ENTREVISTA PSICOLOGICA ADOLESCENTES.
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:
Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el adolescente: estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.
Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el adolescente: estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.
Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
Menciona que te gusta de tu
madre:__________________________________________________________
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________________________________________________________________
Menciona que te gusta de tu padre
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________________________________________________________________
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Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
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Relaciones con (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.
Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
Reacción de los padres ante el problema:
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1
III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________
Actualmente estudias: ___________
Institución: _____________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación?:
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Problemas (académicos), (conductuales): _____________
2. Aspectos socioeconómicos:
Describe tu casa tu habitación donde duermes
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A la hora de consumir los alimentos lo hacen y comparten en
familia y con qué frecuencia.
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Tus gastos personales alimentación, vestido, salud y diversión
son dinero proveniente de:
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3. Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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¿De qué edad son tus amigos con los que se relaciona?
________________________________________________________________
Las relaciones con tus amigos son estables,
variantes,conflictivas,confianza?
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¿ Cómo expresas tus emociones lo haces con facilidad o
dificultad?
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2
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¿Qué tipo de actividades realiza?
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¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
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¿Qué hace cuando está solo?
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¿Qué no le gusta hacer?
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¿Qué tipo de deportes le gustan?
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¿Cuáles son sus actividades favoritas
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¿Qué programas de televisión mira?
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¿Qué música escuchas?
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1. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
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¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical
nocturno: _____________ técnica: __________________________
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¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
agrado, desagrado)
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3
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
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¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
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Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
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Preadolescencia y adolescencia sexualidad:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(Extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
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Tiene novio: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
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Cuantas relaciones de noviazgo a mantenido?
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Como adquiriste tus primeros conocimientos sobre sexualidad?
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Experimentas sentimientos de culpa, angustia por actividades
sexuales o masturbación?
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En qué circunstancias?
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Qué opinas del sexo y la masturbación?
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2. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
4
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
Consumo de sustancias psicoactivas_______________________________
Cuales: ___________________________________________________________
3. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
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¿Qué comportamientos te molestan?
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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4. Observaciones finales:
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5
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Psicólogo
