ASOCIACIÓN DE AMIGOS CONTRA EL CANCER PROSEGUIR
NIT: 830090073 - 3
Sede: DOMICILIO
Código Habilitación: 110010315501
LUIS ANTONIO ROA FONSECA ADMISIÓN No. 3346
Identificación CC 17131122 Sexo al nacer Hombre Fecha ingreso 01/03/2018 12:00:00 a. m.
Fecha nac. 09/08/1945 Edad ingreso 72 años Ubicación CRONICO
Estado civil No reportado Tel. 2729016 - Clase de ingreso Búsqueda Activa
3134989639 Origen Cuidado Domiciliario
Dirección CL 28 B 12 K 11 S1 Servicio ATENCIÓN DOMICILIARIA DE PACIENTE
Municipio BOGOTÁ, D.C. CRÓNICO SIN VENTILADOR
Departamento BOGOTÁ, D.C. Contrato CAPITAL SALUD EPS S
Plan EVENTO
EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL DOMICILIARIA UBICACIÓN: CRONICO. FECHA EVENTO: 14/03/2018 8:41:00 p. m.
Subjetivo
CUIDADORA REFIERE VERLO BIEN, NIEGA FIERBE Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, REFIERE BUEN APETITO Y BUEN
PATRON DE SUEÑO
Signos vitales
Medición Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
P.A.Sistolica 50 160 110 mmHg
P.A.Diastolica 30 90 70 mmHg
PAM 0 0 83.33 mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 87 V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 17 V x Min
Temperatura 36 37.2 37 °C
Peso 0 0 70 Kg
Talla 0 0 166 Cm
Indice de Masa Corporal 0 0 25.40 Kg/m2
Saturacion de Oxigeno 90 100 97 %
Glucometria 80 110 0 Mg/dl
Revisión por sistemas
Sistema Anotaciones Normal Anormal
Cabeza/Cuello No cefalea, no fosfenos, no tinitus, X _
Cardiopulmonar No disnea, no palpitaciones X _
GastroIntestinal No disfagia, no alteraciones del habito intestinal, no dolor, no flatulencias X _
Genitourinario No disuria, no nicturia, no urgencia miccional X _
Osteomuscular No mialgias, arcos de movimientos normales X _
Vascular
No dolor en extremidades, no intermitencia en la caminata X _
Periferico
Piel y faneras No lesiones, no prurito X _
Hematopoyetico No astenia, no adinamia, no temblores, no lipotimias X _
Endocrino No polifagia, sue?o sin alteracion X _
Neurologico No perdidas de memoria, no desorientacion, no alteraciones de la fuerza o la sensibilidad X _
Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal
Cabeza Normocefalo, cuero cabelludo bien implantado, integro X _
Organos de los Mucosa oral humeda, orofaringe sin edema ni eritema. Tabique nasal alineado. Otoscopia: sin
X _
sentidos alteraciones
Cuello Movil, sin masas ni adenomegalias, no ingurgitacion yugular X _
Corazon Rs Cs ritmicos, no taquicardicos, no desdoblamientos, no soplos X _
Pulmones RsRs murmullo claro, sin agregados. No hay signos de dificultad respiratoria X _
Blando, depresible, no masas ni megalias, no hay dolor ni signos de irritacion peritoneal Persitaltismo
Abdomen X _
presente
VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Cra 16 N0. 59 - 04 Chapinero, - - Tel: 5557080
Imprime: YESSIRA ESCOBAR LADINO Fecha Imp.11/04/2018 9:34:34 a. m.
Generado por: Gomedisys - Razón social: Gestión de información en salud NIT: 900723696 Pagina 1 de 2
ASOCIACIÓN DE AMIGOS CONTRA EL CANCER PROSEGUIR
NIT: 830090073 - 3 Actividad Economica: Tipo de Contribuyente:
Sede: DOMICILIO
Código Habilitación: 110010315501
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados X _
Extremidades Eutroficas, simetricas, sin edemas. Pulsos distales presentes, simetricos X _
Alerta, orientado en tiempo, persona y lugar, pupilas isocoricas, reactivas a la luz. ROT normales,
Neurologico X _
simetricos. Sensibilidad y fuerza
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles X _
Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
R32X INCONTINENCIA URINARIA, NOESPECIFICADA-Es antecedente Confirmado Repetido X
I694 SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO Confirmado Repetido
HEMORRAGICA U OCLUSIVA-Es antecedente
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Clasificación de Riesgo Cardiovacular Bajo Alto select *Estadio Renal G1
SE REALIZA VALORACION MEDICA DOMICILIARIA A PACIENTE ENCONTRANDOLO EN
ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, EUPNEICA, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL
NI SISTEMICA, CONTINUA CON MANEJO MEDICO ESTABLECIDO.
Analisis ESCALAS DE FUNCIONALIDAD:
BARTHEL: 15/100
CRUZ ROJA: FISICA: 4 MENTAL: 4
NORTON ALTO
Plan de tratamiento
CONTINUA COMO PACIENTE CRONICO EN DOMICILIO
VISITA MEDICA MENSUAL
SE DEJA ORDEN DE PAÑALES POR 1 MES
SE DEJA ORDEN DE PREGABALINA POR 1 MES
TERAPIA FISICA: 8 SESIONES MENSUALES
TERAPIA OCUPACIONAL 4 SESIONES MENSUALES
TERAPIA DEL LENGUAJE 8 SESIONES MENSUALES
AVISAR EVENTUALIDAD
Destino
Continua en Atención Domiciliaria
Cambios en el estado del paciente
NO
JORGE DANIEL BARRERA GOMEZ
MEDICINA GENERAL
M.R. 1127946292
VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Cra 16 N0. 59 - 04 Chapinero, - - Tel: 5557080
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