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Este documento es una solicitud de preautorización hospitalaria que incluye la información del paciente, los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente certificados por el médico tratante, la firma del paciente autorizando la verificación de la información y documentos adjuntos, y una lista de documentos obligatorios para la autorización del crédito hospitalario. El médico solicita la preautorización para un procedimiento específico e incluye el diagnóstico, síntomas, exámenes realizados, y honorarios médicos relacionados

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Este documento es una solicitud de preautorización hospitalaria que incluye la información del paciente, los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente certificados por el médico tratante, la firma del paciente autorizando la verificación de la información y documentos adjuntos, y una lista de documentos obligatorios para la autorización del crédito hospitalario. El médico solicita la preautorización para un procedimiento específico e incluye el diagnóstico, síntomas, exámenes realizados, y honorarios médicos relacionados

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Solicitud de

Preautorización hospitalaria
Número de Tránsito:
Fecha: Día Mes Año

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Contratante principal empresa:


Titular: Apellidos: Nombres: C.I.:

Paciente: Apellidos: Nombres: C.I.:

Celular: E-mail:

2. ANTECEDENTES MÉDICOS QUIRÚRGICOS (A ser llenados por el médico tratante)

Nombre del médico tratante: C.I./R.U.C.:


Especialidad: Teléfonos:
Diagnóstico definitivo: CIE 10

Describa los síntomas y signos:

¿Cuándo se presentaron los primeros síntomas de la enfermedad? Fecha: Día Mes Año
Fecha de la primera vez que el paciente lo consultó por esta enfermedad Fecha: Día Mes Año

Cirugías u hospitalizaciones anteriores: Sí No En caso de embarazo F.U.M. Fecha: Día Mes Año

A.P.P. (Antecedentes Patológicos Pasados):

Hallazgos de Laboratorio, Imagen, Interconsultas:

Honorarios médicos por procedimiento a realizarse:


Médico Principal:
Código CPT: $
Ayudante: $
Anastesiólogo: $

Hospital del día Hospitalario Nombre del hospital o clínica:

Fecha tentativa de ingreso: Día Mes Año

Como médico certifico que los antecedentes indicados son verdaderos y que proporcionaré los
respaldos médicos tanto de exámenes complementarios, de apoyo, diagnóstico, así como la copia de
la Historia Clínica, si fueran requeridos por parte de HUMANA S.A. FIRMA, SELLO Y CÓDIGO DEL MÉDICO

3. PACIENTE / TITULAR

Firmo la presente solicitud, confirmando que todas las declaraciones dadas son verídicas y reales, así
mismo autorizo para verificar y pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información
que sea necesaria, incluyendo la historia clínica respectiva. En caso de comprobarse falsedad o
reticencia en la información suministrada, acepto la pérdida de mis beneficios para esta reclamación. FIRMA DEL TITULAR
NOTA: Si el beneficiario es menor de edad, firma el titular

4. DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA LA AUTORIZACIÓN DE CRÉDITO HOSPITALARIO (Revisar si cumple con la documentación)
Formulario de solicitud de autorización de crédito hospitalario.

Resultados e informes de exámenes en relación al procedimiento a realizarse.

Historia Clínica en el formato 002 emitido por el Ministerio de Salud Pública (o su equivalente).

IMPORTANTE LLENAR TODOS LOS CAMPOS GC-FR-01 V03

1800 HUMANA (48 62 62) www.humana.med.ec

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