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Solicitud Examen ITS y Detalles Paciente

Este documento es una solicitud de examen de infecciones de transmisión sexual (ITS) que incluye la identificación del paciente, el examen solicitado y el motivo de la solicitud, como control ginecológico o detección de sífilis. El examen solicitado puede incluir pruebas como VDRL, tinción de Gram, cultivo de gonococo, y PCR para detectar patógenos genitales u otras ITS.

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Solicitud Examen ITS y Detalles Paciente

Este documento es una solicitud de examen de infecciones de transmisión sexual (ITS) que incluye la identificación del paciente, el examen solicitado y el motivo de la solicitud, como control ginecológico o detección de sífilis. El examen solicitado puede incluir pruebas como VDRL, tinción de Gram, cultivo de gonococo, y PCR para detectar patógenos genitales u otras ITS.

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SOLICITUD EXAMEN DE ITS

FECHA _____ / _____ / _______


ESTABLECIMIENTO _______________________________ PROCEDENCIA: ______________________________

1. IDENTIFICACIÓN PACIENTE
NOMBRE (AMBOS NOMBRES, APELLIDO PATERNO Y MATERNO)
____________________________________________________________________________________________

RUT _________________ EDAD _______ FEC NAC :_______________ SEXO: FEMENINO
 NO  CUAL ______________________ 
PUEBLO ORIGINARIO SI MASCULINO
  
EXTRANJERO SI NO NACIONALIDAD ____________________ TRANS FEMENINO

PASAPORTE ___________________________ TRANS MASCULINO

2. EXAMEN SOLICITADO PARA (MARQUE LA PRINCIPAL):

Control ginecológico Control Gestantes (N°semanas)


   
Control fecundidad I Trim II Trim III Trim Desconocido
Control por ITS Gestante en seguimiento por sífilis
Control CS Pareja de gestante con serología (+)
VVS Mujer que ingresa por aborto
Consulta ITS Mujer que ingresa por parto
Donante de sangre Detección sífilis congénita en RN/Lactante
Donante de órganos o tejidos Paciente en diálisis
EMPA Consulta espontanea Control infectología
Otro: ________________________________________________________________

3. EXAMEN A SOLICITAR

VDRL TINCIÓN GRAM Y CULTIVO GONOCOCO


Tipo de muestra: PCR PATÓGENOS GENITALES

  Sangre (tubo tapa roja) Tipo de muestra:


 LCR (tubo tapa roja) a. Uretral
b. Cervical
PCR HERPES c. Orina 1er chorro
PCR VPH d. Anal

Muestra: ____________________________ e. Otra: __________________________

4. PROFESIONAL QUE SOLICITA EL EXAMEN (NOMBRE Y FIRMA LEGIBLE)

_____________________________________________________________________________________________

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