30 Procedimientos Glaucoma Filtration: Combined trabeculectomía 163

do. Extender la disección en sentido anterior sobre el limbo.

Figura 30. 20

Figura 30.2 1

13. Hacer un espesor parcial (aproximadamente una mitad a dos tercios) escleral
ranura incisión utilizando scari fi er o no. 57 hoja de Beaver. Al hacer el colgajo 18. Realizar esclerectomia con Descemet punzón ( Fig. 30.21) .
escleral, se debe tener cuidado de no entrar en la cámara anterior antes de a. Mantenga el labio posterior de la herida con 0,12 fórceps mm para facilitar
aplicar el agente fibrótica contra fi ( Fig. 30.20) . la colocación de punzón.
si. El esclerostomía debe ser ~ 2-3 mm de largo y 1-2 mm de ancho, su
a. Detener la ranura donde se apoya la trabeculectomía colgajo. (No corte sobre la extensión posterior a nivel del espolón escleral.
cama de la trabeculectomía.)
si. Longitud de la ranura debe ser 11 mm en longitud de la cuerda. do. Alternativamente, el bloque de la trabeculectomía puede ser retirado en una
sola pieza con un cuchillo y tijeras Vannas.
Nota: Cuando se utiliza un agente fibrótica contra fi, se debe aplicar al ojo antes de
19. Cauterizar el labio posterior de esclerostomía para ampliar la apertura y prevenir
entrar en la cámara anterior para evitar los efectos tóxicos de los agentes fibrótica fi
el sangrado (microdiathermy).
contra el interior del ojo.
20. Realizar amplio, iridectomía basal (unas pinzas de joyero, Vannas o tijeras
14. Opcional pero muy recomendable: Un agente fibrótica contra fi DeWecker).
se utiliza generalmente en la trabeculectomía combinada y procedimientos de 21. En el caso de un alumno miótico, papilar estiramiento, iris ganchos, o
extracción de cataratas para mejorar la tasa de éxito de la trabeculectomía. Use esfinterotomías inferiores puede ser útil en el logro de la exposición de la
un agente de fibrótica contra fi tales como MMC 0,2-0,5 mg / ml (preferiblemente lente adecuada.
0,4 mg / ml) o 5-fluorouracilo 50 mg / ml. 22. viscoelástico Regar en la cámara anterior para mantener la profundidad de la
cámara.
a. Remojar el extremo cortado de una esponja de celulosa en la solución.

si. Colocar la esponja en la parte superior del colgajo escleral con el colgajo
conjuntival cubierto sobre la esponja.

Nota: No permita que los bordes del colgajo conjuntival para contactar el agente fibrótica
contra fi.

do. El tiempo de exposición puede ajustarse de acuerdo con el efecto

deseado y puede variar hasta 3 minutos para MMC y hasta 5 minutos
para el 5-fluorouracilo.
re. Retire la esponja y el área copiosamente irrigue con solución BSS para eliminar
cualquier agente fibrótica contra fi residual.
15 . Cauterize planeado sitio de entrada con diatermia monopolar.

dieciséis . Realizar paracentesis través de la córnea clara simplemente limbo en el interior en

lugar del filtro vecina fi cuadrante con un bisturí microquirúrgico Wheeler o similar (véase
el capítulo 7). Tenga en cuenta los puntos de referencia que rodean al sitio de
reubicación al final del caso. Figura 30. 22

17. Introduzca la cámara anterior bajo el escleral fl ap como en sentido anterior como
23. Realice una de 360 ​grados, la lata de cerveza de estilo anterior capsulectomía con
sea posible y extender la incisión horizontal para ~ 2 mm (cuchillo
un cistítomo, la medición de ~ 5 mm de diámetro ( Fig. 30.22) .
microquirúrgico).
164 VI Glaucoma

24. Extender la herida de cataratas con tijeras corneoesclerales a la derecha ya la 32. viscoelástico regar en la bolsa capsular.
izquierda. 33. Coloque la cámara posterior de la lente intraocular (véase el capítulo 9).
25. Retire la cápsula anterior colgajo (ángulo fórceps McPherson). 34. Retire viscoelástico con el dispositivo de irrigación / aspiración mediante
succión mínima.
26. Coloque 7-0 suturas de Vicryl a cada lado de la ap trabeculectomía fl, 35. Regar Miochol en cámara anterior a la pupila se contraen.
separados por 7 mm y dejaron desatado. 36. Cerca de cataratas herida de forma segura con suturas interrumpidas de nylon
27. Bucle de sutura de la herida. 10-0 ( Fig. 30.24) .
a. Coloque las suturas en la unión del colgajo escleral y la incisión de catarata.

si. Retirar las suturas de Vicryl.

37. colgajo escleral con cerca de 2 interrumpido 10-0 de nylon atado sin apretar en las
esquinas y enterrar los nudos. (Añadir más suturas; atar con más fuerza si se
desea una menor filtración).
38. Enterrar a todas las suturas.

39. Eliminar sutura brida o sutura de tracción corneal.

40. Volver a colocar colgajo conjuntival.

Figura 30. 23

Figura 30. 25
28. núcleo de la lente Express con bucle de lente y el gancho de músculo (véase el
capítulo 9) ( Fig. 30.23) .
29. suturas de unión.

30. Retire el material cortical residual con un dispositivo de irrigación / aspiración

automatizada o manual. (Añadir más suturas a la herida de cataratas como sea
necesario para mantener la profundidad de la cámara anterior durante la limpieza
cortical.) (Véase el capítulo 9.)
31. Opcional: cápsula posterior suavemente pulido.

Figura 30.26

41. Asegure colgajo conjuntival ( Higos. 30.25 y 30.26) .

a. limbo solapamiento de 0,5-1,0 mm con solapa.
si. Asegure con una o dos suturas interrumpidas de Vicryl 7-0 en cada
esquina de la solapa. (Lugar través de conjuntiva y epiesclera en el
limbo.)
do. Asegúrese de que la conjuntiva se estira de forma segura sobre el limbo.
Figura 30.24
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: Combined trabeculectomía 165

42. Comprobar la permeabilidad del sitio esclerostomía mediante la irrigación BSS a través
■ La trabeculectomía combinada, facoemulsi
de la paracentesis previamente colocada.
fi cación, la lente intraocular de cámara
a. ampolla conjuntival debe elevar y cámara anterior debe reformar.
posterior
si. Si se observa ojal, cerrar con un (aguja BV) interrumpido o colchón 10-0
sutura de nylon. indicaciones
do. Paracentesis sitio por lo general no es necesario suturar.
■ Visualmente signi fi cativa de cataratas en pacientes con glaucoma moderadamente
43. Inject subconjuntival Decadron (4-8 mg) de 180 grados de distancia desde el sitio
de filtro en el fondo de saco conjuntival. grave y un buen control de la presión sobre los múltiples medicamentos

44. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico.

■ Los pacientes con cataratas y glaucoma que requieren cirugía de filtración para el
45. Aplicar preparación ligera y escudo.
control de la presión
■ Visualmente signi catarata fi no puede en un paciente con glaucoma avanzado en los
que un aumento de presión transitoria postoperatoria puede ser perjudicial para el disco
Procedimiento postoperatorio
óptico

1. gotas antibiótico tópico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
Laboratories, Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) 4 veces al día
para el primer 2-3 semanas. Procedimiento preoperatorio
2. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%): En primer lugar se aplica en
Véase el Capítulo 3.
cada cambio de apósito hasta que la cámara anterior está bien formado y estable
paciente. A continuación, utilice de 4 veces por día hasta cada hora dependiendo el
1. El manejo preoperatorio de la PIO y cambios a tener en cuenta en régimen
grado de inflamación.
médico preoperatorio del paciente se describen en la trabeculectomía
combinada, extracapsular de cataratas extracción, la sección de cámara
3. Opcional: esteroide oral (por ejemplo, prednisona 80 mg durante 4 días,
posterior de la lente intraocular anteriormente en este capítulo.
ahusada 20 mg / día cada 4 días).
4. Mantener paciente en actividad moderada (por ejemplo, reposo en cama con privilegios de
2. la gestión de la pupila:
cuarto de baño, la cabeza de la cama elevada 30 grados).
a. Si la PIO permite, interrumpir pilocarpina 24 horas o más antes de la
5. El paciente debe usar el parche de luz y un escudo Fox el primer día del postoperatorio,
operación.
a continuación, Fox proteger solamente. Pueden llevar gafas durante el día y Fox
si. inhibidores de la colinesterasa descontinuar 2 semanas antes de la cirugía
escudo de protección al dormir (véase el Capítulo 6).
para permitir un mayor dilatación de la pupila y para disminuir el sangrado
y postoperatoria inflamación.
6. Evitar supresores acuosos. Reinicie inhibidores de la anhidrasa carbónica
do. dilatan la pupila.
solamente si esenciales para la salud del ojo contralateral, porque disminución
yo . Cyclopentolate 1%, tropicamida 1% y fenilefrina al 2,5% cada 15
en la producción acuosa puede comprometer la ampolla.
minutos a partir de 1 hora antes de la cirugía.

7. Evitar frotar el ojo, como un trauma menor puede precipitar somerización de la

ii. Opcional: Topical no esteroide anti-en agente inflamatorio (por ejemplo,
cámara anterior.
flurbiprofeno 0,03% [Ocufen, Allergan, Inc.],) cada 30 minutos a partir
8. Cuidadosamente aplicar presión digital según sea necesario si la cámara anterior es profundo,
de 2 horas antes de la cirugía para minimizar miosis intraoperatoria.
IOP es demasiado alta, la ampolla no es elevada, y la herida es seguro.

3. El ojo debe ser lo más silencioso posible antes de la intervención para mejorar el
pronóstico para el éxito de la filtración.
a. Opcional: Esteroides caída de 4 veces por día a cada hora
complicaciones 1 semana antes de la cirugía para disminuir el postoperatorio inflamación.

1. Ruptura de la cápsula posterior

si. Opcional: Los esteroides orales (por ejemplo, prednisona 80 mg puesta en
2. pérdida de vítreo (véase el Capítulo 12)
ING 1 día antes de la operación).
3. hipema
4. fl postoperatoria en la cámara anterior
5. fuga de la herida
Instrumentación
6. La falta de filtro
7. hipotonía ■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)
8. edema macular quístico ■ Las suturas (6-0 seda o 6-0 Vicryl si se utiliza una sutura brida corneal; 8-0
9. Desprendimiento de retina
Vicryl; nylon 10-0)
10. infección de la ampolla
■ fórceps Elschnig
11. pseudofáquicos queratopatía bullosa ■ soporte de la aguja Kalt
■ fórceps lisos (Chandler o Bracken)
■ tijeras de Westcott
■ Cauterización (microdiathermy)
■ fórceps de tejido fino (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo, Pierse)
166 VI Glaucoma

■ pinzas de Castroviejo 8. Eliminar cápsula Tenon residual de episclera (0,12 fórceps mm, tijeras Westcott).
■ esponjas de celulosa
■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01, Beaver # 57) 9. Realizar la hemostasia meticulosa (microdiathermy monopolar).
■ Wheeler o bisturí microquirúrgico 15 grados
■ 3 ml jeringa con cánula de irrigación de calibre 30 10. Use pinzas para medir la anchura del colgajo escleral. (FLAP puede ser
■ cuchillo microquirúrgica (por ejemplo, # 75 M Beaver, SuperBlade) rectangular o triangular con una base 3 ~ mm y de 2 a 3 mm medida
■ ponche de membrana de Descemet Kelly posterior.)
■ unas pinzas de joyero 11. Opcional: bordes de contorno de colgajo escleral con monopolar
■ tijeras Vannas microdiathermy.
■ tijeras DeWecker
■ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Viscoat, Amvisc)
■ cistítomo
■ fórceps Utrata
■ Querátomo (por ejemplo, Beaver # 55)
■ fórceps Atar (McPherson recta y en ángulo)
■ lazo de la lente

■ gancho Muscle
■ gancho Kuglen
■ unidad facoemulsi fi cación
■ pulidor de cápsula
■ fórceps IOL
■ gancho Sinskey
■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol)

Procedimiento operativo Figura 30.27

Nota: A continuación se describirá la técnica de la combinación de la trabeculectomía /

facoemulsi fi catiónico usando un colgajo conjuntival a base de fondo de saco. El procedimiento
se puede realizar de manera similar utilizando un colgajo basado en el limbo como se describe
en la trabeculectomía combinada, extracapsular de cataratas extracción, la sección de cámara
posterior de la lente intraocular anteriormente en este capítulo.

1. Anestesia: retrobulbar o peribulbar inyección más tapa bloque. Puede utilizar

anestesia general, si se prefiere, y para los pacientes más jóvenes o que no
cooperan, audición o pacientes con problemas mentales, aquellos con
obstáculos de idioma, o pacientes con globos rotos.

2. Aplicar masaje ocular durante aproximadamente 10 minutos para descomprimir

el ojo y órbita, minimizando la presión vítrea positivo

3. Preparación y drapeado.
Figura 30.28
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
12. Hacer un espesor parcial (aproximadamente una mitad a dos tercios) escleral
conjuntival.
ranura incisión utilizando er scari fi o No. 57 cuchilla Beaver). Al hacer el colgajo
4. Coloque la tapa espéculo.
escleral, se debe tener cuidado de no entrar en la cámara anterior antes de
5. Asegurar adecuada dilatación pupilar (se prefiere diámetro de la pupila de 7
aplicar el agente fibrótica contra fi ( Higos. 30.27 y 30.28) .
mm o más).
6. Opcional, pero por lo general no es necesario para com- basadas en fondo de saco

la cirugía combinada: Place seda 6-0 o 6-0 Vicryl trenzado sutura de tracción Nota: Cuando se utiliza un agente fibrótica contra fi, se debe aplicar al ojo antes de
corneal a través de la córnea periférica. entrar en la cámara anterior para evitar los efectos tóxicos de los agentes fibrótica fi
7. Preparar una peritomía conjuntiva a base de fondo de saco en el limbo de contra el interior del ojo.
medición ~ 4-5 mm (tijeras de Westcott, suavizar fórceps de tejido). (Véase la
13. Opcional pero muy recomendable: Un agente fibrótica contra fi
trabeculectomía combinada, la extracción de cataratas extracapsular, sección de
se utiliza generalmente en la trabeculectomía combinada y procedimientos de
la lente intraocular de cámara posterior en este capítulo para detalles del manejo
extracción de cataratas para mejorar la tasa de éxito de la trabeculectomía. Use
de la conjuntiva al crear un colgajo conjuntival a base de fondo de saco.)
un agente de fibrótica contra fi tales como MMC 0,2-0,5 mg / ml (preferiblemente
0,4 mg / ml) o 5-fluorouracilo 50 mg / ml.
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: Combined trabeculectomía 167

a. Remojar el extremo cortado de una esponja de celulosa en la solución.

si. Colocar la esponja en la parte superior del colgajo escleral con el colgajo
conjuntival cubierto sobre la esponja.

Nota: No permita que los bordes del colgajo conjuntival para contactar el agente fibrótica
contra fi.

do. El tiempo de exposición puede ajustarse de acuerdo con el efecto

deseado y puede variar hasta 3 minutos para MMC y hasta 5 minutos
para el 5-fluorouracilo.
re. Retire la esponja y el área copiosamente irrigue con solución BSS para eliminar
cualquier agente fibrótica contra fi residual. UNA si

do re

Figura 30.31

Figura 30.29 17. Nick la cápsula anterior con cistítomo y realizar una capsulorrexis 360
curvilínea continua grado (medición de ~ 5-6 mm de diámetro) con una pinza
Utrata ( Higos. 30.31A-30.31D) .
14. Realizar una paracentesis través de la córnea clara periférica adyacente al
limbo (véase el capítulo 7) ( Fig. 30.29) . 18. Retire la cápsula anterior colgajo (ángulo fórceps McPherson).
a. Poner a 10 o dos en el lado de la mano no dominante.
si. Utilice un cuchillo microquirúrgico (por ejemplo, Beaver No. 75).

15 . viscoelástico irrigue en cámara anterior.

Figura 30.32

19. Hydrodissect el núcleo de la lente por la solución de BSS a través de una

cánula de calibre 30 entre el capsular anterior fl ap y el núcleo inyección de
la lente. girar suavemente el núcleo usando un gancho Kuglen, espátula de
Figura 30.30
ciclodiálisis, o rotador de núcleo ( Fig. 30.32) .

20. Preparar la unidad fi cación facoemulsi (véase el Capítulo 8 para más detalles).
dieciséis . Entrar en la cámara anterior con una keratome (2,8-3,2 mm) por debajo de
la trabeculectomía ap fl en el limbo posterior en el lado de la mano dominante
con un bisturí microquirúrgico ( Fig. 30.30) .
168 VI Glaucoma

UNA si do

re mi

21. Realizar catión fi facoemulsi (véase el capítulo 8 para específico métodos c

sobre cómo eliminar el núcleo) ( Higos. 30.33A- sol

30.33G) .
22. Retire el material cortical residual con la punta de irrigación / aspiración 0,3 mm
en la unidad facoemulsi fi cación (véase el capítulo 8) ( Fig. 30.34) .
Figura 30.33
23. sustancia viscoelástica regar en la bolsa capsular.
24. Si la planificación de una inserción LIO plegable, doblar silicona o lente
intraocular acrílico (IOL) en el dispositivo de inserción de lente (véase el
capítulo 8). Si la inserción de una lente nonfoldable, la herida puede ser
ampliada en paralelo y detrás del limbo partiendo de la base de la escleral fl
ap.
25. Place posterior cámara de IOL en la bolsa capsular y el centro (gancho
Sinskey).
26. Eliminar viscoelástico con I / A instrumento utilizando succión mínima, o
alternativamente, viscoelástico quitar después se lleva a cabo esclerectomía y
iridectomía periférica (etapa 28, a continuación).

27. Regar Miochol en cámara anterior a la pupila se contraen.

28. Realizar esclerectomia con Descemet punzón (ver Combinado La trabeculectomía,

extracapsular de cataratas extracción, la sección de cámara posterior de la lente
Figura 30.34
intraocular anteriormente en este capítulo).

29. Realizar amplio, iridectomía basal (unas pinzas de joyero, Vannas o tijeras
DeWecker).
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: Tubo Glaucoma y Shunt Procedimientos 169

30. Si es necesario, cauterizar los bordes de la esclerostomía y iridectomía para 5. Utilice supresores acuosos o inhibidores de la anhidrasa carbónica sólo si
prevenir el sangrado (microdiathermy). esenciales para la salud del ojo contralateral, debido a la disminución de la
31. colgajo escleral estrecha con dos suturas de nylon 10-0 interrumpido atadas sin producción acuosa puede comprometer la ampolla.
apretar en las esquinas y enterrar nudos (añadir suturas adicionales y / o atar
con más fuerza si se detectan fugas o por filtración). 6. Evite frotar el ojo.
7. Cuidadosamente aplicar presión digital como necesario si la cámara anterior es
32. Alternativamente, cerca colgajo escleral con dos suturas de nylon 10-0 liberables. profunda, la IOP es demasiado alta, la ampolla no es elevada, y la herida es
seguro.
33. Reforma de la cámara anterior con BSS a través de una cánula de calibre 30 8. Mayo de sutura láser lisan o tirar liberables 10-0 nylon colgajo escleral si la
insertada en la paracentesis para comprobar si hay exceso de fl acuosa ow presión es demasiado alta.
debajo de la ap trabeculectomía fl y para mantener la profundidad de la 9. Puede dar 5-fluorouracilo postoperatorio como inyecciones subconjuntivales (50 mg
cámara anterior. / ml de concentración, 0,1 ml de dosis) 180 grados de distancia de la ampolla
34. Volver a colocar colgajo conjuntival. según sea necesario.
35. Seguro colgajo conjuntival (ver Combinado La trabeculectomía, extracapsular de 10. punción de la ampolla puede estar indicada para fines de fibrosis y más del colgajo
cataratas extracción, la sección de cámara posterior de la lente intraocular escleral.
anteriormente en este capítulo para más detalles).
36. Comprobar la permeabilidad del sitio esclerostomía mediante la irrigación BSS a través de la
paracentesis previamente colocada. (Véase La trabeculectomía combinada, extracapsular complicaciones
de cataratas extracción, la sección de cámara posterior de la lente intraocular
anteriormente en este capítulo para más detalles.) 1. Ruptura de la cápsula posterior
2. pérdida de vítreo (véase el Capítulo 12)
37. Si inicialmente colocado, retire la sutura brida corneal. 3. hipema
38. Inject subconjuntival Decadron (4-8 mg) y el antibiótico de elección 180 grados 4. fl postoperatoria en la cámara anterior
de distancia desde el sitio de filtro en el fondo de saco conjuntival. 5. fuga de la herida
6. La falta de filtro (por ejemplo, obstrucción esclerostomía, fibrosis, Tenon quiste)
39. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico.
40. Aplicar preparación ligera y escudo Fox. 7. hipotonía
41. Opcional: El facoemulsi fi cación y trabeculectomía 8. edema macular quístico
puede llevarse a cabo en dos sitios separados en lugar de en un único sitio 9. Desprendimiento de retina
como se acaba de describir. Cuando se realiza en dos sitios separados, la 10. infección de la ampolla

trabeculectomía se realiza superior y por vía nasal en el limbo y la fi cación 11. pseudofáquicos queratopatía bullosa
facoemulsi se realiza temporalmente en el limbo o preferiblemente a través de 12. hemorragia supracoroidea o derrame coroideo
la córnea transparente.

■ Tubo de glaucoma y los procedimientos de derivaciones

Procedimiento postoperatorio indicaciones

medicamentos básicos para el caso rutinario: ■ Glaucoma fuera de control por máximamente tolerar la terapia médica,

1. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día o hasta trabeculoplastia con láser, y la trabeculectomía con fármacos fibrótica contra fi

cada 1-2 horas mientras está despierto inicialmente, dependiendo de grado de la

inflamación. Taper gradualmente durante al menos 3 meses.
■ daño glaucomatoso avanzado con escaso potencial visual

■ El glaucoma neovascular o uveítis que ha fracasado la cirugía médica y fi

Opcional (por ejemplo, en pacientes con uveítis): esteroide oral (por ejemplo,
ltrado convencional o cuando la cirugía fi ltrado tiene un mal pronóstico
prednisona 80 mg durante 4 días ahusados ​20 mg por día cada 4 días).

2. colirio antibiótico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon

Laboratories, Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) 4 veces al día
Procedimiento preoperatorio
durante 3 semanas para la profilaxis. Un antibiótico puede utilizarse más
tiempo en los casos en que se colocó una sutura liberable. Véase el Capítulo 3.

3. Mantener paciente en actividad mínima (por ejemplo, no plegado, no pesado, 1. Preoperatoria IOP debería ser <30 mm Hg. Si IOP es demasiado alta, intravenosa u

no esfuerzo, la cabeza de la cama elevada 30 grados). oral se pueden usar inhibidores de la anhidrasa carbónica o osmóticos.

4. Puede eliminar el parche de luz y un escudo Fox el primer día del postoperatorio. A 2. El ojo debe ser lo más silencioso posible antes de la intervención para mejorar

partir de entonces, el uso único escudo Fox. El paciente puede llevar gafas durante el pronóstico de la cirugía exitosa.

el día y el escudo de Fox para la protección al dormir.

170 VI Glaucoma

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo., Lieberman)

■ Las suturas (seda 4-0, 7-0 Vicryl, 8-0, 9-0, 10-0 nylon)
■ soporte de la aguja Kalt
■ fórceps Elschnig
■ 3 mm jeringa con 30 G irrigación cánula
■ fórceps lisos (Chandler o Bracken)
■ Cauterización (microdiathermy polar)
■ tijeras de Westcott.
■ Iris espátula
■ pinzas de Castroviejo
■ Bisturí (por ejemplo, No. cuchilla 15 Bard-Parker o No. 69 cuchilla Beaver)

■ esponjas de celulosa
■ fórceps de tejido fino (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo, fórceps Pierse)

■ cuchillo microquirúrgica (por ejemplo, Beaver No. 75 M, SuperBlade)

■ aguja de calibre 23 Figura 30.35
■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber No. 681.01, Beaver No. 57)
■ Wheeler o bisturí microquirúrgico 15 grados
■ fórceps atar
■ Portaagujas
■ Glaucoma dispositivo de derivación (por ejemplo, Ahmed, Baerveldt, los implantes de Molteno)

■ esclerótica de donantes, duramadre, el pericardio, etc.

Procedimiento operativo

1. Anestesia: retrobulbar o peribulbar inyección más tapa bloque. Puede utilizar

anestesia general, si se prefiere, y para los pacientes más jóvenes o que no
cooperan, audición o pacientes con problemas mentales, aquellos con
obstáculos de idioma, o pacientes con globos rotos.

2. Preparación y drapeado.

a. Uso de povidona-yoduro de 5% sobre una punta de algodón aplicador a las pestañas

Figura 30.36
suavemente limpias y márgenes de la tapa.

si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco

conjuntival.
3. posición para la colocación del dispositivo de drenaje Seleccionar, por lo general en el
cuadrante superotemporal en la zona entre los músculos rectos.

4. Preparar un colgajo conjuntival con sede en fondo de saco en la región del limbo
seleccionado (Bracken o Chandler suavizar fórceps, tijeras Westcott) (ver
Combinado La trabeculectomía, la catarata extracapsular de cataratas
extracción, la sección de cámara posterior de la lente intraocular anteriormente
en este capítulo) ( Higos. 30.35, 30.36, y 30.37) .

5. Epiesclera se expone bajo Tenon cápsula con una meticulosa cauterización de

vasos sangrantes.
6. Superior y músculo recto lateral se exponen con ganchos musculares y se
mantienen con seda 4-0 suturas de herradura.
7. La placa de depósito o silicona para la recogida de acuosa se coloca debajo de
la conjuntiva y entre los músculos rectos y se sutura a la esclerótica utilizando
8-0 o 9-0 nylon, con su anterior frontera 8-10 mm por detrás del limbo.

Figura 30.37
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: Tubo Glaucoma y Shunt Procedimientos 171

8. Opcional: La disección de la mitad-escleral grosor de colgajo hasta 17. Inject subconjuntival Decadron (4-8 mg) de 180 grados de distancia desde el
el limbo. Alternativa fi cación modi es el uso de un escleral donante, dural, sitio de dispositivo en el fórnix conjuntival.
pericárdico, o parche fascial para cubrir el tubo y se sutura a la esclerótica con 18. Aplicar tópica, ungüento esteroide antibiótico, y 1% gotas de atropina.
10-0 sutura de nylon.
9. El tubo de silicona largo se recorta, bisel hacia arriba, para permitir su inserción 19. Aplicar preparación ligera y escudo Fox.
2-3 mm en la cámara anterior.
10. A paracentesis se realiza a 9:00 en la córnea periférica adyacente al limbo
con un Wheeler o Beaver # 75 M SuperBlade. Procedimiento postoperatorio

11. La cámara anterior se introduce en sentido superior para la introducción del tubo 1. La atropina 1% 2 veces por día hasta que el ojo es tranquilo para prevenir sinequias
mediante el uso de un cuchillo afilado o una aguja de calibre 23. especial cuidado se posterior y ayudar a mantener la cámara de profundidad.
toma para hacer la entrada paralelo al plano del iris para evitar torceduras y mala 2. Topical fl uoroquinolone (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
dirección del tubo de una vez dentro de la cámara anterior. También la herida sitio de Laboratories, Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) cuatro veces al
entrada debe sellar herméticamente alrededor del tubo a una fuga de evitar. día durante 2 semanas.
3. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) primero se aplica en cada
cambio de apósito hasta que la cámara anterior está bien formado y estable paciente.
12. El tubo está asegurado a la esclerótica con una o dos suturas después de la posición A continuación, utilice de 4 veces por día hasta cada hora, dependiendo del grado de
bien de su extensión intracameral ha sido confirmados con fi. inflamación.
4. Opcional: esteroide oral (por ejemplo, prednisona 80 mg durante 4 días
13. Opcional: El tubo de silicona puede estar vinculada con 7-0 ahusada 20 mg por día cada 4 días).
Vicryl sutura para evitar la hipotonía postoperatoria en los dispositivos 5. Mantener al paciente en la actividad suave (por ejemplo, reposo en cama con privilegios de

nonvalved (por ejemplo, Molteno y Baerveldt shunts). Si se utiliza la válvula de baño, cabecera de la cama elevada 30 grados y ninguna lectura).

Ahmed, se debe cebar irrigando el extremo del tubo con una cánula de calibre
30 y BSS para abrir la válvula lea fl ets y evitar que la válvula lea fl ets se 6. Utilizar el parche de luz y un escudo Fox el primer día del postoperatorio, a continuación,
pegue. Esto debe hacerse o se ocluye la válvula y no funcionará correctamente Fox proteger solamente. El paciente puede llevar gafas durante el día y Fox escudo para
después de la cirugía. la protección al dormir (véase el Capítulo 6).

7. Evitar supresores acuosos. Reinicie inhibidores de la anhidrasa carbónica

solamente si esenciales para la salud del ojo contralateral, porque disminución
en la producción acuosa puede comprometer las complicaciones del dispositivo
y la causa.

complicaciones

1. fl postoperatoria en la cámara anterior

a. Etiología.
yo . Durante filtración / coroidea derrame
ii. fugas de la herida.
iii. síndrome de desviación acuoso (glaucoma maligno)

iv. Disminución de la formación acuosa secundaria a la inflamación

v. bloqueo pupilar con imperforado o iridectomía periférica bloqueado

Figura 30.38
2. hipema
3. La falta de filtro

14. Opcional: Donantes esclerótica / pericardio puede suturar 4. hipotonía

sobre el sitio de la inserción del tubo y el tubo con nylon 10-0 o 8-0 Vicryl sutura 5. Infección

para evitar la erosión a través de la conjuntiva en el limbo ( Fig. 30.38) . 6. La formación de cataratas
7. daño endotelial corneal

15 . tejido Tenon y la conjuntiva se vuelven a colocar y se suturan en el limbo con 8. tubular de contacto o bloqueo por el endotelio corneal, iris, cristalino, o vítreo

7-0 Vicryl sutura.

dieciséis . La cámara anterior se profundiza mediante la irrigación BSS a través de 9. Erosión de tubo a través de la conjuntiva

una cánula de calibre 30 que se inserta en el sitio de la paracentesis. La 10. Desprendimiento de retina

cámara anterior debe permanecer profundo y bien formada. El sitio de la 11. hemorragia vítrea

paracentesis por lo general no es necesario suturar. 12. tisis del globo ocular
31
periférica Iridectomía

indicaciones ■ Cauterización (por ejemplo, disponible, microdiathermy unipolar bajo el agua)

■ El alivio de bloqueo pupilar en ojos con glaucoma de ángulo cerrado ■ gancho Muscle
■ Iris espátula
■ Profilaxis en ojos con la anatomía de predisposición hacia el cierre ángulo ■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol)

■ Seleccionar los casos de glaucoma de ángulo cerrado crónico o secundaria en la que

al menos 25% de ángulo no está cerrado permanentemente
Procedimientos operativos

■ Afáquico o bloqueo pupilar pseudoafáquico 1. Anestesia: retrobulbar o peribulbar más tapa bloque. Puede utilizar
■ indicaciones especí fi cas para la cirugía en lugar de iridectomía: anestesia general para los más pequeños, auditiva o mental deteriorada, o
el paciente no coopera.
❏ El paciente es incapaz de cooperar con el tratamiento con láser 2. Prep y el ojo drapeado.
❏ Poor visualización del segmento anterior (por ejemplo, secundaria 3. Coloque espéculo de párpado.

a edema corneal) 4. Opcional: Lugar de seda 4-0 recto brida superior de sutura (véase el capítulo
❏ cámara anterior plana 9).
5. Realizar anterior paracentesis de la cámara a través de la córnea clara en 10 o
dos con el cuchillo Wheeler (véase el capítulo 7).
Procedimiento preoperatorio

1. Véase el capítulo 3.

2. La pilocarpina 2% cada 6 horas en días antes de la cirugía y cada 15 minutos a

partir de 1 hora antes de la cirugía a la pupila se contraen.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

■ Las suturas (4-0 seda, seda 9-0, 7-0 y 9-0 Vicryl, o nylon 10-0)

■ Wheeler o bisturí microquirúrgico similares

■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo)
■ fórceps con punta suave (por ejemplo, pinzas de joyero)
■ Vannas o DeWecker tijeras
■ Scari fi er (por ejemplo, Beaver # 64, Grieshaber # 681.01)
■ bisturí microquirúrgico (por ejemplo, Beaver # 75M, SuperBlade)
■ keratome
Figura 31. 1
■ tijeras de Westcott

172
 31 periférica Iridectomía 173

6. fornix de la manera o peritomía a base de limbo en el cuadrante superotemporal

o superonasal durante 2-3 horas de reloj opuestos del sitio de la paracentesis
(tijeras Westcott). No traumatizar la conjuntiva, que puede ser necesaria para la
cirugía de filtración más tarde fi ( Fig. 31.1) .

7. hemostasia segura con cauterio.

8. Hacer una ranura 2-3 mm con el er scari fi aproximadamente dos tercios de
profundidad en el limbo midanterior.
a. Lugar en ~ 10 o dos.
si. Groove debe ser perpendicular al ojo.
9. Opcional: Preplace 9-0 seda, 7-0 Vicryl o nylon 10-0
sutura interrumpida a través de la ranura y el bucle de la herida.

Figura 31. 3

14. Después de los prolapsos de iris, sujete con 0,12 fórceps mm y realizar una
iridectomía basal con Vannas o DeWecker tijeras ( Fig. 31.3) .

a. Determinar que la iridectomía es de espesor total mediante la inspección

de pigmento del iris epitelio en la muestra resecada y observando
directamente la iridectomía.

Figura 31. 2

10. Tienes asistente boca abierta la herida usando los bucles de sutura preposicionados
de tracción en los bordes de la herida ( Fig. 31.2) .
11. Introduzca la cámara anterior con el cuchillo de microcirugía en la base de la
ranura.
a. Cuidadosamente rayar hacia abajo en la base de la ranura para obtener entrada
controlada en la cámara anterior. Figura 31. 4
si. Realice la perpendicular incisión al iris (no de lado de la incisión para facilitar
el prolapso del iris).
do. aspecto interno de la herida debe ser ~ 2 mm de longitud. si. Forma de iridectomía se determina por la dirección del corte ( Fig. 31.4) .
12. tracción sobre los márgenes de la herida utilizando la sutura precolocado debe
prolapso del iris. Si no es así, aplique una leve presión sobre el labio posterior yo. tijeras de contención paralelos a los resultados limbo en un amplio,
de la herida con una espátula de iris. iridectomía basal.
ii. La celebración de tijeras perpendicular a los resultados del limbo en que
13. Si el iris no prolapso con estas maniobras, cuidadosamente suavizar el uso de señala una iridectomía estrecha hacia la pupila.
fórceps de punta para agarrar el iris en la herida sin tocar la lente o zónulas.
174 VI Glaucoma

15. REPOSIT el iris. Los siguientes maniobras se pueden usar: Procedimiento postoperatorio
a. Irrigar la herida con solución salina equilibrada.
si. Con un gancho de músculo, frotar suavemente la córnea de una manera radial, 1. cicloplejia (por ejemplo, ciclopentolato 1%) 2 veces al día si el ojo inflamada y
empezando desde el borde de la herida y procediendo de forma centralizada. propenso a sinequias posterior.
2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día y

do. Regar Miochol en la cámara anterior a través de la paracentesis ahusada como el grado de en órdenes de inflamación.

previamente colocado. (No irrigue a través de la iridectomía ya que esto 3. tópica de antibióticos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories,

puede dañar la lente o el iris reprolapse). Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino
0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día.

16. Inspeccione para asegurar que la pupila es redonda y que no hay

encarcelamiento del iris en la herida. 4. Monitor de la presión intraocular y glaucoma tratamiento según sea necesario.

17. Cierre de la herida con la sutura precolocada si sutura presente, y añadir si es

necesario.
18. Si es necesario, reformar la cámara anterior a través del sitio de la
paracentesis con BSS. complicaciones
19. Si es necesario, cerca de la conjuntiva sobre la herida limbal (7-0 o 9-0 Vicryl, o
la conjuntiva cauterize cerrado). 1. imperforado iridectomía
20. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico. 2. Hipema
21. Opcional: Aplicar ciclopléjica (por ejemplo, ciclopentolato 1%). 3. El daño de la lente

22. Aplicar el parche y el lugar escudo Fox. 4. Glaucoma maligno

32
Procedimientos ciclodestructivos

2. Opcional: En un ojo ciego doloroso, el alcohol puede retrobulbar

■ ciclocrioterapia
ser inyectado para la anestesia de larga duración (véase el capítulo 4).
3. Preparación y drapeado.
indicaciones
4. Coloque espéculo de párpado.

■ El tratamiento de glaucoma que ha fallado múltiples procedimientos (por ejemplo, 5. Prueba de unidad de criocirugía. (La temperatura de tratamiento óptima es de ~ 80

filtración, ciclodiálisis, o tubo / procedimientos de derivación), especialmente en los grados centígrados).

ojos afáquicos o pseudofáquicos 6. Plan de número y posición de las aplicaciones.

■ El control de aumento de la presión intraocular (IOP) en ojos con pobre potencial a. Medición con pinzas, el lugar anterior borde de criosonda 1,0 a 1,5 mm de

para una buena agudeza central de anterior frontera de limbo (por ejemplo, centrado directamente sobre pars
■ Como una posible alternativa a la enucleación o evisceración de un ojo que es plicata).

ciego y doloroso porque de glaucoma secundario. si. puntos separados por 1 hora de reloj.
do. Se titula número de solicitudes al efecto pressurelowering deseada. Un
tratamiento típico cubre 6 a 9 horas de reloj (180-270 grados). Este
número rara vez se debe superar, como el riesgo de complicaciones
Procedimiento preoperatorio aumenta con más aplicaciones.

Véase el Capítulo 3.

1. Los esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) como se indica para
disminuir la inflamación.
2. cicloplejia (por ejemplo, atropina 1% dos veces al día) en los ojos dolorosos.

3. Los medicamentos para el glaucoma se continúan hasta el momento del procedimiento

para disminuir aumento de la PIO postoperatoria.
4. Administrar un tópico no esteroideo anti-inflamatorio de drogas (AINE) (por ejemplo,
flurbiprofeno 0,03% [Ocufen, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) para inhibir la
liberación de prostaglandinas postoperatorio.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

■ pinzas de Castroviejo
■ unidad de criocirugía con criosonda glaucoma (2,5 mm punta de diámetro)

Procedimiento operativo
Figura 32. 1
1. Anestesia:
a. Peribulbar o retrobulbar con el bloque de la tapa si es necesario.
si. La anestesia general en pacientes que no cooperan. 7. Aplicar criosonda y realizar el tratamiento ( Fig. 32.1) .

175
176 VI Glaucoma

a. Presione fi rmemente sobre criosonda posición deseada, sangría esclerótica. complicaciones

si. crio-unidad Activar. 1. dolor ocular grave

do. Observar el desarrollo de la bola de hielo y la disminución de la temperatura 2. La inflamación
criosonda a por lo menos 60 grados centígrados ( 80 ° C es óptima). 3. Aumento transitorio de la presión intraocular

4. Macular edema
re. Mantener la congelación aplicación durante 60 segundos. 5. derrame o hemorragia supracoroidea
mi. Bola de hielo debe hacerse extensivo al limbo, pero no demasiado sobre la córnea clara. 6. Hipema (especialmente en el ojo con glaucoma neovascular)
7. hemorragia del vítreo
8. Parar la congelación y regar la punta de la sonda en el extremo de cada 8. La hipotonía y bulbi tisis
aplicación para facilitar su eliminación del globo. 9. La catarata
10. Dellen y las cicatrices del limbo

9. Aplique ungüento antibiótico y esteroide tópico. 11. Estafiloma

10. Coloque el remiendo. 12. Anterior necrosis segmento

Procedimiento postoperatorio ■ Ciclofotocoagulación láser

1. Control de la inflamación. indicaciones
a. Los esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) cada 1 a 2 horas y la
conicidad como en órdenes de inflamación. ■ El tratamiento de glaucoma que ha fallado múltiples procedimientos (por
si. Los esteroides orales si la inflamación es severa. ejemplo, filtración, ciclodiálisis, o tubo / procedimientos shunt), especialmente
do. AINE a la liberación de inhibición de prostaglandinas. en afaquia o pseudofaquia.
2. El control del dolor y el malestar. ■ El control de aumento de la PIO en ojos con escaso potencial para una buena
a. Cicloplejía (por ejemplo, atropina 1% dos veces al día). agudeza visual central.
si. AINE. ■ Como una posible alternativa a la enucleación o evisceración de una persiana y el
do. Narcóticos, según sea necesario. ojo dolorosa debido al glaucoma secundario.
re. Antieméticos, según sea necesario.

3. IOP de control.
a. Continuar medicamentos para el glaucoma después de la operación, ya que el
Procedimiento preoperatorio
efecto hipotensor de ciclocrioterapia puede tardar varios días en desarrollarse.

Véase el Capítulo 3.
si. Mida IOP 4-6 horas después de la operación y después diariamente hasta que
1. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) como se indica para
se estabilice.
disminuir la inflamación.
do. Si aumenta la PIO, lo siguiente puede ser añadido a la régimen médico.
2. cicloplejia (por ejemplo, atropina 1% dos veces al día) en los ojos dolorosos. medicamentos
para el glaucoma (por ejemplo, bloqueantes, agonistas, o inhibidores de la anhidrasa
yo. Osmotics (por ejemplo, manitol 20% por vía intravenosa o Hiperosmolares
carbónica) se siguieron hasta el momento del procedimiento para disminuir aumento
orales).
postoperatorio en la PIO.
Nota: Algunos cirujanos rutinariamente administrar manitol después de la operación para 3. Administrar aspirina o NSAID para inhibir la liberación de prostaglandina
evitar pico de presión. postoperatorio.

ii. inhibidores de la anhidrasa carbónica (por ejemplo, clorhidrato de

dorzolamida 2% [Trusopt, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ,
[Link].]) 3 veces por día o Diamox secuelas 500 mg por vía oral 2 Instrumentación
veces por día.
■ lentes de contacto Shields y láser de Nd: YAG con un sistema de suministro de
iii. - bloqueadores (por ejemplo, maleato de timolol al 0,5% 2 veces al día).
lámpara de hendidura en el modo térmico continuo para ciclofotocoagulación
iv. - agonistas (por ejemplo, tartrato de brimonidina 0,10% [Alphagan P,
láser sin contacto.
Allergan, Inc.]) 2 o 3 veces por día.
■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)
re. Repita ciclocrioterapia si la PIO no se controlan satisfactoriamente con
■ láser de diodo semiconductor con una sonda de contacto (por ejemplo,
medicamentos.
G-Probe) para ciclofotocoagulación contacto láser.
yo. Espere por lo menos 1 mes antes de repetir el tratamiento a dar tiempo a
■ pinzas de Castroviejo
que el efecto completo del tratamiento inicial que se manifieste.

ii. Al realizar la repetición ciclocrioterapia, puede volver a tratar el primer

sitios iniciales en un intento de evitar el sobretratamiento, hipotonía, y la Procedimiento operativo

consiguiente tisis. puntos adicionales se pueden añadir con cuidado si

1. Anestesia:
se considera necesario para el control de la presión adecuada. Sin
a. Peribulbar o retrobulbar con el bloque de la tapa si es necesario.
embargo, el tratamiento total de más de 300 grados es rara vez, o
si. La anestesia general en pacientes que no cooperan.
nunca, se indica.
 32 Procedimientos ciclodestructivos: 177 Ciclodiálisis

2. Opcional: En una persiana y dolor en el ojo, el alcohol retrobulbar re. Repita ciclofotocoagulación láser si la PIO no se controlan
puede ser inyectado para la anestesia de larga duración (véase el capítulo satisfactoriamente con medicamentos.
4). yo. Espere por lo menos 1 mes antes de repetir el tratamiento a dar
3. Preparación y drapeado. tiempo a que el efecto completo del tratamiento inicial que se
4. Coloque espéculo de párpado. manifieste.
5. Prueba de la unidad láser. ii. Al realizar ciclofotocoagulación repetición láser, puede volver a tratar
6. Plan de número y posición de las aplicaciones. el primer sitios iniciales en un intento de evitar el sobretratamiento,
a. Medición con calibradores, lente de contacto Escudos, o GProbe 1,0 a 1,5 hipotonía, y la consiguiente tisis. puntos adicionales se pueden
mm detrás del limbo. añadir con cuidado si se considera necesario para el control de la
si. Se titula número de solicitudes al efecto pressurelowering deseada. Un presión adecuada.
tratamiento típico cubre 6 a 9 horas de reloj (180-270 grados).
Aproximadamente 5-8 aplicaciones se pueden hacer por cuadrante.

7. Para ciclofotocoagulación láser sin contacto, se aplica la lente de contacto complicaciones

Escudos con metilcelulosa al ojo. Los parámetros del láser:
1. dolor ocular severo, pero menos frecuentes que con ciclocrioterapia

a. Desplazamiento máximo de nueve en la Lasag Microrupter II.

2. La inflamación
si. Potencia: 8,0 julios.
3. Aumento transitorio de la presión intraocular
do. Duración: 20 ms.
4. Macular edema
re. Aplicaciones: 32 puntos ahorradores de las posiciones 3 y las 9 en punto para
5. derrame o hemorragia supracoroidea
evitar las largas arterias ciliares posteriores.
6. Hipema (especialmente en un ojo con glaucoma neovascular)
8. Contacto ciclofotocoagulación láser
a. Los parámetros del láser.
7. hemorragia del vítreo
yo. Duración: 2-4 segundos
8. La hipotonía y bulbi tisis
ii. Potencia: 1.2-3 W
9. La catarata
iii. Aplicaciones: De cinco a ocho puntos por cuadrante; de vez en cuando un
10. cicatrización conjuntival
sonido de explosión puede ser escuchado con cada aplicación.
11. Pérdida de la visión

9. Inject subconjuntival esteroide y aplicar ciclopléjica tópica, antibiótico, y

pomada de esteroides.
10. Coloque el parche sobre el ojo. ■ ciclodiálisis

indicaciones

Procedimiento postoperatorio
■ Realiza con poca frecuencia, pero puede ayudar a los ojos afáquicos selectos
que han fracasado fi ltrado cirugía y otros procedimientos de glaucoma.
1. Control de la inflamación.
a. Los esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) cada 1-2 horas y la
conicidad como en órdenes de inflamación.
■ Con ciclodiálisis, la meta es disinsert una porción del músculo ciliar del espolón

si. La aspirina o NSAID para inhibir la liberación de prostaglandinas.

escleral y crear una hendidura en el ángulo para proporcionar una comunicación

2. El control del dolor y el malestar. directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo.

a. Cicloplejía (por ejemplo, atropina 1% dos veces al día).

si. Aspirina o AINE.
3. IOP de control.
a. Continuar medicamentos para el glaucoma después de la operación, como los Procedimiento preoperatorio
efectos hipotensores de ciclofotocoagulación láser pueden tardar varios días en
Véase el Capítulo 3.
desarrollarse.
si. Mida IOP 2-6 horas después de la operación y después semanalmente hasta que
1. Aplique esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) como en
se estabilice.
dictados inflamación. Un ojo en Amed fl tiene pocas posibilidades de éxito.
do. Si aumenta la PIO, lo siguiente puede ser añadido a la régimen médico.

2. cicloplégicos fuertes Suspender 1 semana antes de la operación.

yo. - bloqueadores (por ejemplo, maleato de timolol al 0,5% dos veces al día).

ii. - agonistas (por ejemplo, tartrato de brimonidina 0,10% [Alphagan

Instrumentación
P, Allergan, Inc.]) gotas 2 o 3 veces por día.

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

iii. inhibidores de la anhidrasa carbónica (por ejemplo, clorhidrato de ■ Las suturas (seda 4-0, 7-0, 8-0 Vicryl)
dorzolamida 2% [Trusopt, Merck & Co., Inc.]) 3 veces al día o 500 mg ■ Portaagujas
Diamox secuelas por vía oral 2 veces por día. ■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo)
■ tijeras de Westcott
178 VI Glaucoma

■ Wheeler o bisturí microquirúrgico similares a. Make incisión radial, centrado 4,5 mm posterior al limbo, y ~ 3 mm de
■ Cauterización longitud.
■ pinzas de Castroviejo si. Antes de alcanzar el espacio supracoroidal, puede colocar 7-0 Vicryl sutura de
■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01 o Beaver # 57) tracción a través de espesor parcial (una mitad a dos tercios) esclerótica. Esto
■ espátula ciclodiálisis se utiliza para separar los labios de la esclerostomía para facilitar una entrada
■ Jeringa con aguja de calibre 30 o cánula controlada.
do. Detendrá tan pronto como se alcanza el tejido uveal.

Procedimiento operativo

1. Anestesia:
a. Peribulbar o retrobulbar con el bloque de la tapa si es necesario.
si. La anestesia general en pacientes que no cooperan.
2. Preparación y drapeado.

3. Coloque espéculo de párpado.

4. Opcional: Lugar de seda 4-0 suturas de herradura a través de inser-

ciones de los músculos rectos superior e inferior.
5. Seleccione el sitio para ciclodiálisis.
a. Seleccionar sitio superior, si es posible, para permitir que la sangre fluya fuera de la

hendidura después de la operación.

si. Evitar el área de una iridectomía anterior.

do. Seleccionar sitio entre músculos rectos para evitar vasos ciliares a los
3, 6, 9, y 12:00.
re. En reoperaciones, realice ciclodiálisis en la zona de hendidura anterior para
evitar comprometer el ángulo restante. Figura 32. 3
6. Realizar una peritomía a base de fondo de saco conjuntival en el sitio de
ciclodiálisis anticipado (tijeras de Westcott, 0,12 mm con fórceps).
13. Introduzca esclerostomía con una espátula de ciclodiálisis ( Fig. 32.3) .

7. hemostasia segura con cauterio. a. Tener herida difusión ayudante con suturas de tracción.
8. Realice anterior paracentesis de la cámara lejos del sitio de ciclodiálisis con si. Cuidadosamente lugar ciclodiálisis espátula en el sitio esclerostomía y
Wheeler o un cuchillo microquirúrgico similar (véase el capítulo 7). hacerlo avanzar radialmente hacia el limbo en el espacio supraciliar

9. Compruebe permeabilidad de paracentesis con 30 cánula de calibre en la jeringa. yo. Aplicar de contratracción en la esclerótica con 0,12 fórceps mm,
agarrando anterior aspecto de la herida y tirando hacia arriba y
10. Medir 4-5 mm posterior al limbo y ciclodiálisis marca de sitio con pinzas o posteriormente.
cauterización.
11. Cauterize esclerótica sobre el sitio de esclerostomía planeada para minimizar el sangrado.

Figura 32.4

ii. esclerótica Hug con espátula de ciclodiálisis durante todos los

movimientos para evitar penetrar úvea ( Higo.
32.4) .
I. Presione talón de espátula mientras levanta en la punta.
Figura 32.2
II. Visualizar espátula de punta levantando esclerótica.
12. rascar cuidadosamente abajo esclerótica al espacio supracoroidal con scari fi er
( Fig. 32.2) .
 32 Procedimientos ciclodestructivos: ciclodiálisis 179

do. Avance debe ser suave y no forzado. Puede haber, sin embargo, ser 18. Retire la espátula.
algo de resistencia cuando el espolón escleral es finalmente alcanzó y 19. Si se encuentra el sangrado, el aire de inyección a través del sitio de la paracentesis de
se separó. taponamiento (calibre 30 de la cánula).
punta 14. Visualizar de espátula de ciclodiálisis en la cámara anterior ( Fig. 32.4) . 20. Regar solución de sal equilibrada en la cámara anterior a través de
paracentesis para reconstituir la cámara anterior y restaurar la PIO.
a. Evitar pelar la membrana de Descemet.
yo. No fuerce espátula anterior. 21. Cierre esclerostomía con precolocado de sutura Vicryl 7-0.
ii. Inclinación punta de espátula ligeramente hacia abajo una vez que se ha 22. Retire las suturas brida.
introducido la cámara anterior. conjuntiva 23. Volver a colocar y asegurar con suturas interrumpidas (por ejemplo,
si. No entrar en el ojo detrás del iris. Si esto ocurre, desmontaje posterior en la 8-0 Vicryl).
espátula y la cámara anterior vuelven a entrar más anteriormente. 24. Realizar inyecciones subconjuntivales de antibióticos (por ejemplo, gentamicina
20-40 mg) y esteroides (por ejemplo, Decadron 4-8 mg).
punta 15. Avance de espátula ~ 2 mm en la cámara anterior.
25. Quitar la tapa espéculo.
26. Aplicar Fosfolina yoduro de ¼% gotas, antibiótico, y pomada de esteroides.

27. Coloque el parche y el escudo de Fox.

Procedimiento postoperatorio

1. paciente posición para permitir cualquier sangre cámara anterior se asiente

lejos de ciclodiálisis.
2. Aplicar gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) cada 2 horas y
cónica como en órdenes de inflamación.
3. Fosfolina yoduro de ¼% dos veces por día para tirar mecánicamente hendidura
abierta.
4. fenilefrina 2,5% cada 12 horas para tirar mecánicamente cuerpo ciliar en el
centro y con ello se ensanchan hendido.
5. inhibidor de la anhidrasa carbónica (por ejemplo, acetazolamida 250 mg 4 veces al
día). Si IOP es inferior a 12 mm Hg durante período postoperatorio temprano, el
inhibidor de la anhidrasa carbónica puede interrumpirse y la IOP siguió de cerca.

6. Evitar la dilatación de la pupila, ya que este compromiso puede hendidura.

7. Peligro de resangrado es más alta en los días postoperatorios 3-5.

Figura 32. 5

complicaciones
16. Barra lentamente espátula ~ 60 grados en una dirección ( Higo.
32.5) .
1. Hemorragia (operatorio y postoperatorio)
a. Utilice sitio esclerostomía como punto de apoyo de barrido.
2. La hipotonía y la tisis
si. esclerótica Hug con espátula en todo momento, pero la punta de inclinación
3. La formación de cataratas en el ojo fáquico
ligeramente hacia abajo para evitar pelar la membrana de Descemet durante la
4. La uveítis
ejecución del barrido.
5. cierre de la hendidura con el aumento de la PIO precipitante
17. Quitar espátula, sitio esclerostomía reenter, espátula antelación en la cámara
anterior, y barrer 60 grados en dirección opuesta.
33
Procedimientos glaucoma Láser

■ iridotomía con láser Instrumentación

■ Argón, Nd: YAG o láser de diodo

indicaciones
■ lente iridotomía Abraham con el botón periférica 66 dioptrías

■ El alivio de bloqueo pupilar en ojos con glaucoma primario de ángulo

■ Profilaxis en ojos con la anatomía de predisposición hacia el cierre ángulo

Procedimiento operativo
■ Afáquico o bloqueo pupilar pseudoafáquico
■ Pupilar reclusión con el iris abombado Argón o láser de diodo
■ casos seleccionados de ángulo crónico o glaucoma secundario
Técnica 1: método Drumhead
1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).
■ indicaciones especıficos para el uso del láser en lugar de iridectomía quirúrgica:
2. Abraham lente lugar con una solución de metilcelulosa.
3. Seleccionar iridotomía sitio:
❑ Tratamiento de iridectomía quirúrgica imperforado
a. Superonasal o iris periférico superotemporal, aproximadamente dos
❑ El tratamiento de los ojos que con frecuencia nanoftálmicos
tercios de la distancia desde el margen pupilar a limbo.
desarrollar efusiones coroideas graves con procedimientos invasivos

si. Seleccionar iris cripta para la penetración más fácil.

❑ El tratamiento profiláctico del ojo contralateral en ciliar
do. En poco profunda la cámara anterior, elegir sitio donde iris es más
glaucoma por bloqueo
distante de córnea (para evitar trauma endotelial).

re. Elija sitio como periférica como sea posible pero el centro de Arcus senilus
Procedimiento preoperatorio
para facilitar la visualización.
4. Centrarse en la base del iris cripta, asegurando que el láser no está dirigido a la
1. Examinar anterior ángulo de la cámara con la lente de gonioscopia para evaluar el grado de
mácula o el nervio óptico.
cierre de ángulo y profundidad de la cámara anterior.
2. pupila Constrict con pilocarpina 1% 30 minutos antes del procedimiento.

3. Colocar una gota de agonista adrenérgico (por ejemplo, tartrato de brimonidina 0,10%,
[Alphagan P, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]).

180
 33 Procedimientos Glaucoma láser: Laser Iridotomía 181

7. Compruebe la permeabilidad mediante la visualización anterior cápsula del cristalino o vítreo (en

afaquia) directamente a través de la iridotomía con haz de hendidura. (Un rojo re fl ejo de

retroiluminación no lo hace confirman la permeabilidad.)

8. Cuando iris es penetrado, iridotomía Ampliar por saltando lejos en sus bordes.

a. Los parámetros del láser:

yo. Tamaño de punto: 50 metro.

ii. Duración: 0,05-0,1 seg.

iii. Potencia: 500 mW.
si. No apunte el láser directamente a través de la iridotomía para evitar dañar la
lente.

Técnica 2: Chipping método de distancia

Figura 33.1
1. Preparar ojo y seleccione iridectomía sitio como se describe para el método de piel de
tambor.
2. Laser Focus en la base de la cripta iris seleccionada.
5. Aplicar las quemaduras de estiramiento ( Fig. 33.1) .
3. Realizar una iridotomía con los siguientes parámetros:
a. Aproximadamente cuatro a ocho quemaduras superpuestas centra alrededor
a. Tamaño de punto: 50 metro.
planificadas sitio de penetración.
si. Duración: 0,1 seg.
si. Los parámetros del láser:
do. Potencia: 500-1500 mW. (Ajustar como iris de reacción indica.)
yo. Tamaño de punto: 200 metro.

ii. Duración: 0,2 segundos.

4. Aplicar quemaduras directamente uno sobre el otro hasta que se alcanza la penetración.
iii. Potencia: 100-200 mW.

5. Verificar permeabilidad de iridotomía con haz de hendidura.

6. Al lograr la permeabilidad, iridotomía Ampliar y eliminar pigmento residual por

saltando lejos en borde de la abertura usando los siguientes parámetros.

a. Tamaño de punto: 50 metro.

si. Duración: 0,05-0,1 seg.

c. Potencia: 500 mW.

Nd: YAG

1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).

2. Coloque la lente Abraham con una solución de metilcelulosa.
3. Seleccionar sitio iridotomía como se describe en argón método piel de tambor de láser
(consulte el paso 3, arriba)
4. Laser Focus con helio y neón puntero guía al sitio deseado.
5. Opcional: Aplicar quemaduras estiramiento / cauterización con argón la-

Ser. (Puede disminuir el sangrado causado por aplicaciones YAG posteriores.)

Figura 33.2

a. Aplicar quemaduras ~ 4-8 superpuestos.

si. Los parámetros del láser.
6. Aplicar quemaduras penetrante ( Fig 33.2).:
yo . Tamaño de punto: 200 metro.

Nota: hay variaciones en los parámetros, dependiendo de color del iris. ii. Duración: 0,2 seg.
iii. Potencia: 100-200 mW.
6. Realizar el tratamiento con láser YAG.
a. Apunta a centro de quemaduras estrías.
a . Potencia: ~ 4-8 mJ (comienzan en 4 mJ).
si. Los parámetros del láser:
si. Puede que tenga que esperar unos minutos entre las aplicaciones, mientras que los
yo. Tamaño de punto: 50 metro.
residuos se dispersa fuera del lugar.
ii. Duración: 0,1 seg.
c. Aplicar 1-10 aplicaciones hasta que se logre la permeabilidad.
iii. Potencia: 500-1500 mW (como ajustar el iris de reacción indica).
Nota: Iridotomías láser YAG tienen menos propensión a cierre tardío de hacer argón
do. Aplicar quemaduras directamente uno sobre el otro hasta que se alcanza la penetración. Iridotomías láser.

7. Si se produce una hemorragia en el sitio de láser, se aplican breve presión en el ojo con la lente de
re. Número de aplicaciones requiere un promedio ~ 25, pero puede ser más
contacto.
de 100.
182 VI Glaucoma

Procedimiento postoperatorio Procedimiento preoperatorio

1. ángulo Reexaminar con la lente de gonioscopia para evaluar el efecto del tratamiento con láser
Examine ángulo de la cámara anterior con Gonioscopía lente
sobre la profundidad de la cámara anterior.

2. Aplicar gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día durante 1 1. Identificar los puntos de referencia.

semana, a continuación, conicidad de tratar la inflamación. 2. Si el ángulo es estrecho, una iridotomía con láser o gonioplastía pueden llevar a cabo

3. Colocar 1 gota de agonista adrenérgico (por ejemplo, tartrato de brimonidina inicialmente para facilitar la trabeculoplastia láser.

0,10% [Alphagan P, Allergan, Inc.]) después de tratamiento con láser para la 3. Aplicar una gota de pilocarpina al 1% de estiramiento del iris.

profilaxis contra picos de presión intraocular.

4. Continuar pilocarpina 1% cada 6 horas si no está seguro de iridotomía permeabilidad y si Instrumentación

el cierre del ángulo sigue siendo una posibilidad.
5. Si iridotomía es patente y la inflamación es severa, la pupila se dilatan (por ejemplo, ■ verde argón o láser azul-verde o diodo
ciclopentolato 1%) para evitar sinequias posterior. ■ Goldmann lente de contacto 3-espejo o lente de gonioscopia similar.

Programa de seguimiento

1. Medir IOP postlaser 1 hora para comprobar si hay elevación de la presión. Procedimiento operativo

1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).

2. Seguimiento en 1 semana para medir la presión intraocular (PIO) y examinar
lente 2. Place contacto (por ejemplo, lente trabeculoplastia Ritch) con una solución de
iridotomía sitio.
metilcelulosa.
3. seguimiento de rutina cada 3 a 6 meses después.
3. Examinar todo el ángulo, la identificación de puntos de referencia (por ejemplo, espolón

escleral) antes de proceder.

4. Los parámetros del láser.

complicaciones
a. Tamaño de punto: 50 metro.

si. Duración: 0,1 seg.

1. La iritis
do. Potencia: comenzar a ~ 800-1000 mW y ajustar según sea necesario para producir el efecto
2. Hipema (más común con láser YAG)
deseado (véase el paso 5e, más adelante).
3. elevación transitoria de la presión intraocular.
5. Aplicar punto láser ( Fig. 33.3) .
4. Cierre de iridotomía (más común con láser de argón)
5. El daño de la lente (localizado)
6. localizada daño endotelial corneal: apariencia de vidrio roto.

7. La lesión de retina

■ La trabeculoplastia con láser

indicaciones

■ glaucoma crónico de ángulo abierto no controlada por la terapia médica máxima

tolerada.
■ Los pacientes con glaucoma que son no compatible con los medicamentos.

■ ángulo abierto secundarias seleccionadas glaucomas incontroladas por la terapia Figura 33.3

médica, por ejemplo:

❏ glaucoma pseudoexfoliativo.
❏ El glaucoma pigmentario. a. Aplicar por la salida del anterior no pigmentado de la malla trabecular y
posterior pigmentada malla. (Si malla trabecular es completamente no
■ trabeculoplastia láser no es útil para el cierre del ángulo o inflamatorio
pigmentado, el objetivo de su centro.)
glaucomas.

si. Aplicar 100 puntos espaciados uniformemente sobre toda la 360 grados de
ángulo en dos sesiones.
yo . Aplicar 50 puntos más de 180 grados durante cada sesión.
ii. Por convención, iniciar el tratamiento con un medio nasal o inferior (180
grados) de ángulo.
iii. sesiones separadas por 3 semanas para permitir la evaluación de la
respuesta de la presión.
iv. Alternativamente, algunos cirujanos tratan a 360 grados en una sola sesión.
 33 Procedimientos Glaucoma láser: Selective Laser Trabeculoplastia 183

c. Enfoque puntero guía en el lugar deseado. Programa de seguimiento

yo . Incline la lente de contacto como sea necesario para producir una ronda, no
1. Medir IOP 1-2 horas postlaser para comprobar si hay elevación de la presión temprana.
elíptica, de detectar.

ii. Gire el objetivo como sea necesario para mantener el sitio de aplicación
2. Vuelva a comprobar la PIO en 1 semana.
centrada en el espejo.
3. Seguimiento en 4 semanas, y después de esto como se indica para el paciente.

yo . Realizar gonioscopia en cada visita para comprobar el desarrollo de la

sinequia anterior periférica.
ii. Monitor de la PIO en cada visita (presión máxima efecto de la trabeculoplastia
láser descenso no puede ser visto por más de 1 mes).

complicaciones

1. La hemorragia de los sitios de láser

2. Aumento transitorio de la presión intraocular

3. casos raros de IOP persistentemente elevado

4. La inflamación
5. sinequia anterior periférica
6. daño endotelial corneal localizada

Figura 33.4
■ Selectiva por láser Trabeculoplastía

d. tratamiento de inicio a la (espejo de lentes de contacto a las 12 horas) Ángulo de indicaciones

seis y proceder superiormente ( Fig. 33.4) .

■ Glaucoma de ángulo abierto no controlada por la terapia médica máxima
yo . Recuerde: Aplicaciones del láser se reflejan en un espejo plano. Por
tolerada
lo tanto, los puntos colocados en sentido antihorario a través del
■ También puede ser utilizado en pacientes que han fracasado con argón
espejo en realidad se colocarán las agujas del reloj en el ángulo.
trabeculoplastia láser (ya sea 180 o 360 grados)
■ Los pacientes con glaucoma que no toleran o son que no cumple con sus
ii. Sin embargo, una vez más debido al efecto de espejo plano, cuando la lente es
medicamentos para el glaucoma
hacia la derecha girada, un punto dado en el ángulo será igualmente parece
■ las tasas de éxito a largo plazo en los glaucomas secundarios de ángulo abierto
moverse hacia la derecha en el espejo. Por lo tanto, si las aplicaciones se
se aún por determinar; sin embargo, la trabeculoplastia láser selectiva se ha
centran en el espejo, moviendo la lente en sentido horario se traducirá en
demostrado que funcionan bien con los pacientes con pigmentarios,
quemaduras de láser colocadas las agujas del reloj en el ángulo opuesto.
pseudoexfoliación, juveniles y recesión ángulo de glaucomas.

mi. Valorar la potencia del láser para producir leve despigmentación y la formación
de burbujas en el sitio de aplicación, evitando la dispersión del pigmento y la
formación de burbujas excesiva. Procedimiento preoperatorio

1. Examinar anterior ángulo de la cámara por gonioscopia.

2. Identificar los puntos de referencia de área del plan de tratamiento con láser.
Procedimiento postoperatorio

1. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día durante 1 semana.
Instrumentación
2. Continuar medicamentos prelaser glaucoma hasta respuesta hipotensora se demuestra
(por lo general de 4 a 6 semanas después de la operación) y luego conicidad de forma ■ Coherente Selecta 7000 de doble frecuencia, Q-switched Nd: YAG láser que

conservadora. emite a 532 nm (coherente Inc., Palo Alto, California, Estados Unidos).

3. Tratar cualquier aumento agudo de la IOP con agonistas adicionales, bloqueantes o

inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos según sea necesario. (Aproximadamente ■ Goldmann lente 3-espejo gonioscopia, 1-espejo lente gonioscopia Latina, o
25% de los ojos tiene elevación de la PIO durante la primera semana 3 postlaser.) la lente trabeculoplastia Ritch.
184 VI Glaucoma

Procedimiento operativo Procedimiento postoperatorio

1. Uso de pilocarpina 1% puede mejorar la vista del ángulo para facilitar el 1. medicamentos postoperatorios óptimas son aún por determinar.
tratamiento con láser.
2. aplicar tópica agente adrenérgico para prevenir postlaser elevaciones de la 2. Los esteroides tópicos (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día durante
presión intraocular. 4-7 días se pueden usar.
3. Aplique anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína). 3. Nota: Algunos de los efectos de disminución de la presión puede ser en parte

4. Lente de gonioscopia lugar con una solución de metilcelulosa. debido a la migración y la fagocitosis de los desechos red trabecular por los macrófagos,
5. Examine todo el ángulo, la identificación de puntos de referencia antes de proceder. por lo que algunos también han defendido el uso de esteroides tópicos más leves por sólo
unos pocos días, el uso de AINE tópicos, o ni siquiera utilizando cualquier anti-inflamatoria
6. Los parámetros del láser. en gotas postlaser.
a . Tamaño de punto: 400 m.

b. Duración: 3 nseg. 4. Continuar medicamentos prelaser glaucoma hasta que la respuesta hipotensora se demuestra a

c. Potencia: empezar a ~ 0,8 mJ de energía y luego se valora a la energía umbral continuación, forma cónica de manera conservadora.

(véase el paso 7e, más adelante).

7. Aplicar punto láser.
a. Aplicar en la unión de la parte anterior no pigmentado de la malla Programa de seguimiento

trabecular y la parte posterior de la malla trabecular pigmentada. 1. Medida de la presión del ojo 1-2 horas postlaser para comprobar elevaciones de la presión

temprana; tratar cualquier elevaciones de la presión según sea necesario.

Nota: 400 m tamaño de punto del sistema es lo suficientemente grande como para irradiar
2. Volver a comprobar la presión del ojo después de 24 horas si el paciente no puede tolerar las
toda la altura anteroposterior de la malla trabecular.
fluctuaciones de presión.
si. Enfoque puntero guía en el lugar deseado. 3. Seguimiento en 1 semana, 4 semanas, y después de eso, como se indica para el paciente.
yo . Incline la lente de contacto como sea necesario para producir una ronda, no

elíptica, de detectar. 4. Monitor de la presión ocular en cada visita.

ii. Gire el objetivo como sea necesario para mantener el sitio de aplicación
Nota: efecto de disminución de la presión máxima de la trabeculoplastia láser
centrada en el espejo.
selectiva no puede ser visto durante 1 mes o más.
c. Usando el modo de una sola ráfaga, aplicar 50-55 contigua, pero no se solapan,
puntos de láser a lo largo de 180 grados. 5. Considere gonioscopia si IOP es elevada.

Nota: Los 180 grados restantes pueden ser tratados en otra sesión, si es necesario.
sesiones separadas por 3 a 4 semanas para permitir la evaluación de la respuesta de
la presión. complicaciones

d. De acuerdo con la visión del cirujano, mueve la lente (por ejemplo, hacia la 1. Aumento de la presión intraocular
derecha) en la dirección opuesta de las aplicaciones de punto láser (por 2. cámara anterior inflamación
ejemplo, hacia la izquierda) que permitirá más fácilmente la colocación contigua 3. La hemorragia de los sitios de láser
continua de los deportes láser. 4. sinequia anterior periférica
5. daño endotelial corneal localizada

Nota: A diferencia de trabeculoplastia con láser de argón, los puntos extremos visibles de la
formación de burbujas o de blanqueo de la malla trabecular generalmente no se ven.

■ Gonioplastía láser y Iridoplastia

mi. La energía umbral para la formación de burbujas se determina por a partir de 0,8
indicaciones
mJ; energía se incrementa en 0,1 mJ hasta que se observó la formación de
burbujas.
Gonioplastía láser o periférica Iridoplastia
f. Una vez que la energía umbral se identifica fi, o si la formación de burbujas ya se
observó en el 0,8 mJ, la energía del láser se reduce en 0,1 mJ hasta que no se ■ Profundización del ángulo de la cámara anterior periférica para facilitar la
observa ninguna formación de burbujas. visualización de la malla trabecular para trabeculoplastia láser

■ El tratamiento del síndrome de iris plateau

Nota: Esta energía más baja es la energía del tratamiento.
■ ataque de vista médico no responde de glaucoma de ángulo cerrado cuando no se
puede realizar una iridotomía
■ La lisis de recién formado (menos de 1 año) periférica anterior sinequias de un
ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado
 33 Procedimientos Glaucoma láser: Laser gonioplastía y Iridoplastia 185

Iridoplastia láser o Pupilloplasty yo . Aplicar quemaduras de láser en el rodillo periférica del iris más próximos al
ángulo de la cámara anterior ( Fig. 33.5) .
■ ataque de vista médico no responde de glaucoma de ángulo cerrado cuando una
ii. reducción visible de la periferia del iris debe ser visto y el iris estroma
iridotomía es incapaz de llevar a cabo.
periférica debería hacerlo aplanar inmediatamente.
■ La ampliación de un alumno crónicamente miótico.

iii. Dos aplicaciones del láser por hora de reloj son por lo general su fi ciente y
repetición del tratamiento es a menudo necesario como la condición puede
Procedimiento preoperatorio reaparecer.
si. pupilloplasty láser:
1. Examinar anterior a iris de cámara y el ángulo con la lente de gonioscopia.

2. Identificar puntos de referencia.

Instrumentación

■ verde argón o láser azul-verde o diodo

■ Goldmann lente de contacto 3-espejo o lente de gonioscopia similar para
procedimiento iridoplastia gonioplastía y periférico
■ Pupilloplasty procedimiento no requiere una lente de contacto
UNA si

Figura 33.6
Procedimiento operativo

1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína). yo . Aplicar quemaduras de láser a la región del collarete del iris ( Higos.
2. Colocar lente de contacto con una solución de metilcelulosa sobre la córnea. 33.6A y 33.6B) .

Nota: Las quemaduras se pueden aplicar aún más centralmente en el borde pupilar.
3. Examinar todo el ángulo de la cámara anterior e identificar puntos de referencia (por
ejemplo, espolón escleral) antes de proceder.
4. Los parámetros del láser:
ii. Tratamiento de una sección del iris puede ser suficiente para causar una
a. Tamaño de punto: 500 metro.
distorsión de la frontera de la pupila y romper el bloqueo pupilar.
si. Duración: 0,2-0,5 seg.
c. Potencia: empezar a ~ 200 mW y puede aumentar (el máximo es de ~ 800 mW) iii. Para photomydriasis, quemaduras con láser se pueden colocar
y ajustar si es necesario para producir una reducción visible de la estroma del circunferencialmente cerca del borde pupilar para crear una contracción
iris con cada quemadura láser. lenta de la superficie del iris.

5. Aplicar punto láser. Nota: Adición de aplicaciones de láser en un patrón radial desde el borde pupilar a la zona

a. Gonioplastía o iridoplastia periférica: de mediados de los iris ( Fig. 33.6B) .

Procedimiento postoperatorio

1. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) a partir de 4 veces por día y la
conicidad más de 1 semana.
2. Continuar medicamentos prelaser glaucoma hasta que la respuesta hipotensora se
demuestra a continuación, forma cónica de manera conservadora.

3. Tratar cualquier aumento agudo en la presión intraocular con agonistas

adicionales, bloqueantes o inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos según
sea necesario.

Programa de seguimiento

1. Medir la PIO 1-2 horas postlaser para comprobar si hay elevación temprana.

2. Seguimiento en 1 semana (antes de glaucoma severo), 4 semanas, y

después de eso, como se indica para el paciente.
a . Realizar gonioscopia en cada visita para comprobar si hay reforma de
Figura 33.5
sinequias anteriores periféricas.
si. Monitorear la PIO en cada visita.
186 VI Glaucoma

complicaciones

1. Aumento transitorio de la presión intraocular

2. La inflamación
3. sinequia anterior periférica
4. La distorsión del borde pupilar
5. daño endotelial corneal localizada
6. Hemorragia (desde el sitio de láser)
7. persistentemente elevada IOP

■ Láser Sutura de lisis

Figura 33.7
indicaciones

PIO elevada después de la trabeculectomía en el período postoperatorio temprano, a. Con cuidado enfocar el haz apuntando directamente en la sutura y emplear la

causado por la inadecuada filtración de cierre con sutura apretada de la energía ( Fig. 33.7) .

trabeculectomía colgajo escleral. si. Una o más suturas se pueden cortar en función del efecto deseado. Cuanto
mayor sea el número de suturas corte y el más corto es el período
postoperatorio cuando las suturas son de corte, mayor es el efecto
hipotensor.
Procedimiento preoperatorio

Nota: La sutura debe ser apretado corte primero.

Examinar cuidadosamente el ap fl trabeculectomía y la conjuntiva para asegurarse de
que las suturas trabeculectomía colgajo son visibles a través de la conjuntiva. El éxito do. presión Focal en el borde de la escleral fl ap después del procedimiento
de este procedimiento depende de una clara visualización de las suturas ap fl puede permitir que el colgajo para abrir y animar a cabo acuosa flujo.
trabeculectomía.

Instrumentación Procedimiento postoperatorio

■ verde argón o láser azul-verde o diodo Continuar según la trabeculectomía (ver sección trabeculectomía / posterior del labio
■ Hoskins o lentes de Ritch o una esquina redondeada de una lente Zeiss fourmirror. Esclerectomía en el comienzo del capítulo 30).

complicaciones
Procedimiento operativo
1. La hipotonía con cámara anterior estrecha
1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína). 2. conjuntival perforación
2. examinar cuidadosamente la conjuntiva y ap fl escleral con el biomicroscopio con lámpara 3. La hemorragia subconjuntival
de hendidura y se identifican puntos de referencia (por ejemplo, suturas de nylon 4. Conjuntival y escleral inflamación
oscuros) antes de proceder. Coloque la lente sobre la conjuntiva a visualizar con claridad
las suturas.
3. Los parámetros del láser.
■ Goniophotocoagulation
a. Tamaño de punto: 50 metro.

si. Duración: 0,05-0,1 seg.

indicaciones
c. Potencia: Comenzar a ~ 250-1000 mW y ajustar según sea necesario cortar
la sutura. El más fibrosis que cubre la sutura, mayor es la energía glaucoma neovascular en ausencia de cierre sinequial de los ángulos de la cámara
requerida para cortar la sutura. anterior. Esta es una suplementación, no un reemplazo, para fotocoagulación
panretinal, que trata el proceso de neovascularización subyacente.
4. Aplicar punto láser.

Procedimiento preoperatorio

Examine el ángulo de la cámara anterior cuidadosamente con una lente de

gonioscopia e identificar las áreas en las que la neovascularización está ocurriendo
sin periférica anterior sinequial cierre del ángulo.
 33 Procedimientos Glaucoma láser: Goniophotocoagulation 187

Instrumentación c. Tratar todo el ángulo abierto tratamiento disponibles y evitar a periférica

anterior sinequias.
■ verde argón o láser azul-verde o diodo re. sesiones de tratamiento múltiples pueden ser necesarios para un efecto óptimo.
■ Goldmann lentes de contacto de tres espejos o lentes gonioscopia similar.
e. En la mayoría de los casos la fotocoagulación con láser panretinal se debe
combinar con goniophotocoagulation para prevenir la neovascularización
progresiva del segmento anterior.
Procedimiento operativo

1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).

2. Coloque la lente de contacto con una solución de metilcelulosa.
3. Examinar todo el ángulo de la cámara anterior e identificar puntos de referencia para el Procedimiento postoperatorio
tratamiento.
1. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día durante 1 semana, a
4. Los parámetros del láser.
continuación, conicidad de tratar iritis.
a. Tamaño de punto: 100-200 metro.

b. Duración: 0,1-0,2 seg. 2. Ciclopléjica (por ejemplo, atropina 1% gotas) 2 veces al día para la comodidad y

c. Potencia: 200-400 mW y ajustar según sea necesario para producir el para dilatar la pupila.

blanqueo de los vasos sanguíneos tratados. 3. Tratar cualquier aumento agudo de la IOP con adicional bloqueantes, agonistas, o

5. Aplicar punto láser ( Fig. 33.8) . inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos según sea necesario.

Programa de seguimiento

1. Medir la PIO 1-2 horas postlaser para comprobar si hay elevación temprana.

2. Seguimiento en 1 semana y, posteriormente, como se indica para el paciente.

a. Realizar gonioscopia en cada visita para comprobar el desarrollo de la

sinequia anterior periférica y la regresión de la neovascularización.

si. Monitorear la PIO en cada visita.

complicaciones

1. La inflamación
2. La hemorragia en el sitio de láser
3. transitoria o persistente aumento de la PIO
Figura 33.8 4. sinequia anterior periférica

a . Aplicar láser grabar directamente a cada buque, ya que cruza el espolón

escleral o en la raíz buque en la zona de la banda del cuerpo ciliar.

si. La malla trabecular no debe ser tratada directamente para evitar periférica
anterior sinequial formación y la cicatrización.
34
Toque coroidea

indicaciones 4. Realizar anterior paracentesis de la cámara con un Wheeler o un cuchillo

microquirúrgico similar (véase el capítulo 7).
■ Tratamiento de FL en la cámara anterior secundaria a derrame coroideo 5. Utilice las pinzas para medir la ubicación de esclerostomía deseada.
después de glaucoma fi cirugía filtración. a. Centro de ~ 5 mm del limbo.
■ El tratamiento del selecto hemorrágicas desprendimientos coroideos. si. Elija área donde el desprendimiento de coroides es alta.
do. Si el derrame coroideo no está localizada, realice el grifo inferotemporally o
inferonasally.
Procedimiento preoperatorio 6. Expose esclerótica en la localización esclerostomía deseado.

a. Realizar peritomía conjuntival o

Véase el Capítulo 3. si. abajo radial incisión para esclerótica sobre el sitio de la incisión (tijeras de
Westcott).
1. examen oftalmoscópico indirecto o una ecografía para con fi rmar la presencia y
7. Cauterize esclerótica sobre esclerostomía sitio para minimizar el sangrado.
la ubicación de derrame coroideo.
2. Los esteroides tópicos y orales como en órdenes de inflamación.

Instrumentación

■ tapa espéculo
■ Wheeler o bisturí microquirúrgico similares
■ pinzas de Castroviejo
■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0,12 mm fórceps Castroviejo)

■ tijeras de Westcott
■ Cauterización

■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01, Beaver # 57)

■ Las suturas (7-0 Vicryl)
■ Portaagujas
■ esponjas de celulosa
■ Jeringa con aguja de calibre 30 o cánula

Procedimiento operativo

1. Anestesia:
Figura 34. 1
a. Peribulbar o retrobulbar con bloque de la tapa.
si. La anestesia general o retrobulbar, más tapa bloque en paciente que no
coopera.
8. rascar con cuidado hacia abajo esclerótica al espacio supracoroidal con scari fi
2. Preparación y drapeado.
cador ( Fig. 34.1) .
3. Coloque espéculo de párpado.

188
 34 de coroides Tap 189

a. Hacer radial incisión y ~ 3 mm de longitud. 10. Repetir el paso 9 hasta derrame ha sido satisfactoriamente drenado. (El fondo
si. Antes de llegar a la coroides, puede colocar una sutura Vicryl 7-0 tracción a de ojo puede ser examinada con oftalmoscopio indirecto para verificar
través de espesor parcial (una mitad a dos tercios) esclerótica. Esto se utiliza aplanamiento de choroidals).
para separar los labios de la esclerostomía para facilitar una entrada 11. Realizar una segunda esclerostomía en otro sitio si el drenaje adicional es
controlada en el espacio supracoroideo. necesaria.
12. Restaurar anterior profundidad de la cámara con solución equilibrada de sal o
do. Parada tan pronto como se alcanza la coroides. viscoelástico de regadío a través de la paracentesis (ojo dejo con presión
intraocular normal en el extremo de la caja).

13. Opcional: Cerca sitio esclerostomía.

a. Puede dejar abierta sitio para estimular el drenaje continuo después de la
operación. (Algunos cirujanos cauterizan los labios de esclerostomía a los bordes
gape.)
si. Puede cerrar con interrumpida 7-0 Vicryl sutura.
14. Cierre conjuntiva (7-0 Vicryl).
15. Opcional: Inject subconjuntival Decadron (4-8 mg) de distancia de cualquier
sitio de filtración en el fórnix conjuntival.

16. Aplicar ungüento tópico de antibióticos, esteroides, y gotas de 1% atropina.

17. Aplicar parche de la luz y el escudo de Fox.

Figura 34.2

Procedimiento postoperatorio

9. A la entrada en el espacio supracoroideo, derrame fl uid debe drenar 1. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día hasta
espontáneamente. Esto puede ser facilitado por: cada hora, como el grado de en órdenes de inflamación.
a. La presión sobre la esclerótica que rodea con esponjas de celulosa ( Fig.
34.2) . 2. Opcional: esteroides orales si derrame coroideo aparece in-
si. riego lenta de solución salina equilibrada a través de la paracentesis para inflamatoria de etiología.
restablecer la presión dentro del globo y de reforma de la cámara anterior 3. cicloplejia (por ejemplo, atropina 1% dos veces al día) hasta que el ojo está en silencio.

(jeringa con aguja de calibre 30 o cánula).

4. tópica de antibióticos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.,
do. La difusión de los labios de la esclerostomía con la sutura de tracción. Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino
0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, [Link].]), 4 veces por día durante 1
semana.
5. Repetir el examen oftalmoscópico para evaluar el efecto del procedimiento.

6. Repetir ultrasonido si reformación sospechoso de efusión coroidea (por ejemplo,

adelgazamiento de la cámara anterior).
7. paciente de descarga cuando anterior profundidad de la cámara es estable.

complicaciones

1. ciclodiálisis inadvertida
2. hemorragia coroidea

Figura 34.3

re. inserción cuidadosa de espátula de ciclodiálisis en el espacio

supracoroideo ( Fig. 34.3) .
yo. Introduzca paralelo al limbo para evitar ciclodiálisis inadvertida.

ii. Puede espátula suavemente eleve dentro del espacio

supracoroideo para fomentar la salida de fluido.
VII
Pediatría y estrabismo
35
Sonda y riego

indicaciones Nota: Esto puede ser realizado en el de ce fi (con o sin sedación) si el bebé es lo
suficientemente pequeño (generalmente menores de 6 meses) a ser restringida con
■ Lagrimeo asociado a una obstrucción del conducto lacrimal nasal en un niño. una manta o tablero papoose.

■ Hay una menor tasa de éxito en los niños mayores de 2 años y en adultos.

Procedimiento preoperatorio

Véase el Capítulo 3.

Una evaluación completa del conducto lacrimal nasal sistema, incluyendo la

inspección tanto de la parte superior y los puntos lagrimales inferior, es esencial para
asegurarse de que no están ausentes y para descartar punto lagrimal seclusio.

Instrumentación

■ dilatador del punto lagrimal

■ sondas lagrimales Bowman

■ espéculo nasal Figura 35. 1
■ Faro
■ cánula lagrimal en una jeringa
■ tira de fluoresceína 3. dilatar el punto lagrimal inferior ( Fig. 35.1) .
■ La solución salina estéril a. Insertar el dilatador verticalmente en el punto lagrimal para 1 mm.
■ Flexible de aspiración nasal cánula si. Girar el dilatador por lo que está apuntando en sentido medial.
■ Pinza hemostática o Freer Periostótomo (si se realizará infracture del cornete do. Tire del párpado inferior lateralmente con un dedo, para la contra mientras
inferior) aplica presión medial suave con el dilatador.

4. Sonda de la nasal lacrimal conducto.

Procedimiento operativo a. Insertar un Bowman sonda lacrimal de pequeño diámetro (generalmente
un 2-0 o 1-0) verticalmente en el punto lagrimal inferior para 1 mm.
1. Afrin Aerosol nasal se puede dar ~ 20 minutos antes de la operación en la fosa
nasal para disminuir el sangrado. si. Girar la sonda de manera que esté apuntando en sentido medial.
2. Anestesia: general do. Tire del párpado inferior lateralmente con un dedo para proporcionar
contratracción. (Esto ayuda a evitar la creación de un paso falso.)

193
194 VII Pediatría y estrabismo

6. Comprobar la sonda en la nariz. (Estos pasos siguientes son por lo general no

llevan a cabo si el niño no está bajo anestesia general.)

a. De pie junto a la cabeza en el lado opuesto del ser palpada ojo.

si. Insertar el espéculo nasal en el ala de la nariz.

do. Con la ayuda del faro, mirar debajo del cornete inferior para visualizar la
punta de la sonda. Busque en la misma dirección que enfrente el hombro
del paciente en su caso. Asegúrese de que la punta de la sonda se
visualiza claramente y sin ninguna membrana que recubre.

7. Un método alternativo para la visualización directa de la punta de la sonda es insertar

una de las sondas de mayor tamaño (por lo general un tamaño de 3 o 4) bajo el cornete
inferior y sentir para el metal en el contacto de metal con la punta de la sonda. Esto es
menos precisa, como una membrana delgada sobre la punta de la sonda no puede ser
descartada.

Figura 35.2 8. Retirar la sonda original y sondear el sistema con sondas progresivamente
más grandes (por ejemplo, 1-0, 0, y 1).
9. Infracture del cornete inferior se puede realizar opcionalmente en este momento
re. Empuje la sonda en sentido medial. No debe haber poca resistencia. El utilizando un elevador de Freer o una pinza hemostática.
punto final es cuando se sintió un “tope duro”. Esto indica que la sonda está
empujando el saco lagrimal contra el hueso de la fosa lagrimal. Si se siente a. El ascensor Freer se coloca bajo el cornete inferior y luego empujado
una parada suave, no hay tejido extraño entre la sonda y el saco lagrimal. medialmente para girar el cornete inferior medialmente.
Tire de la sonda lateralmente parte del camino y tratar redirigiéndola medial
( Fig. 35.2) . si. Alternativamente, una pinza hemostática se puede utilizar para captar el cornete
inferior y luego se usa para hacer girar el cornete inferior medialmente.

10. irrigar el sistema de conducto lacrimal nasal.

a. Coloque la fluoresceína tira en una pequeña taza de solución salina estéril y
elaborar la mezcla en una jeringa con una cánula lagrimal.

si. Colocar la cánula de aspiración nasal en la nariz debajo del cornete

inferior.
do. Insertar la cánula lagrimal en el punto lagrimal inferior y medial en el saco
lagrimal.
re. Se inyecta una pequeña cantidad de fluidas y recuperarlo de la nariz con la
succión. (La fluoresceína tinte ayuda a identificar el irrigante.)

11. Instill una gota de combinación antibiótico / esteroide.

Procedimiento postoperatorio

1. de alta al paciente cuando estable.

2. Instill una gota de combinación antibiótico / esteroide 4 veces por día durante 1
semana.
3. Asesorar a los padres que las gotas de sangre de la nariz y las lágrimas de color rosa
desde el ojo durante un par de días son normales.

Figura 35.3

complicaciones

5. Rotar la sonda al punto inferior y guiarla en el canal óseo de la nasal lacrimal 1. La recurrencia de la obstrucción del conducto lacrimal nasal. Se puede
conducto suavemente. La sonda debe apuntar ligeramente medial y posterior. considerar para una repetición de sondeo, la intubación tubo de silicona, o
Un pop se puede sentir cuando la sonda perfora la membrana dentro del canal dacryoplasty globo.
óseo o superpuesta a la salida del conducto. Esto termina el procedimiento si el 2. Creación de un pasadizo falsa
niño no está bajo anestesia general ( Fig. 35.3) .
36
Prueba de ducción forzada

indicaciones

■ Determinación de componente restrictivo de producciones limitadas.

■ Realizado en la sala de operaciones antes de la cirugía de estrabismo o en la

o fi cina con un adulto cooperativa.

Procedimiento preoperatorio

Ninguna.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lancaster, Barraquer)

■ Figura 36. 1
fórceps dentadas (por ejemplo, Bishop-Harmon, 0,5 mm Castroviejo)

mi. Retire el espéculo de párpados cuando se prueba supraducción y

infraducción por lo que el espéculo se interponga en el camino.
Procedimiento operativo

4. Llevar a cabo reducciones forzados en el músculo oblicuo superior. Esto se

1. Anestesia: La anestesia general o tópica (por ejemplo, proparacaína o tetracaína). Si
realiza generalmente bajo anestesia general ( Higo.
tópica, aumentar la anestesia mediante la celebración de un apósito de algodón
36.2) .
empapado con anestesia en el área a ser agarrado.
a. Agarre la conjuntiva con unas pinzas dentadas en el limbo a 3:00 y 9:00.

2. Coloque la tapa espéculo si el paciente está bajo anestesia general.

si. Retropulse el mundo empujando suavemente en sentido posterior.
3. Realizar reducciones impuestas a los músculos rectos ( Fig. 36.1) .
do. Excyclotort el mundo y moverlo superonasally.
a. Si el paciente está despierto, le invito a mirar en la dirección de la prueba de ducción
re. Roca las pinzas inferiores temporalmente a sentir el tendón.
forzada previsto (por ejemplo, si la prueba en sentido medial aducción).

5. Realizar producciones forzados en el músculo oblicuo interior. Esto se realiza

si. Agarre la conjuntiva con unas pinzas dentadas en el limbo opuesta a la
generalmente bajo anestesia general.
dirección de rotación prevista (por ejemplo, en el limbo lateral si la prueba
a. Agarre la conjuntiva con unas pinzas dentadas en el limbo a 3:00 y 9:00.
aducción).
do. Proptosis del globo, tirando de él hacia delante.
si. Retropulse el mundo empujando suavemente en sentido posterior.
re. Rotar el globo en la dirección deseada y la nota ninguna resistencia. Es útil
do. Incyclotort el mundo y moverlo inferonasally.
comparar la resistencia del ojo opuesto tener en cuenta las diferencias.
re. Roca las pinzas superiores temporalmente a sentir el tendón.

195
196 VII Pediatría y estrabismo

Procedimiento postoperatorio

Según el protocolo cirugía de estrabismo si se realiza conjuntamente con la cirugía del

músculo del ojo.

complicaciones

1. corneal a la abrasión
2. La hemorragia subconjuntival

Figura 36.2
37
La recesión rectos horizontales

indicaciones Enfoque del limbo

Extraocular desequilibrio muscular que requiere debilitamiento muscular para la corrección

1. Anestesia: La anestesia general o retrobulbar / inyección peribulbar más el

(por ejemplo, recesión del recto medial en esotropia).

bloqueo del párpado.
2. Colocar una gota de neosinefrina 2,5% en el ojo para constreñir los vasos
sanguíneos y disminuir el sangrado. Preparación y drapeado.

Procedimiento preoperatorio
3. Coloque espéculo de párpado.

Véase el Capítulo 3.

Una evaluación completa estrabismo con determinación del plan quirúrgico

detallado es necesario.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lancaster, Barraquer)

■ Portaagujas
■ Las suturas (seda 6-0 con aguja espátula, de doble brazo 6-0 Vicryl con espátula
de la aguja (S29 o S14 de la aguja), 7-0 Vicryl)

■ fórceps dentadas (por ejemplo, Bishop-Harmon, 0,5 mm Castroviejo)

■ Dos de bloqueo 0.5 mm dentada fórceps

■ tijeras de Westcott (puntas redondeadas)
■ Cauterización (fórceps bipolares)
■ ganchos musculares (por ejemplo, Green, Jameson)

■
Figura 37.1
ganchos tenotomía Stevens
■ pinza Castroviejo

4. Colocar un seda 6-0 episcleral estancia de sutura en el limbo a las 6 y 12:00 ( Fig.
Procedimiento operativo
37.1) .

Nota: Las figuras se dibujan desde el punto de vista del cirujano con el pie cirujano Opcional: Uso Castroviejo bloqueo fórceps lugar de estancia de sutura.
a la cabeza del paciente.
5. Asegure el mundo con suturas para exponer campo quirúrgico.

197
198 VII Pediatría y estrabismo

Figura 37.2 Figura 37.4

6. Preparar una, alado del limbo peritomía a esclerótica desnuda con tijeras de
re. Seguir con un segundo gancho muscular Verde perpendicular a la
Westcott (basada en fondo de saco Fig. 37.2) .
esclerótica y justo por detrás del primer gancho verde. Una vez más,
mantener la punta del gancho verde presionado contra la esclerótica.

mi. Retire el primer gancho verde.

F. La punta del gancho de músculo puede ser visualizado en la
otro lado del músculo. Si no es así, repita los pasos 8d-e.

Figura 37.3

Figura 37.5
7. Ojal cápsula de Tenon y el tabique intermuscular con disección aguda y roma
con tijeras de Westcott para llegar a la esclerótica desnuda a cada lado de la
inserción del músculo ( Fig. 37.3) . 9. Tienda de campaña la conjuntiva que recubre con dos ganchos Stevens tenotomía y uso
de tijeras de Westcott para cortar mínimamente los ligamentos de verificación para la

a. Objetivo 45 grados entre los rectos horizontal y vertical para evitar lesiones vaina del músculo. Tenga cuidado de no cortar la vaina del músculo o músculo o puede

en los músculos. ocurrir sangrado. Si se produce sangrado, aplique presión directa con un rollo dental

si. Sin rodeos extender la incisión con tijeras de Westcott. hasta que se detenga ( Fig. 37.5) .

do. Repetir en el lado opuesto de la inserción del músculo.

8. aislar el músculo ( Fig. 37.4) .
Nota: Asegúrese de disecar el recto lateral intermuscular adjuntos septales a la
a. En primer lugar, barrer el gancho tenotomy Stevens a través del ojal fascial
oblicuo inferior para evitar el “síndrome de J”.
y bajo el músculo. Mantenga el gancho paralelo y al ras con la esclerótica
desnuda para facilitar el paso. 10. Incise el tabique intermuscular superior e inferior al músculo mínimamente si es
necesario para obtener una exposición adecuada del músculo. Tenga cuidado
si. Siga con un verde perpendicular gancho músculo a la esclerótica y justo de no cortar el músculo oblicuo inferior si la incisión a lo largo del borde inferior
posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho verde del músculo recto lateral.
presionado contra la esclerótica.
do. Retire el gancho tenotomy Stevens.
 37 Horizontal Rectus recesión 199

a. Mantenga el gancho muscular y suturas arriba para evitar el corte de las

suturas.
si. Cortar el USH fl muscular con la esclerótica.
do. Inspeccionar el músculo para asegurarse de que esté correctamente sutura y no
dividir, y que las picaduras de bloqueo están en su lugar y adecuada.

13. cauterizan suavemente (según sea necesario) o aplique presión directa con un
rollo dental en el sitio de inserción para lograr la hemostasia.

14. Medir la longitud de la recesión del sitio de inserción original con calibradores.
Marque con las puntas de la pinza de los Sitios de sutura superior e inferior,
manteniendo la anchura original del músculo.

Nota: Siempre vuelva a verificar la exactitud de las pinzas antes de usar.

Figura 37.6

11. Sutura el músculo 1 mm de su inserción con la de doble brazo 6-0 Vicryl con
espátula agujas ( Fig. 37.6) .
a. músculo Elevate con el gancho muscular.
si. Primer tiro es a través del músculo de medio espesor desde el centro a un
borde de la muscular, 1 mm de la inserción. Segundo tiro es a través del
músculo de espesor completo, posterior a anterior, 1 mm desde el borde
Figura 37.8
del músculo. Bloquear el segundo tiro.

do. Realizar superior e inferiormente.

15. Reattach el músculo a la esclerótica en la nueva posición usando los dos
re. No corte las agujas.
extremos de la sutura Vicryl 6-0 previamente colocada ( Fig. 37.8) .

a. globo Secure con unas pinzas dentadas.

si. Introduzca la esclerótica en el lugar marcado previamente. Mantenga la aguja
paralela a la esclerótica para disminuir la posibilidad de la penetración.

do. Llevar el espesor parcial de la aguja a través de la esclerótica casi paralelo

al sitio de inserción inicial.
re. Las agujas deben salir muy cerca uno del otro de una manera espadas
cruzadas.
mi. Siempre visualizar la punta de la aguja a través de la esclerótica para evitar
penetrar en el globo. Burrow a través de espesor parcial.

16. firmemente lazo músculo a la esclerótica.

a. Tire suavemente el músculo para su nuevo sitio de inserción. Retraer la

cápsula de Tenon y el tabique intermuscular para evitar arrastrándolo con la
sutura en el túnel escleral.
si. Atar un nudo de cirujano 2-1-1.
do. El asistente puede tener la primera tirar hacia abajo con un soporte de aguja
o atar fórceps para evitar el deslizamiento.
re. Inspeccionar el músculo para asegurarse de que está en su posición apropiada y no
Figura 37.7
tejidos blandos es arrastrado en los tractos de sutura.

12. Separar el músculo en su inserción con tijeras de Westcott ( Fig. 37.7) .

200 VII Pediatría y estrabismo

17. Volver a colocar la conjuntiva. Humedecer el ojo puede ayudar a diferenciar la a. El asistente agarra el globo en el limbo, ya sea en la posición 4:30 (para el
conjuntiva (rosa) desde la cápsula de Tenon (blanco). acceso al recto lateral medial o hacia la izquierda a la derecha) o el 07:30
posición (para el acceso a la derecha recto medial lateral o hacia la
izquierda).
si. Entonces, el asistente expone el fórnix inferior mediante la elevación y
secuestrando el mundo (para el acceso al recto medial) o elevar y
aducción del globo (para el acceso al músculo recto lateral).

do. Crear una 8 mm incisión paralela al fondo de saco y 1 mm desde el fondo

de saco en la conjuntiva bulbar con tijeras de Westcott.

Figura 37.9

18. Sutura la conjuntiva en su posición con interrumpidas 7-0 suturas de Vicryl de

una manera enterrado ( Fig. 37.9) .
19. Retire las suturas estancia.
20. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide.

Enfoque fondo de saco

Figura 37.11
Las cifras mostradas serán por un derecho de recesión del recto medial. Esta técnica
requiere un asistente informado.
1. Anestesia: La anestesia general o retrobulbar / inyección peribulbar más el 5. Crear una incisión radial a través de la cápsula de Tenon para exponer la
bloqueo de la tapa. esclerótica ( Fig. 37.11) .
2. Colocar una gota de neosinefrina 2,5% en el ojo para constreñir los vasos a. El asistente y el cirujano agarran la cápsula de Tenon de menos de 10
sanguíneos y disminuir el sangrado. Preparación y drapeado. mm del limbo.
si. Cortar la cápsula Tenon entre las pinzas y radialmente hacia el limbo.
3. Coloque espéculo de párpado.

do. La incisión debe llegar a la esclerótica desnuda. Si las capas de Tenon

permanecen, repita los pasos a-b.
re. La incisión no debe extenderse más de 10 mm desde el limbo o la grasa
orbital puede ser expuesto y se puede producir el síndrome de
adherencia.

Figura 37.10

4. Crear un fondo de saco conjuntival incisión ( Fig. 37.10) .

Figura 37.12
 37 Horizontal Rectus recesión 201

6. Aislar el músculo recto con un gancho de Stevens ( Fig. 37.12) . 9. Incise el tabique intermuscular en la punta del gancho verde con tijeras de
a. Primero barrer el gancho tenotomy Stevens través de la incisión fórnix y bajo Westcott ( Fig. 37.14) .
el músculo. (Mantenga el gancho paralelo y al ras con la esclerótica
desnuda para facilitar el paso.)

si. El asistente libera el fórceps fi Xating el mundo.

7. aislar el músculo con el gancho verde.
a. Barrer un gancho músculo verde perpendicular a la esclerótica y justo
posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho verde
presionado contra la esclerótica.
si. Retire el gancho tenotomy Stevens.
do. Seguir con un segundo gancho muscular Verde perpendicular a la
esclerótica y justo por detrás del primer gancho verde. Una vez más,
mantener la punta del gancho verde presionado contra la esclerótica.

re. Retire el primer gancho verde.

Figura 37.15

10. Comprobar que todo el músculo está enganchado ( Higo.

37.15) .
a. El asistente expone el polo superior de la inserción del músculo con un
gancho de Stevens.
si. Barrer un gancho de Stevens de posterior a la inserción, alrededor del polo
superior y luego anterior a la inserción en un arco. No debería haber
ninguna fieltro resistencia significativa.

do. Si hay signi resistencia fi peralte y parece que el músculo es dividida,

repita los pasos 9c-d y 12a-b.
11. Incise el tabique intermuscular anterior al músculo para exponer la inserción del
Figura 37.13
músculo.

8. Exponer la inserción del músculo mediante el uso de un gancho de Stevens para

retraer la cápsula de Tenon y la conjuntiva sobre la punta del gancho Green ( Fig.
37.13) .

Figura 37.16

12. Tienda de campaña la conjuntiva que recubre con un gancho tenotomy Stevens y uso
tijeras de Westcott a mínimamente corta los ligamentos de verificación para la vaina
del músculo ( Fig. 37.16) . Tenga cuidado de no cortar la vaina del músculo o músculo
como puede ocurrir sangrado. Si se produce sangrado, aplique presión directa con un
rollo dental hasta que se detenga.

Figura 37.14
202 VII Pediatría y estrabismo

13. Incise el tabique intermuscular superior e inferior al músculo si es necesario para 15. Separar el músculo en su inserción con tijeras de Westcott ( Fig. 37.18) .
obtener una exposición muscular adecuada. Tenga cuidado de no cortar el
músculo oblicuo inferior si la incisión a lo largo del borde inferior del músculo a. Mantenga el gancho muscular y suturas arriba para evitar el corte de las
recto lateral. suturas.
si. Cortar el USH fl muscular con la esclerótica.
do. Inspeccionar el músculo para asegurarse de que esté correctamente sutura y no dividir.

16. cauterizan suavemente o aplique presión directa con un rollo dental en el sitio de
inserción para lograr la hemostasia.

Figura 37.17

14. Sutura el músculo 1 mm de su inserción con la de doble brazo 6-0 Vicryl con
espátula agujas ( Fig. 37.17) .
a. Elevar el músculo con el gancho muscular. Figura 37.19
si. Primer tiro es a través del músculo de medio espesor desde el centro a un
borde de la muscular, 1 mm de la inserción. Segundo tiro es a través del
músculo de espesor completo, posterior a anterior, 1 mm desde el borde 17. Marque la longitud de la recesión ( Fig. 37.19) .
del músculo. Bloquear el segundo tiro. a. Fijar el globo con un bloqueo 0.5 fórceps Castroviejo en el polo superior e
inferior del sitio de inserción original del músculo. El asistente hará girar

Nota: mordedura de bloqueo debe ser ~ 1 mm del borde de músculo.

el mundo, ya sea por arriba o por abajo para ayudar a exponer el campo
quirúrgico.
do. Realizar superior e inferiormente.
re. No corte las agujas. si. Retraer la conjuntiva y la cápsula de Tenon con un gancho de Stevens.

do. Medir la longitud de la recesión del sitio de inserción original con

calibradores. Marque con las puntas de la pinza de los sitios de sutura
superior e inferior (manteniendo la anchura original del músculo).

Nota: Siempre vuelva a verificar la exactitud de las pinzas antes de usar.

18. Reattach el músculo a la esclerótica en la nueva posición usando los dos

extremos de la sutura Vicryl 6-0 previamente colocado
(Fig. 37.20) .
a. Introduzca la esclerótica en el lugar marcado previamente. Mantenga la aguja
paralela a la esclerótica para disminuir la posibilidad de la penetración.

si. Llevar el espesor parcial de la aguja a través de la esclerótica aiming casi

paralelo al sitio de inserción inicial.
do. Las agujas deben salir muy cerca uno del otro de una manera espadas
cruzadas.
re. Siempre visualizar la punta de la aguja a través de la esclerótica para evitar
penetrar en el globo.

Figura 37.18
 37 Horizontal Rectus recesión 203

Figura 37.22

Figura 37.20
20. Volver a colocar la incisión conjuntival en el fondo de saco ( Higo.
37.22) .
a. Si el sitio de la incisión se abierta, suturar la conjuntiva se cierra con
suturas interrumpidas 7-0 Vicryl de una manera enterrado.

si. Humedecer el ojo puede ayudar a diferenciar la conjuntiva (rosa) de la

cápsula de Tenon (blanco).
21. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide.

Procedimiento postoperatorio

1. paciente de descarga cuando estable.

2. Aplique ungüento antibiótico o antibiótico / esteroide 4 veces al día durante 5-14
días (por ejemplo, eritromicina, Tobradex, Maxitrol).

3. El paciente debe evitar el agua sucia (por ejemplo, la piscina) o condiciones de polvo (por
ejemplo, caja de arena, sótano) durante 2 semanas. Es definen para empezar a tomar
una ducha al día siguiente.

Figura 37.21

Programa de seguimiento

19. firmemente lazo músculo a la esclerótica ( Fig. 37.21) . 1. Uno o dos visitas en días postoperatorios 1 a 10.
a. Tire suavemente el músculo para su nuevo sitio de inserción. Retraer la 2. Otra visita 6-12 semanas después de la operación y, a continuación, según sea necesario.

cápsula de Tenon y el tabique intermuscular para evitar arrastrándolo con

la sutura en el túnel escleral. 3. Asesorar a los pacientes para informar de dolor intenso o disminución de la visión inmediatamente.

si. Atar un nudo de cirujano 2-1-1.

do. El asistente puede tener la primera tirar hacia abajo con un soporte de aguja
o atar fórceps para evitar el deslizamiento. complicaciones
re. Inspeccionar el músculo para asegurarse de que está en su posición apropiada y no
tejidos blandos es arrastrado en los tractos de sutura. 1. La perforación de la esclerótica con la aguja de sutura

2. El desprendimiento de retina

3. La celulitis
4. La endoftalmitis
5. formación Dellen en incisiones límbicas
volver deslizamiento 6. Muscle desde su posición suturada
7. conjuntival quiste de inclusión
8. cicatrización conjuntival
9. granuloma de cuerpo extraño
10. segmento anterior isquemia secundaria a la cirugía concurrente en
múltiples músculos
38
La resección horizontal Recto

indicaciones Enfoque del limbo

desequilibrio muscular extraocular que requiere el fortalecimiento muscular para la

1. Anestesia: La anestesia general o retrobulbar / inyección peribulbar más el

corrección (por ejemplo, resección recto lateral en esotropia).

bloqueo de la tapa.
2. Colocar una gota de neosinefrina 2,5% en el ojo para constreñir los vasos
sanguíneos y disminuir el sangrado. Preparación y drapeado.

Procedimiento preoperatorio
3. Coloque espéculo de párpado.

Véase el Capítulo 3.
4. Colocar un seda 6-0 estancia episcleral sutura en el limbo a las 6 y las 12 horas.

Una evaluación completa estrabismo con la determinación del plan quirúrgico

Opcional: Pueden utilizar unas pinzas de bloqueo en lugar de Castroviejo
detallado es necesario.
suturas.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lancaster, Barraquer)

■ Portaagujas
■ Las suturas (seda 6-0 con aguja espátula, de doble brazo 6-0 Vicryl con espátula
de la aguja (S29 o S14), 7-0 Vicryl)

■ fórceps dentadas (por ejemplo, Bishop-Harmon, 0,5 mm Castroviejo)

■ Dos de bloqueo 0.5 mm dentada fórceps

■ tijeras de Westcott (puntas redondeadas)
■ Cauterización (fórceps bipolares)
■ ganchos musculares (por ejemplo, Green, Jameson)

■ ganchos tenotomía Stevens

■ pinza Castroviejo
■ abrazadera del músculo (por ejemplo, Apt o Jameson) o Hartman pinza hemostática

mosquito
■ Con el escalpelo # 15 de la cuchilla
Figura 38.1

Procedimiento operativo
5. globo segura con suturas quirúrgicas para exponer campo (ver Fig. 38.1) .

Nota: Las figuras se dibujan desde el punto de vista del cirujano con el pie cirujano
a la cabeza del paciente.

204
 38 Horizontal Rectus resección 205

Figura 38.2 Figura 38.4

6. Preparar un alado del limbo peritomía a esclerótica desnuda con tijeras de Westcott si. Siga con un verde perpendicular gancho músculo a la esclerótica y justo
(Ver basados ​en fondo de saco Fig. 38.2) . posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho verde
presionado contra la esclerótica.
do. Retire el gancho tenotomy Stevens.
re. Seguir con un segundo gancho muscular Verde perpendicular a la
esclerótica y justo por detrás del primer gancho verde. Una vez más,
mantener la punta del gancho verde presionado contra la esclerótica.

mi. Retire el primer gancho verde.

F. La punta del gancho de músculo puede ser visualizado en la
otro lado del músculo. Si no es así, repita los pasos 8d-e.

Figura 38.3

7. Ojal la cápsula de Tenon y tabique intermuscular con disección cortante y

contundente con tijeras de Westcott para llegar a la esclerótica desnuda a
ambos lados de la inserción del músculo (véase Fig. 38.3) .
Figura 38.5

a. Objetivo 45 grados entre los rectos horizontal y vertical para evitar lesiones
en los músculos. 9. Tienda de campaña la conjuntiva que recubre con Stevens gancho tenotomy y uso tijeras
si. Sin rodeos extender la incisión con tijeras de Westcott. de Westcott para cortar cuidadosamente los ligamentos de verificación para la vaina del
do. Repetir en el lado opuesto de la inserción del músculo. músculo. Tenga cuidado de no cortar la vaina del músculo o el músculo como puede
8. aislar el músculo (Ver Fig. 38.4) . ocurrir sangrado. Si se produce sangrado, aplique presión directa con un rollo dental o
a. Primero barrer el gancho tenotomy Stevens a través del ojal fascial y bajo el esponja de celulosa hasta que se detenga (Ver Fig. 38.5) .
músculo. Sostenga el gancho y paralela a ras fl con la esclerótica desnuda
para facilitar el paso.
206 VII Pediatría y estrabismo

Figura 38.6

10. Incise el tabique intermuscular superior e inferior al músculo para obtener la

exposición muscular adecuada. Tenga cuidado de no cortar el músculo
oblicuo inferior si la incisión a lo largo del borde inferior del músculo recto
lateral.
11. Coloque el segundo gancho verde bajo el músculo y exponer el músculo ( Fig.
38.6) .

Figura 38.8

re. El tiro primero de la segunda sutura se coloca en el sitio de medida desde

el centro del músculo hasta el borde inferior a través de un medio de
grosor muscular. El segundo tiro es a través del músculo de espesor total
a partir de debajo del músculo, 2 mm desde el borde del músculo.
Bloquear el segundo tiro ( Fig. 38.8) .

mi. Cinta de los extremos libres de las suturas a la cortina. No corte las agujas.

Figura 38.7

12. Sutura el músculo con dos suturas 6-0 de doble brazo de Vicryl ( Fig. 38.7) .

a. Medir la longitud de la resección con las pinzas. No estire el músculo durante

la medición.
si. El primer tiro de la primera sutura se coloca en el sitio de medida desde el
centro del músculo hasta el borde superior a través de un medio de
grosor muscular. El segundo tiro es a través del músculo de espesor total
a partir de debajo del músculo, 2 mm desde el borde del músculo.
Figura 38.9
Bloquear el segundo tiro.

do. Cinta de los extremos libres de las suturas a la cortina. No corte las agujas.
13. Abrazadera el músculo (con una abrazadera de músculo o hemostato Hartman)
justo anterior a la sutura ( Fig. 38.9) .
14. Separar la inserción del músculo del globo con tijeras de Westcott. Corte
al ras con la esclerótica.
 38 Horizontal Rectus resección 207

Figura 38.10

Figura 38.12
15. cauterizan suavemente o aplique presión directa con un rollo dental o esponja
de celulosa en el sitio de inserción para lograr la hemostasia.
21. Lazo de las suturas ( Fig. 38.12) .

16. Cortar el USH fl músculo con la abrazadera utilizando el bisturí ( Fig. 38.10) . a. Primero suavemente tirar de las suturas paralelas al mundo para traer el
músculo hasta el sitio de inserción.

17. Cauterize el muñón muscular, si es necesario, a lo largo de la abrazadera de músculo / pinza si. Ate la sutura superior y a continuación, la sutura inferior de forma segura

hemostática. utilizando un nudo de cirujano 2-1-1.

22. Volver a colocar la conjuntiva. Humedecer el ojo puede ayudar a diferenciar la
conjuntiva (rosa) de la cápsula de Tenon (blanco).

Figura 38.11

18. Sutura el músculo al sitio de inserción ( Fig. 38.11) .

a. Despegue el superior más de sutura y pasar las agujas en un espesor
parcial-espadas cruzadas moda a través de la mitad superior de la
zona de inserción.
si. Despegue la sutura inferior y pasar las agujas en un espesor
Figura 38.13
parcial-espadas cruzadas moda a través de la mitad inferior de la zona de
inserción.
do. Asegúrese de que la aguja pasa a través de la esclerótica, además del 23. Sutura la conjuntiva en su posición con interrumpidas 7-0 suturas de Vicryl de
muñón del tendón del músculo. una manera enterrado (ver Fig. 38.13) .
19. Retire la abrazadera de músculo / pinza hemostática. 24. Retire las suturas estancia.
20. liberar la tensión en las suturas. 25. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide.

Enfoque fondo de saco

Las cifras mostradas serán para un derecho resección del recto medial. Esta técnica
requiere un asistente informado.

1. Anestesia: La anestesia general o retrobulbar / inyección peribulbar más el

bloqueo de la tapa.
208 VII Pediatría y estrabismo

a. El asistente y el cirujano agarran la cápsula de Tenon de menos de 10

mm del limbo.
si. Cortar la cápsula Tenon entre las pinzas y radialmente hacia el limbo.

do. La incisión debe llegar a la esclerótica desnuda. Si las capas de Tenon

permanecen, repita los pasos 5a-b.
re. La incisión no debe extenderse más de 10 mm desde el limbo o la grasa
orbital puede ser expuesto y se puede producir el síndrome de
adherencia.

Figura 38.14

2. Colocar una gota de neosinefrina 2,5% en el ojo para constreñir los vasos
sanguíneos y disminuir el sangrado. Preparación y drapeado.

3. Coloque espéculo de párpado.

4. Crear una incisión conjuntival con sede en fondo de saco (véase Fig. 38.14) .

a. El asistente agarra el globo en el limbo, ya sea en la posición 4:30 (para el

acceso al recto lateral medial o hacia la izquierda a la derecha) o el 07:30
Figura 38.16
posición (para el acceso a la derecha recto medial lateral o hacia la
izquierda).
si. Entonces, el asistente expone el fórnix inferior mediante la elevación y
6. Aislar el músculo recto con un gancho de Stevens (ver Higo.
secuestrando el mundo (para el acceso al recto medial) o elevar y
38.16) .
aducción del globo (para el acceso al músculo recto lateral).
a. Primero barrer el gancho tenotomy Stevens través de la incisión fórnix y bajo
el músculo. Mantenga el gancho paralelo y al ras con la esclerótica
do. Crear una 8 mm incisión paralela al fondo de saco y 1 mm desde el fondo
desnuda para facilitar el paso.
de saco en la conjuntiva bulbar con tijeras de Westcott.

si. El asistente libera el fórceps fi Xating el mundo.

7. aislar el músculo con el gancho verde.
a. Barrer un gancho músculo verde perpendicular a la esclerótica y justo
posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho verde
presionado contra la esclerótica.
si. Retire el gancho tenotomy Stevens.
do. Seguir con un segundo gancho muscular Verde perpendicular a la
esclerótica y justo por detrás del primer gancho verde. Una vez más,
mantener la punta del gancho verde presionado contra la esclerótica.

re. Retire el primer gancho verde.

Figura 38.15

5. Crear una incisión radial a través de la cápsula de Tenon para exponer la

esclerótica (ver Fig. 38.15) .
 38 Horizontal Rectus resección 209

Figura 38.17

Figura 38.19

8. Exponer la inserción del músculo mediante el uso de un gancho de Stevens para

retraer la cápsula de Tenon y la conjuntiva sobre la punta del gancho Green (ver Fig. 10. Comprobar para asegurar todo el músculo está enganchado (ver Higo.
38.17) . 38.19) .
a. El asistente expone el polo superior de la inserción del músculo con un
gancho de Stevens.
si. Barrer un gancho de Stevens de posterior a la inserción, alrededor del polo
superior y luego anterior a la inserción en un arco. No debería haber
ninguna fieltro resistencia significativa.

do. Si hay signi resistencia fi peralte y parece que el músculo es dividida,

repita los pasos 7c-d y 10a-b.
11. Incise el tabique intermuscular anterior al músculo para exponer la inserción del
músculo.

Figura 38.18

9. Incise el tabique intermuscular en la punta del gancho verde con tijeras de

Westcott (ver Fig. 38.18) .

Figura 38.20

12. Tienda de campaña la conjuntiva que recubre con un gancho tenotomy Stevens y uso
tijeras de Westcott para cortar cuidadosamente los ligamentos de verificación para la
vaina del músculo. Tenga cuidado de no cortar la vaina del músculo o músculo o puede
ocurrir sangrado. Si se produce sangrado, aplique presión directa con un rollo dental
hasta que se detenga (Ver Fig. 38.20) .
210 VII Pediatría y estrabismo

13. Incise el tabique intermuscular superior e inferior al músculo si es necesario para 23. Retire la abrazadera de músculo / pinza hemostática.

obtener una exposición muscular adecuada. Tenga cuidado de no cortar el 24. atar las suturas (véase Fig. 38.12) .
músculo oblicuo inferior si la incisión a lo largo del borde inferior del músculo a. Primero suavemente tirar de las suturas paralelas al mundo para traer el
recto lateral. músculo hasta el sitio de inserción.
si. Ate la sutura superior y a continuación, la sutura inferior de forma segura
14. Coloque el segundo gancho verde bajo el músculo y exponer el músculo utilizando un nudo de cirujano 2-1-1.
(véase Fig. 38.6) . 25. Volver a colocar la incisión conjuntival en el fondo de saco (ver
15. Sutura el músculo con dos suturas 6-0 de doble brazo de Vicryl (ver Fig. Fig. 37.22, pags. 203).
38.7) . a. Si el sitio de la incisión se abierta, suturar la conjuntiva se cierra con
a. Medir la longitud de la resección con las pinzas. suturas interrumpidas 7-0 Vicryl de una manera enterrado.
si. El primer tiro de la primera sutura se coloca en el sitio de medida desde el
centro del músculo hasta el borde superior a través de un medio de si. Humedecer el ojo puede ayudar a diferenciar la conjuntiva (rosa) de la
grosor muscular. El segundo tiro es a través del músculo de espesor total cápsula de Tenon (blanco).
a partir de debajo del músculo, 2 mm desde el borde del músculo. 26. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide.
Bloquear el segundo tiro.

do. Cinta de los extremos libres de las suturas a la cortina. No corte las agujas. Procedimiento postoperatorio

re. El tiro primero de la segunda sutura se coloca en el sitio de medida desde 1. paciente de descarga cuando estable.
el centro del músculo hasta el borde inferior a través de un medio de 2. Aplique ungüento antibiótico o antibiótico / esteroide cuatro veces al día durante 5-14
grosor muscular. La segunda banda es a través de partida muscular de días (por ejemplo, eritromicina, Tobradex, Maxitrol).
todo el espesor de debajo del músculo, 2 mm desde el borde del músculo.
Bloquear el segundo tiro (ver Fig. 38.8) . 3. El paciente debe evitar el agua sucia (por ejemplo, la piscina) o condiciones de polvo (por
ejemplo, caja de arena, sótano) durante 2 semanas. Es definen para empezar a tomar
mi. Cinta de los extremos libres de las suturas a la cortina. No corte las agujas. un baño al día siguiente.
4. Evita los animales domésticos.

16. Abrazadera el músculo (con una abrazadera de músculo o hemostato Hartman)

justo anterior a la sutura (véase Fig. 38.9) .
17. Separar la inserción del músculo del globo con tijeras de Westcott. Corte Programa de seguimiento

al ras con la esclerótica. 1. Uno o dos visitas en días postoperatorios 1 a 10.

18. cauterizan suavemente o aplique presión directa con un rollo dental en el sitio de 2. Otra visita 6-12 semanas después de la operación y, a continuación, según sea necesario.
inserción para lograr la hemostasia.
19. Cortar el músculo ras con la abrazadera utilizando el bisturí (ver Fig. 38.10) .
Asesorar a los pacientes para informar de dolor intenso o disminución de la visión inmediatamente.

20. Cauterize el muñón muscular, si es necesario, a lo largo de la abrazadera de músculo / pinza

hemostática.

21. Fixate el mundo sujetando la esclerótica con dos de bloqueo

0,5 mm Castroviejo fórceps, un 2 mm anterior y 2 mm superior al polo complicaciones
superior de la inserción del músculo y una 2 mm anterior y 2 mm inferior al
polo inferior de la inserción del músculo. 1. La perforación de la esclerótica con la aguja de sutura

2. El desprendimiento de retina

22. Sutura del músculo en el sitio de inserción (véase Fig. 38.11) . 3. La celulitis

a. Despegue la sutura superiormost y pasar las agujas en un espesor 4. La endoftalmitis

parcial-espadas cruzadas moda a través de la mitad superior de la 5. formación Dellen en incisiones límbicas

zona de inserción. volver deslizamiento 6. Muscle desde su posición suturada

si. Despegue la sutura inferior y pasar las agujas en un espesor 7. conjuntival quiste de inclusión

parcial-espadas cruzadas moda a través de la mitad inferior de la zona de 8. cicatrización conjuntival

inserción. 9. granuloma de cuerpo extraño

do. Asegúrese de que la aguja pasa a través de la esclerótica, además del 10. segmento anterior isquemia secundaria a la cirugía concurrente en

muñón del tendón del músculo. múltiples músculos

39
La recesión inferior oblicua /
anterior Transposición

indicaciones Nota: La iluminación del campo quirúrgico se obtiene mejor con un faro.

La hiperactividad del músculo oblicuo inferior que requiere debilitamiento muscular

1. Anestesia: La anestesia general o retrobulbar / inyección peribulbar más el
para corregir, o concomitantes desviación vertical disociada que requiere anterior
bloqueo del párpado.
transposición del oblicuo inferior.
2. Colocar una gota de neosinefrina 2,5% en el ojo para constreñir los vasos
sanguíneos y disminuir el sangrado. Preparación y drapeado.

Procedimiento preoperatorio
3. Coloque espéculo de párpado.

Véase el Capítulo 3.

Una evaluación completa estrabismo con determinación del plan quirúrgico

detallado es necesario.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lancaster, Barraquer)

■ Portaagujas
■ Las suturas (4-0 sutura de seda, de doble brazo 6-0 Vicryl con espátula de la
aguja, 7-0 Vicryl)
■ fórceps dentadas (por ejemplo, Bishop-Harmon, 0,5 mm Castroviejo)

■ tijeras de Westcott (puntas redondeadas)

■ Cauterización (fórceps bipolares)
■ gancho musculares (por ejemplo, Green, Jameson)

■ Gass gancho muscular Figura 39. 1

■ ganchos tenotomía Stevens
■ Iris espátula
■ pinza hemostática mosquito Hartman
■ retractor Desmarres 4. Crear incisión conjuntival en el fondo de saco inferotemporal ( Fig. 39.1) .
■ pinza Castroviejo
■ Faro a. El asistente agarra el mundo en el limbo en el limbo temporal inferior.

si. Entonces, el asistente expone el saco conjuntival inferior mediante la elevación

Procedimiento operativo y la aducción del globo.

do. Crear una 8 mm incisión paralela al fondo de saco y 1 mm desde el fondo
Nota: Las figuras se dibujan desde el punto de vista del cirujano con el pie cirujano de saco en la conjuntiva bulbar con tijeras de Westcott.
a la cabeza del paciente.

211
212 VII Pediatría y estrabismo

si. Retire el gancho tenotomy Stevens.

do. Pasar la aguja de la sutura de seda 4-0 completamente a través del
ojal del gancho Gass ( Fig. 39.3) .
re. Retire el gancho Gass sin dejar de agarrar la aguja, tirando por lo tanto el
extremo libre de la sutura de seda 4-0 debajo del músculo recto lateral.

Opcional: Utilice un gancho verde para mantener el músculo recto lateral en su

lugar.

Figura 39. 2

5. Crear una incisión radial a través de la cápsula de Tenon para exponer la

esclerótica ( Fig. 39.2) .
a. El asistente y el cirujano agarran la cápsula de Tenon de menos de 10
mm del limbo.
si. Cortar la cápsula Tenon entre las pinzas y radialmente hacia el limbo. Figura 39. 4

do. La incisión debe llegar a la esclerótica desnuda. Si las capas de Tenon cápsula
permanecen, repita los pasos 5a-b. 8. Elevate y aducción del globo con la estancia de sutura de seda 4-0 y se unen
re. La incisión no debe extenderse más de 10 mm desde el limbo o la grasa a la cortina ( Fig. 39.4) .
orbital más puede ser expuesto y se puede producir el síndrome de 9. Retirar la incisión inferiormente con un gancho Gass y temporalmente con
adherencia. un gancho de Stevens ( Fig. 39.4) .
6. Aislar el recto lateral con un gancho de Stevens.
a. Primero barrer el gancho tenotomy Stevens través de la incisión fórnix y
bajo el músculo. Mantenga el gancho paralelo y al ras con la esclerótica
desnuda para facilitar el paso.

si. El asistente libera el fórceps fi Xating el mundo.

7. Aislar el recto lateral con la estancia de sutura de seda 4-0.
a. Barrer un gancho muscular Gass perpendicular a la esclerótica y justo
posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho Gass
presionado contra la esclerótica.

Figura 39. 5

10. Presione la esclerótica con el iris espátula para visualizar la vena vórtice y el
borde posterior del músculo oblicuo inferior. El uso de una linterna le ayudará
con la visualización ( Fig. 39.5) .

Figura 39. 3
 39 Inferior recesión oblicua / 213 anterior Transposición

Figura 39. 8
Figura 39. 6

11. Gancho de todo el músculo oblicuo inferior con un gancho Stevens, teniendo 16. Corte cuidadosamente el músculo oblicuo inferior cercano a la esclerótica con

cuidado de no dividir el músculo ( Fig. 39.6) . tijeras de Westcott, teniendo cuidado de no corte la esclerótica. Recuerde que el
sitio de inserción del músculo es aproximadamente en la zona de la mácula ( Fig.
39.8) .
17. cauterizan suavemente el muñón del músculo en el hemostato con
cauterización bipolar.

Figura 39. 7

Figura 39. 9

12. Tire exceso de Tenon cápsula de la punta del gancho de Stevens y corta una
abertura en la cápsula Tenon con tijeras de Westcott para exponer la punta del
gancho ( Fig. 39.7) . 18. Sutura el muñón del músculo con el de doble brazo 6-0 Vicryl con espátula

13. Sustituir el gancho Stevens con un gancho de músculo Verde. agujas ( Fig. 39.9) .

14. Exponer el tabique intermuscular con Stevens gancho y diseccionar a la a. Primer tiro es a través de espesor parcial a través del músculo justo

inserción del oblicuo inferior con tijeras de Westcott. proximal a la abrazadera.

si. Segundo tiro es a través del músculo de espesor total, 1 mm desde el

15. Abrazadera el músculo oblicuo inferior cerca de su inserción con la pinza borde del músculo. Bloquear el segundo tiro.

hemostática mosquito Hartman. Dejar un pequeño espacio entre la pinza y el

sitio de inserción para permitir la desinserción más fácil ( Fig. 39.8) . do. En tercer tiro es a través del músculo de espesor total, 1 mm desde el
otro borde del músculo. Bloquear el tercer tiro.

re. No corte las agujas.

mi. Retire la pinza hemostática Hartman.
F. Inspeccionar el músculo para asegurarse de que se sutura firmemente.

Mantenga las suturas organizadas con el fin de no torcer el músculo.

214 VII Pediatría y estrabismo

ii. Suturar el borde posterior del músculo oblicuo inferior posterolateral por
el ancho del oblicuo inferior.

Figura 39. 10

19. Enganche el recto inferior y elevar el mundo ( Higo.

39.10) .
a. Retire el soporte de sutura de seda 4-0. Figura 39. 12
si. Barrer un gancho tenotomy Stevens a través del sitio de la incisión y
enganche el recto inferior.
do. Barrer un gancho músculo verde perpendicular a la esclerótica y justo si. Para una recesión 14 mm ( Fig 39.12).:
posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho verde yo. Suturar el borde anterior del músculo oblicuo inferior por delante de la
presionado contra la esclerótica. vena vórtice temporal inferior.
re. Retire el gancho tenotomy Stevens.
mi. Elevar el mundo. ii. Suturar el borde posterior de la parte posterior del músculo oblicuo
F. Utilice un retractor para exponer el Desmarres quirúrgica inferior a la vena vórtice temporal inferior.
campo.

20. Sutura el músculo oblicuo inferior a la esclerótica.

Figura 39. 13

Figura 39. 11
do. Para transposición anterior ( Fig 39.13).:
yo. Suturar el borde anterior del músculo oblicuo inferior en el polo lateral
a. Para una recesión 10 mm ( Fig 39.11).: de la inserción del músculo recto inferior.
yo. Suturar el borde anterior de la inferior oblicua músculo 3 mm posterior
y 2 mm lateral al borde de inserción lateral del recto inferior. ii. Suturar el borde posterior del músculo oblicuo inferior lateral a la
primera sutura en un músculo ancho distancia.
 39 Inferior recesión oblicua / Anterior Transposición 215

3. El paciente debe evitar el agua sucia (por ejemplo, la piscina) o condiciones de polvo
(por ejemplo, caja de arena, sótano) durante 2 semanas. Es definen para empezar a
tomar un baño al día siguiente.

Programa de seguimiento

1. Uno o dos visitas en días postoperatorios 1 a 10.

2. Otra visita 6-12 semanas después de la operación y, a continuación, según sea necesario.

3. Asesorar a los pacientes para informar de dolor intenso o disminución de la visión inmediatamente.

complicaciones

Figura 39. 14 1. Missing fibras posteriores del fi inferiores corrección insuficiente producción
oblicua
2. La perforación de la esclerótica con la aguja de sutura

21. Volver a colocar la incisión conjuntival en el fondo de saco ( Higo. 3. El desprendimiento de retina

39,14) . 4. La celulitis
a. Si el sitio de la incisión se abierta, suturar la conjuntiva se cierra con 5. La endoftalmitis
suturas interrumpidas 7-0 Vicryl de una manera enterrado. 6. quiste de inclusión conjuntival
7. cicatrización conjuntival
si. Humedecer el ojo puede ayudar a diferenciar la conjuntiva (rosa) de la 9. granuloma de cuerpo extraño
cápsula de Tenon (blanco).
22. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide.

Procedimiento postoperatorio

1. paciente de descarga cuando estable.

2. Aplique ungüento antibiótico o antibiótico / esteroide 4 veces por día durante
5-14 días (por ejemplo, eritromicina, Tobradex, Maxitrol).
40
La recesión del músculo recto con ajustable técnica de sutura

indicaciones Procedimiento operativo

desequilibrio de los músculos extraoculares que requiere debilitamiento muscular para la Nota: Las figuras se dibujan desde el punto de vista del cirujano con el pie cirujano
corrección (por ejemplo, recto medial en endotropia) en un paciente que es cooperativo para a la cabeza del paciente.
el ajuste postoperatorio.
1. Anestesia: La anestesia general. La anestesia retrobulbar es posible, pero usted
no será capaz de ajustar las suturas hasta el día siguiente cuando el bloqueo
retrobulbar desaparezca por completo.
Procedimiento preoperatorio

2. Colocar una gota de neosinefrina 2,5% en el ojo para constreñir los vasos
Probar la cooperatividad del paciente para el ajuste postoperatorio. Anestesiar el ojo
sanguíneos y disminuir el sangrado. Preparación y drapeado.
con anestésico tópico y colocar un espéculo de párpados en el ojo. A continuación,
toque y maniobrar la conjuntiva con una punta de algodón humedecido. Un paciente
3. Coloque espéculo de párpado.
que no tolera bien este procedimiento es un mal candidato para sutura ajustable.

Véase el Capítulo 3.

Una evaluación completa estrabismo con determinación del plan quirúrgico

detallado es necesario.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lancaster, Barraquer)

■ Portaagujas
■ Las suturas (seda 6-0 con espátula de la aguja, de doble brazo 6-0 Vicryl con
espátula de la aguja (S29 o S14), 7-0 Vicryl sutura, 5-0 Mersilene en una aguja
espátula)
■ fórceps dentadas (por ejemplo, Bishop-Harmon, 0,5 mm Castroviejo)

■ Dos de bloqueo 0.5 mm dentada fórceps

■ tijeras de Westcott (puntas redondeadas)
■ Cauterización (fórceps bipolares)
Figura 40. 1
■ ganchos musculares (por ejemplo, Green, Jameson)

■ ganchos tenotomía Stevens

■ pinza Castroviejo
4. Colocar un seda 6-0 episcleral estancia de sutura en el limbo a las 6 y 12:00
■ fórceps atar
(ver Fig. 40.1) .

Opcional: Uso Castroviejo bloqueo fórceps lugar de estancia de sutura.

216
 40 recesión del recto con técnica de sutura ajustable 217

Figura 40. 2 Figura 40. 4

8. aislar el músculo (Ver Fig. 40.4) .

5. Asegure el mundo con suturas para exponer el campo quirúrgico.
a. Primero barrer el gancho tenotomy Stevens a través del ojal fascial y bajo
el músculo. Mantenga el gancho paralelo y al ras con la esclerótica
6. Preparar una, alado del limbo peritomía a esclerótica desnuda con tijeras de
desnuda para facilitar el paso.
Westcott basadas en fondo de saco (ver Fig. 40.2) .

si. Siga con un verde perpendicular gancho músculo a la esclerótica y justo

posterior al gancho de Stevens. Mantenga la punta del gancho verde
presionado contra la esclerótica.
do. Retire el gancho tenotomy Stevens.
re. Seguir con un segundo gancho muscular Verde perpendicular a la
esclerótica y justo por detrás del primer gancho verde. Una vez más,
mantener la punta del gancho verde presionado contra la esclerótica.

mi. Retire el primer gancho verde.

F. La punta del gancho de músculo puede ser visualizado en la
otro lado del músculo. Si no es así, repita los pasos 8d-e.

Figura 40. 3

7. Ojal la cápsula de Tenon y tabique intermuscular con disección cortante y

contundente con tijeras de Westcott para llegar a la esclerótica desnuda a
ambos lados de la inserción del músculo (véase Fig. 40.3) .

a. Objetivo 45 grados entre los rectos horizontal y vertical para evitar lesiones
en los músculos.
si. Sin rodeos extender la incisión con tijeras de Westcott.
do. Repetir en el lado opuesto de la inserción del músculo.
218 VII Pediatría y estrabismo

a. músculo Elevate con el gancho muscular.

si. Primer tiro es a través del músculo de medio espesor desde el centro a un
borde de la muscular, 1 mm de la inserción. Segundo tiro es a través del
músculo de espesor completo, posterior a anterior, 1 mm desde el borde
del músculo. Bloquear el segundo tiro.

do. Realizar superior e inferiormente.

re. No corte las agujas.

Figura 40. 6 5

9. Tienda de campaña la conjuntiva que recubre con Stevens gancho tenotomy y uso tijeras de
Westcott para cortar mínimamente los ligamentos de verificación para la vaina del músculo.
Tenga cuidado de no cortar la vaina del músculo o los músculos, ya que puede producirse
una hemorragia. Si se produce sangrado, aplique presión directa con un rollo dental hasta
que se detenga ( Fig. 40.5).

10. Incise el tabique intermuscular superior e inferior al músculo mínimamente si es

necesario para obtener una exposición adecuada del músculo. Tenga cuidado de no
cortar el músculo oblicuo inferior si la incisión a lo largo del borde inferior del músculo
recto lateral.

Figura 40. 7

12. Separar el músculo en su inserción con tijeras de Westcott ( Fig. 40.7).

a. Mantenga el gancho muscular y suturas para evitar cut

ting las suturas.
si. Cortar el USH fl muscular con la esclerótica.
do. Inspeccionar el músculo para asegurarse de que esté correctamente sutura y no dividir,

y que las picaduras de bloqueo están en su lugar y adecuada.

13. cauterizan suavemente (según sea necesario) o aplique presión directa con un rollo dental
en el sitio de inserción para lograr la hemostasia.

Figura 40.

11. Sutura el músculo 1 mm de su inserción con la de doble brazo 6-0 Vicryl con
espátula agujas (ver Higo.
40.6) . Figura 40. 8
 40 recesión del recto con técnica de sutura ajustable 219

14. Reattach el músculo a la esclerótica en el sitio de inserción original utilizando a. Recorte la sutura para que el extremo para tirar para aflojar el nudo corredizo
los dos extremos de la sutura Vicryl 6-0 previamente colocado (ver Fig. es más largo (para que sea más fácil identificar durante el ajuste).
40.8) .
a. Asegurar el globo con pinzas dentadas. si. Deje suficiente longitud de sutura para permitir un fácil ajuste.
si. Pasar las agujas a través del sitio de inserción original, con el objetivo de 45
grados hacia el centro del sitio de inserción y salir cerca uno del otro.

do. Asegúrese de que la aguja pasa a través de la esclerótica, además del

muñón del tendón del músculo.
re. Mantenga la aguja paralela a la esclerótica para disminuir la posibilidad de la
penetración.

Figura 40.11

Figura 40.9

17. Colocar una sutura cerca de asa de cubo al limbo ( Fig. 40.11) .
a. Suturar el 5-0 Mersilene en un espesor parcial de la aguja espátula a través
15. Hang-copia el músculo ( Fig. 40.9) .
de la esclerótica.
a. Usa los calibradores Castroviejo para medir la cantidad de recesión
si. Lazo sobre los extremos cerrados de tijeras de Westcott para formar un bucle.
deseada del sitio de inserción del borde del músculo.

si. Asegúrese de que la recesión es igual tanto para el superior y el inferior

de sutura.

Figura 40.10

Figura 40.12

sutura 16. Lazo con una banda encima de la cabeza y luego un nudo corredizo ( Fig. 40.10 ).

18. Cierre la conjuntiva con suturas de Vicryl 7-0 ( Fig. 40.12) .

220 VII Pediatría y estrabismo

a. Sutura de forma permanente la porción radial de la conjuntiva posterior iv. Tire suavemente de la sutura (y músculo) hacia delante en paralelo con
fl ap a la inserción del músculo. las pistas de sutura. No tire demasiado duro o las suturas pueden
si. Suturar la dos esquinas del colgajo conjuntival a la esclerótica anterior a la retirarse de las pistas de sutura.
inserción del músculo con largos bucles de 7-0 Vicryl sutura. v. Una vez que se consigue la cantidad deseada de apriete, apretar el nudo
simple y atar el nudo corredizo. El asistente puede captar el nudo simple
19. Meta los extremos de la sutura en el fondo de saco. con atar unas pinzas para que no se deslice.
20. Retire las suturas estancia.
21. Aplicar gotas antibióticas y esteroides (ungüento nublar la visión del paciente y VI. Volver al paso 3.
hacer el ajuste más duro). si. Para aflojar el músculo:
22. Vendaje el ojo con un parche de presión para evitar que el parpadeo (para la yo. Desatar el nudo de deslizamiento tirando del extremo más largo de la sutura y
comodidad del paciente). afloje de banda encima de la cabeza.
ii. Agarre la sutura en la longitud aproximada a estar empotrada.

Ajuste de sutura iii. Agarre la sutura asa de cubo para estabilizar el globo.

El ajuste de sutura puede ser realizada más tarde el mismo día (una vez que el
paciente está despierto y cooperativo de la anestesia general) o el día siguiente iv. El paciente debe mirar lentamente en la dirección del músculo que está

(especialmente si se le dio anestesia retrobulbar). siendo ajustado y luego relajarse.

v. Retie la pronación y nudo corredizo.

1. Retire el parche en el ojo. VI. Volver al paso 3.

2. Anestesia: Aplicar gotas de proparacaına en el ojo durante varios minutos. 7. Una vez que se alcanza la cantidad deseada de ajuste (si la hay), atar el

Advertir al paciente de que aún se siente una sensación de presión. ajustes hilo de sutura muscular permanente.

agresivos pueden provocar náuseas y vómitos o mareos. a. Cortar el arco del nudo corredizo y tire de la sutura floja.

3. Realizar la prueba de estrabismo para determinar si las desviaciones están presentes.

si. Atar la sutura con dos más volado de lanza y el asiento.

4. Coloque espéculo de párpado.

Nota: Compruebe rotaciones para asegurarse de reducciones no han sido comprometida.
5. Si se alcanza el punto final deseado, vaya al paso 7.

8. cortar y retirar la sutura asa de cubo.

Figura 40.13

Figura 40.14
6. Si una cantidad no deseada de desviación está presente, ya sea apretar o aflojar
el músculo como sea necesario.
a. Para apretar el músculo ( Fig 40.13).: 9. Cierre la conjuntiva utilizando las suturas de Vicryl 7-0 preposicionados (ver Fig.
yo. Desatar el arco del nudo corredizo, pero no el tiro encima de la 40.14) .
cabeza tirando del extremo más largo de la sutura. a. Cortar el nudo.
si. Atar las suturas de forma permanente.
ii. Agarre cada extremo de sutura con una pinza de atado o soporte de la aguja.

iii. Tener el asistente captar la sutura en asa de cubo para estabilizar el

mundo.
 40 recesión del recto con técnica de sutura ajustable 221

Procedimiento postoperatorio complicaciones

1. paciente de descarga cuando estable. 1. La perforación de la esclerótica con la aguja de sutura

2. Aplique ungüento antibiótico o antibiótico / esteroide 4 veces por día durante 2. El desprendimiento de retina

5-14 días (por ejemplo, eritromicina, Tobradex, Maxitrol). 3. La celulitis

4. sobre- y corrección insuficiente
3. El paciente debe evitar el agua sucia (por ejemplo, la piscina) o condiciones de polvo volver deslizamiento 5. Muscle desde su posición suturada
(por ejemplo, caja de arena, sótano) durante 2 semanas. Es definen para empezar a 6. quiste de inclusión conjuntival
tomar un baño al día siguiente. 7. cicatrización conjuntival
8. La endoftalmitis
9. formación Dellen en incisiones límbicas
Programa de seguimiento 10. granuloma de cuerpo extraño

1. día postoperatorio 0-1 si el ajuste se llevará a cabo en la o fi cina. 11. segmento anterior isquemia secundaria a la cirugía concurrente en
múltiples músculos

2. Una visita dentro de las próximas 2 semanas.

3. Otra visita 6-12 semanas después de la operación y, a continuación, según sea necesario.

4. Asesorar a los pacientes para informar de dolor intenso o disminución de la visión inmediatamente.
41
Posterior fijación Faden Sutura

indicaciones hasta que la exposición de la vaina del músculo si no recesión se va a

realizar). La figura 41.1 es una vista superior del recto medial derecho.
desequilibrio de los músculos extraoculares que requiere debilitamiento muscular en el
campo de la mirada del músculo, pero no en primaria de la mirada.

Procedimiento preoperatorio

Véase el Capítulo 3.

Una evaluación completa estrabismo con determinación del plan quirúrgico

detallado es necesario.

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lancaster, Barraquer)

■ Portaagujas
■ Las suturas (seda 6-0 con espátula de la aguja, de doble brazo 6-0 Vicryl con
espátula de la aguja (S29 o S14), 7-0 Vicryl sutura, 5-0 Mersilene con S28 o S29
agujas)
■ fórceps dentadas (por ejemplo, Bishop-Harmon, 0,5 mm Castroviejo) Figura 41. 1
■ Dos de bloqueo 0.5 mm dentada fórceps
■ tijeras de Westcott (puntas redondeadas)
■ Cauterización (fórceps bipolares) 2. Retirar el mundo con bloqueo fórceps Castroviejo, o un gancho de músculo verde
■ ganchos musculares (por ejemplo, Green, Jameson) si el músculo recto no fue rebajada ( Fig. 41.1) .
■ ganchos tenotomía Stevens
■ pinza Castroviejo 3. Sutura el tercero inferior del músculo con 5-0 Mersilene en una aguja
espátula ( Fig. 41.1) .
a. Marcar la posición de la sutura de fi jación posterior sobre la esclerótica a lo
Procedimiento operativo largo del borde inferior del músculo recto usando calibres (normalmente
10-15 mm detrás del sitio de inserción original de)
Nota: Las figuras se dibujan desde el punto de vista del cirujano con el pie cirujano
a la cabeza del paciente. si. Retraer el borde inferior del músculo con Stevens gancho.

1. Proceder con la cirugía de estrabismo principal (normalmente una recesión músculo

do. Suturar el 5-0 Mersilene través de la esclerótica de espesor parcial en la
recto a través de limbo o enfoque fornix) hasta después de la parte posterior
zona marcada.
reinserción muscular sobre el globo (o
re. Sutura a través del tercio inferior del músculo.

222
 41 Posterior fijación Faden sutura 223

UNA Procedimiento postoperatorio

1. paciente de descarga cuando estable.

2. Aplique ungüento antibiótico o antibiótico / esteroide 4 veces al día durante 5-14
días (por ejemplo, eritromicina, Tobradex, o Maxitrol).

El paciente debe evitar el agua sucia (por ejemplo, la piscina) o condiciones de polvo (por
ejemplo, caja de arena, sótano) durante 2 semanas. Es definen para empezar a tomar un baño
al día siguiente.

Programa de seguimiento

si 1. Uno o dos visitas en días postoperatorios 1 a 10.

2. Otra visita 6-12 semanas después de la operación y, a continuación, según sea necesario.

3. Asesorar a los pacientes para informar de dolor intenso o disminución de la visión inmediatamente.

complicaciones
Figura 41.2

1. La perforación de la esclerótica con la aguja de sutura

2. El desprendimiento de retina
mi. Lazo con un nudo de cirujano 2-1-1 ( Fig. 41.2A) .
3. La celulitis
4. Sutura el tercio superior del músculo con 5-0 Mersilene en una aguja
4. La endoftalmitis
espátula.
5. formación Dellen en incisiones límbicas
a. Marcar la posición de la sutura de fi jación posterior sobre la esclerótica a lo
6. sobre- y corrección insuficiente
largo del borde superior del músculo recto usando calibres.
volver deslizamiento 7. Muscle desde su posición suturada
8. quiste de inclusión conjuntival
si. Retraer la frontera superior del músculo con Stevens gancho.
9. cicatrización conjuntival
10. granuloma de cuerpo extraño
do. Suturar el 5-0 Mersilene través de la esclerótica de grosor parcial en el
11. segmento anterior isquemia secundaria a la cirugía concurrente en
sitio marcado ( Fig. 41.2A) .
múltiples músculos
mi. Sutura a través del tercio superior del músculo ( Higo.
41.2B) .
F. Corbata con un nudo de cirujano 2-1-1.
5. Continuar con el resto de la cirugía de estrabismo.
42
Supraplacement y Infraplacement de los músculos
horizontales para “A” o patrones en “V”

indicaciones Procedimiento operativo

Horizontal desequilibrio de los músculos extraoculares con un patrón o “A” “V” que
Nota: Las figuras se dibujan desde el punto de vista del cirujano con el pie cirujano
requiere debilitamiento muscular o el fortalecimiento de corrección.
a la cabeza del paciente.

1. Proceder a la cirugía de estrabismo horizontal primario (recesión o resección del

recto a través de limbo o enfoque de fondo de saco).
Procedimiento preoperatorio
2. supra o infraplace el músculo como estaba previsto cuando la sutura del músculo de la
Véase el Capítulo 3. espalda en la esclerótica.
Una evaluación completa estrabismo con determinación del plan quirúrgico
Nota: Una mnemónica para recordar es “macho” (medial vacío Apex-lateral). El recto
detallado es necesario.
medial (MR) se desplaza hacia el ápice o punta de la letra “A” o “V” (es decir,
supraplace para el patrón de “A” o infraplace para el patrón de “V”). El recto lateral
(LR) se desplaza hacia la parte de “vacío” o abierta de la letra “A” o “V” (es decir,
Instrumentación
infraplaced para el patrón de “A” o supraplaced para el patrón de “V”).

Igual que para la cirugía de estrabismo primaria.

a. Para una cirugía patrón medial del músculo recto “A”, supraplace la anchura media
tendón tendón del músculo (o más) como estaba previsto ( Fig. 42.1A) .

UNA si

Figura 42. 1

224
 42 Supraplacement y Infraplacement de los músculos horizontales para “A” o patrones en “V” 225

UNA si

Figura 42.2

si. Para una cirugía patrón LR “A”, infraplace la anchura media tendón tendón del Procedimiento postoperatorio
músculo (o más) como estaba previsto ( Higo.
42.1B) . Igual que para la cirugía de estrabismo primaria.
do. Para una cirugía patrón MR “V”, infraplace la anchura media tendón tendón del
músculo (o más) como estaba previsto ( Higo.
42.2A) . complicaciones
re. Para una cirugía patrón LR “V”, supraplace la anchura media tendón tendón del
músculo (o más) como estaba previsto ( Higo. Igual que para la cirugía de estrabismo primaria.
42.2B) .
3. Finalizar la cirugía de estrabismo como se describe previamente.
43
Pediátrica Extracción de Catarata

indicaciones Ventajas de facoemulsi fi cación sobre la cirugía extracapsular

Estándar
En los pacientes pediátricos, las indicaciones para la eliminación de las lentes incluyen:
■ herida más pequeño acelera la recuperación y reduce al mínimo el astigmatismo y las

1. Una opacidad del cristalino o catarata que causa una pérdida de la agudeza visual mejor complicaciones postoperatorias relacionadas con la herida.

corregida.
■ Cirugía a cabo dentro de un sistema relativamente cerrado.

2. subluxación de la lente o dislocación causando una disminución de la agudeza visual

no corregible.
Desventajas de facoemulsi fi cación comparación con la cirugía
extracapsular

Tratamiento quirúrgico en el paciente pediátrico ■ Posible aumento del daño endotelial corneal.
■ Posible aumento del riesgo de dañar el iris con los alumnos más pequeños.
Los siguientes son recomendaciones generales para el abordaje quirúrgico de la
cirugía de cataratas en el paciente pediátrico. directrices especí fi cas dependen de
varios factores tales como la experiencia del cirujano con el limbo versus cirugía pars Recomendado incisión quirúrgica en pacientes pediátricos
plana.
Una incisión de túnel escleral puede ser preferible a una incisión córnea clara, como
■ Edad menor de 18-24 meses: heridas córnea transparente auto-sellado no son fiables en un niño. Realizar una
❏ lensectomía incisión limbal, ligeramente anterior, dentro del túnel escleral para evitar el prolapso del
❏ capsulotomía posterior primaria iris.
❏ vitrectomía anterior
■ Envejecer 2-6 años:
❏ Facoemulsi fi cación / irrigación y aspiración
Lente intraocular Colocación
❏ Opcional pero recomendado: lente intraocular primaria 1. implante de LIO se recomienda generalmente para niños de 2 años o más. Los
(IOL) implantación cirujanos tienen lentes implantados en los pacientes más jóvenes, pero aún se está
❏ Opcional pero recomendado: Primaria posterior cap- investigando la seguridad a largo plazo.
sulotomy y vitrectomía anterior 2. polimetacrilato de metilo (PMMA), lentes se recomiendan debido a su seguridad
■ Edad mayor de ~ 6 años (dependiendo de si el niño es capaz de sentarse para una a largo plazo. lentes acrílicas plegables son material de la lente adecuado
capsulotomía YAG): como muchos estudios han demostrado que sean bien tolerados. (Lentes de
❏ Facoemulsi fi cación silicona no han sido bien estudiados en los niños.)
❏ implantación primaria IOL

3. Los lentes multifocales se han utilizado en pacientes pediátricos. La seguridad

De irrigación / aspiración es el método preferido para la extracción de cataratas en
de las lentes multifocales en pacientes pediátricos no ha sido establecida.
niños menores de 2 años.
Niños de 18 meses a 2 años pueden necesitar fi cación facoemulsi, dependiendo
4. Si no se utiliza durante la cirugía intraocular, una lente de contacto debe ser utilizado
de la densidad de la lente.
para lograr la mejor visión corregida. Un surco fi secundaria xated lente o lente sutura
puede ser planificado para el futuro. La seguridad de las lentes intraoculares suturadas
aún no ha sido establecida.

226
 43 Pediatric Extracción de Catarata 227

Posterior capsular opaci fi cación SRK Fórmula: Potencia de la LIO = A 2,5 (AL) 0.9 (K) donde

1. Una capsulotomía posterior primaria y vitrectomía anterior deben realizarse en 1. A = constante está determinada por el fabricante de un fi c lente específico. Un
niños menores de 4 años, como capsular posterior opaci fi cación se desarrollará valor típico es A = 118,7.
después de la operación. Una vitrectomía anterior, debe ser realizado junto con 2. K = medición promedio queratometría en dioptrías.
una capsulotomía posterior porque la cara anterior del vítreo puede actuar como 3. Al = longitud axial del ojo en milímetros, medido con Ascan ultrasonografía.
un andamio para fi proliferación fibrosa, que puede ocluir el eje visual.

Recomendación: Utilice lentes no siliconados (por ejemplo, PMMA, Acrysoft) en pacientes

pediátricos. todavía se está estudiando la estabilidad a largo plazo de las lentes de acrílico
2. capsulotomias posteriores primarias pueden comprometer la integridad de la cápsula.
plegables.

3. Después de la edad de 4, un YAG puede ser posible en los pacientes pediátricos

conformes.
4. El procedimiento quirúrgico es sólo una parte de la rehabilitación visual del
Instrumentación
paciente pediátrico. la rehabilitación óptica con lentes de contacto fi tting,
■ Honan balón (opcional)
parches, y aún más la atención ambliopía es esencial.
■ tapa espéculo
■ fórceps de dientes finos (por ejemplo, 0. 12 mm recta Castroviejo y / o Colibri)
a. Parcheo del otro ojo se debe iniciar, en la mayoría de los casos, el primer
día después de la cirugía de acuerdo con el programa recomendado por
■ fórceps Elschnig
el cirujano.
■ tijeras de Westcott
si. Si no se utiliza una lente intraocular, la lente de contacto o gafas prescripciones
■ Cauterización (goma de borrar bajo el agua o desechable)
apropiadas deben utilizarse tan pronto como 1 semana después de la cirugía.
■ Scari fi er (Beaver # 64 o # 68 Grieshaber)
■ bisturí microquirúrgico (por ejemplo, Beaver # 75M, SuperBlade)
do. También se requieren evaluaciones de seguimiento de capsular posterior opaci fi
■ De calibre 20 microvitreoretinal (MVR) de la cuchilla (por ejemplo, Beaver o Sharpoint).
cación, el glaucoma de aparición tardía, y desprendimiento de retina.

■ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Amvisc, Viscoat)

■ Querátomo (por ejemplo, Beaver # 55, diamante o de acero, 2,9 mm a
3,2 mm)
Procedimiento preoperatorio ■ cistítomo
■ fórceps Utrata
1. dilatación máxima puede ser difícil de conseguir debido a hipoplasia del iris.
■ Facoemulsi fi cación y la unidad de vitrectomía
■ gancho Kuglen
2. Recomendaciones para la dilatación en el paciente pediátrico incluyen los
■ fórceps que atan McPherson recta y angulada
siguientes:
■ fórceps IOL
a. Una gota de 2.5% neosinefrina, tropicamida al 1%, y 1% de ciclopentolato;
■ gancho Sinskey
Alternativamente, puede utilizar colirio 3 y 38¼ solución oftálmica (este
■ tijeras Vannas
contiene ciclopentolato 1%, fenilefrina 2,5%, tropicamida 0,25%).
■ soporte de la aguja Fine
■ Suturas: nylon 10-0, 10-0 de Vicryl
si. Repita el procedimiento anterior una vez si es necesario.
■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol)
do. Si refractarios a dilataciones adecuados, atropina 0,5% 1 por día durante 1 semana
■ esponjas de celulosa
antes de la cirugía.
re. Intraoperatoriamente, 0,5 ml de 1: 10.000 de epinefrina sin conservantes añadidos
a una botella de 500 ml de solución salina equilibrada (BSS) pueden utilizarse si
Procedimiento operativo
es aprobado por la anestesiología.

1. Anestesia: General.
mi. Iris ganchos (por ejemplo, Grieshaber) pueden ser necesarios durante la operación en
2. Opcional: Aplicar balón de Honan durante ~ 5 minutos a descomposición
una pupila de otra manera que no responde.
prensa ojo y órbita, minimizando la presión vítrea positivo.
3. Además, ver el Capítulo 3.

En los niños, es esencial obtuvo el consentimiento informado con respecto a la 3. Preparación y drapeado.
anestesia general y la colocación de LIO si se considera. 4. Coloque espéculo de párpado.

5. Asegurar una adecuada dilatación pupilar.

4. Espacio libre para la anestesia general debe ser dado por el pediatra antes
6. Para los bebés menores de ~ 18 meses, y donde se colocará ninguna LIO:
de la cirugía.

a. Utilizar una cuchilla MVR para hacer dos incisiones ligeramente anterior a los
vasos del limbo anterior a los 11 y 2:00.
Calcular potencia de la lente intraocular
si. viscoelástico inyectar en la cámara anterior.
Numerosas fórmulas para el cálculo de potencia de la LIO se han derivado basado en do. Realizar una capsulotomía: Esto se puede realizar de dos maneras:
la óptica teóricos y datos empíricos. El (SRK) fórmula Sanders-Retzlaff-Kraff es uno
de los más ampliamente utilizados.
228 VII Pediatría y estrabismo

UNA

Figura 43. 1

yo. Utilice un vitrector Ocutome para cortar un 4 mm capsulotomía ( Fig.

43.1) .
ii. Realizar una capsulorrexis continua curvilíneas con un cistítomo y Utrata
capsulorrexis fórceps ~ 4 mm de diámetro. Estar al tanto de la
si
elasticidad de la cápsula en pacientes pediátricos, como la rexis
pueden perderse fácilmente bajo la pupila. Utilice una técnica
controlada de mantener la cápsula plegada sobre sí misma mientras se
realiza la capsulorrexis ( Higos. 43,2a y 43.2B) .

Nota: Indocianina verde (ICG) se ha utilizado en los niños para ayudar en la

visualización de la cápsula anterior. La seguridad a largo plazo para los niños que
Figura 43. 3
aún no ha sido establecida.

re. Utilizar el sistema de irrigación / aspiración para quitar cuidadosamente y

meticulosamente todo el material de la lente (véase el capítulo mi. Usar la vitrector Ocutome para realizar una capsulotomía posterior ( Fig.
8). Un sistema de riego split / aspiración es particularmente útil en la 43.4) . Alternativamente, una capsulorrexis curvilínea continua primarias
eliminación de todas las células de la corteza y epiteliales dentro de la bolsa posteriores se pueden realizar en manos experimentadas.
capsular ( Higos. 43.3A y 43.3B) .
F. Realizar una vitrectomía anterior (véase el Capítulo 12).
sol. A mantequilla fl cánula y riego separada se puede colocar a través de la
paracentesis.
h. Mantenga la punta de la vitrectomía por debajo del nivel de la cápsula
posterior en el intento de eliminar la cara hyaloid anterior.

UNA si
Figura 43. 2
 43 Extracción de Catarata pediátrico 229

sol. Preparar unidad fi cación facoemulsi. funciones de pedal. Posición I = riego

solamente. Posición 2 = irrigación / aspiración Posición 3 = de irrigación /
aspiración / facoemulsi fi cación

h. Realizar fi cación facoemulsi:

yo. En los niños, el objetivo es por lo general muy suave y sólo el núcleo
central rara vez necesita fi cación facoemulsi. El material de la lente
toda aspiran a menudo fácilmente.

ii. Ajuste de potencia inicial de la unidad de cationes facoemulsi fi a su baja gama y

ajustar hacia arriba o hacia abajo para conseguir un efecto de corte deseado.

Figura 43. 4
iii. Realizar ranuras lineales cortos (véase el capítulo 8). Por lo general, se
requiere poca energía de ultrasonido para eliminar el núcleo central en
casos pediátricos.
yo. Alternativamente, un solo puerto de vitrectomía pars plana puede llevarse a cabo
yo. Retire cuidadosamente y meticulosamente todo el material cortical con la punta
(véase el capítulo 63).
de irrigación / aspiración 0,3 mm en la unidad facoemulsi fi cación (véase el
j. Cerrar las heridas del MVR con una sutura de nylon 10-0, y enterrar el nudo.
capítulo 8). Un sistema de irrigación / aspiración de división es particularmente
útil en la eliminación de todas las células de la corteza y epiteliales dentro de la
7. Durante 18 meses o más.
bolsa capsular.
a. Preparar una peritomía a base de fondo de saco conjuntival en el limbo
(tijeras de Westcott, fórceps de tejido) ~ 7 mm para una sola pieza de
8. Para los pacientes que reciben una LIO
lente; 4 mm si una lente plegable o si no IOL está previsto. peritomía
centro en aproximadamente 10 o dos en el lado de la mano dominante del Nota: La técnica quirúrgica depende de la decisión de una lente de PMMA
cirujano. nonfoldable o una lente acrílica plegable.
si. hemostasia segura con cauterio.
a. Si se planea una lente de PMMA:
do. Crear un túnel escleral corta:
yo. Crear un pequeño túnel escleral:
yo. Use # 64 cuchilla Beaver y 0,12 mm fórceps para hacer un espesor
I. Preparar una peritomía a base de fondo de saco conjuntival en el
parcial inicial, curvilínea incisión perpendicular a la esclerótica 2 mm
limbo (tijeras de Westcott, fórceps de tejido) ~ 7 mm para una sola
desde el limbo.
pieza de la lente. peritomía centro en aproximadamente 10 o dos en
ii. Extend-espesor parcial ranura incisión 3-3,5 mm si se planea una lente
el lado de la mano dominante del cirujano.
plegable y 6,0 mm si se planea una lente de PMMA.

II. hemostasia segura con cauterio.

iii. Uso fl en el extremo y el talón de # 64 Beaver cuchilla para construir un
III. Crear un túnel escleral corta:
corto túnel escleral (~ 2 mm de longitud) de la misma profundidad a la
A. usar # 64 Beaver hoja y 0,12 mm fórceps para hacer un
córnea clara.
espesor parcial inicial, lineal incisión perpendicular a la
iv. Continuar la construcción de túneles poco más allá de los vasos límbicos
esclerótica 2 mm desde el limbo.
anterior.
re. Realizar una paracentesis través de la córnea clara adyacente al limbo (véase
B. Extend-espesor parcial ranura incisión ~ 6,0 mm de ancho.
el capítulo 7).
yo. Coloca a las 9 o 3:00 en el lado de la mano no dominante.
C. Uso fl en el extremo y el talón de # 64 Beaver cuchilla para construir
un túnel escleral corto (~ 2 mm de largo) de la misma profundidad a
ii. Utilizar un bisturí microquirúrgico (por ejemplo, Beaver # 75M).
la córnea clara justo después de los vasos límbicos anteriores.
mi. viscoelástico inyectar en la cámara anterior antes o después de hacer la
herida córnea clara.
ii. Proceder con la extracción de cataratas, como se describe en 7d-i.
F. Utilice un diamante o queratomo de acero (2,9 mm a 3,2 mm) para entrar en la
cámara anterior en el borde anterior del túnel en el lado de la mano
iii. Una capsulotomía posterior y vitrectomía anterior deben llevarse a cabo si el
dominante (por ejemplo, en cualquier lugar a lo largo de la posición diez-dos)
paciente no será capaz de sentarse por una capsulotomía YAG en el
en el esfuerzo para iris Evita prolapso.
postoperatorio inmediato. Si el niño es capaz de sentarse para un examen
con lámpara de hendidura y un A-scan, una capsulotomía YAG probable
yo. Realizar una capsulotomía. Ver 6c.
que sea posible.
ii. Realizar hidrodisección con BSS si es necesario:
iii. Place punta de BSS cánula bajo anterior borde de la capsulorrexis. Posición
iv. Inyectar viscoelástico en la bolsa capsular.
de la cánula hacia el ecuador de la lente y BSS inyectar suavemente.
v. Ampliar la herida a 6 mm con la cuchilla keratome o la media luna.

iv. Normalmente esto da como resultado la hidratación de la corteza y su

VI. Insertar la lente de PMMA en la bolsa capsular (véase el capítulo 8).
posterior elevación a la cámara anterior.
230 VII Pediatría y estrabismo

vii. Inserte el háptico posterior con las pinzas Kelman McPherson. do. Tylenol (5-10 mg / kg / dosis; tabletas: 80 mg, 160 mg, 325 mg, 500 mg)
por vía oral o rectal
viii. Centro de LIO y el giro a la posición horizontal con Sinskey gancho. re. Zofran (0,1 mg / kg; hasta 4 mg cada 4 horas);
Vaya al paso # 9. mi. Un sedante como sea necesario por la noche (puede utilizar hidrato de cloral 25-50
si. Si se planea una lente acrílica plegable: mg / kg, 500 mg / 5 ml jarabe, dosis máxima 1 g) si estancias de pacientes durante
yo. Crear un pequeño túnel escleral: la noche;
I. Preparar una peritomía a base de fondo de saco conjuntival en el F. escudo de Fox; No frotarse los ojos.
limbo (tijeras de Westcott, fórceps de tejido) ~ 4 mm. Centro 2. Los padres deben ser instruidos para evitar que el bebé llorando si es posible
peritomía aproximadamente a 10 o dos en el lado de la mano para minimizar Valsalva.
dominante del cirujano. 3. Retire el escudo en día postoperatorio 1. El paciente debe continuar con el uso de
gafas de policarbonato previamente prescritos durante el período postoperatorio.
II. hemostasia segura con cauterio.
III. Crear un túnel escleral corta: 4. El paciente debe usar protector Fox al dormir para fi semana primera.
IV. Use # 64 cuchilla Beaver y 0,12 mm fórceps para hacer un espesor 5. gotas de esteroides (por ejemplo, Pred Forte 1%) cada hora durante primer 24- 48 horas, y después

parcial inicial, lineal incisión perpendicular a la esclerótica 2 mm cada 2 horas durante 4-7 días, a continuación, ahusada lentamente durante ~ 6-8 semanas como

desde el limbo. en órdenes de inflamación.

V. Extender espesor parcial ranura incisión 3-3,5 6. La atropina cada día o cada dos días, siempre y cuando la inflamación está
mm. presente y se utilizan los esteroides.
VI. Uso fl en el extremo y el talón de # 64 Beaver cuchilla para construir 7. Los antibióticos tópicos (por ejemplo, Ciloxan, Tobrex, Ocu fl ox) 4 veces al día durante
un corto túnel escleral (~ 2 mm de longitud) de la misma 10-14 días.
profundidad a la córnea clara. 8. Iniciar parches en el ojo no operado después de la cirugía de acuerdo con las
VII. Continuar la construcción de túneles poco más allá de los vasos recomendaciones del cirujano.
límbicos anterior. 9. Colocar el paciente para una lente de contacto en el ojo operativa según las
ii. Proceder a la extracción de la catarata como se señaló anteriormente en recomendaciones del cirujano, idealmente tan pronto como sea posible.
7d-k.
iii. Agrandar la herida con la keratome si es necesario.
iv. Insertar LIO manualmente o con un inyector (véase el capítulo 8).
Programa de seguimiento

v. Utilice un gancho Kuglen o Y si es necesario para insertar posterior háptica.

1. postoperatorio día 1
2. postoperatorio día 4 ó 5 (la más alta incidencia de endoftalmitis inicio en este
VI. Centro de LIO y el giro a la posición horizontal con Sinskey gancho. momento)
Vaya al paso # 9. 3. Seguimiento semanal después de la operación según sea necesario
9. Para todos los pacientes después de la catarata y la corteza ha sido eliminado y
IOL, si se usa, está en posición.
a. Retire viscoelástico con el instrumento de irrigación / aspiración mediante La eliminación de sutura
succión mínima.
Inducida después de la operación astigmatismo puede disminuir fi significativamente
si. Regar Miochol o Miostat en cámara anterior a la pupila se contraen.
durante las siguientes semanas después de la cirugía, y el cirujano puede elegir de
observar. Si se necesita retirar la sutura en el paciente pediátrico, debe hacerse bajo
do. Cerrar la herida con suturas interrumpidas de nylon 10-0.
sedación o anestesia general.
re. Consultar la fuga de la herida mediante la aplicación de presión del punto de suave a
la herida (esponjas de celulosa).
mi. conjuntiva Reposition y seguro con suturas (por ejemplo, 7-0 Vicryl o seda)
o cauterización.
F. Opcional: Dar inyecciones subconjuntivales de cefazolina (100 mg) y complicaciones

Decadron (4-8 mg).

1. Pérdida de fragmentos nucleares en la cavidad vítrea
sol. Opcional: Posición medida previamente de lentes de contacto en los ojos si
2. aumento transitorio de la presión intraocular
indicado.
3. Hipema
h. Retire espéculo de párpado.
4. daño endotelial corneal y la consiguiente bulloso queratopatía
yo. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico si no se utiliza ninguna lente de
contacto.
5. derrame o hemorragia supracoroidea
j. Aplique el parche y el lugar escudo Fox.
6. cápsula posterior opaci fi cación
7. La endoftalmitis
8. El desprendimiento de retina
Procedimiento postoperatorio
9. cistoide macular edema
10. La ambliopía
1. Las órdenes postoperatorias pueden incluir:
11. Glaucoma (13-24% de los pacientes con cataratas pediátricos postoperatorias
a. fluidos intravenosos hasta que la ingesta oral adecuada
desarrollar glaucoma y necesidad de ser seguidos)
si. La actividad puede ser ad lib con los padres
44
Goniotomía y Trabeculotomía

■ goniotomía ■ clorhidrato de proparacaına

■ El alcohol que contiene el colorante rojo

■ tonómetro de mano (por ejemplo, Perkins)

indicaciones
■ Calibrador
■ lente de gonioscopia Koeppe
■ glaucoma congénito primario
■ Otros glaucomas primarios de desarrollo
■ microscopio portátil
■ glaucomas secundarios pediátricos
■ la luz de mano Barkan
■ Prevención del glaucoma secundario a la aniridia
■ oftalmoscopio directo
■ No. cuchilla 15 Bard-Parker
■ lupas binoculares
■ Faro o microscopio quirúrgico
Procedimiento preoperatorio
■ tapa espéculo

Véase el Capítulo 3.
■ Elschnig-O'Connor pinzas de bloqueo jación fi
■ Castroviejo fórceps 0,3 mm
1. El tratamiento del glaucoma congénito primario suele ser quirúrgico. El ■ gancho Muscle
tratamiento médico suele ser una medida temporal antes de la cirugía. ■ lente de gonioscopia operativo Barkan, pequeños y grandes

2. Educar a los padres acerca de la posibilidad de múltiples operaciones y visitas

de seguimiento frecuentes.
3. Realizar un examen preoperatoria completa del paciente en la o fi cina. La presión
intraocular (IOP) se debe determinar con precisión en la de fi ce, ya que muchos
fármacos utilizados durante un examen bajo anestesia alteran la IOP.

4. Descartar dacrioestenosis como causa de la epífora.

5. Borrar tanto edema corneal como sea posible con el tratamiento médico para
bajar la presión del ojo. Utilice la acetazolamida oral si es necesario.
Goniotomía puede hacerse con mayor precisión a través de una córnea clara.

6. Aplicar una pomada antibiótica tópica a ambos ojos la noche antes de la

cirugía.
7. Mientras que ya se ha obtenido una presión ocular precisa, una gota de 1%
Figura 44.1
pilocarpina 30 minutos antes de la cirugía protegerá la lente del cuchillo
goniotomía.

■ cuchillo Goniotomía (Swan nontapered, Swan cónica, o Barkan) ( Fig. 44.1). ( Tenga
en cuenta que los programas de la fi gura estos cuchillos en este orden, de izquierda
Instrumentación
a derecha).

■ La pilocarpina 1% (opcional)
■ Ungüento antibiótico
231
232 VII Pediatría y estrabismo

■ solución salina equilibrada (BSS)

■ 10-0 Vicryl
■ Portaagujas
■ fórceps atar
■ tijeras Vannas o tijeras de sutura fi ne
■ esponjas Weck-Cel
■ protector ocular pediátrica

Procedimiento operativo

1. Anestesia: La anestesia general. Si una PIO precisa no se obtuvo de la de fi

ce, es imperativo para obtener una presión tan pronto como sea posible
después de la inducción de la anestesia. Muchos barbitúricos y anestésicos
Figura 44.3
inhalatorios disminuyen la presión del ojo, y la ketamina pueden aumentar la
presión.

a. fórceps Castroviejo se utilizan para agarrar la conjuntiva cerca del limbo a

2. Una vez que se obtiene la presión, el paciente está intubado.
6:00, y se infraducted ojo ( Fig. 44.3) . Un gancho de músculo
3. Realizar un examen bajo anestesia. Medir los diámetros corneales y realizar
alternativamente se puede utilizar para infraduct el ojo.
gonioscopia. El examen del nervio óptico se puede hacer a través de una
pupila no dilatada con un oftalmoscopio directo a través de la lente Koeppe.
si. Elschnig-O'Connor bloqueo fórceps de fi jación se utilizan para bloquear el
recto superior.
do. a continuación, se supraducted El ojo.
4. Seleccione la zona donde se realizará la goniotomía.
re. Las otras pinzas de bloqueo de fi jación Elschnig-O'Connor se utilizan para
bloquear el recto inferior.
mi. Se retira el espéculo de párpado.
F. Las pinzas de fi jación de dos de bloqueo son entregados a la
asistente para colocar el globo.
11. El posicionamiento de la cabeza;

Figura 44.2

5. Si la córnea está nublado, una gota de proparacaına es el lugar en el ojo. Una

pequeña cantidad de alcohol está pintado sobre aproximadamente un cuarto
de la córnea, 180 grados de distancia del lado del ángulo que someterse a
goniotomía. Después de 10 segundos, el alcohol se irriga de distancia, y el
epitelio se raspa con una Bard-Parker cuchilla # 15 ( Fig. 44.2) . Se debe tener
cuidado para preservar las células epiteliales del limbo.
Figura 44.4

6. Preparación y drapeado.

7. El cirujano está posicionada para enfrentar el ángulo en el que se realiza la a. La cabeza del paciente se inclina 30 grados lejos de la cirujano ( Fig. 44.4) . Esto

cirugía. facilita la cirugía y más fácilmente permite la eliminación de las burbujas de

8. El asistente será opuesto al cirujano. aire debajo de la lente.

9. Colocar el espéculo de párpado.

10. La fijación de los ojos:

 44 La goniotomía y trabeculotomía 233

Figura 44.5

Figura 44.7

Figura 44.8

Figura 44.6

si. lente gonioscopia Barkan se coloca sobre la córnea ( Higos.

44.5 y 44.6) . BSS se coloca bajo la lente.

Opcional: Utilice Goniosol con lente.

Entrada 12. de la cuchilla goniotomía en la cámara anterior.

a. El asistente puede necesitar proporcionar un movimiento lento y casi
imperceptible del ojo hacia el cuchillo, ya que entra en el ojo para
proporcionar algún counterresistance como el cuchillo entró pueden
empujar el ojo lejos del cirujano.

si. El cuchillo comienza a entrar en la cámara anterior a través de la córnea ~ 1 Figura 44.9
mm del limbo. El sitio de entrada es de 180 grados de distancia del centro
de la zona de ángulo de someterse a una cirugía ( Fig. 44.7) .
re. El cuchillo es guiado en paralelo al iris ( Fig. 44.8) y
do. A medida que pasa el cuchillo a través de la córnea, el cirujano debe no sobre la pupila o el objetivo nativo ( Fig. 44.9) .
cambiar su punto de vista a través del objetivo operativo Barkan. El
cuchillo debe ser visto entrar en la cámara anterior.
234 VII Pediatría y estrabismo

Nota: ( opcional) Si se utiliza un cuchillo nonirrigating, colocar una pequeña cantidad de 14. Extracción del cuchillo.
viscoelástico en la cámara anterior a través de una paracentesis separada y aspirado en la a. El cirujano debe comunicarse con el asistente cuando este va a tener
conclusión de la caja con una cánula de aire. lugar.
si. Cuando se retira el cuchillo, el asistente podrá moverse de manera casi
13. Hacer la incisión goniotomía.
imperceptible al ojo lejos de la cuchilla para proporcionar contra-tracción
cuando el cuchillo se puede retirar tirar del ojo hacia el cirujano.

do. A medida que se retira el cuchillo, la atención se debe hacer para eliminar
el cuchillo sobre el iris, y no sobre la pupila o el objetivo nativo. La lente
Barkan se puede mover sobre el sitio de entrada para evitar la salida de fl
uid y aplanamiento de la cámara anterior.

15. Retire las pinzas Elschnig-O'Connor y reemplazar el espéculo de párpado.

Figura 44.10

a. El cuchillo se dirige justo anterior a la malla o al midtrabecular ( Fig. 44.10) . Cuando

se planea operar en aproximadamente un tercio del ángulo, una sexta
parte o más del ángulo se realiza una incisión con el cuchillo se mueve
hacia la derecha. Cuando la cuchilla se devuelve al comienzo de la incisión
original, otra sexta o más de los ángulo se trata con el cuchillo en sentido Figura 44.12

antihorario. El cuchillo es relativamente fi cial súper sin incisión de la

esclerótica subyacente. Si hay una sensación de bienestar tejido cortado,
el cirujano puede ser demasiado profundo y en la esclerótica. Cuando se 16. reformar Inmediatamente la cámara anterior con el BSS si es necesario ( Fig.

hace correctamente, una línea blanca se puede ver donde se realiza la 44.12) .

incisión.

Figura 44.13

Figura 44.11
17. La herida se mantiene cerrada por el asistente con los extremos cerrados de un
fórceps romos empujando suavemente sobre el labio anterior de la herida ( Fig.
si. Después de comunicación cuidado con el ayudante, más horas de reloj del 44.13) .
ángulo pueden ser tratados si el asistente gira el ojo en la dirección opuesta 18. Cierre de la herida con una sutura Vicryl 10-0. A Weck-Cel puede ser utilizado
(por ejemplo, hacia la izquierda) que el cirujano tiene la intención de mover la para asegurar un cierre estanco de la herida.
punta de la cuchilla (por ejemplo, hacia la derecha) ( Fig. 44.11) . 19. Aplique un ungüento antibiótico y un escudo de protección ocular al ojo.
 44 La goniotomía y trabeculotomía 235

20. Si las necesidades goniotomía a realizar sobre el ojo opuesto, el cirujano debe Procedimiento preoperatorio
rescrub, vestidos de cambio, y el paciente debe ser reprepped.
Véase el Capítulo 3.

1. El tratamiento del glaucoma congénito primario suele ser quirúrgico. El

tratamiento médico suele ser una medida temporal antes de la cirugía.
Posto Procedimiento p erativa

2. Educar a los padres acerca de la posibilidad de múltiples operaciones y visitas

1. Las órdenes postoperatorias pueden incluir:
de seguimiento frecuentes.
a. fluidos intravenosos hasta que la ingesta oral adecuada
3. Realizar un examen preoperatoria completa del paciente en la o fi cina. IOP
si. La actividad puede ser ad lib con los padres
debe determinarse con precisión en el de fi ce como muchos fármacos
do. Cabecera de la cama elevada 15 grados
utilizados durante un examen bajo anestesia alteran la IOP.
re. Tylenol (5-10 mg / kg / dosis; tabletas: 80 mg, 160 mg, 325 mg, 500 mg)
por vía oral o rectal
4. Descartar dacrioestenosis como causa de la epífora.
mi. Zofran (0,1 mg / kg; hasta 4 mg cada 4 horas)
F. Un sedante qhs PRN (pueden utilizar hidrato de cloral 25-50 mg / kg, 500
5. Borrar tanto edema corneal como sea posible con el tratamiento médico para bajar
mg / 5 ml jarabe, dosis máxima 1 g)
la presión del ojo. Utilice acetazolamida oral si es necesario (15 mg / kg por día
sol. escudo de Fox; No frotarse los ojos
en cuatro dosis divididas). Si la córnea se despeja, por lo general es preferible
2. Aplicar tópica de antibiótico / esteroide pomada una vez al día durante al menos 5
hacer una goniotomía.
días después de la operación. Si se usó una sutura para cerrar la herida de la
córnea, el antibiótico debe continuarse hasta que la sutura se retira o se reabsorbe.
6. Un antibiótico tópico ungüento aplicar a ambos ojos la noche antes de la
cirugía.
3. Los padres pueden ser instruidos para evitar que el bebé llorando si es posible
7. Mientras una presión ocular precisa ya ha sido obtenida y si la condición
para minimizar Valsalva.
permisos médicos del paciente, una caída de 2% pilocarpina 30 minutos antes
4. El escudo puede ser retirado en el primer día postoperatorio.
de la cirugía.
5. Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital en el primer o segundo día del
postoperatorio.
6. La presión intraocular (IOP) no se puede medir cómodamente durante varios
Instrumentación
días.
7. Si la presión es incierto, medicamentos para el glaucoma se puede continuar después
■ La pilocarpina 1% (opcional)
de la operación y disminuya gradualmente hasta que se obtenga una presión fiable.
■ Ungüento antibiótico
■ tonómetro de mano (por ejemplo, Perkins)
8. Un examen bajo anestesia puede ser necesaria en 1 mes si una completa de
■ Calibrador
examen fi ce no es posible. Debe tenerse en cuenta la refracción.
■ lente de gonioscopia Koeppe
■ microscopio portátil
■ la luz de mano Barkan
■ oftalmoscopio directo
complicaciones ■ Súper hoja afilada (cuchillo Wheeler)
■ tapa espéculo
1. Hipema (más común)
■ tijeras de Westcott (de punta roma)
2. iridodiálisis
■ fórceps Chandler
3. ciclodiálisis
■ Hoskins fórceps
4. sinequia anterior periférica
■ diatermia monopolar bajo el agua
5. El desprendimiento de retina
■ No. 57 cuchilla Beaver
6. La catarata
■ tijeras Vannas
7. La endoftalmitis
■ Zeiss lente de gonioscopia cuatro espejo
■ McPherson o Harms izquierda y trabeculotomes diestros

■ trabeculotomía ■ 4-0 sutura de seda recto brida superior o de seda 6-0 inferior sutura brida
corneal
indicaciones ■ sutura 6-0 Prolene
■ 10-0 sutura de nylon
■ Los ojos con neblina corneal que se opone a una vista buena del ángulo ■ sutura Vicryl 8-0
■ BSS
■ Ojos que han fallado dos o más goniotomías. ■ Portaagujas
■ fórceps atar
■ esponjas Weck-Cel
■ protector ocular pediátrica
236 VII Pediatría y estrabismo

Procedimiento operativo

1. Anestesia: La anestesia general. Si una PIO precisa no se obtuvo de la de fi

ce, es imperativo para obtener una presión tan pronto como sea posible
después de la inducción de la anestesia. Muchos barbitúricos y anestésicos
inhalatorios disminuyen la presión del ojo, y la ketamina pueden aumentar la
presión.

2. Una vez que se obtiene la presión, el paciente está intubado.

3. Realizar un examen bajo anestesia. Medir los diámetros corneales y realizar
gonioscopia. El examen del nervio óptico se puede hacer a través de una
pupila no dilatada con un oftalmoscopio directo a través de la lente Koeppe.

4. Preparación y drapeado.

5. Colocar el espéculo de párpado.

6. Colocación de la sutura brida. Figura 44.15

a. Una seda 4-0 recto superior sutura brida puede ser colocado para
exponer la conjuntiva superior.
si. Alternativamente, una seda 6-0 inferior corneal / limbal brida de sutura puede
ser colocado para minimizar el trauma a la conjuntiva. Esta sutura, cuyos
extremos están atados juntos en un bucle cerrado, debe ser escondido bajo
la mitad inferior del espéculo tapa y anclada en el paño inferior para
exponer la conjuntiva superior.

Figura 44.16

a. Hacer un espesor incisión escleral parcial para marcar un triangular 3-4 mm

o colgajo rectangular ( Fig. 44.16) .

Figura 44.14

7. Hacer un sitio de la paracentesis través de la córnea clara temporal ( Fig.

44.14).
8. Hacer un colgajo conjuntival basada en limbo superotemporal o superonasally
con las tijeras de punta roma Westcott y fórceps Chandler o Hoskins ( Fig.
44.15) .
9. Uso de un submarino de diatermia monopolar para la hemostasia, lo que
minimiza el trauma y la inflamación. Esto es particularmente importante sobre el
sitio de la futura colgajo escleral.
10. Hacer el colgajo escleral.

Figura 44.17
 44 La goniotomía y trabeculotomía 237

si. Recoge la solapa en el borde con una pinza Hoskins ( Fig. 44.17) . Disecar el 11. Entrar en el canal de Schlemm.
colgajo anterior hacia el limbo con el nº 57 de la hoja. Se debe tener
cuidado, ya que la esclerótica puede ser más delgada en los ojos
buftálmicos. Un colgajo más gruesa puede, sin embargo, facilitar más fácil
identificación de la anatomía subyacente.

Figura 44.20

a. Haga una incisión cero radial través de la unión sclerolimbal para cortar en el
canal de Schlemm y sin embargo evitar entrar en la cámara anterior ( Fig.
44.20) .
El canal de Schlemm está justo detrás de la malla trabecular.
Figura 44.18

si. Poco a poco profundizar la incisión radial hasta que una gota de sangre
acuosa o se ve en la pared lateral.
do. Irrigar la incisión.

Figura 44.19

Figura 44.21
do. Continuar la disección colgajo escleral a ~ 1 mm anterior a la unión
sclerolimbal ( Higos. 44.18 y
44.19) . La unión sclerolimbal es también llamado el limbo quirúrgico o
re. Al entrar en el canal de Schlemm con el 6-0 Prolene sutura, no debería
posterior y es la unión de la esclerótica blanca opaca y la translúcido, limbo
haber poca resistencia ( Fig. 44.21) . Si la colocación en el canal de
de color gris azulado. El limbo es la unión de la córnea transparente y la
Schlemm es incierto, gonioscopia con la lente Zeiss ayudarán a verificar
esclerótica opaca. La cara posterior del limbo gris azulado es el espolón
la posición de la sutura de prolene.
escleral, que ha circunferencialmente corriendo fibras. El canal de Schlemm
es el espacio más oscuro en el borde anterior de este espolón escleral.
238 VII Pediatría y estrabismo

12. Al entrar en la cámara anterior con el trabeculotomo. re. Introduzca el otro trabeculotomo en el otro lado de la incisión radial y girar
en la cámara anterior.

13. Dejar la incisión radial sin suturar tras la retirada de la trabeculotomo.

Figura 44. 22

a. Una vez que se elimina el 6-0 Prolene, el brazo interno de la trabeculotomo

se introduce en el canal ( Fig. 44.22) . No debe haber resistencia Figura 44. 24
relativamente mínima. Si el posicionamiento es incierto, gonioscopia de
nuevo se puede realizar. El cirujano diestro puede hallar la inserción
trabeculotomo al culto fi derecha más dif, por lo que este puede ser fi done 14. Cierre la solapa escleral con tres suturas de nylon 10-0 ( Higo.
primera cuando la vista de la cámara anterior es más clara. Sangrado y 44.24) .
adelgazamiento de la cámara anterior puede ocurrir durante el segundo 15. Cierre la conjuntiva y Tenon con una sutura continua de 8-0 Vicryl.
barrido de la trabeculotomo.

Reforma 16. la cámara anterior si es necesario.

17. Coloque una gota de pilocarpina 1% y gotas de esteroides / o ungüento
antibiótico en el ojo.
18. Colocar un protector ocular sobre el ojo.
19. Si un necesidades trabeculotomía para realizar en el ojo opuesto, el cirujano
debe rescrub, batas cambian, y el paciente debe ser reprepped.

Procedimiento postoperatorio

1. Las órdenes postoperatorias pueden incluir:

a. fluidos intravenosos hasta que la ingesta oral adecuada
si. La actividad puede ser ad lib con los padres
do. Cabecera de la cama elevada 15 grados
re. Tylenol (5-10 mg / kg / dosis; tabletas: 80 mg, 160 mg, 325 mg, 500 mg)
por vía oral o rectal;
mi. Zofran (0,1 mg / kg; hasta 4 mg q 4 horas);
F. Un sedante qhs PRN (pueden utilizar hidrato de cloral 25-50 mg / kg, 500
mg / 5 ml jarabe, dosis máxima 1 g)
Figura 44. 23 sol. escudo de Fox; No frotarse los ojos.

2. Retire el protector en el día 1 tras la operación.

3. Si se forma la cámara anterior y sin significantes hifema, se descarga el paciente.

si. Una vez que el trabeculotomo es completamente en el canal, el brazo se

mantiene paralelo al iris y se hace girar en la cámara anterior ( Fig. 44.23) . Hay 4. Un esteroide / combinación de antibióticos se puede utilizar 4 veces al día por 2 o 3

que tener cuidado para evitar la pupila y el cristalino. semanas.

5. Los mióticos pueden ayudar a mantener la abertura en la patente malla

do. Si las aguas poco profundas de la cámara anterior después de la eliminación de la

trabecular.

trabeculotomo, inyecte BSS en la cámara a través de la paracentesis.

6. Los padres pueden ser instruidos para evitar que el bebé llorando si es posible
para minimizar Valsalva.
 44 La goniotomía y trabeculotomía 239

7. El paciente puede verse semanal en el de fi ce y se puede intentar medir una 3. inadvertida ampolla fi ltrado
presión precisa. 4. coroidea desprendimiento
8. Si no es posible hacer un examen completo de los ojos en la o fi cina, un examen 5. opacidad de la lente

bajo anestesia puede hacerse un mes después de la cirugía. Si es posible, la 6. Infección

PIO se debe medir antes de la intubación. Debe tenerse en cuenta la refracción. 7. subconjuntival prolapso del iris
Koeppe gonioscopia debe intentarse. 8. Stripping de la membrana Descemet
9. Iris trauma
10. Creación de falsa vía en la cámara anterior
hendidura 11. inadvertida ciclodiálisis

complicaciones

1. Hipema
2. sinequia anterior periférica
VIII
Oculoplástica
45
Chalazión Incisión y Drenaje

indicaciones 4. Preparación y drapeado.

5. Opcional: Coloque cubierta esclerótica.

El drenaje de la chalazión que no ha respondido satisfactoriamente al tratamiento 6. Aplicar pinza chalazión.
médico.

Procedimiento preoperatorio

1. Tratar causa de la formación chalazión (por ejemplo, estafilococos o blefaritis

rosácea) con compresas calientes diarias, de higiene tapa, friega champú bebé
diluida, o doxiciclina subyacente según sea necesario.

2. Si se espera incisión en la piel, asesorar paciente de posible cicatriz cutánea

residual.
3. Nota: Seleccionar casos responden a corticosteroides intralesionales
inyección.

Instrumentación
Figura 45. 1
■ Escleral shell (opcional)
■ Tissue pluma de marca (opcional)
■ pinza de chalazión 7. chalazión Incise verticalmente a través de la conjuntiva y en tarso con un
■ legra chalazión escalpelo ( Fig. 45.1) . Opcional: Realizar incisión en cruz en el tarso con bisturí.
■ Bisturí (por ejemplo, # 11 o # 15 cuchilla Bard-Parker)
■ unas pinzas dentadas a. Longitud de la incisión debe ser ~ 3 mm.
■ Tijeras (por ejemplo, Westcott). si. Orient incisión paralela a glándulas de Meibomio (para evitar un daño
excesivo a las glándulas).
do. No coloque incisión más cerca de 2,5 mm para el margen del párpado para
Procedimiento operativo evitar muesca tapa postoperatorio.

Nota: Las lesiones que ocupan un lugar destacado en la superficie de la tapa anterior y no
1. Aplicar anestésico tópico.
muestran un componente visible cuando se ve desde la superficie conjuntival pueden ser mejor
2. Opcional: Hacer una marca de definir con la pluma en la piel durante
abordados con una incisión en la piel.
chalazión para evitar la pérdida de puntos de referencia externos después de la

infiltración con anestésicos.

3. subconjuntival infiltración con lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100.000.

a. Inyectar subconjuntival cerca planeado sitio de la incisión, evitando la

inyección directa en chalazión.

243
244 VIII Oculoplástica

10. Retire la pinza de chalazión.

11. Quitar la cáscara escleral.
12. Aplicar ungüento antibiótico
13. Coloque el parche de luz.

Procedimiento postoperatorio

1. Retire el parche de 6-24 horas después de drenaje se ha detenido.

2. Aplique pomada antibiótica 3 veces por día durante 3 días.
3. Continuar para tratar las causas subyacentes de la formación chalazión.

Figura 45.2 4. Resultados del seguimiento de patología muestra si se ha pedido.

8. Retire el material lipogranulomatous por legrado (cureta chalazión) ( Fig.

complicaciones
45.2) .
1. La recurrencia de chalazión
Nota: Enviar tejido de una lesión atípica para histopatología.
2. Formación de granuloma piógeno en el sitio operatorio
3. despigmentación de la piel Focal y atrofia en algunos pacientes inyectados con
esteroides
4. formación de la cicatriz residual en el borde del párpado anterior

5. La falta de diagnóstico de malignidad en las lesiones recurrentes no se ha enviado para su

evaluación histopatológica

Figura 45.3

9. Opcional: cápsula Impuestos Especiales de chalazión si está presente con for-

ceps y tijeras ( Fig. 45.3) .

46
Párpado laceraciones / defectos oculares / biopsias

■ Reparación de grosor completo Tapa Margen Instrumentación

laceraciones y Defectos ■ escudo escleral

■ unas pinzas dentadas
indicaciones ■ Con el escalpelo # 15 de la cuchilla Bard-Parker
■ tijeras
El siguiente capítulo se analiza la reparación general de un defecto borde del
■ Cauterización
párpado, ya sea de etiología traumática o quirúrgica. Las situaciones en las que se
■ Portaagujas
utiliza esta técnica incluyen:
■ Las suturas (Vicryl 6-0 en la aguja de espátula, seda 6-0)
■ De grosor completo biopsia tapa marginal y la extirpación de lesiones del borde del

párpado.
■ Tratamiento de la triquiasis focal. Procedimiento operativo
■ Reparación de laceraciones de espesor completo que implican el borde del párpado.
1. Aplicar anestésico tópico.
■ Tratamiento de ectropión del párpado o entropión donde se desea la resección 2. subcutánea en filtración con una mezcla 50:50 de lidocaína al 2% más 1:
espesor completo de párpado. 100.000 de epinefrina y 0,75% bupivacaína.

a. En la zona de filtrado para ser manipulado a través de vía cutánea o

conjuntival.
Procedimiento preoperatorio
3. Preparar y la caída de la manera estéril habitual.
Véase el Capítulo 3. 4. Coloque el escudo escleral.

Para las laceraciones traumáticas de la tapa:

1. Descartar lesión en el ojo.

2. Examine cuidadosamente sitio de la lesión.

a. Descartar la afectación del canalículo y sistema lagrimal. (Si lacerado,

consulte Reparación canalicular con la sección intubación más adelante en
este capítulo).
si. Evaluar la función del elevador para descartar lesiones en la aponeurosis del
elevador. Ver ptosis reparación por la sección elevador de la aponeurosis
externa Avance en el capítulo 54, p.
279.
3. Administrar el tétanos profilaxis como se indica.
4. Administrar antibióticos por vía intravenosa u oral profiláctico.

Figura 46. 1

5. Incise margen del párpado perpendicularmente a un lado del área a ser extirpado ( Fig.
46.1) .

245
246 VIII Oculoplástica

a. tapa segura con fórceps o sutura de tracción.

si. Use # 15 Bard-Parker bisturí cuchilla o tijeras para realizar la incisión.

do. Extender incisión justo por debajo del borde del tarso.
re. Especial adicional varios mm si la escisión de neoplasia.
6. Del mismo modo, realizar una segunda incisión vertical en otro lado de la
lesión, que abarca completamente el área de interés ( Fig. 46.1) .

Figura 46. 4

9. margen del párpado aproximado ( Fig. 46.4) .

a. Utilice sutura no absorbible (por ejemplo, seda 6-0).
si. Las suturas deben ser ~ 1-2 mm en cada lado de la herida y 1-2 mm de
profundidad.
do. Sutura 1: Utilice una sutura de colchonero vertical a través de la línea
Figura 46. 2
gris (crear eversión herida para evitar muescas tapa) o un uso simple
suturas interrumpidas.
re. Sutura 2: Uso de una sutura interrumpida en línea de las pestañas.
7. escindir el segmento de tapa como un pentágono, completando las incisiones
mi. Sutura 3 (opcional): Utilice una sutura interrumpida a través del
inferiores al tarso (escalpelo o tijeras) ( Higo.
margen de la tapa posterior.
46.2) .

Figura 46. 5

Figura 46. 3 F. Mantener extremos de sutura larga para asegurar posteriormente las

bajo la sutura de la piel superior a evitar el contacto con la córnea ( Fig.

46.5) .
8. tarso aproximado con tres, suturas interrumpidas espesor parcial 10. Cierre de la piel con suturas interrumpidas (por ejemplo, 6-0 seda).
absorbibles (por ejemplo, 6-0 Vicryl) ( Higo. 11. retire la tapa de la esclerótica.
46.3) . 12. Aplicar ungüento antibiótico en línea de los ojos y de sutura.
a. Asegúrese de que la sutura no sobresalga posteriormente a través de la 13. Aplicar vestirse o cojín del ojo frío.
conjuntiva.
si. Las suturas pueden dejarse desatado hasta que se aproxima margen del párpado.
El acortamiento horizontal de la tapa

1. Preparar ojo para la cirugía como se describe en los pasos 1-4.

2. Incise margen del párpado área perpendicularmente cerca de la mayoría malposición
tapa grave ( Fig. 46.1) .
a. Asegure la tapa con unas pinzas.

si. El uso de bisturí (# 15 Bard-Parker cuchilla) o unas tijeras.

do. Extender la incisión justo por debajo del margen tarsal.
3. Overlap los bordes cortados de la tapa para evaluar cantidad de acortamiento tapa requerida

(puede cortar o margen del párpado aplastamiento a distancia marca).

 46 Los defectos del párpado laceraciones / ojos / 247 biopsias

4. Realizar una segunda incisión vertical en la ubicación marcada. 3. paciente de consulta acerca de las tendencias de sangrado. Una pregunta de detección
5. Retire la sección de tapa, completando el pentágono inferior al del tarso con útil está preguntando si el paciente tuvo sangrado inusual después de la extracción
bisturí o tijeras ( Fig. 46.2) . dental. Obtener una evaluación hematológica si sospecha tendencia a la hemorragia.
6. Cierre el defecto tapa y procedimiento completo como se describe en los pasos 10-14.

Instrumentación
Reparación de grosor completo borde del párpado laceraciones

■ escudo escleral
1. Preparar ojo para la cirugía como se describe anteriormente.

2. Evitar el exceso de desbridamiento de herida. Si es necesario, puede limpiar y cambiar la forma de

■ Portaagujas
■ unas pinzas dentadas
los bordes de la herida como sea necesario para cerrar correctamente la herida (por ejemplo, la
■ dilatadores punctum
moda un defecto pentagonal como se describió anteriormente).
■ sondas lagrimales Bowman 0-00 y 5-6
■ ganchos de doble piel
3. Cerrar el defecto tapa y procedimiento completo como se describe en los pasos 8 a 13.
■ Cauterización

■ fórceps bayonette
■ espéculo nasal
■ Faro para el cirujano
Procedimientos postoperatorios
■ Silastic tubo lacrimal en sondas lagrimales (QuickertDryden, Jackson, Crawford

1. Administrar antibióticos de amplio espectro ovales o por vía intravenosa como se

o sistemas lacrimal de intubación similares)

indica.
■ esponja de la retina
2. Use bolsas de hielo para disminuir la inflamación.

3. Aplique ungüento antibiótico dos veces al día a la línea de sutura.

■ periostótomo
■ pinza hemostática recta
■ 7-0 Vicryl, Vicryl 6-0, 6-0 seda.
La eliminación de sutura

1. suturas eliminar la piel después de 5 días, a excepción de la sutura que dirige

Procedimiento operativo
las suturas marginales del párpado alejado de la córnea.

1. El uso de anestesia local o general.

2. Retire el párpado suturas marginales y sutura de la piel restante en 10-14 días.
se prefiere 2. anestesia general, porque los tejidos inflamados (después de un
trauma) puede ser difícil de anestesiar y el paciente pueden ser poco
cooperativo.
3. La manipulación de tubos en la nariz puede ser incómodo para algunos
complicaciones pacientes.
4. Aplicar anestésico tópico.
1. Infección
5. Inyectar local en fi ltrative solución anestésica. Inyectar por vía subcutánea y
2. Hematoma
subconjuntiva en aspectos mediales de los párpados inferior y superior y al
3. Tapa muescas
canto medial.
4. Tapa malposición
a. Puede utilizar 50:50 mezcla de lidocaína al 2% más 1: 100,000
epinefrina y 0,75% de bupivacaína.
6. Paquete meato inferior y media de la nariz con 1 3 pulgadas
■ Reparación canalicular con la intubación cottonoids neurológicos empapadas con una solución de cocaína 4%.
a. Esto le da a la anestesia y se contrae nasal mucosa, lo que permite la
indicaciones visualización de las estructuras dentro de la nariz.

■ Laceración del canalículo de un trauma si. Fibra óptica de faro será facilitar la visualización durante el procedimiento.
■ Laceración del canalículo de la cirugía (por ejemplo, la escisión del tumor del párpado)

Opcional: Puede utilizar la oximetazolina en lugar de cocaína.

7. Retire cottonoids cocaína empapado e inyectar la pared lateral de la nariz,

meato medio, y meato inferior con solución anestésica. Reemplazar
Procedimiento preoperatorio
cottonoids cocaína empapado en meatos medio e inferior.

Véase el Capítulo 3.
8. Prep y la caída de la manera estéril habitual.
1. Documento de indicaciones médicas para la cirugía. Para los procedimientos de los 9. Mantenga ambos ojos expuestos para la comparación durante el procedimiento.
párpados, obtener fotografías preoperatorias.
2. Si es posible, interrumpir la aspirina y no esteroideo antiin fl agentes inflamatorios 10. Coloque escleral escudo.
durante 10 días antes de la cirugía. Suspenda su warfarina antes de la operación, 11. Dilate punto lagrimal de párpado lacerada.
si es médicamente posible.
248 VIII Oculoplástica

12. Introducir 0 sonda Bowman aunque punctum de párpado lacerada. Si se 16. Retire el embalaje de la nariz de cocaína. sonda lacrimal Avance con tubo de
visualiza la sonda, laceración se confirma. Retirar la sonda. silicona unido inferiormente donde se recupera por debajo del cornete inferior
( Fig. 46.7) .
13. Uso de catión fi Magni con lupas de funcionamiento o microscopio, inspeccione el a. Utilice nasal con espéculo para visualizar los cornetes. La sonda se suele
lacerado párpado y del canto tejidos. Identificar el lumen del extremo del corte visualizar directamente. A Freer Periostótomo se puede usar para cornete de
proximal del canalículo. retracción medialmente para ayudar en la visualización.
a. Utilice piel ganchos para retraer medial cantal tejidos.
si. En el caso de di fi cultades, el punto lagrimal no afectados puede ser dilatado y si. Alternativamente, inserte 5-6 sonda de Bowman por debajo del cornete
solución salina, fluoresceína, o teñido-uoresceína fl Healon se puede inyectar inferior. Siente sonda de metal sobre metal lagrimal por debajo del cornete
para ayudar a identificar los canalículos corte. inferior.
17. Agarre la sonda en la nariz con pinza hemostática. Engage y retirarse de la
do. Con fi rm que extremo cortado se encuentra mediante la inserción de Bowman 0 nariz.
sonda en el lumen a nivel de saco lagrimal. Sonda debe pasar fácilmente. 18. Dilate punto lagrimal de canalículo normal. Insertar la sonda no utilizada unido al tubo
lagrimal a través de punto lagrimal a la pared medial del saco lagrimal y luego
inferiormente. Recuperar tubo en la nariz. Tire apretado tubo de silicona a través de
la nariz.

Nota: Inspeccionar como la brecha en el canalículo lacerado reduce.

Figura 46. 6

14. Una vez más, punto lagrimal dilate con canalículo lacerada. sonda lacrimal
Avance con tubo de silicona unido a través de punto lagrimal y en proximal
lacerado canalículo ( Fig. 46.6) .
15. Avance medialmente hasta que se palpa tope duro de la pared medial del saco
lagrimal.

Figura 46. 8

19. canalículo sutura con 7-0 Vicryl. Place uno o dos 7-0 Vicryl a través de dos
extremos cortados del canalículo anterior a tubo de silicona y corbata ( Fig.
46.8) .

Nota: Haga tubo de silicona seguro no se encuentra encarcelado moviéndolo hacia atrás y adelante.

Figura 46. 7
 46 Los defectos del párpado laceraciones / ojos / 249 biopsias

22. lazo 6-8 nudos cuadrados. Colocar el gancho muscular en canto y silicona avance
de la manga medial hasta que se obtiene la tensión satisfactoria.

23. Quitar la cáscara escleral.

24. Aplicar a la línea de sutura.

Procedimiento postoperatorio

1. Colocar las bolsas de hielo para disminuir la inflamación.

2. Elevate cama a 30 grados para disminuir la hinchazón.

3. Aplique ungüento antibiótico dos veces al día a la línea de sutura.
4. Retire suturas de la piel en 5-7 días.
5. Retire el tubo en 6-12 semanas. Visualizo reforzar en la nariz. tubo cortado en
Figura 46. 9 canto medial y retirar a través de la nariz.

20. Reparación de laceración párpado usando enterrados 6-0 suturas de Vicryl en el tejido
profundo del canto ( Fig. 46.9) . Use seda 6-0 a cerca de la piel.
complicaciones

1. hemorragia nasal
2. Erosión de canalículo del tubo
3. cicatrices canalicular con epífora

Figura 46. 10

21. Cut esponja retinal a ¼ pulgadas de longitud y agarre con dos pinzas hemostáticas.
Use # 18 de la aguja para hacer dos pinchazos en la esponja. Avanzar en el
extremo de la sonda de Bowman a través de estos agujeros y esponja avance en
meato inferior ( Fig. 46.10) .