ANAMNESIS CLINICO

I. DATOS DE FILIACION :

NOMBRE :
EDAD :
SEXO :
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO :
GRADO DE INSTRUCCIÓN :
ESTADO CIVIL :
OCUPACION :
DIRECCION :
REFERIDO POR :
EXAMINADOR :
FECHA DE EVALUACION :

II. MOTIVOS DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

A) Episodio previos:
B) Desarrollo de las enfermedades actuales :
C) Repercusión de las enfermedades sobre los roles:
1. Rol familiar:
2. Rol de pareja:
3. Rol de estudiante:
4. Rol social:

IV. HISTORIA PERSONAL:

1.1. Desarrollo inicial:

a) Actitudes de los padres al llegar el hijo:
b) Condición de gestación y parto:
c) Condición al nacer:
d) Relación entre la madre y el niño:
 e) Desarrollo psicomotor:
f) Conducta personal – social

1. Hábitos de alimentación:
2. Hábitos de sueño:
3. Hábitos evacuativos:
4. Hábitos sociales:
5. Relaciones con amigos:
1.2. Educación:
a) En el hogar:
1. Tipos de crianza de los padres:
2. Mensajes explícitos:
3. Mensajes negativos:
4. Niveles de consistencia:
b) En los niveles:
1. Rendimiento académico:
2. Datos de comportamiento:
1.3. Vida Ocupacional:
a) Record laboral:
b) Comportamiento:
1.4. Vida Social y de Recreación:
1.5. Historia Médica:
1.6. Record Policial / Judicial:
1.7. Vida Psicosexual:
1.8. Datos de Personalidad :

V. HISTORIA SOCIOFAMILIAR:

4.1. Estructura Familiar:

4.2. Dinámica familiar:
4.3. Antecedentes socioeconómico:

Huánuco:…………………………...................
 ANAMNESIS

A. DATOS GENERALES:
a.1. Datos de Filiación:

Nombre :
Sexo :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Procedencia :
Domicilio :
Religión :
Idioma :
a.2. Referentes:

a.3. Fecha de estudiaos:

a.4. Examinador:

a.5. Motivo de Consulta:

B. ENFERMEDADES ACTUAL:
b.1. tiempo de Enfermedades:

¿Desde cuándo se inició el problema?

¿Bajo qué circunstancia se inició el problema o que sucedió en ese

Entonces?

b.2. forma de inicio:

¿De qué manera se inició el problema?

b.3. síntomas principales:

¿Qué es lo que más le molesta o aquejas?

b.4. Antecedentes clínicos:

¿Cuáles son los problemas que ha tenido anteriormente?

¿En qué fechas?

¿Qué enfermedades físicas ha tenido?

¿En qué fechad?

¿Ha sufrido algún accidente y de qué tipo?

¿Sabes usted que fármacos les han administrado y de qué tipo?

B. HISTORIA PERSONAL :

c.1. Gestación:

Aspectos Pre- natales

¿Su niño /a deseado /a? SI ( ) NO ( )

¿Tuvo intento de aborto? SI ( ) NO ( )

¿La madre tuvo conocimiento de Planificación Familiar?

SI ( ) NO ( )

¿Cuantas gestaciones tuvo anteriormente?

Edad de la Madre:

Edad del padre:

¿La madre tuvo alguna complicación durante la gestación?

SI ( ) NO( )

¿Qué enfermedades la madre?

¿Tuvo accidentes o caídas?

¿Recibió atención médica?

¿Durante el embarazo como fue su alimentación?

¿Tuvo usted control médico?

¿Cuál fue su estado psicológico (impresiones fuertes)?

Aspectos prenatales:

¿Tuvo algunas complicación durante las últimas semanas de

Gestación?

¿Cuánto tiempo duro la gestación?

¿En qué lugar se atendió?

¿Quién atendió el parto?

¿El parto fue?

Prematuro ( ) A termino ( )

Se usó fórceps ( ) cesaría ( )

Si hubo cesaría ¿Cuáles fueron los motivos?

¿Recibió fármacos en el parto?

¿Ha tenido la medre gestaciones múltiples?

Aspectos Post- Natales (1era Infancia)

Condiciones del Recién Nacido:

1. Cianosis ( )
2. Convulsiones ( )
3. Asfixia ( )
4. Demora de llanto ( )
5. Coloración de la piel:
6. Peso al nacer :
7. Talla:

¿Estuvo en la incubadora?

¿Recibió lactancia materna?

SI ( ) NO ( )

¿Hasta qué edad recibió lactancia?

¿Cómo fue el destete?

Brusco ( ) Lento ( )

Paulatino ( )

¿Recibió lecha artificial?

¿Hasta qué edad?

¿A qué edad comenzó su alimentación con papillas?( alimentos

sólidos)

DESARROLLO MOTRIZ Y EL LENGUAJE:

Desarrollo Motriz

¿A qué edad?

 Levanto la cabeza:
 Gateo:
  Se sentó.
 Se paró:
 Se caía mucho.
 Camino:
 Pidió sus necesidades:

Desarrollo sus necesidades:

¿A qué edad dijo?

 Sus primeras palabras:

 Sus primeras oraciones:
 Sus primeras frases:

¿Tiene dificultades para pronunciar algunas letras?(r,s,t)

Tartamudeo:

c.2. Desarrollo social (niñez):

¿Cómo fue su relación con niños?

¿Cómo fue su relación con los adultos?

¿Cómo fue su relación con sus padres?

En General ¿Qué clases de niños es o qué clase de niño era?

Alegra ( ) Tranquilo ( ) Apático ( )

Inquietud ( ) Muy inquieto ( ) Agresivo ( )

Otros:

DESARROLLO SOCIAL – AFECTIVO

SINTOMAS NEUROTICOS

Conducta:

¿Se cómo o se comía las uñas? ¿Hasta qué edad?

¿Se succiona el dedo? ¿Hasta qué edad?

¿Se orina en la cama? ¿Hasta qué edad?

 ¿Tiene o tuvo temores nocturnos? ¿Hasta qué edad?

¿se ha escapado de la casa?

¿Tuvo o tienes dificultades durante el sueño?

¿le gusta o le gustaba pelear? ¿Hasta qué edad?

¿Presenta tics?

¿Hace rabietas?

¿Cómo reaccionan o reaccionaban los padres frente a las conductas

mencionadas?

¿Qué enfermedades o accidentes ha tenido usted en esta etapa de su

infancia?

c.3. Escolaridad:

(Nivel inicial)

¿Asistió a la cuna?

¿a qué edad?

¿Cómo fue el proceso de adaptación?

¿Tuvo amigos?

¿Cómo fue el rendimiento en el aprestamiento?

(Nivel primario)

¿Cómo fue su proceso de adaptación?

¿Cuáles son o fueron sus dificultades?

Rendimiento

Académico:

¿Cuáles fueron los cursos que más le agradaron y los que no le

agradaron?

¿Cuáles fueron las consecuencias?

(Nivel secundario)
 ¿Cómo fue su proceso de adaptación?

¿Cuáles son o fueron sus dificultades?

Rendimiento

Académico:

¿Cómo son o fueron sus relaciones con sus compañeros de estudio y

profesores?

(Nivel superior)

¿Cómo fue su proceso de adaptación?

¿Cómo fueron sus relaciones interpersonales?

¿Cuáles son o fueron sus dificultades?

Rendimiento

Académico:

RELATO:

C.4. Adolescencia:

¿Qué dificultades tiene o tuvo en este periodo?

¿Desde cuándo se dieron los cambios físicos y a qué edad?

¿Cómo se dieron los cambios psicológicos y a qué edad?

¿Tuvo o tiene conflictos con sus padres?

¿Perteneció o pertenece a algún grupo social y de qué tipo?

RELATO:

[Link]:

¿En esta etapa es o fue responsable de sus actos?

¿Se mantenía o se mantiene solo económicamente?

RELATO:

c.6. Vida Sexual:

 En los Hombres:
a) ¿a qué edad identifico sus propios órganos sexuales?
b) ¿ha sido usted muy mujeriego?
c) ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales’
d) ¿a qué edad comenzó a masturbarse? No se pregunta nunca:
¿hasta cuándo se masturbo?
e) ¿se masturba todavía algunas veces?
f) ¿fue su primera relación sexual con un hombre o con una
mujer?
g) ¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual?
h) ¿Cómo ha continuado Ud. con sus prácticas sexuales?
i) ¿Cómo son ellas en la actualidad?
j) ¿ha sido Ud. muy enamoradizo?
k) ¿Quién a sido su primer amor?¿por qué se enamoró?
l) ¿otros amores?
m) ¿se casó?
n) ¿Por qué se casó?
o) ¿se pelea Ud. mucho con su esposa?
p) ¿tienes usted hijos/as?
q) ¿Cómo se entiende usted sexualmente con su esposa?
r) ¿tiene Ud. aventuras fuera de su matrimonio?
s) ¿Qué piensa Ud. de las mujeres?

RELATO:

 En las Mujeres:
a) ¿a qué edad identifico sus propios órganos sexuales?
b) ¿a qué edad comenzó a tener atracción sexual?
c) ¿frente a quién?
d) ¿ha recibido orientación sexual’
e) ¿a qué edad tuvo su primera relación sexual?
f) ¿con quién fue?
g) ¿la experiencia fue agradable o desagradable?
h) ¿tiene relaciones sexuales actualmente?
i) ¿con quién?
j) ¿Cómo son sus prácticas sexuales actualmente?
k) ¿a qué edad comenzó a menstruarse?
l) ¿estaba Ud. asustada o preparada cuando se le presento por
primera vez?
m) ¿Cómo ha sido su menstruación?
n) ¿ha tenido muchos enamorados?
 o) ¿Cuándo tuvo el primero?
p) ¿tiene Ud. enamorado ahora?
q) ¿Por qué se casó?
r) ¿Cómo le impresiono su noche de bodas?
s) ¿no ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?
RELATO:

 Situación Conyugal.
a) ¿Cómo es su relación con su cónyuge?
b) ¿Qué edad tiene su pareja?
c) ¿en que trabaja?(su pareja)
d) ¿Qué le gusta de su pareja?
e) ¿Cuánto tiempo duro el noviazgo?
f) ¿se casó muy enamorado(a)?
g) ¿pelea Ud. con su cónyuge?
h) ¿ha pensado Ud. ser feliz con otra persona?
RELATO

C.6. Hábitos e intereses:

a) ¿Qué hace Ud. cuando no trabaja?

b) ¿tiene Ud. amigos?
c) ¿es Ud. religioso?
d) ¿bebe Ud. mucho?
e) ¿fuma mucho?
f) ¿otras drogas?
g) ¿Qué ideas políticas tienes?
h) ¿concepciones filosóficas’
i) ¿va a espectáculos públicos?
j) ¿Qué aspiraciones tiene?
k) ¿Cómo piensa alcanzarlos’

C.7. Actitudes:

a) Actitud para con la familia:

¿Con quién vive Ud.?

¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

¿Dónde vive Ud.?

¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia?

 ¿Qué hacen sus hijos?

b) Actitudes frente a la enfermedad:

¿A qué cree usted que se debe su enfermedad?

¿Cómo cree usted que podría curarse?

c) Actitudes frente a su trabajo:

d) Actitudes frente a los acontecimientos sociales políticos y

económicos:

D. HISTORIA FAMILIAR:

¿Cuántas personas viven en casa?

Nombre del padre Edad

Grado de instrucción Ocupación

Nombre de la madre Edad

Grado de instrucción Ocupación

Estado civil de los padres: Casados ( ) Solteros ( ) Viudos( )

Divorciados ( ) Separados ( ) Convivientes ( )

La salud del padre es:

La salud de la madre es:

El carácter del padre es:

El carácter de la madre es:

Presencia o presenció usted las riñas de sus padres:

¿Recibe o recibió usted castigos físicos de sus padres?

¿Cómo se lleva con su papa?

¿Cómo se lleva con su mama?

Quien mantiene el hogar: Papa ( ) Mama ( ) Otros ( )

 Numero de hermanos: Varones ( ) Mujeres( )

Actitud de la madre frente al problema:

Enfermedades de los padres:

Hermanos:

RELATO (Otros aspectos)

E. HISTORIA SOCIO-ECONOMICO Y OCUPACION:

e.1. Condiciones Ambientales:

Vivienda: Propios ( ) Alquilada ( ) Invasión ( ) Quinta( )
Material rustico ( ) Noble ( ) Mixto ( )
Números de habitantes: Numero de dormitorios:
Lugar de esparcimiento: Jardín ( ) Azotea ( ) Patio ( ) Piscina ( )
Servicios higiénicos: SI ( ) NO ( )
Luz eléctrica ( ) Agua y desagüé ( )
Otros:

e.2. Condiciones Económicas:

¿Trabaja Ud.? SI ( ) NO ( )
¿Dónde trabaja usted?
¿Cuál es su función?
Su remuneración es:

¿Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo?

¿Cómo se lleva con sus superiores?
RELATO:

___________________________________________
FIRMA
 EXAMEN DE ESTADO MENTAL
Nombre del Paciente:

Nombre del Evaluador:

IMPRESIÓN:
Sexo: F( ) M( )

Edad cronológica:

¿Aparenta dicha edad? SI ( ) NO ( )

Contextura: delgada ( ) media ( ) gruesa ( )

Peso:

Estatura:

Raza:

Cabello:

Indicar las señas particulares:

Quemaduras ( ) cicatrices ( ) fracturas ( ) heridas ( )

Hematomas ( ) tumores ( ) pecas ( ) lunares ( )

Tatuajes ( ) otros:

Describir sus vestimentas durante la situación de entrevista:

Descripción de le vestimenta:

Orden y aseo personal:

¿Existe excentricidad de su vestir? SI ( ) NO ( )

Maquillaje arreglos:

Especificar su estado nutricional: bueno ( ) regular ( ) malo ( )

EXPRECION FACIAL:
¿Cómo se describiría su expresión facial?

Alerta ( ) Móvil ( ) Preocupada ( )

Triste ( ) Ensimismada ( ) vacía ( )

Escudriñadora ( ) De mirada penetrante ( ) Alegre ( )

Suspicaz ( ) abatida ( ) sensual ( )

Sombría ( ) De dolor ( ) Inexpresivo ( )

Tensa ( ) Irritable ( ) De temor ( )

Despreciativa ( ) otros:

¿se observan gestos desusados o gesticulaciones?

Arruga la frente ( ) Abre mucho los ojos ( )

Cierra los ojos ( ) Hace muecas ( )

Bosteza ( ) Suspira ( )

Se muerde los labios ( ) Temblores ( )

Tendencias de peñiscarse( ) Tendencia a frotarse( )

Tendencia de coger su ropa ( ) parpadeo constantemente ( )

aprieta o rechina los dientes ( )

Otros:

POSTURA O MARCHA:
Observamos sus movimientos y determinamos su postura que puede ser :

Erguida ( ) Encorvada ( ) Oscilante ( )

Torpe ( ) Tensa ( ) Lenta ( )

Acelerada ( ) Inmóvil ( ) Estupor ( )

Agitación ( ) Rigidez ( ) Tics ( )

Hiperactividad ( )

Otros:
Se mueve: espontáneamente ( ) como respuesta a estímulos ( )

Su actividad es:

Organizada y con y con objetivos o propósitos ( ) Desorganizada ( )

Impulsiva ( ) estereotipada ( )

REALACION CON EL EXAMINADOR:

Actitud y conducta que puede ser:

Altanero ( ) Manipulador ( ) Conciliadora ( )

Simulador ( ) Desconfiado ( ) De indiferencia ( )

De cólera ( ) Coquetona ( )

Otros:

Es preciso considerar:

¿Cómo el paciente saluda al médico?

¿Discute sus malestares de una manera interpersonal o como si fuera un

negocio?

¿Intenta colocarse en el lugar del médico?

¿Parece medico?

ACTITUDES HACIA LA SITUACION DE ENTREVISTA:

Puede tomar una actitud:

Frívola ( ) indiferente ( ) petulante ( ) Franca ( )

Temerosa ( ) Irritable ( ) Belicosa ( ) Erótica ( )

Arrogante ( ) Insolente ( ) Sarcástica ( ) Irónicas ( )

Altanera ( ) Insolente ( ) sarcástico ( ) Irónica ( )

Negativita ( ) competitiva ( ) distante ( ) Exhibicionista ( )

Negativita ( )

Otros:
LA MOLESTIA PRINCIPAL Y SU MANERA DE MANIFSTARLAS:

¿En qué forma se ha sentido usted enfermo (o mal, fastidiado, preocupado,

perturbado)?. ¿En qué forma no se siente Ud. bien ¿

¿Qué le molesta más a Ud.? ¿Cuál es su malestar o dificultad principal?

¿Cómo se ha afectado a Ud. Sus malestar (dificultades)?

Anotamos la presidencia:

Sonrojo asociado ( ) Apagamiento de la voz ( )

Angustia manifiesta ( ) Síntomas físicos ( )

En esta averiguación precisa considerar lo siguiente:

¿Manifiesta el paciente su molestia de una manera franca, como un hecho?

SI ( ) NO ( )

¿Describe sus dificultades sucintamente, claramente, verbosamente o

vagamente?

¿Dice que le es difícil describir claramente lo que siente?

SI ( ) NO ( )

¿Describe sus dificultades con angustia o vergüenza?

SI ( ) NO( )

¿Es reticente o está mal dispuesto o renuente a referir sus dificultades o

trastornos?

SI ( ) NO ( )

¿Esta evasivo, hosco o resentido?

SI ( ) NO ( )

¿Interpone comentarios autocriticas, pesimistas o defensivos,

justificatoriaos?

SI ( ) NO ( )

¿Parece no preocupado, indiferente en una forma no congruente con la

molestia que comunica?
 SI ( ) NO ( )

¿Manifiesta sus molestias con obvia satisfacción o en forma desafiante,

ostentosa?

SI ( ) NO ( )

¿Habla de sus molestias o trastornos con voz llorosa?

SI ( ) NO ( )

¿En forma insistente, o en gras extensión y con detallismo?

SI ( ) N ( )

¿Lo hace en forma irritable o con cólera?

SI ( ) NO( )

¿Describe sus malestares en término enfático o gramático?

SI ( ) NO ( )

¿Lo minimiza?

SI ( ) NO( )

¿Niega la existencia de cualquier molestar o dificultad personal?

SI ( ) NO ( )

¿Manifiesta que es la culpa de algunas otras personas?

SI ( ) NO ( )

AFECTIVIDAD:

Lagrimas ( ) Sonrojos ( ) Sudor ( )

Dilatación papilar ( ) Taquicardia ( ) Temblores ( )

Respiración irregular ( ) tensión ( ) Angustia ( )

Miedo ( )

El interrogatorio ha de comenzar con preguntas sencillas:

¿Cómo se siente?

¿Cómo anda el ánimo?

¿Ha experimentado algún cambio en su estado se animó?

Si el paciente replica que se ha sentido “nervioso”, “preocupado”,

“desanimado”, etc. Debe preguntarse:

¿Qué entiende o quiere decir con eso, que describa como es su nerviosidad”

Su “preocupación”?

¿Cómo se ha manifestado?

¿Cómo le ha afectado?

¿Desde cuándo y con qué intensidad?

En el caso de que el paciente no responda a esta pregunta sencilla, serán

necesarias ñas siguientes preguntas específicas:

¿Se siente como siempre?

SI ( ) NO( )

¿Se siente……………..?

Triste ( ) Preocupado ( ) Asustado ( )

De mal humor ( ) Feliz ( )

¿Por qué?

¿Cambia su estado de ánimo?

SI ( ) NO ( )

¿Cuándo?

¿Existe alguna diferencia entre cómo se siente Ud. Al despertar y por la

noche?

¿Afecta esta su trabajo? ¿Sus decisiones?¿Su pensamiento?

¿Qué preocupaciones tiene Ud. Cuando se siente así?

Angustia:
¿Siente Ud. Angustia?

SI ( ) NO ( )

Y si no comprende la pregunta:

¿Siente Ud. Miedo sin que nada lo provoque o justifique o como si algo
terrible fuera a sucederle y Ud. No sabe qué?

SI ( ) NO ( )

¿Qué siente entonces Ud.?

¿En qué parte del cuerpo lo siente?

¿Le vienen “ataques de miedo”? (Crisis de angustia) descríbalos:

¿Se ha sentido recientemente, muy angustiado, nervioso (emplear las

propias palabras del paciente) en ciertas situaciones como al salir de casa,
encontrarse solo en caso, estar en una multitud, etc?

SI ( ) NO( )

¿En qué circunstancias?

Irritabilidad:

Si hay indicios de malhumor o ha constante pasivamente que tiene mal

humor agregar:

¿Con facilidad se ha molestado, irritado con otras gentes últimamente?

SI ( ) NO ( )

¿Encuentra Ud. Que se fastidia o encoleriza cuando andan mal pequeñas

cosas?

SI ( ) NO( )

¿Qué le da cólera?

¿Cómo muestra su cólera?

¿Quiénes le dan cólera en los últimos tiempos? ¿Por qué? (en caso
afirmativo).

Esto puede servir de vía de acceso para una exploración de posibles

tendencias paranoides o también:
¿Todos los tratan bien?

Depresión y síntomas asociados:

¿Ha notado que ha perdido el gusto por las cosas?(por ejemplos: ya no se
divierte como antes en reuniones, no encuentran gusto en nada, etc.)?

SI ( ) NO ( )

¿Le cuesta trabajo levantarse y comenzar sus labores con entusiasmo?

SI ( ) NO ( )

¿Has encontrado, en los últimos tiempos (mes pasado), que le cuesta trabajo
decidirse?

SI ( ) NO ( )

¿Le parece a Ud. Que ahora toma más tiempo en hacer sus cosas?

SI ( ) NO ( )

¿ Le parece a Ud. O tiene la impresión de estar menos eficiente en sus

trabajos (quehaceres domesticas)?

SI ( ) NO ( )

¿Cómo están sus energías últimamente?

¿Se siente Ud. Ahora con menos confianza en el mismo?

SI ( ) NO ( )

¿Llora? ¿A menudo?

SI ( ) NO ( )

¿Encuentras la vida si atractivos ¿ sin esperanzas?

SI ( ) NO ( )

¿Le parece ahora o tiene momentos en que considera que no vale la pena
vivir?

SI ( ) NO ( )

¿Ha intentado hacerse daño o quitarse la vida?

SI ( ) NO ( )
¿En qué momento del día se siente Ud. Peor?.

El estado de ánimo del paciente puede ser:

Alegre ( ) Deprimido ( ) Labial ( )

Cambiante ( ) Aplanado ( ) Embotado ( )

Inapropiado ( ) Ambivalente ( ) Relajado ( )

Excitado ( ) Apático ( ) Angustiando ( )

Ansioso ( ) Eufórica ( ) Inestable ( )

Frio ( ) De pánico ( ) Preocupación ( )

Incongruente ( ) Otros:

CORRELATO AFECTIVO:

¿Existe concordancia entre lo que dice el paciente y su expresión

emocional?

SI ( ) NO ( )

¿Asuntos apenas chistosos suscitan torrentes de risa?

SI ( ) NO ( )

¿Pensamientos tristes provocan llantos prolongados?

¿El paciente reconoce lo excesivo de su reacción?

SI ( ) NO ( )

ORIENTACION:

a) En el espacio:

¿ Donde Estamos?

Rpta.
¿ Que lugar es este?

Rpta.

¿En que piso nos hallamos?

Rpta.

¿Para donde se va? (al tópico, baño, etc.)

Rpta.

b) En el Tiempo:

¿En que fecha estamos?

Rpta.

¿En que parte del día estamos?

Rpta.

¿Qué hora es aproximadamente?

Rpta.

¿En que dia de a semana?

Rpta.

¿Cuánto tiempo esta enfermo? (O en el hospital)

Rpta.
c) Sobre su Propia Persona:

¿Cuál es su nombre?

Rpta.

¿En que se ocupa?

Rpta.

¿Qué hace en este lugar?

Rpta.

¿ Quién soy yo? (Señalando a otros Pacientes).

Rpta.

¿Quiénes son ellos? (Señalando a otros Pacientes).

Rpta.

LENGUAJE:

Determinar si el lenguaje del paciente es:

Claro ( ) Comprensible ( ) Entrecortado ( )

De tono moderado ( ) de tono elevado ( ) Ronco ( )

Den tono Bajo( ) De tono alternante( ) Cuchicheante ( )

Si se observa aceleracion del lenguaje anotar si se halla vinculada a:

Euforia ( ) Angustia ( ) Miedo ( )

Irritabilidad ( ) Cólera ( ) otro..

Si se observa retardo del lenguaje anotar si se asocia a:

Estado de animo depresivo ( ) Dificultad subjetiva en el pensar ( )

Otros..

Cantidad:

Aumentada (verborrea) ( ) Disminuida (lacónico, depresivo) ( )

Ausente (mutismo) ( ) Normal( )

El paciente manifiesta que tiene un exceso de ideas que , sin embargo, es

Incapaz de expresar ( )

Curso:

Fluido ( ) Locuaz ( ) Forma monótona ( )

Para evaluar la capacidad de comprender preguntas y ordenes simples,

debemos solicitar efectuar acciones sencillas como:

“ Saque de lengua” : Lo realiza ( ) No lo realiza( )

“ Levanta las manos” : Lo realiza ( ) No lo realiza( )

“ Cierra los ojos ” : Lo realiza ( ) No lo realiza( )

Evaluar la capacidad de :

Nombrar objetos (mostrarle un lápiz o un reloj) Lo realiza ( ) No lo realiza(

)

Leer un párrafo Lo realiza ( ) No lo realiza( )

Escribir una frase Lo realiza ( ) No lo realiza( )

Por otro lado se debe evaluar la existencia de:

Afasia motora ( ) Afasia sensorial ( ) Neologismo ( )

Ecolalia ( ) Tartamudeo ( ) Coprolalia ( )

Otros..

PENSAMIENTO:

Evaluando a través del lenguaje. Nos ocupamos de los siguientes aspectos:

Asociación de Ideas:

La ilación de ideas cumple con el objetivo trazado ( )

Se presenta de forma: Ordenado ( ) Desordenada ( ) Confusa ( )

Curso:

Inhibición ( ) Fuga de ideas ( ) Perseveración ( )

Bloqueos ( ) Incoherencia ( ) Prolijidad ( )

Contenido:

Lógico ( ) Ilógico ( ) De persecución ( )

celotípico ( ) De daño ( ) Místico ( )

Fantástico ( ) De culpa (autorreproche) ( ) De grandeza ( )

De minusvalía ( ) De ruina ( ) Ideas Obsesivas ( )

Fóbicas ( ) Somáticas ( ) Hipocondriacas ( )

Capacidad de abstracción:

a) Refranes:
Antes de proceder, preguntar al paciente si conoce refranes. Si la respuesta
es afirmativa. Expresarle que se le darán algunos proverbios o refranes para
que sirva dar su significado ( Un máximo de tres ).

No todo que brilla es oro Rpta..

El niño quemado teme el juego Rpta..

Manzana podrida corrompe a sus compañeros Rpta...

b) Semejanzas y Diferencias:

Le voy a dar “dos” nombres de cosas o de ideas para que me diga en que se
parecen y en que son distintas:

Semejanzas:

Plátano Naranja Rpta..

Vagon Bicicleta Rpta..

Poema Estatua Rpta..

Diferencias:

Docto Doctor Rpta..

Amplio Extenso Rpta..

ATENCION Y CONCENTRACION:
El paciente durante el examen :

Atiende ( ) se distrae con facilidad ( )

Actividades:

“Dime lo días de la semana e orden inverso” Lo realiza ( ) No lo realiza (

)

“Dime los meses del año en orden inverso” Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

“Resta en forma seriada el numero siete empezando por cien”

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

MEMORIA:

Exploración de la Memoria Inmediata:

Es necesario valorar la atención y concentración del paciente y su

estado de ansiedad, puesto que puede alentar sensiblemente los resultados.

a) Retención de Dígitos y de objetos:

En el mismo orden: Atención.

3,8,6 6,1,2 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

3,4,1,7 6,1,5,8 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

8,4,2,3,9 5,2,1,8,6 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

3,8,9,1,7,4 7,9,6,4,8,3 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

5,1,7,4,2,3,8 9,8,5,2,1,6,3 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

1,6,4,5,9,7,6,3 2,9,7,6,3,1,5,4 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

Si se repiten 7 Dígitos es promedio ( )

Si se repiten 6 dígitos es marginal ( )

Si se repiten 5 dígitos es defectuoso ( )

En Orden Inverso: Concentración.

2,5 7,3 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

5,7,4 4,9,1 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

7,2,9,6 6,5,2,8 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

4,1,6,2,7 3,1,8,7,9 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

1,6,5,2,9,8 5,8,2,6,1,7 1er Ensayo ( ) 2do Ensayo ( )

Si se repiten 5 dígitos es promedio ( )

Si se repiten 4 dígitos es marginal ( )

Exploración de la Memoria Reciente:

a) Información personal

¿Qué se sirvió en el almuerzo (comida, etc.)?..

¿Qué ha hecho en las horas previas a la entrevista?..

¿Cuándo me vio por primera vez?..

¿Cómo llego aquí? ¿Con quién?..

¿Cuándo recibió su última visita? ¿Quién fue?..

¿Cuál es el nombre de su doctor?..

b) Frases no significativas:

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

c) Repetición De Palabras:

Se le dice al paciente 3 palabras no relacionadas:

“Caballo, Plátano, Lapicero” Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

“Cuaderno, Montaña, Reloj” Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Se advierte al sujeto que se la tiene que memorizar, porque las

preguntaremos Mas adelante.

No poder recordar más de 2 palabras a los 10 minutos sugiere

deterioro

De la memoria reciente.

d) Historia Verbal – Recuerdo Inmediato:

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )
Exploración de la Memoria Remota:

a) Información Personal:

¿Cuál es su lugar de nacimiento? …

¿En qué colegio curso sus estudios? …

¿Recuerda el nombre de sus primeros profesores? …

¿Dónde vivía esa época? …

¿Me puede decir el nombre de personas que conoció antes? …

¿Cuál es la fecha de su nacimiento? …

b) Información Histórica

¿Quién es el presidente del Perú?

¿Qué presidente lo antecedió?

¿Qué celebramos el 28 de julio?

PERCEPCION:

a) Sensaciones poco habituales:

¿Las cosas tiene una apariencia normal?

SI ( ) NO ( )

¿Ha percibido sensaciones poco habituales?

SI ( ) NO ( )

b) Percepciones cambiantes:

¿Le parece que las cosas cambian de tamaño, de forma o de color de una
manera que lo confunde?

SI ( ) NO ( )

c) Percepción embotada (hipoestesia):

¿Le han parecido las cosas grises y sin relieve, carentes y de color y del
detalle habitual?

SI ( ) NO ( )

d) Percepción acentuada (hiperestesia):

¿Le parece los sonidos extraordinariamente molestos?

SI ( ) NO ( )

¿Los nota claros y fuertes y ve los objetos con colores vivos o los dibujos le
parecen especialmente detallados e interesantes?

SI ( ) NO ( )
e) Percepción cambiada en el tiempo:

¿Le parece que su vivencia del tiempo ha cambiado?

SI ( ) NO ( )

¿Va muy de prisa?

SI ( ) NO ( )

¿Va muy despacio?

SI ( ) NO ( )

¿Le parece que si vida discurre de la misma manera que lo hacía

anteriormente?

SI ( ) NO ( )

f) Desrealización:

¿ha sentido recientemente como si el mundo fuera irreal o solamente

imitación de la realidad, como un escenario, como formato por recortables o
decorados de una película?
SI ( ) NO ( )

¿Le parece que las demás personas son irreales, como si estuvieran
representando un papel, como actores en una función, como marionetas e
incluso muertos?

SI ( ) NO ( )

g) Despersonalización:

¿Ha sentido que Ud. Mismo no fuera una persona real, como si no formara
parte del mundo viviente?

SI ( ) NO ( )

¿Cómo si estuviera soñando?

SI ( ) NO ( )

¿Cómo si interpretara una obra en la que su papel ya estaba escrito?.

SI ( ) NO ( )

h) Sensación de extrañeza ante uno mismo ( Dismorfofobia):

¿Ha sentido que parte de su cuerpo no le pertenecía, que le resultaba
desconocida o que tenia un tamaño o forma inadecuado?.

SI ( ) NO ( )

i) Experiencias perceptivas poco habituales:

¿Qué puede decirme acerca de experiencia o facultades poco habituales que

tienen algunas personas, tales como ver cosas que otros no pueden, tener
premoniciones o ser conscientes de presencias extrañas?

Rpta…

¿Es Ud. Supersticioso?

SI ( ) NO ( )

¿Tiene poderes especiales de los que carecen los demás?

SI ( ) NO ( )
¿Cómo son?

¿Pertenece a un grupo de gente de este tipo de experiencia o poderes?

SI ( ) NO ( )

J) Presencia de alucinaciones:

¿Ha oído en alguna ocasión ruidos o veces cuando no había nadie cerca y
no parecía posible que hubiera una explicación lógica?

SI ( ) NO ( )

¿Vio o sintió cosas que los demás no podían?

SI ( ) NO ( )

 alucinaciones auditivas no verbales:

¿Escuchas sonidos como música, pájaros, murmullos o susurros?

¿Puedes describirlos?

¿Puede distinguir en ellos algunas palabras?

 Alucinaciones auditivas verbales:

¿Qué es lo que el / ellos le dicen?

¿Puedes ponerme algunos ejemplos?
¿Dicen alguna palabras o mantienes un largo monologo ( o
conversación entre las veces)?
SI ( ) NO ( )
¿Repitan las mismas frases breves una y otra vez?
SI ( ) NO ( )
Cualidades de las veces:
¿Cómo son las veces, son como una voz real?
SI ( ) NO ( )
¿Puedes distinguir de mi voz?
SI ( ) NO( )
¿Hay algunas cualidad especial en ellas?;¿Cómo es?
Procedencia (pseudoalucinaciones)

¿Las escuchas en su cabeza o en su mente?

¿En sus oídos o como si procedieran de fuera de Ud.?

¿De dónde la parece que vienen?

Voz / voces que comentan pensamientos o acciones:

¿Las voces comentan sus pensamientos?

SI ( ) NO ( )

¿La voz repite cosas que está pensando? (Eco del pensamiento).

SI ( ) NO ( )

Alucinaciones funcionales:

¿Oye las voces exclusivamente a través de otros ruidos? Por ej. Algunas
personas las oyen solo sobre los ruidos del coche, de los aviones, del canto
de los pájaros, y si esta silencioso.

SI ( ) NO ( )

 ALUSIONACIONES VISIALES:

¿Has tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podrían ver?

SI ( ) NO ( )

¿Qué es lo que vio?

¿Fueron luces o sombras o formas de personas u objetos?

¿Fueron escenas completas o solamente personas u objetos individuales?

Rpta…

¿Los vio con sus ojos o con su mente?

Rpta….
 ¿Estaba medio dormido en ese momento o estaba completamente despierto?
(Alucinación hipnagógicas/hipnapompicas)

Rpta…

SI era una persona ¿La ha reconocido?

SI ( ) NO ( )
¿Dijo algo?

SI ( ) NO ( )

¿Pudieron mantener una conversación entre los dos?

SI ( ) NO ( )

 Alucinaciones olfativas o gustativas.

¿Ha notado olores poco habituales que no puede explicar?

SI ( ) NO ( )

¿Aparecen solos o se acompañan de sabores extraños?

Rpta…

¿Cómo los explica?

Rpta…

 Alucinaciones de otros sentido.

¿Ha notado otras sensaciones extrañas o inexplicables: táctiles, térmicas,

dolorosas o erráticas?

SI ( ) NO ( )

¿Cómo la sensación de que algo se arrastra bajo la piel?

SI ( ) NO ( )
 ¿Puede describirlo?

Rpta…

SOCIABILIDAD:
Dificultades, limitaciones para el trato con los pacientes que lo rodean (En
caso de estar hospitalizado):
Empático ( ) Superficial ( ) Carismático ( )
Manipulador ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( )
Otros…

FUNCIONES VITALES:

a) Apetito y la Ingesta:

Conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Pica ( ) Inapetencia ( ) Hipofagia ( )

¿Qué comió el día de ayer?

Rpta…

¿Cuántas veces al día come?

Rpta…

¿Qué es lo que más le agrada comer?

Rpta….

b) Sueño:

 Conservado ( )
 Disminuido (Insomnio): Inicial ( ) tardío ( ) Medio ( )
 Aumentado (Hipersomnia) ( )
¿Cuántas horas duerme?
Rpta…

¿Cuánto tarda en dormirse desde que cierra los ojos?

Rpta…

¿Cuántas veces se despierta?

Rpta…
¿Se suele despertar pronto y no puedo volver conciliar el sueño, o lo hace de
forma superficial?
SI ( ) NO ( )

¿Se levanta cansado?

SI ( ) NO ( )

c) Aspecto Sexual:

Frigidez ( ) Impotencia ( )

Otros….

IMPRESIÓN INTELECTUAL:
Establecer el nivel intelectual del paciente como: promedio, Inferior al
promedio o Superior al promedio.

a) Capacidad de Calculo:

 Contar de uno a veinte al revés ( tomar tiempo)

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )
 Contar monedas.
Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

 Ejercicios:

Multiplicaciones ( 9x8): Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Sustracciones ( 77-9): Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Divisiones (80/4): Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

b) Información General:

Recitar el alfabeto
Recitar los días de la semana Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Recitar al padre nuestro Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Mencionar los principales ríos del Perú Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Mencionar los cuatro últimos presidentes del Perú

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

Mencionar platas y animales de la región

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

c) Funciones intelectuales elevadas (compresión, razonamiento, Juicio, formación

de conceptos):

 Lectura, interpretación y explicación de fabulas (permite apreciar la

comprensión y estudiar la retención)

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

 Explicación e interpretación de dibujos (permite la exploración de la

comprensión)

Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

 Hallazgo de similaridad o semejanza objetos representados en dibujos

 Lo realiza ( ) No lo realiza ( )

GRADOS DE INCAPACIDAD:

Precisar la medida y forma en que el trastorno a interferido con el trabajo o

actividades sociales del paciente. Puede ocurrir.
 El paciente no ha podido trabajar o realizar las tareas domésticas, por estar en
cama, sentado o dando vueltas, etc. Por más de dos semanas ( )
 Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas ( )
 Su trabajo labores domésticas son interferidos por los síntomas, pero sin
encontrarse al paciente incapacitado totalmente, por ejm: llega tarde al trabajo,
lo realiza mal, evita salir de compras, etc. ( )
 Las relaciones interpersonales se han alterado severamente durante el último
mes ( )

Hechas las averiguaciones pertinentes y complementadas a través de otras

informaciones será posible determinar el grado de incapacidad presente que
puede ser:

1 (leve) ( ) 2(moderada) ( ) 3(severa) ( )

Para esta apreciación es menester una evaluación sobre una bases de toda
información recibida.