Osteosarcoma
Es el tumor óseo primario más frecuente en la infancia, sobre todo durante la pubertad,
cuando ocurre un rápido crecimiento. Histológicamente se trata de una neoplasia
compuesta por células madre mesenquimales productoras de osteoide o hueso
inmaduro. Se pueden clasificar de varias maneras, por la existencia de una enfermedad
ósea previa, por el tipo histológico, o por la localización en el hueso. Así, el osteosar-
coma clásico o convencional se origina del centro medular del hueso, mientras que los
periostal y paraostal o yuxtacortical se producen en la superficie ósea. normalmente
destructivos con esclerosis evidente que se debe a hueso neoformado o bien a esclerosis
reactiva sin embargo, en ocasiones pueden ser completamente líticos.
Hay muchos tipos y clasificaciones de osteosarcomas, pero no merece la pena que el
radiólogo trate de distinguir entre la mayoría de ellas.
Epidemiología
El OS es el tumor óseo primario más frecuente en la infancia y la adolescencia (56% de
los tumores óseos, 5% de los cánceres pediátricos). Su incidencia es de 3 nuevos casos
por millón de personas por año. El pico medio de edad de presentación es a los 16 años;
predomina en varones frente a mujeres en una proporción de 1,6.
Histopatogenia y etiología
El OS se caracteriza por la producción de sustancia osteoide y hueso por una célula
mesenquimal maligna de la estroma. La Organización Mundial de la Salud reconoce 3
tipos convencionales: osteoblástico (50%), fibroblástico (25%) y condroblástico (25%),
en función del tipo predominante de matriz que produzcan. Se reconocen 4 variantes: la
telangiectásica (quístico, vascularizado), multifocal, histiocitoma fibroso maligno y el
de célula pequeña, altamente agresivo, y morfológicamente similar al SEw.
Entre los posibles agentes etiológicos, la exposición a radiación ionizante es el único
factor exógeno probado, con períodos de inducción entre 10 y 20 años. La
administración previa de QT, particularmente agentes alquilantes, se ha relacionado
también, y podría potenciar el efecto de la RT. Sin embargo, en la mayoría de los
pacientes no se reconocen estos antecedentes ni predisposición familiar. Se han descrito
asociaciones con enfermedades hereditarias poco frecuentes, como el retinoblastoma
hereditario bilateral, los síndromes de Li-Fraumeni, Rothmund-Thomson o de Bloom, o
con la exostosis múltiple y la enfermedad de Paget.
Hay una serie de alteraciones genéticas asociadas con el OS; la más destacada es la del
gen RB, en el cromosoma 13 (gen supresor tumoral del retinoblastoma, codificador de
una proteína nuclear que inhibe el crecimiento celular). Los pacientes afectados de
retinoblastoma presentan un incremento en la incidencia de segundos tumores,
especialmente de OS (hasta 500 veces más). Se ha detectado una incidencia elevada de
mutaciones homocigotas del gen RB en células de OS. Otra alteración presente es la
mutación homocigota del gen p53, relacionada con el control del crecimiento y del ciclo
celular.
Se ha descartado el antecedente de un traumatismo como agente etiológico del OS; se
trata de un factor que pone de manifiesto la enfermedad, pero que no la genera.
El OS es un tumor típico del hueso en crecimiento. Este hecho se apoya en que el OS es
más frecuente en los huesos largos, como fémur y tibia, en las metáfisis, en los
momentos de mayor desarrollo (el estirón puberal), en el sexo con mayor crecimiento
(varones) y en los individuos más altos; aparece de forma más temprana en las mujeres,
como consecuencia de su estirón puberal más temprano
Clínica
El síntoma inicial es el dolor en la región afectada, y con el tiempo aparecerá la
inflamación local. El 80% de los OS surgen en las extremidades, y el 20% de los
pacientes tiene metástasis al diagnóstico en pulmón y huesos. Radiológicamente,
aparece como una masa con regiones osteolíticas y escleróticas, que levanta y rompe el
periostio. Con la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) se
establecen la afectación nerviosa, vascular, de tejidos blandos y la extensión del tumor
en el propio hueso.
Diagnóstico
El diagnóstico es histológico, con una biopsia realizada preferentemente con un trócar;
el estudio de extensión incluirá una gammagrafía ósea con tecnecio 99 y una TC
torácica.
Tratamiento
La cirugía es la pieza clave del tratamiento, pero por sí sola no es capaz de curar la
enfermedad, dada la alta incidencia de micrometástasis desde el inicio. Los protocolos
de tratamiento incluyen quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), seguida de cirugía,
con lo que se intenta resecar completamente el tumor en bloque; el sistema
musculoesquelético se reconstruye mediante injertos óseos o prótesis. Tras la cirugía, se
reanudan los ciclos de quimioterapia.
Radiología
La aproximación inicial al diagnóstico debe hacerse mediante pruebas de imagen. En la
radiografía simple aparece como una masa con regiones osteolíticas y escleróticas, de
bordes mal definidos, que suele originarse en la cavidad medular y progresa hacia la
corteza, atravesando y levantando el periostio (que reacciona formando tejido óseo
inmaduro, en forma de triángulo: signo de Codman), y que puede afectar a los tejidos
blandos que rodean al hueso, produciendo imágenes difusas, de diferentes densidades
(fig. 1). Sin embargo, es necesario realizar pruebas más sensibles, como la resonancia
magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) con contraste para determinar la
afectación nerviosa, vascular y de tejidos blandos, así como para precisar la extensión
del tumor en el propio hueso. La RM es superior a la TC para delimitar la extensión del
tumor, la afectación de los paquetes neurovasculares, la articulación y la médula ósea,
así como para detectar la existencia de lesiones satélites13 (fig. 2). El papel de la
tomografía por emisión de positrones (PET) no está completamente definido en
pacientes con OS14.
Sarcoma de Ewing y tumores neuroectodérmicos primitivos
Su incidencia aproximada es de tres casos por millón de niños menores de 15 años y por
año y es el tumor óseo más frecuente en la primera década de la vida, aunque aparecen
preferentemente en la segunda década (64%).
Epidemiología
Se ha creado el término tumores de la familia Ewing (TFEw) para englobar el sarcoma
de Ewing y el tumor neuroectodérmico primitivo (PNET). Predominan en la raza blanca
y son infrecuentes en la raza negra y en los países del este y del sudeste asiático. No se
han descrito como malignización de lesiones óseas primitivamente benignas. La
exposición a radiaciones no incrementa su frecuencia y no parecen relacionados con el
crecimiento(1).
Biología molecular y anatomía patológica
Los TFEw muestran una alteración citogenética consistente en una traslocación entre el
cromosoma 11 y el 22.
Esta aberración genética es la más frecuente, encontrándose en el 90% de estos tumores.
Existen dos variantes de esta translocación, denominadas 1 y 2, siendo esta última la
que comporta un peor pronóstico(2,3). Los TFEw proceden de las células
postganglionares parasimpáticas. Muestran un grado creciente de diferenciación
neuronal, desde el sarcoma de Ewing típico con escasa o nula diferenciación al PNET
con marcada diferenciación.
Clínica
El sarcoma de Ewing puede localizarse en cualquier hueso plano (45%) o largo (55%) y
los síntomas iniciales son inespecíficos.
En los huesos largos la localización más frecuente es la diafisaria. Los tejidos blandos
contiguos al tumor suelen estar invadidos. Los síntomas atribuibles al tumor suelen estar
presentes varios meses antes de que se llegue al diagnóstico. Predomina el dolor y, más
tardíamente, aparece la tumoración. Suele haber fiebre y afectación del estado general.
Los tumores costales pueden desarrollarse intratorácicamente, dando lugar a dificultad
respiratoria y/o derrame pleural. La afectación vertebral puede originar signos de
compresión medular o radicular. En ocasiones, el primer signo de la enfermedad es una
fractura patológica. Alrededor del 25% de los pacientes tienen metástasis detectables al
diagnóstico, generalmente en pulmón.
Pruebas complementarias
La prueba radiológica de elección es la Resonancia Nuclear Magnética (RNM), que
debe complementarse con el estudio isotópico, Tomografía Axial Computarizada (TAC)
pulmonar y aspirado de médula ósea para detectar la presencia de metástasis(4).
Los pacientes suelen presentar anemia y leucocitosis. LA VGS está aumentada en más
del 50% de los casos. La LDH está aumentada correlativamente a la masa tumoral.
Diagnóstico, diagnóstico diferencial y factores pronósticos
El diagnóstico se basa en la biopsia del tumor primario. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con tumores paraneoplásicos, como el granuloma eosinófilo y tumores
malignos, como el sarcoma osteogénico y las metástasis óseas del neuroblastoma.
En cuanto a los factores pronósticos, los pacientes menores de 15 años tienen mejor
pronóstico. El volumen tumoral superior a 200 ml se correlaciona con un peor
pronóstico. Ya hemos mencionado los factores pronósticos relacionados con la biología
molecular. Las localizaciones axiales tienen peor pronóstico que las de extremidades.
Los pacientes con buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria (alto grado de
necrosis en la pieza operatoria), tienen mejor pronóstico(5).
Tratamiento
La cirugía, la radioterapia y la poliquimioterapia intensiva son las bases del tratamiento,
que persigue curar la enfermedad con la máxima funcionalidad y las mínimas
secuelas(5).
En la enfermedad no metastásica, la introducción de la quimioterapia ha mejorado
extraordinariamente la supervivencia. Frente al 10% de SLE que se obtenía sólo con la
cirugía, se ha pasado, en la actualidad, a SLE en torno al 70%. Los agentes más activos
son los alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida), la doxorrubicina, la actinomicina D y
el etopósido. La quimioterapia actúa frente a las micrometástasis y frente al tumor
primario, facilitando en muchos casos una cirugía conservadora anatómica y
funcionalmente. En cuanto al tratamiento del tumor primario, el sarcoma de Ewing es
sensible a la radioterapia, por lo que, unida a la cirugía, se utiliza para su control. Hay
que tener en cuenta los serios efectos de la radioterapia sobre un hueso en crecimiento,
especialmente en los pacientes de menor edad y la posibilidad de segundos tumores en
la zona irradiada. En los pacientes con metástasis detectables al diagnóstico, la SLE no
supera el 25-30% con las terapias convencionales. Por ello, se utiliza en estos pacientes
la megaterapia (quimioterapia mieloablativa) con rescate hematopoyético.
Radiología
Los hallazgos son muy indicativos de tumor maligno, pero no son patognomónicos. En
la radiografía simple, el hueso afectado presenta un patrón moteado difuso, con
predominio de áreas líticas. Es típica la imagen en “capas de cebolla”, causada por la
existencia de múltiples capas de reacción perióstica con neoformación ósea. Puede
haber triángulo de Codman. En huesos planos, el único hallazgo puede ser la esclerosis .
La TC proporciona información sobre la cortical y los cambios en la estructura ósea. La
RM es la técnica radiológica de elección para valorar la extensión ósea y extraósea del
tumor27. En la fase T1, se aprecia la afectación de la médula del hueso y la posible
existencia de focos lejanos al tumor primario (lesiones skip), y en la fase T2, la invasión
cortical y de tejidos blandos.
Preguntas
Radiología
Señale la respuesta falsa en relación al osteosarcoma en la radiografía simple
a. masa con regiones osteolíticas y escleróticas, de
b. bordes mal definidos
c. suele originarse en la cavidad medular
d. todas
Premisa 1: La afectación progresa hacia la corteza, atravesando y levantando el
periostio (que reacciona formando tejido óseo inmaduro, en forma de triángulo: signo
de Codman), premisa 2 puede afectar a los tejidos blandos que rodean al hueso,
produciendo imágenes difusas, de diferentes densidades
a. VV
b. VF
c. FV
d. FF
Que estudio imagenológico no esta completamente definido en pacientes con OS
a. RX
b. TC con contraste
c. RM
d. PET
.
En síndrome de Ewing la radiografía simple, el hueso afectado presenta un patrón
moteado difuso, con predominio de áreas líticas.
a. V
b. F
técnica radiológica de elección para valorar la extensión ósea y extraósea del tumor de
Ewing
a. RX
b. TC con contraste
c. RM
d. PET
En síndrome de Ewing: Premisa 1, En la fase T2, se aprecia la afectación de la médula
del hueso y la posible existencia de focos lejanos al tumor primario (lesiones skip), y
premisa 2, en la fase T1, la invasión cortical y de tejidos blandos.
a. VV
b. VF
c. FV
d. FF
