciones psicológicas posteriores, la más frecuente, la depresión.
Los vómitos incoercibles gravídicos son un fenómeno que no atañe más que al 1-2% de
las mujeres encintas, hospitalizadas en caso de conducta anoréxica que no cede. El
tratamiento consiste en un aislamiento completo, rehidratación y medicación antiemética.
La práctica del aislamiento, instituída más o menos hacia 1914, está en consonancia con
la creencia según la cual estas mujeres eran simuladoras que esperaban el derecho a un
aborto gracias a este síntoma. Al aislarlas de su entorno conyugal y familiar, los esquipos
médicos indagan sobre la revelación de su deseo abortivo. Trata este trabajo de evaluar
la actualidad de este análisis.
Dos entrevistas psicológicas semidirigidas, realizadas a 40 mujeres encintas
hospitalizadas por vómitos incoercibles gravídicos en un servicio ginecoobstétrico de nivel
3 y tratadas según el protocolo establecido, entre los años 2001-2003.
Entre las 40 pacientes, se han establecido 4 grupos.
El primero (n=10) estaba formado por pacientes consideradas con un conflicto consciente
frente a la gestación sin, por otra parte, desear el aborto, conflicto que es resuelto con
rapidez. El segundo (n=14) estaba formado por pacientes con diversos antecedentes
obstétricos, confrontándoles al vacío del niño perdido y a la dificultad de aceptar el niño
que ellas mismas portan.
El tercer grupo (n=9) lo formaban pacientes que creían o temían vivir un drama obstétrico
que su madre había vivido, episodio a menudo lejos de su consciente, que aflora en la
entrevista. El cuarto grupo (n=7) lo constituían pacientes para las que la unión temprana
madre-niño de pecho fue de mala calidad, y caen en la misma repetición de las mismas
actitudes fragilizadoras que su madre con respecto a su futuro hijo. Una sola interrupción
voluntaria del embarazo fue realizada en una mujer de este grupo.
El tratamiento con aislamiento se corresponde con la posibilidad de evitar una interrupción
involuntaria del embarazo, entre otros aspectos, fuera de la presión familiar, y contribuye
a la posibilidad de elaboración de maniobras ambivalentes fuertes, sin reclamar
necesariamente la interrupción de la gestación.
DISCUSIÓN
La hiperémesis gravídica se caracteriza, como ya se ha señalado, por vómitos intensos e
incoercibles durante un estadio temprano del embarazo y, como se sabe, puede conducir
a un cuadro de desequilibrio electrolítico y deshidratación. Hasta el 50% de las mujeres
embarazadas con hiperémesis gravídica presentan un aumento de la concentración sérica
de tiroxina (T4) y una reducción concomitante de la concentración sérica de tirotropina
(TSH). La asociación entre la hiperémesis gravídica y la tirotoxicosis es motivo de
controversia50. La hipertiroxinemia asociada por lo general es transitoria y remite a las 18
semanas del embarazo sin necesidad de un tratamiento antitiroideo.
Existen debates acerca de la presencia o la ausencia de hipertiroxinemia asociada con las
«náuseas matinales» del embarazo. Estas pacientes presentan pocas manifestaciones
francas de tiroxicosis y no se observa bocio.
La mayoría de las evidencias sustentan la hipótesis de que es la hCG la causa de la
estimulación del tiroides en la hiperémesis gravídica, y que esta hormona está directamente
vinculada con la hiperémesis (fig. 1). El grado de estimulación tiroidea varía según la
concentración de hCG y se correlaciona con los síntomas de la hiperémesis gravídica. El
aumento de los valores de estradiol observado en mujeres con hiperémesis gravídica
permitiría explicar la relación entre el aumento de la concentración de hCG y el cuadro
clínico de náuseas y vómitos. La concentración sérica de THS puede disminuir ligeramente
durante el primer trimestre en respuesta a un aumento de la actividad de la hCG. No
obstante, la determinación de la concentración sérica de THS de segunda o tercera
generación mediante un método sensible sigue siendo el mejor indicador aislado de la
función tiroidea en la mujer embarazada.
AMBIENTE FISICO INTRAUTERINO: CONSIDERACIONES PSÍQUICAS
El estrés psicosocial durante el embarazo, sobre todo en sus comienzos, afecta o puede
afectar a la salud física y psicológica de la madre y, por tanto, influye en el devenir del
embarazo y subsiguientemente puede influir en el feto en desarrollo y, por último, en el
resultado gestacional. En la madre, los factores estresantes psicológicos se asocian con
trastornos emocionales, con procesos médicos, del que hay que destacar la hiperémesis
gravídica, e incluso con una inmunidad celular deprimida.
El comienzo del embarazo es un período en el que son frecuentes las náuseas y los
vómitos, y en el que a menudo se producen cambios transitorios en el apetito y en las
preferencias y aversiones alimentarias. Como decimos, los vómitos acompañan a las
náuseas en gran número de ocasiones, pero estos síntomas suelen remitir en el tercer o
cuarto mes del embarazo en la inmensa mayoría de las gestantes. Hasta en 5 de cada
1.000 embarazos, según las estadísticas más precisas en determinar el concepto, los
vómitos son incoercibles, intratables y persistentes, y originan el diagnóstico de hiperémesis
gravídica, un trastorno de origen incierto y para el que se ofrecen numerosos tratamientos,
lo que indica que la causa, el efecto y el remedio en gran medida todavía se desconocen.
Se han propuesto varios mecanismos etiológicos, fisiológicos y psicológicos, pero la grave
alteración nutricional consiguiente y los peligros para la salud de madre e hijo precisan un
tratamiento enérgico con reposición intravascular de líquidos y electrolitos, así como
complementos nutricionales. Aún se siguen describiendo casos de encefalopatía de
Wernicke, lo que destaca la importancia de administrar suplementos de tiamina. También
se ha recomendado la terapia con dosis altas de esteroides para la hiperémesis grave, pero
su eficacia es dudosa y, aunque el tratamiento médico de estos casos se encuentra fuera
del ámbito de este estudio, es importante reconocer que pueden surgir complicaciones
neuropsiquiátricas como consecuencia de la propia enfermedad o de los tratamientos, por
ejemplo corticoides. También merece la pena tener in mente que, en algunos casos, los
vómitos durante el embarazo, precipitan o empeoran un trastorno de la alimentación, por lo
que resulta aconsejable una opinión psiquiátrica experta. Con frecuencia, se utiliza
medicación psicotrópica para tratar la hiperémesis, y por ejemplo se ha demostrado que los
neurolépticos y los antihistamínicos reducen las hospitalizaciones y los riesgos de recidiva,
pero el mecanismo de acción exacto sigue estando poco claro. Por lo general, la
psicoterapia de apoyo se considera complemento útil del tratamiento médico.
En ausencia de estudios prospectivos metodológicamente adecuados, es difícil saber si los
sentimientos negativos sobre el embarazo causan náuseas y vómitos, o viceversa. Los
vómitos asociados a los cambios electrolíticos y la incapacidad para mantener una nutrición
e hidratación adecuadas se caracterizan por una hiperémesis que puede requerir
hospitalización y administración de líquidos y electrolitos. Actualmente se cree que existen
factores neurohormonales y emocionales implicados en esta afección. La psicoterapia de
apoyo, las técnicas de relajación y el tratamiento sintomático suelen ser de gran ayuda.
Goodwin se ocupa del aspecto psicológico como causa del vómito incoercible de la
gestante. Después de incidir en que aún no ha podido dilucidarse la causa de la hiperémesis
gravídica, considera que hay que centrarse en 3 factores principales: psicológicos,
gastrointestinales y hormonales.
Durante años, los médicos han percibido que la hiperémesis refleja un trastorno psicológico
subyacente o un tipo de personalidad patológico o muy cercano a él. Las hipótesis
psicológicas que se han emitido se pueden clasificar por lo general en 3 grupos:
1. Teorías psicoanalíticas que describen a la hiperémesis como un trastorno de conversión
o somatización.
2. Incapacidad de la madre para reaccionar a las tensiones excesivas de la vida.
3. Incremento de la susceptibilidad de la madre a ciertas sensaciones, que da como
resultado vómitos como reacción condicionada.
De manera notable, a pesar de todo lo que se ha discutido, los datos a favor de cualquiera
de estas relaciones son limitados y defectuosos. Un estudio citado ampliamente es el de
Fairweather, quien estudió a 44 pacientes gestantes con hiperémesis y a 49 mujeres testigo
mediante el Minnesota Multiphasic Personality Index, el Cornell Medical Index (índice de
los trastornos emocionales) y las entrevistas psiquiátricas directas. Las entrevistas
psíquicas se efectuaron sólo en el caso de las pacientes con hiperémesis, y no fueron
ciegas. El Minnesota Multiphasic Personality Index se aplicó sólo a las pacientes con
hiperémesis, y no a las testigos. El Cornell Medical Index, única prueba efectuada de
manera ciega, tanto a las pacientes como a las testigos, no puso de manifiesto diferencias
entre ambos grupos.
Aunque diversas publicaciones aparecidas desde el estudio de Fairweather se refieren a
los factores psicológicos y la hiperémesis, son pocos los que han ofrecido nuevos datos69.
En este momento es poco categórica, aunque no despreciable, la reacción entre la
hiperémesis y los factores psicológicos como agentes causantes.
¿QUÉ PROPÓSITO TIENEN LAS NÁUSEAS DEL EMBARAZO?
Una pregunta para la que algunos autores han tenido respuesta, más o menos apropiada.
Strong comenta que es difícil imaginar qué ventajas vinculadas con la evolución confiere a
nuestra especie, si es que confiere alguna, un fenómeno que, potencialmente, puede llegar
a poner en peligro la vida. De hecho, no está claro si otros mamíferos experimentan
náuseas durante su preñez, aunque se hayan documentado informes anecdóticos en
primates. Con las proscripciones habituales contra la especulación teleológica en mente, la
bióloga Margie Profet ha ofrecido una interesante función, no suficientemente corroborada,
para las náuseas del embarazo, y propone que las náuseas del embarazo pueden proteger
al feto contra la aparición de anomalías durante el primer trimestre de la gestación, cuando
es más vulnerable a teratógenos contenidos en la dieta materna. Con base en el concepto
de que los olores acres y los sabores amargos son emblemáticos de toxinas en la dieta, la
hipótesis de Profet es que las náuseas del embarazo hacen que la mujer tenga fuerte
aversión a estos indicios, lo que limita la exposición del feto a estos compuestos en
potencia.
El hecho de que el inicio de las náuseas del embarazo y su resolución (esto es, desde la
tercera hasta la decimocuarta semanas de la gestación) abarca de manera coincidente la
misma ventana de tiempo durante la que ocurre la teratogénesis, se toma como una prueba
presuntiva de que las náuseas del embarazo tienen una función protectora en beneficio del
feto. Un fragmento de pruebas provocador en apoyo de la hipótesis de Profet surge a partir
del hecho de que las patatas contienen ciertos elementos (solanina y chaconina) que tal
vez tienen la capacidad para inducir defectos del tubo neural, y que Irlanda, un país donde
las patatas son un alimento básico en la dieta, tiene la más alta tasa de defectos del tubo
neural en el mundo. Una extensión natural de esta línea de razonamiento es que la
protección que las náuseas del embarazo al parecer proporcionan al feto no debe alterarse
por los esfuerzos por tratar sus signos y síntomas. Lamentablemente se dispone de pocos
datos objetivos para apoyar o refutar las aseveraciones de Profet.
Otra segunda teoría interesante respecto al «propósito» de las náuseas del embarazo, que
tiene al menos un mínimo de apoyo científico, postula que la ingestión calórica reducida
durante la gestación en realidad puede estimular el crecimiento de la placenta que optimiza
el crecimiento del feto y el bienestar de éste al final del embarazo. En esencia, cuando la
nutrición insuficiente se limitó al primer trimestre del embarazo, los pesos resultantes al
nacer estuvieron dentro del límite normal, pero hubo aumento del peso de la placenta en
comparación con mujeres que estuvieron desnutridas durante toda la gestación. Asimismo,
la descendencia de ratas que recibieron alimentación insuficiente en etapas tempranas de
la gestación tiende a ser mayor que la de las que reciben alimentación insuficiente al final
del embarazo, en tanto se ha demostrado que la alimentación insuficiente en ovejas
preñadas estimula el crecimiento de la placenta. Quizá el crecimiento de la placenta
facilitado por la nutrición insuficiente es la causa de la tasa más baja de emaciación del feto
y de restricción del crecimiento de éste que se ha plasmado en la bibliografía obstétrica.
Strong, al comentar que durante la historia se han usado diversas modalidades terapéuticas
para las náuseas del embarazo, que coincide con la idea de que la hiperémesis es de origen
psicógeno, también ideó diversos tratamientos, entre ellos el apoyo emocional simple, la
psicoterapia verdadera, con o sin psicotrópicos, y diversos grados de regímenes punitivos
que varían desde la privación sensitiva hasta el abandono manifiesto, lo que en esencia
permite a la paciente yacer en su propio vómito hasta que «elija» mejorar. Aunque la
hiperémesis sin duda tiene cierto componente emocional-psicológico que es en lo que
estamos, para muchos sigue sin estar claro si esta dinámica es el origen de las náuseas y
los vómitos prolongados o el resultado de éstos.
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio parecen establecer que las mujeres que tienen hiperémesis
gravídica no son simuladoras, pero nos encontramos con mujeres frente a una auténtica
ambivalencia en torno a su gestación, bien en relación con la propia relación madre-bebé
frágil, bien en relación con antecedentes obstétricos personales o maternos.
Debemos reconocer, no obstante, que este síntoma aparece cada vez con menos
frecuencia, en relación con las cifras de mujeres con hiperémesis gravídica de hace años.
Un dato significativo a señalar es que en España, en consonancia con lo reflejado por otros
autores de diversas latitudes, debe imputarse a la autorización legal, bajo supuestos en
nuestro país y libre en otros, del aborto, que los psicólogos denominan alivio de
determinados males formales de la gestación. Esto supone que se puede considerar que la
intuición de los médicos del siglo xix frente a los vómitos gravídicos pudo ser la adecuada
y justa en su tiempo. Hoy día, podemos avanzar o asegurar, sin excesivo riesgo, que las
mujeres de los países occidentales se benefician de una mayor libertad de palabra que en
el pasado, con lo que se activa la ambivalencia en la consideración del embarazo (la palabra
puede, así, sustituir al síntoma).
De esta forma, los obstetras, y en general los médicos implicados en el tema, pueden
reconsiderar, dentro del protocolo de actuación frente a la hiperémesis gravídica, el
arcaísmo que puede representar el aislamiento de estas pacientes, cuando ha quedado
claro que algunas de ellas lo utilizarían a la manera de una ruleta rusa: el hospital posee la
habitación, que posee la madre, que posee al bebé.
Las posturas psicológicas ligadas a la gestación son de tal importancia que no se puede
ignorar el cortejo de síntomas que ésta produce. En la querella psíquico frente a somático,
se podría decir que los vómitos incoercibles gravídicos son un síntoma alimentado por un
conflicto somático persistente pero cuyo aumento es desarrollado por la esfera psíquica.
De esta forma, parece esencial proponer un tratamiento bajo 2 aspectos: uno somático para
impedir que los vómitos vuelvan a ser incoercibles, y el otro psíquico, bajo la forma de
entrevistas en el marco hospitalario.
Por tanto, parece oportuno y necesario comenzar una psicoterapia con cada una de las
pacientes, a fin de que conozca, con 2 entrevistas o más, su problemática, consciente o
inconsciente, so pena de ver regresar a la paciente para nuevas hospitalizaciones.
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