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Historia Clínica Dental: Guía Completa

La historia clínica dental recoge información sobre la salud dental de un paciente, como antecedentes y diagnósticos, para ayudar al dentista a brindar un tratamiento adecuado. También sirve como documento legal que registra los procedimientos realizados. Debe contener datos precisos y actualizados de forma cronológica, y mantenerse de forma confidencial. Generalmente incluye secciones de anamnesis, exploración, diagnóstico y plan de tratamiento.

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Historia Clínica Dental: Guía Completa

La historia clínica dental recoge información sobre la salud dental de un paciente, como antecedentes y diagnósticos, para ayudar al dentista a brindar un tratamiento adecuado. También sirve como documento legal que registra los procedimientos realizados. Debe contener datos precisos y actualizados de forma cronológica, y mantenerse de forma confidencial. Generalmente incluye secciones de anamnesis, exploración, diagnóstico y plan de tratamiento.

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Historia clínica dental odontológica

. La historia clínica odontológica o historia clínica dental es el documento que


recoge toda la información referente a la salud dental de un paciente.

Importancia de la historia clínica dental


Este documento constituye una gran ayuda
para la toma de decisiones del profesional de
la salud dental. Así pues, el principal objetivo
de la historia clínica odontológica es mejorar
la atención sanitaria al paciente, ya que
teniendo información sobre su estado actual y
antecedentes es más fácil conseguir un
diagnóstico y tratamiento adecuados.
A efectos legales la historia médica también es
de gran importancia dado que sirve como
prueba de los procedimientos realizados
sobre el paciente. Es por eso que cada nueva
información añadida al historial debe ser
firmada y fechada.

Características de la historia dental


Como hemos visto, la historia clínica tiene doble naturaleza,
por un lado como documento científico y por otro como
documento legal. Por ello, debe cumplir las siguientes
características:
 Debe ser única, integrada, acumulativa (se va completando
a medida que se van realizando diagnósticos e
intervenciones) y cronológica.
 Debe contener información veraz.
 Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la
información clínica.
 Debe adjuntar los consentimientos informados obtenidos
de acuerdo a la ley.
 Debe estar siempre a disposición, para permitir una
permanente evaluación y revisión crítica por parte de los
profesionales.
 Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte
de cualquier persona.
 Cualquier historia clínica es por definición confidencial y
tiene que almacenarse en un lugar segura para evitar el
acceso de terceras personas

¿Cómo hacer una historia clínica?

una historia clínica odontológica tiene los siguientes


cuatro apartados:
#1 Anamnesis: Recoge los datos más importantes
del paciente (nombre, edad, datos de contacto,
estado general de salud, hábitos…) junto con el
motivo de asistencia a la consulta
.
#2 Exploración: Recoge todos los datos de interés
que aparecen en la exploración del dentista.

La exploración se divide en intraoral y extraoral.


El estado de cada pieza dental se refleja en la
odontograma, una representación esquemática de la
dentadura del paciente en la que los dientes se
identifican con dos cifras: la primera indica el
cuadrante de la boca en el que se encuentra el diente
y la segunda el tipo de diente (muela, incisivo…)
#3 Diagnóstico: Con la información de los dos
apartados anteriores el dentista puede emitir un
diagnostico que queda debidamente reflejado en el
historial clínico.

#4 Plan de tratamiento: Tras el diagnostico llega el


momento del tratamiento prescrito (si es que se
necesita alguno), que también se anota en la historia.
En cuanto al formato, aunque aún es posible ver
historias clínicas dentales en papel e incluso escritas
a mano, en la actualidad se prefiere usar el soporte
informático. Lo que se conoce como historia clínica
digital, electrónica o informatizada.

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