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FORMULARIO DE RECLAMACION DE ASISTENCIA MEDICA —- Sqlud,,
ES
PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE LIQUIDACION DE SU RECLAMO, TODAS LAS PREGUNTAS DESCRITAS.
DEBEN SER CONTESTADAS.
‘Cualquerinformactin raudulorta prvara usted de es benstias dl plan
DECLARACION DEL RECLAMANTE
1 NOMBRE DE LA EMPRESA
2 NOMBRE DEL AFILIADO
3. NOMORE DEL PACIENTE
4 EDAD DEL PACIENTE An wm op
SSIHA CUMPLIDO 18 ANOS, ES NECESARIO ADJUNTAR CERTIFICADO ACTUALIZADO DE ESTUDIOS, CERTIFICADO DE NO APOR.
TACION AL IESS ¥ COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIOAD.
5 RELACION DE FACTURAS (ADJUNTE TODOS LOS RECIBOS Y FACTURAS, ASI COMO ORDENES DE EXAMENES Y RECETAS):
RECIBO (S) DE HONORAAIO (8) MEDICO (5)
FACTURA HOSPITAL / CLINICA
RECIBO (8) LABORATORIO
FACTURA(S) FARMACIA
oTaos
VALOR TOTAL DEL RECLAMO
eoeoee
6 MEDICOS CONSULTADOS DIRECCION Y TELEFON FECHA CONSULTA
POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE A Mi LEAL SABER Y ENTENDER, LAS RESPUESTAS AQUI DADAS SON VERDADERAS,
ADEMAS AUTORIZO A LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES QUE ME PRESTARAN ATENCION MEDICA, A PROPORCIONAR,
TODA LA INFORMACION REQUERIDA POR SALUDsa, EN LA PERSONA DE CUALQUIERA DE SUS FUNCIONARIOS,
FECHA FIRMA DELAFLIADO FIRMA Y SELLO DEL CONTRATANTE
7 DECLARACION DEL MEOICO 0 CIRWANO
NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO:M( )F() EDAD
DIAGNOSTICO ESPECIFICO DE LA ENFERMEDAD:
8 PERTENECE USTED AL CIRCULO SALUD Si( } Noy
9 ELAFILIADO LE PRESENTO SU TARJETACORPORATIVASALUD? —SI(_) noc)
EN CASO DE HABER GIRUGIA, INDIGUE EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO:
‘SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD CONGENITA?
‘SE DEBE SU CONDICION A EMBARAZO SI() NO) EN CASO AFIRMATIVO, DE LA FECHA APROXIMADA EN QUE SE INICIO EL
EMBARAZO ano Mes on
‘SE HAHECHO TRATAR EL PACIENTE ANTES POR ESTA CONDICION? SI ) NOt)
INDIQUE LA FECHA: FECHA Mes DA
CITE LAS FECHAS DE CADA UNA DE LAS CONSULTAS V EL VALOR POR CONSULTA,
FECHA VALOR
NOMBRE DEL MEDICO FECHA
FIRMA DEL MEDICO
‘SELLO DEL MEDICO
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