MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
SIVE - ALERTA NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
EPI 1 - Individual
1. Institución MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG
2. Nombre Unidad que notifica:
I. Datos Notificación
3. Ubicación Unidad
Provincia Cantón Parroquia
4. Fecha de atención: 5. Nombre de quien notifica:
dìa mes año
6. Nombre 7. No. de documento de
Primer Apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre identificación
8. Nº de Expediente / HC Etnia 9. Nacionalidad Ocupación:
10. Sexo 11. Fecha de nacimiento: 12. Edad en:
II. Datos del paciente
Hombre Mujer día mes año Años Meses Días
GENERACIóN DE ALERTA
13. Lugar residencia:
Provincia Cantón Parroquia
14. Dirección exacta Telf:
(Barrio, referencias)
15. Lugar probable de
infección:
Antecentes de viaje: Comorbilidad:
III. Datos Clinicos
16. Fecha de inicio de sìntomas 17. Diagnóstico inicial:
día mes año Sindrómico o enfermedad
18. Embarazada : Si No 19. Semanas de Gestación:
IV. Muestras para laboratorio
Fecha toma
20. Muestra de laboratorio Si No 21. Tipo de muestra día mes año
1.
22. Nombre y ubicación del laboratorio 2.
3.
Fecha recepción Muestra adecuada Fecha de procesamiento Fecha entrega Resultado
23. Tipo de muestra día mes año si no día mes año día mes año
1.
V. Laboratorio
2.
3.
24. Resultado Positivo Negativo Dudoso 25. Resultado (agente) 1.
2.
Observaciones:
VI. Investigación
26. Se realizó investigación Si No
de caso
CIERRE DE CASO
27. Fecha de investigación 28. Nº Contactos sintomáticos
día mes año
29. Evolución del caso Ambulatorio 30. Condición final del caso Vivo
VII. Evolución caso
Hospitalización Con Discapacidad
UCI Muerto
31. Fecha de fallecimiento
día mes año
32. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente
VIII. Cierre caso
33. Confirmado por Laboratorio 34. Diagóstico final
Clínico 35 .Fecha cierre caso
día mes año
Nexo epid. 36. Nombre responsable epid.:
OBSERVACIONES:
Formulario con 3 copias una original y dos copias quimicas con la siguiente distribución
Original para seguimiento de Epidemiólogo
Copia 1 funciona como pedido de laboratorio
Copia 2 Historia clinica
EVENTOS DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INDIVIDUAL
Código
Ficha de
Grupo Evento Diagnóstico
investigación
CIE 10
Diarreico agudo con deshidratación grave u
U.50 Clínico Si
otras complicaciones
Febril sin foco evidente con signos de alarma U.52 Clínico Si
Febril eruptivo no vesicular (exantemático) R.21 Clínico Si
Síndromes Febril Ictérico Agudo U.51 Clínico Si
Febril Ictero Hemorrágico Agudo U.53 Clínico Si
Meníngeo Encefálico G04.9 Clínico Si
Parálisis flácida aguda U.54 Clínico Si
Difteria A36 Laboratorio Si
ESAVI Y58-Y59 Laboratorio - Clínico Si
Meningitis Meningocócica A39.0+ Laboratorio Si
Poliomielitis Aguda A80 Laboratorio Si
Inmunoprevenibles
Rubeola B06 Laboratorio Si
Sarampión B05 Laboratorio Si
Tétanos Neonatal A33 Clínico Si
Tosferina A37 Laboratorio Si
Brucelosis A23 Laboratorio Si
Fiebre de Lassa A96.2 Laboratorio Si
Hantavirus A98.5 Laboratorio Si
Leptospirosis A27 Laboratorio Si
Zoonóticas Meningitis Eosinofílica B83.2 Laboratorio Si
Peste A20 Laboratorio Si
Contactos con exposición de Rabia A82 Laboratorio Si
Rabia Humana Urbana A82 Laboratorio Si
Rabia Humana Silvestre A82 Laboratorio Si
Chagas Agudo B57 Laboratorio Si
Chagas crónico B57 Laboratorio Si
Fiebre Amarilla A95 Laboratorio Si
Dengue con signos de alarma A90 Laboratorio Si
Enfermedades
Trasmitidas por Dengue grave A91 Laboratorio Si
Vectores (ETV)
Laboratorio/Clinico/
Chikugnunya A92.0 Si
Nexo Epidemiologico
Zika A92.8 Laboratorio Si
Paludismo (Malaria no complicada) B50-B54 Laboratorio Si
Paludismo (Malaria Complicada) B50-B54 Laboratorio Si
Enfermedades Transmitidas
Cólera A00 Laboratorio Si
por Alimentos y Agua (ETAS)
Evento inusitado Evento inusitado Laboratorio Si
Efecto tóxico de diversas sustancias ingeridas o
T60 – T65 Laboratorio Si
por contacto
Otras
Hepatitis C B17.1 Laboratorio Si
