ATENCION FAMILIAR Y SALUD COMUNITA Conceptos y materiales para docentes y estudiantes 2.8 edicién Amando Martin Zurro Gloria Jodar Sola ELSEVIERELSEVIER, Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.* 08029 Barcelona Atencién familiar y salud comunitaria, 2.* ed., de Amando Mastin Zurro y Gloria Jodar Sola ©2018 Elsevier Espefia, S.L.U. ISBN: 978-84-9113-227-1 eISBN: 978-84-9113-385-8 ‘Todas los derechos reservados. Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproduccién, distribueién, comunicacién piblica otransformacién de esta obra solo puede ser realizada con la autorizaci6n de sus ttalares, salvo excepcién prevista por Ia ley. Dirijase a CEDRO (Centro Espafiol de Derechos Reprogriticas) si necesita fotocopiar o escanear algiin fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 0445). Advertencia La medicina es un érea en constante evolucién. Aunque deben seguirse unas precaucio~ nes de seguridad estindar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias ala investigacién bisica y clinica habré que introducir cambios en los tratamientos ¥ en los, firmacos. En consecuencia, se recomienda a [os lectores que analicen los tltimos datos, aportados por los fabricantes sobre cada farmaco para comprobat la dosis recomendada, Ia via y duracién de la administracién y las contraindicaciones. Es responsabilidad ine ludible del médico determinar Ia dosis y el tratamiento més indicado para cada paciente ‘en funcién de su experiencia y del condcimiento de cada caso concreto. Ni los editores nilos directores asumen responsabilidad alguna por los dafios que pudieran generarse 2 personas © propiedades como consecuencia del contenido de esta obra Servicios edivoriales: DRK edicién Depésito legal: B. 14.242 - 2018 Impreso en ItaliaEDITORES Amando Martin Zurro Doctor en Medicina y Cirugia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna. Extécnico Superior del Servicio Catalan de la Salud. Editor Jefe de la revista Atencién Primaria y Director del Programa FMC. Expresidente del Organismo de Coordinacién Estatal del Programa de Actividades Preventivas y de Promocién de la Salud de semF YC. Exdirector de la catedra de Docencia ¢ Investigacion en Medicina de Familia de In Universitat Autonoma de Barcelona. Vicepresidente de la Fundacién Espafiola de Educacién Médica Gloria Jodar Sola Enfermera de Atencién Primaria y Salud Comunitaria, Doctara en Ciencias Enfermeras. Especialista en Salud Mental. Mister en direecién de Insticuciones Sanitarias y Master en Gestion y Liderazgo de Enfermeria. Directora del EAP Sant Andreu de la Barea-Palleja. Profesora Asociada del Departamento de Salud Publica, Salud Mental y Maternoinfantil, Universitat de Barcelona. Coordinadora de Enfermeria del Institut Catala de la Salut. Directora del Plan de Innovaci6n de Atenci6n Primaria y Salud Comunitaria del Departament de Salut, Generalitat de Catalunya.Satomé Basurto Hoyuelos Doctora en Psicologia Evolutiva y de la Educactén por la Universidad del Pats Vasco. Licenciada en ‘Antropologia. Diplomada en Enfermeria, Master en Enlermerfa Comunitaria, Profesora de la Escuela ‘Universitaria de Vitoria/Gasteiz, Bonaventure Bolitiar Ribas Licenciado en Medicina y Cirugia, Especialsta ‘en Medicina Preventiva y Salud Pablica. Master ‘en Salud Pablica por la University of Michigan (USA). Master en Liderazgo y Gesti6n de la Ciencia, Director Cientifico, Institut Universitari d'Tnvestigaci6 en Atencié Primaria Jordi Gol (DIAP Jordi Gol). Coordinador de la Red de Investigaciéa ‘en Promocién de la Salud y Actividades Preventivas (edIAPP) del programa RETICS del Instituto de Salud Carlos Il Carme Borrell Thié Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pablica. Doetora en Medicina (Salud Pablica). Gerenta de a Agancia de Salut Pablica de Barcelona. Profesora Asociada de la Universitat Pompeu Fabra (Barcelona) ¥ de la Johns Hopkins University (Baltimore, EEUU). Josep Mi Bosch Fonicuberta Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Médico del Equipo de ‘Atencién Primaria Encants (Maregall), Institut Catala de la Salut (CS), Barcelona. Profesor Asociado del Departamento de Medicina, Universitat Aurouoms de Barcelona (UAB). Profesor de posgrado en Entrevista Clinica y Comunicecién Asistencial. Coordinador Nacional del Grupo Programa Comunicacién y Salud de la sem¥'YC. Miembro de la Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT), Frencisee Buitrage Ramirez Doctor en Medicina. Licenciado en Medicina xy Cirugia. Especialista en Medicina Fai ¥y Comunitaria. Profesor Titular Vinculado de Medicina Familiar y Comunitaria, Facultad de ‘Medicina, Universidad de Extremadura. Médico de Familia en el Centro de Salud Universitario La Paz, Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Badajoz, COLABORADORES Mariona Gabré Masti Diplomada Universitaria de Enfermerfa, Profesora Asociada de la Escuela Universitaria Crew Roja de Terrassa, Profesora de posgrado en Entrevista Clinica y Comunicacién Asistencial. Miembro del Grupo/Programa Comunicacién y Salud de semFY Manuel Comptiez Navarro Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del Centro de Atencién Primaria Vallearea, Barcelona. Master en Acencién Primaria por la Universitat Autbnoma de Barcelona, Profesor de posgrado en Entrevista Clinica y Comunicacién Asistencial. Miembro del Grupo Programa Comunicacién y Salud de la semEYC. ‘Miembro de la Motivational Interviewing Network of Teainers (MINT). Luis de ta Revilla Ahurnatia Doctor en Medicina. Pspecialista en Medicina Interna y ‘en Medicina Familiar y Comunitaria, Presidente de la Fundacién para el Estudio de le Atenci6n a la Familia Emérito del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Enriqueta de fa Revilla Negro Diplomada Universitaria de Enfermeria. Diplomade ‘Universitaria de Obsterricia y Ginecologta. Diplomada ‘Universitaria de Comunicacton Asistencia en la Escuela Andaluza de Salud Pblica, Profesora Asociada de la Universidad de Granade, Enfermera de Familia del Centro de Salud de Las Flotes de Granada. Bibiana Escurotlo Rodriguez Diplomada en Enfermer‘a, Licenciada en Antropologia Sociocultural. Méster en Enfermerta de Salud Pablica y Comunitaria. Doctora en Sociologia por fa Universidad de Barcelona. Profesora del Area Docente de Enfermerfa ‘Comunitaria de la Escuela de Enfermeria del Hospital de Sant Pan, centro adscritoa la Universitat Autonoma de Barcelona. Escuela Universitaria de Enfermeria del Hospital de Sant Pau, Barcelona, Jordi Galimany Masclans Diplomado Universitario en Enfermerta, Doctor en Ciencias Enfermeras. Profesor Universitario del Departamento de Enfermeria de Salud Pitblica, Salixd Mental y Mazerno-Infantil de la Universitat de Barcelona. Master Oficial en Liderazgo y Servicios de Enfermneeia, Universit de Barcelona. Mister de Salud Pablica, Universitat de Barcelona, Master de Adapracion, Pedagogica, Universitat Polittonica de Catslanya,CotaBoRaponEs: Pablo Galvez Hernéndez Graduado en Enfermeria, Mister Universitario Oficial ‘en Investigacién Clinica, Universitat Internacional de Catalunya. fnvestigador en el Instituto Albert Jovell de Salud Piblica y Pacientes de la Universitat Internacional de Catakunya. Vocal en ef Comité d'Avaluacis de Medicaments d’Utilitzaci6 Hospitalatia (CAMUED, en la Agencia de Qualitat i Avaluacié Sanitaies de Canauye (AQUA), Deparament de Slut, Generate de Catalunya, Cristina Gato Néfiez Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Badajoz. Frenciseo Gonzélez Carrién Diplomado de Enfermerfa, Posgrado en Salud Puiblica y Comunitaria. Master en Liderazgo y Gestién en Servicios de Enfermeria. Enfermero de Atencién Primaria, Profesor Asociado de la Universitat de Barcelona, Miembro del Grupo de Atencién Primaria Orientada a la Comunidad (grupo APOC) de la CAMBIC Gocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitiria). Miembro del Grupo de Salud Comunitaria de le AIEICC (Associacié d Tnfermeria Familiar i Comunitiria de Catalunya). oan Guanyabens i Calvet Licenciado en Medicina y Cirugfa, Universitat de Barcelona, Master en GestiGn Hospitalaria por ESADE. Director General de la Fundacién de Estudios Superiores en Ciencias de la Salud, entidad titular de la Facultad de Medicina de la Universitat de Vie-Universitat Central de Catalunya, Miembro fundador del Forum Catalin de Informacién y Salud y de la iniciativa THIE-Espaiiay de la Asociacién HIL7-Espana. Josep Jiménez Villa Doctor en Medicina y Cirugia, Especialista en Medicina dde Familia y Comanitaria. Especiatista en Medicina Preventiva y Salud Pablica. Master en Metodologia en Ciencias de la Salud por la Universitat Autonoma de Barcelona, Editor Asociado de la revista tension Primaria. Técnico del Arca de Atencién Sanitaria, Servei Catala de la Salut, Barcelona, Gloria Jodar Sola Enfermera de Atencién Primaria y Salud Comunitaria, Doctora en Ciencias Enfermeras. Especialista en Salud Mental. Master en direccién de Institaciones Sanitarias y Master en Gestion y Liderazgo de Enfermneria Direcrora del FAP Sane Andreu de la Barca-Palleja. Profesora Asociada del Departamento de Salud Pablica, Salud Mental y Maternoinfantil, Universitat de Barcelona, Coordinadora de Enfermeria del Institut Catala de la Salut. Directora del Plan de Innovacién de Atencién Primatia y Salud Communitaria del Departament de Salut, Generalitat de Catalunya Esther Limén Ramirez Licenciada con Grado en Medicina. Doctora en Medicina y Cirugfa por la Universitat de Barcelona Especialista en Medicina Familiar y Comunitatia, Médico Asistencial, EAP Ronda Prim, Mataré 7, ICS. Master en Gestidn Clinica 7 Asistencial de Atenci6n Primaria, Universitat de Barcelona-Les Heures. Miembro de los grupos ATDOM y TIC de la CAMFiC y responsable del Grupo de Cuidados Paliativos de fa semF¥C, Mataré-7, Ronda Prim, Institut Catal de la Salut. Joan Liobera Canaves Licenciado en Medicina y Cirugia, Doctor en Ciencias ‘Médicas por la Universitat de les Tiles Balears. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Piblica Responsable de investigacién dg la Atencién Primatia de Mallorea, Coordinador del Area de Epidemiologia Clinica y Salud Pablica del Institut d‘investigacié Sanitaria de les Mes Balears (TSB) Jorge Lopez Gémez Graduado de Enfermeria, Enfermero en Departamentos de Salud Torrevieja y Vinalop6. Estudiante en mister de Gestion y Administracién de Servicios Sanitatios, Universidad Internacional de La Rioja. Miembro activo del Proyecto Universidad Saludable. Seeretario Adjunto a la Presidencia y Secretaria de la Asociacién de Enfermerfa Comunicaria (AEC), Cuarta edicién Gurso Salud Local (Estrategia de Promocién dela Salud y Prevencién). Colaborador-tutor del Proyecto MHIRT University of Miami). Investigador colaborador en el Proyecto FIS sobre cuidadores, Marcos Lucia Blanco Graduado en Enfermeria por la Universidad de Alicante, Especialista en Enfermerfa Familiar y Comunitatia Enfermero Asistencial de Atencién Primaria en Badalona, Barcelona, Amando Martin Zurro Doctor en Medicina y Cirugia. Pspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna. Exréenico Superior del Servicio Catalin de le Salud, Editor Jefe de la revista Azenciin Primaria y Director del Programa FMC. Expresidente del Organismo de Coordinacién Estatal del Programa de Actividades Preventivas y de Promocién de la Salud de semmFYC. Exdirector de fa cétedra de Docencia ¢ Investigacién en Medicina de Familia de la Universitat Autonoma de Barcelona. Vicepresidente de la Fundacién Espafiola de Educacién Médica.orieacin 6 ti, otocopi © Ede José Remén Mertinez Riera Doctor en Enfermerfa por la Universidad de Alicante Especialista en Enfermerfa Familiar y Cormuniteria. Profesor Tivalar de Universidad, Departamento de Enfermeria Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Publica ¢ Historia de fa Ciencia, Universidad de Alicante. Bachelor of Nursing Hogeschool Zeeland. ‘Mister en Ciencias de la Enfermeria, Mister en Economia de la Salud y Gestion de Servicios Sanitatios, Diplomado en Sanidad. Director Enfermero de ‘Atencion Primaria 1995-2008. Secrerario Académico y Vieedecano de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante 2010-2012. Director de. Secretariado de Sostenibilidad y Salud, Rectorado de la Universidad de Alicante 2012-2016. Presidente de la Asociacién de Enfermeria Comunitaria (AEC). Enric Mateo Viladomat Diplomado en Enfermeria por la Universitat Autonoma de Barcelona. Diploma de posgrado en Gestién de la Calidad en Ia Atencién Primaria y en Emergenciss. Profesor Asociado de la Universitat Auténoma de Barcelona. Tutor del Programa de formacién de los, residentes de la egpecialfed de Enfermeria Familiar y Comunitaria (Generalitat de Catalunya). Enfermero en el EAP Can Bou (CASAP), Castelldefels, Barcelona, Vocal de la Junta de Gobierno del Col-legi Offcial d Tnfermeres i infermers de Barcelona, Ainhoa Molins Miesalies Diplomada en Enfermeria. Diplomada en Educacién Primaria. Licenciada en Psicopedagogia. Méster TIC y ‘e-learning. Técnica de Salut Publica del Departament cde Salar de fa Generalitat de Catalanya. Participante dela Red AUPA. Participante en el Grupo de la Permanente y ¢] Plenario del Proyecto COMSalut. Bf." Delores Navarra Rubio Licenciada en Medicina y Cirugfa, Especialista en ‘Medicina Preventiva y Salud Pabliea, Doctora en Medicina y Cirugia Cum Laude, Medicina Preventiva y Salud Piblica. Profesora responsable del Area de Epidemiologia y Salud Publica, Facultad de Medicina y Ciencias de ls Salud, Universitat Internacional de Catalunya. Direceora del Instieato Albert J. Jovell de Salud Pablica y Pacientes, Universitat Internacional de Catalunya. Master of Public Health y Master of Science, University of Harvard. Méster en Direccion de Comunicacién y en Gestién Bstratégica y Liderazgo Social. Asesora cientifca del Foro Espaftol de Pacientes y miembro del Grupo Asesor del European Patients Forum, MM! Isabel Pasarin Rue Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Priblica. Dactora en Medicina (Salud Pablica}. Directora del Observatorio de Salud Piiblica, de la Agencia de Salut Pblica de Barcelona. Profesora Asociada de la Universitat Pompeu Fabra (Barcelona) (CoLazorapores Froncisea Pavén Rodriguez Diplomada en Enfermeria por la Universicat de Barcelona. Diploma de posgrado en Atencién de Enfermeria al Enfermo Crénico (Universitat de Barcelona) y en Atencién Primaria (Les Heures). Enfermera Familiar y Comunitaria en el Equipo de Atencién Primaria de Can Bou-CASAP (Castelldefels, Barcelona). Referente de la Gestién Enfermera de la Demanda en el EAP Can Bon (CASAP). Miembro del Grupo de Trabajo de Gestion Enfermera de a Demanda del AIFICC (Associaci6 d"Infermeria Familiar i Comunitaria de Catalunya). Inmacutada Rodriguez Gomez Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicine Familiar y Comonitaria, Badajoz Leoncio Lorenzo Rodriguez Pérez Licenciado en Medicina y Cirugia. Diplomado Universitario en Enfermeria, Especialista en Medicina Familiar y Comuniraria, Centro de Salud Universitario La Paz, Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Badajoz Emilia Sanchez Ruiz Licenciada en Medicina y Cirugia, Universitat de Barcelona. Doctora en Medicina y Cirugta, Universitat de Barcelona. Master of Public Health, University of California, Los Angeles ~ UCLA. ‘Média Especialiste en Medicine Prevenciva y de Salud Publica. Profesora Titular de Salud Piblica, Universicat Ramon Llull, Barcelona, Angola Sanjuén Quiles Enfermera, Licenciada en Sociologfa. Doctora por la Universidad de Alicante, Directora del Departamento de Enfermerta, Universidad de Alicante, Rosalia Santesmases Masana Doctora por fa Universitat Internacional de Catalunya, Programa de doctorado en Investigacién en Salud, Diplomada Universitaria en Enfermerta. Bscola Universitaria d‘Infermeria (EU Hospital Santa Crew i Sant Pau, Posgrado en Enfermeria en Alcoholismo y Drogodependencias, FUT Bellvitge, Universitat de Barcelona. Posgrado en Metodologie de la Investigacién, EUI Hospital Sanea Creu i Sant Pau, Diploma de posgrado en Salud Comunitatia, EUI Crew Roja de Terrassa, Master Oficial en Salad y Bienastar Comunitario. Programa Oficial de Posgrado, Facultad de Medicina de la Universitat ‘AntOnoma de Barcelona. Jefa de Area Docente Salud ‘Comunitaria de la EUI Sant Pau, Campus Sant Pau, ‘Universitar Autdnoma de Barcelonax COLABORADORES José Saura Llamas Licenciado en Medicina, Doctor en Medicina y Cirugia. Diplomado en Sanidad. Médico de Familia y Comunitaria. Especialista en Medicina Familiar y ‘Comunitaria, Jefe de Estudios de la Unidad Docente ‘Multiprofesional de Atencién Familiar y Comunitaria delas Arcas VI, IXy V de Murcia. Méster en Gestion de la Calidad en los Servicios de Salud. Tutor de. ME Jefe de Estudios de una Unidad Docente Muitiprofesional de AFyC. Miembro del Grupo Asesor de Investigacidn en AP de la Comunidad Auténoma de Murcia. Programa EMCA. Miembro del Grupo de Seguridad del Paciente de semFYC. ‘Miembro del Grupo de Comunicacién y Salud de Ia SMUMFYC. Andrew Segura Benedicto Licenciado y Doctor en Medicina, Bspecialista en Medicina Preventiva y Salud Piiblica. Médico jubilado del Cuerpo Superior de Salud Péblica de la Generalitat de Catalunya, Profesor Titular de Salud Pablica de la Universitat de Barcelona fen excedencia. Vocal del Consejo Asesor de Salud Piiblica de Catalunya, Vocal del Comité de Bioética de Catalunya, Miembro del Comité Editorial de Guceta Sanitaria y coordinador de los Grapos de Trabajo de SESPAS/Fundaci6n Grifols de Btica y Salud Pablice y de SESPAS/OMS de Prevencidn de la Tatrogenia. Miembro del Grupo de Atencién Primaria Orientads a la Comunidad de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria (CAMEIC) Pere Josep Simonet Aineto Licenciado en Medicina y Cirugta por la Universitat de Barcelona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tator Docente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en la Unitat Docent ‘Multidisciplinar de Atencié Primaria de Costa de Ponent. Profesor Asociado Médico del Departament de Ciencies Cliniques de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona. Coordinador de ’Unitat de Recerca d’Atencié Primaria de Metropolitana Sud Marie Cristina Solé Agusti Diplomada en Enfermeria. Méster en Citncies ‘dInfermeria, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona Coordinadora del Programa de Enfermeria Familiar y Comunitaria de las Areas de Murcia. Unidad Docente Multiprofesional de Atencién Familiar y Comunitaria, ‘Murcia. Vieepresidenta de la Sociedad Murciana de Enfermeria Familiar y Comunitaria Manuel Tejero Mas Grado en Medicina, Médico Interno Residente de ‘Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Paz, Complejo Hospitalatio Universitario, Badajoz. ziar Vergara Micheltorena Doctora en Medicine por la Universidad del Pais Vasco. Licenciada en Medicina y Cirugia. Especialista en ‘Medicina Familiar y Comonitaria. Master en Salud Publica por la University of California, Berkeley. Responsable de la Unidad de Investigacién de Atencién Primaria y OSIs de Gipuzkos. Coordinedora del Grupo de Investigacisn en Atencién Primaria del Instituto Biodonostia y del Grupo de Investigacion. cen envejecimiento saladable de Kronilegune, ‘Marta Villanueva Pérez Diplomada en Enfermeria por la Universicat ‘Autonoma de Barcelona. Posgrado de Enfermeria Geronto-Geridtrica por la Universitat de Barcelona. Tutors de Pricticas de la Diplomatura de Enfermeria de la Escola Universitaria d Infermeria Sant Joan de Dé, Barcelona, Moniserrat Virumbrales Cancio Licenciada en Medicina (Universidad de Zaragoza). Doctora en Envejecimiento Hamano (Universitat Internacional de Catalunya UIC], Barcelona). Profesora Adjunta del Departamento de Medicina (UIC), Responsable del Area de Simulacién Clinica del Grado en Medicina (UIC). Coordinadora de la Unidad de Educacién Médica (UIC). Miembro del Grupo de Trabajo «Simulacién con Equipos ‘Mulkidisciplinares» (SESSEP), Edurne Zahaleta de! Glmo Enfermera. Master en Promocién de la Salud y Doctora por la Universitat de Girona en el Programa de Ciencias Sociales, de la Educacifn y de la Salud. ‘Técnico de investigacion en ef Area Cientifica del Institut Universitari dTavestigacié en Atenci6 Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, Profesora Asociada, Facultad de Enfermerfa, Universitat de Girona.Hace ya 7 afios que vio la luz la primera edicién de la obra AtenciGn familiar y sadud comunizarie, un tempo suficiente para que [os responsables tiltimos de su publicacién ha- yyamos podido analizar con detenimiento su estructura ¥ contenidos y, en consecuencia, introducir fos cambios ecesarios para incrementar su utilided para los lectores. En esta nueva edici6n que presentamos se introducen mo- dificaciones sustantivas en la organizacién, los contenidos y Ia autorfa de la obra, En relacién a los dos primeros as- pectos hemos decidido iniciar el libro con un bloque en el que se aborden los aspectos estratégicos y conceptuales de fa atenci6n familiar y salud comunitaria, compuesto por cinco capitulos, cuatro actualizados de la edici6n anterior yauno en el que, ademés de los determinantes de salad, se pone énfasis en las desigualdades sociales. En el segundo bloque se analiza la organizacién operativa de la atencién familiar y salud comunitaria a través de cuatro capitulos, procedentes todos de la primera edicién pero con cambios importantes en tres de ellos. En el tercer bloque se des- criben, en tres capitulos, las herramientas que utilizan los profesionales para operativizar I atencidn familiar y salud comunitaria. En un cuarto bloque se desarrolla el enfoque familiar y comunitario de la promocién y prevenci6n, ast como de la atencién de los problemas de salud agudos y ceénicos. La obra se cierra con un quinto bloque compues~ to por dos capftulos dedicados a la formacién e inves- tigacién en atencién familiar y salud comumnitaria En relacién a la autorfa también se han producido cambios relevantes respecto a Ia edicién anterior, con la incorporacién de nuevos equipos de profesionales expertos PREFACIO en los campos analizados, con especial referencia @ los temas de desigualdades sociales, centro y equipo de salud yatencién a los problemas de Salud agudos y urgentes. Desde estas lineas queremos agradecer a los autores de la primera edicidn que no participan en esta seguads la colaboracién prestada y dar la bienvenida a los que se incorporan ahora a la obra Los cambios no han afectado solamente a la parte de la obra editada en papel; también he habido modificacio- nes sustantivas er los materiales disponibles en internet, centrados ahora en dos puntos esenciales: las preguntas de autoevaluacion y las proyecciones para docentes y es- tudiantes. Ambos elementos pueden y deben ser de la mayor utilidad para ampliar los contenidos de los temas abordados en los distintos capftulos y han de constituir ‘una ayuda de valor para la ensefianza y el aprendizaje de la atencién familia y salud comunitaria, por los docentes y esnudiantes, respectivamente. En los materiales disponibles en internet hemos mantenido los videos del capitulo de entrevista clinica por consideratlos imprescindibles para ia mejor comprensidn y utlizacién de los contenidos de dicho capitulo. Queremos finalizar estas lineas introductorias agea- deciendo a los lectores su fidelidad @ la obra, que nos ha permitido realizar esta segunda edicién, y a la editorial Elsevier el cuidado y fa atencin prestada a nuestros re~ ‘querimientos como directores y autores. A. Martin Zurre G.Jodar Sola a{NDICE DE CAPITULOS SECCION I CONCEPTOS Y ESTRATEGIAS 1 1 ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y ATENCION FAMILIAR ¥ COMUNTTARIA. 3 ‘marco iain Zur # lors Jase Sia 2 ENFOQUE PERSONAL ¥ FAMILIAR EN ATENCION PRIMARIADE SALUD 17 Bibiana Escurede Rodrigues» Esther LimSn Remleez 3. CIUDADANOS ¥ PACIENTES 31 M2 Dolores Navarro Fb + Pablo Giver Herénder * Montaeratvirumbrales Concio 4 DESIGUALDADES ¥ DETERMINANTES SOCIALES DELASALUD 47 Cree Borrell This» RI eobel Pasaria Pua 5 INTERSECTORIALIDAD ¥ TRANSVERSALIDAD DELAATENGION DE LASALUD 61 ‘José Ramin Martine: Riera » Angela Seivsn Quits «Jorge Lépee-Gimex SECCION IL ORGANIZACION DE LA ATENCION 81 6 CENTRO ¥ EQUIPO DE SALUD. CONCEPTOS ¥ AMBITOS DE ACTUACION 83 4094 Saura Llamas © Maia Crsina Sole Agus! 7 INTERVENCION SOBRE LOS PROBLEMAS DE SALUD DESDE LA PERSPECTIVA FAMILIAR 109) Luis dia ave Anumada © Enriqueta dele Revita Nogro 8 PROGRAMAS DE SALUD COMUNTTARIA 131 Andreu Segura Benedicto MA loabelPoserin Rus Fraciaco Gontdiee Cordon » Aino Moline Messlos 9 PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD: CONCEPTOS YORGANIZACION 151 Franclace Butane Ramirez» Cristina Gato Niez ‘inmaculags Roaiguz Gomez SECCION IIE HERRAMIENTAS DE TRABAJO 171 10. ANALISIS DE LA SITUACION Y NECESIDADES DE SALUD DE LAPOBLACION 173 mie Sinehes Rui © Enric Mato iisaomet LL ENTREVISTA CLINICA ¥ RELACION ASISTENCIAL 191 “Josep oxen Fontoubers Manuel Campinee Navara aon Care Mart 12 E-SALUD: LA TECNOLOGIA DIGITAL 213 “ordi Golmany Maseans + Joan Guanyabene# Colvet 13. ATENCION FAMILIAR ¥ COMUNITARIA BASADA EN LAS PRUEBAS CIENTIFICAS. 223 [Edurne Zabalata del Olmo + Jovep Jiménez Villa SECCION IV | ATENCION CLINICA YCOMUNITARIA 239 14 ESTRATEGIAS ¥ HERRAMIENTAS DE PROMOCION DELASALUD 241 Selomé Bosurto Hoyueloe * heir Vergara Misheterena 15. PREVENCION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS ESALUD 259 Franeteo Butraga Remites © Manuel Tojero Mas SCeoncioLoronse Rodrigues Perez 16 ATENCION A LOS PROBLEMAS DE SALUD AGUDOS ¥ URGENTES 291 Francisce Pavén Rociguez + Pere Josep Slmanet Aneto Mar Vilanuove Pater 17 ATENCION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CRONICOS 309) Pore Josep Simonet Ainoto Focal Santesnaose Mesona SECCION V 7 FORMACION E INVESTIGACION 331 18 FORMACION ¥ DOCENCIA EN ATENCION FAMILIAR ¥ SALUD COMUNITARIA 333 Gloria dodsr Sola + Marcos Lucia Blanco ‘Amandla Maris Zaeto 19 INVESTIGACION EN ATENCION FAM YSALUD COMUNITARIA. 347 Bonaventure Biba Fibas + Joan Linbore Cbnavas iAR INDICE ALFABETICO 365 itSECCION I CONCEPTOS Y ESTRATEGIASATENCION PRIMARIA DE SALUD Y ATENCION FAMILIAR Y COMUNITARIA CONTENIDOS DEL CAPITULO QUE ES LA ATENCION PRIRAARIA DE SALUD La definicién de Alma-Ata CONCEPTOS Y ORGANIZACIGN EN ATERCION PRIDAARIA DE SALUD Elementos conceptuales Centro de salud Equipo de salud Caracteristicas del trabejo en stencién primaria ATENCION PRIMARIA Y EFECTIVIDAD ‘Y EFICIENCIA DEL SISTENIA SANITARIO Atencién primaria de salud como puerta do entrada del sistema Orlentaci6n comunttaria de la atencién primaria de salud ‘Atencién primaria y comunitaria y salud ‘comunitaria CLAVES PARA EL APRENDIZAJE © La potenciacion de la estrategia de APS es esencial para mejorar la efectividad y eficiencia do los pracesos de atencion de salud. © El centro y el equipo de salue! son los pilares organizativos de la APS, © Laatencién familiar y comunitaria es el elemento de intervencién nuclear de le APS, © El sistema sanitario espafiol se estructura fen dos nivelas principales: atencidn primaria y hospitalaria, © El proceso de reforms de la atencion primaria abierto y continuo y debe ir abordando las soluciones adecuatias para los nuevas problemas: que se van presentando. ® Un desarrollo importante de la estrategia do APS solamente es posible en pafses con sistemas nacionales de salud de financiacion pablics vy cobertura universal © 2018 Esevier Espo, $ LLU. Reservados woo ls erechoe Amando Martin Zurro © Gloria Jodar Sola ‘QUE ES LA ATENCION FAMILIAR Y COMUNITARIA Longitudinalidad y continuidad Perfiles profesionales y de actividad Caracteristicas principales de los problemas ‘atendidos en atencién primaria de salud EL SISTEMA SANITARIO ESPANOL CRONOLOGIA EVOLUTIVA Y DATOS ESENCIALES ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN ESPANA ‘YOTROS PAISES Antecedentes en Espafia La reforma de la atencién primaria espafiola La atencién primaria reformada: problemas y propuestas de accién ‘Atenci6n primaria en otros paises. ‘QUE ES LA ATENCION PRIMIARIA DE SALUD La atencién primaria de salud (APS) puede ser definida y conceptuslizada desde distintas perspectives. Freewen- temente, en nuestro entorno, es considerada como tna parte esencial o nuclear del sistema sanitario: la puerta de entrada a través de fa que los usuarios y pacientes toman inicialmente contacto con los servicios de salud. Esta apro- ximaciGn es ciertamente simplista y no permite visualizar de forma suficiente la importancin y complejidad del papel que la APS debe desernpefiar en el conjunto de los procesos de arencién de salud individual y colectiva La definicion de Alma-Ata La Conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata (1978) establecié Ia siguiente definicin de la APS: «asistencia ‘esencial, basada en métodos y tecnologias pricticos, cien- mente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de Ia comuni- dad, mediante su plena participacién, y a un coste que Ja4 SECCIONE CONCEPTOs V EsTRATEGIAS comunidad y el pais puedan sopcttar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espirime de autorres- ponsabilidad y autodeterminacién, La atencién primaria fg parte intogrante tanto del sistema nacional de stud, del que constituye la funcién central y el micleo princi- pal, como del desarrollo social y econémico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de {os individuos, Ia familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencién de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y Gonsiuye el primer elemento de un proceso permanente fe asistencia Sanitaria», La atencién primaria os parte integrante tanto del sistema nacional de olud, del que constituye Is funcién central y ol ‘licleo principal, como del dasarrello social y econémice global de la comunidad. En esta definicién esté incluida la conceptualizacién de Ia APS como el primer nivel de contacto del sisterna sanita- rio pero, ademés, contempla otros elementos esenciales co- mo sucarécter accesible y préximo, su necesaria adapeacién a las posibilidades y necesidades de cada entorno 0 pais y el enfoque a las familias y a fa comunidad de la atencién de salud que se presta en su seno. También se sefiala que Ja APS puede y debe actuar como puente y enlace entre el sistema sanitario y otros companenttes del desarrollo social y econémico de la comunidad, abriendo as la puerta a la imprescindible colaboracién intersectorial en él abordaje de muchas necesidades y problemas de salud. Un elemento conceptual clave de le estrategia APS también include en la defnicin anterior y que se rinus- valora‘u olvida frecuentemente es el que hace referencia a Ia participacién individual y comanicaria en todas las fases dela construccién de los sistemas y procesos de atencién de salud. No se trata solamence de la participacién formal ‘en el marco de las instituciones de gobierno Jocal (ayun- tamientos) o nacional sino de la generacién de dindmicas potentes y continuas de interaccién entre los Iideres del sistema sanitario y las organizaciones y estructuras de participacién y gestidn de la comunidad. La formmulacién ‘operativa concreta de esta interaccién debe adaptarse a la caleura politics y sociolégica de cada lugar. No se debe confundir el concepto de APS con el ce asis- tencia médica primatia o atencién familia. La APS incluye un abanico més amplio de actividades, algunas de las cuales ro son responsabilidad directa 0 exclusiva de los sisternas sanitarios de muchos pafses desarrollados pero sf forman, parte de fos determinantes del nivel de salud eolectivo o comunitario. Hablamos, por ejemplo, de la nutricién y la gatantia de provisidn de alimentas esenciales, de la salubri- dad del agua y el saneamiento bisico y de la contaminacién ‘medioambiental. Estos grupos de actuaciones pueden ser las prioridades mis importantes de la APS en paises con menor nivel de desarrollo. ‘Siempre han existido interpretaciones erréneas 0 res- trictivas de la APS. Algunos siguen pensando que es solo o principalmente til para paises subdesarrolladios. Otros, visualizan su aplicacién como una fuente de ahorro eco- némico que compense los gastos crecientes generados por el desarrollo tecnolégico de los modernos sistemas sanitarios, Se ha demostrado Barbara Starfield) que los sis- ‘temas sanitarios de aquellos paises desarrollados en los que cl peso y el progreso de lz APS son mayores son rns efi- cientes y contribuyen més a mejorar el nivel de salud dela poblacién. En a determinacién de les vias y procesos de desarrollo de la APS es preciso tener siempre en cuenta la necesi- dad de adaptar a cada pais o comunidad los principios esen- ciales efialados antes. No existen «recetas universalesm para su aplicaciOn operativa; lo que es prioritario en un pais puede no serlo en otro, por ejemplo, en razén de su nivel de desarrollo socioeconémico. La aplicacién de la estrategie de APS exigo une estricta adeptacion alas caracteisticas y necesidades de cada lugar. CONCEPTOS Y ORGANIZACION . EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD Elementos conceptuales Los que caracterizan a la APS, con independencia del pats ‘© comunidad en que se desarrolle, son los siguientes: © Integral: abardando los problemas y necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicoso- cial, considerando siempre sus componente bioldgi- ‘05, psicolégicos'y sociales como partes indisociables de los procesos de salud-enfermedad. © Integrada: asumiendo que los procesos de aten- cién sanitaria deben contemplar de forma cons- ante y coordinada actuaciones de promocién de le salud, prevencién de la enfermedad, diagnés- tico, tratamiento, rehabilitacién y andlisis del entorno social © Continuada y longitudinal: desarrollando sus activi- dads lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del sis- tema sanitario (centro de salud, hospital, urgencias, etc). © Activa: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los pro- bblemas y las demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detectindotos en sus fases mis, precoces, © Accesible: sin existencia de barreras que dificulten fia utilizacién de sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen en fancién de su raza, ereencias 6 situaci6n econémica. © Desarrollada por eguipos: formados por profesio- nales sanitarios (medicina, enfermeria, etc.) y no sanitarios (trabajo social, administracién, etc). © Comumitaria y participatica: enfocando ia atencién de las necesidades y problemas de salud tanto desde ‘una perspectiva personal como coleetiva o comunita- lay contando con Ia participaein activa y constante de los actores implicados.1. ATENCION PRIMARLA DE SALUD ¥ ATENCION EAMILIAR Y COMUNTTARIA 5 © Programada y evaluable: a partic del desarrotlo de ‘ctuaciones que respondan a objetivas y métodos predeterminados y con herramientas de evaluacién adecuadas. © Dacente + investigadora: con eapacidad y reconoci- miento docente € investigador en los smbitos que le son propics. Para desarrollar en Ia prfctica uma APS que respond a Jos conceptos anteriores se pueden disefiardistintos entor- ros organizativos que van desde la asistencia en consultas individuales aisladas hasta el trabajo en equipo en el seno de centros de salud integrate, con niltiples variants de- pendiendo del contexto. Sin menospreciar los valores de los diferentes modelos parece existir un consenso ma- yoritario sobre las ventajas que ofrece la organizacién en ‘equipos multidisciplinares al incrementar la efectividad 7 teficiencia de muchos de los componentes de los procesos de avencién. Centro de salud El centro de salud integral, entendido no solo o principal- mente como un edificio (fg. 1.1) sino como na estructura fancional que permite el desarrollo de Ja mayor parte de las actividades propias le la APS, es una opcion organizativa adecuada para que los distintos profesionales que inte gran los equipos de salud puedan realizar sus funciones: desde las de acogida inicial del usuario a las asistenciales ccurativas y de promocién y prevencién. En el centro de salud integral se pueden asumir los siguientes grandes grupos de actividades: © Diagndstico y tratamiento de pacientes. © Promocién de la salud y prevencién de Ia enfer~ ‘medad. © Atencidn domiciliaia acién (no en todos los centro) in continuada y urgente (no en todos fos centros). ©. Vigilancia epidemiolégica © Docencia ¢ investigacion. © Gestién (funcionamiento interno y soporte) El contro de salud integral es une buena opcién organizetiva para el desarrollo de los conceptos y actividades seanciales 1 la estrategia de APS, FIGURA 11 ‘Centro de Salud, Le Unién (Murcia, Espa) En el centro de salud, con un mimero y extensi6n que ependers del tami dela pobacion stendida (entre 5.600 y 25.000 habitantes en Espafia), existirin espacios para la acogida de los usuarios y la programacién de visi- tes, para las consaltasa cargo dé os distintos profesionales del equipo, salas comunes (reuniones y sesiones, educacién para la salud, etc.) espacios para actividades de salud co- rmuunitaria y otros para el soporte e inftaestructuras. Equipo de salud Elequipo de salud, definido 2 partir de objetivos y metodo Jogias de trabajo comunes de sus componentes,¥ contando con su participacién y responsabilizacién conjunta en le _génesis y evaluacién de los resultados obtenidos, ese pilar Fundamental de la organizacién del trabajo en el centro de salud. No es ficil conseguir desarrollar un verdadero trabajo en equipo; sus componentes tienen profesiones y procedencias diversas ya veces careren de experiencia en ‘indmicas de funcionamiento basadas en la asignacion de responsabilidades y tareas en funcién de la propia capa~ cidad comperencial del profesional y no bajo una simple perspectiva estamental vertical (ig. 1.2). El desarrollo de la APS no puede centrarie de forma exclusiva en los profesionales médicos, Esta afirmacién categérica implica la necesidad de reconocer el papel esencial de todos y cada uno de los componentes de los equipos de salud en el desarrollo de las funciones y tareas propias de la APS y, por tanto, en la consecucién de los objetivos y la generacién y evaluacién de los resulta- dos obtenidos. ‘La composicién de los equipos de salud no puede res- ponder a criterios con validez universal y, por el contratio, debe adaptarse a las posibidades y necesidades locales de su émbito de actuacién. En Espaffa los equipos pueden in~ cluir médicos de familia, pediatras, enfermeras, matronas, sansiliares de clinica, farmacéuticos, veterinarios, trabaja- ddores sociales y personal auxliar polivalente, En Catalufia también forman parte de los equipos los odontélogos, mientras que figuran como colaboradores los farmacéu- ticos y las matronas y no se incluyen los veterinarios. Los ‘componentes bisicos de los equipos son los médicos, las ‘enfetmeras, los trabajadores sociaies y el personal auxiliar polivalente. El director o coordinador del equipo de salud es una figura de gran importancia para que este alcance un nivel primo de funcionamiento. Su capacidad de liderazgo. participativo es esencial y por ello debe cuidarse especial- mente str eleccién, omaniad Equipo de Salud (tenein fama y comurstaral yoyo especiaizedo HIGURA 12 Equipo de Salud y Comuniclad.8 SECON Concepros yEstexrzaiss En muchos centros de salud también pueden trabajar otros profesionales que desarrollan tareas de apoyo es- pecializado en distintos ambitos relevantes para l atencién primaria. Es el caso de salud mental, salud piblica, reha- bilitaci6n, laboratorio y radiologia, entre otros. Las actividades de los distintos componentes de los equipos de salud son las propias del centro sefaladas previamente y tanto desde una perspectiva de atencién personal individual como farniliar y comunitaria, Para conseguir un desarrollo adecuads de todas las actividades es importante programar una introduecién progresiva de las mistnas y disefiar un cronograma de implantacién ‘que permita a sus miembros asumiclas de forma positive, huyendo del riesgo de fracasos y desmotivaciones que puedan hipotecar el futuro del equipo. En la mayoria de las ocasiones, en cada centro de salud solamente trabaja un equipo, con mas 0 menos recursos de apoyo expecialzado, pero a veces eobre todo en las ciudades, en un mismo centro pueden estar radicados varios equipos de salud. En la primera situacién coincide la cantidad de poblacién atendida con Ia asignada al cen- tro. EI territorio geografico asignado a cada equipo se denomina en Espafia Zona o Area Bésica de Salud. Garacteristicas del trabajo en atencién primari La accesibilidad es una caracteristica fundamental de la atencién primaria. Los usuarios de los centros de salud pueden demandar consulta a sus profesionales de refe- rencia (médicos y enfermeras) por propia iniciativa, con o sin cita previa, o por indicacibn de los propios profe: sionales del equipo o de los especialistas consultores. En. muchos centros de salud también existen servicios de urgencia y de atenciéa continuada que posibilitan que el paciente pueda recibir asistencia de forma inmediata. 1La accesibilidad desde Ia perspectiva econémica es un elemento esencial que es objeto de discusién y anilisis frecuente en nuestros dias: la instauracién de mecanis~ mos de copago directo por parte de los pacientes que utilizan o reciben determinados servicios y prestaciones ¢s preconizada desde diversos sectores como una he rramienta eficaz para disminnir una excesiva ucilizacién de los recursos. Sin embargo, no deberia olvidarse que, con independencia de la discutible efectividad de este tipo de medidas para frenar a largo plazo el consumo sanitario, estas barreras econémicas al final siempre gravanprincipalmence ols personas yeoletivos con menor disponibilidad econémica y pueden dar lugar a que no acudan a los servicios en situaciones en las que realmente seria necesario que lo hicieran. En relaci6n con el tema dela accesibilidad, pero influido de forma clara y principal por una cultura dominante de hiperconsumo en las sociedades desarrolladas, se puede icuar el problema de la medicalizacién, a todas luces ex- cesiva, de Ia vida cotidiana de las personas en los paises desarrollados y, también relacionado con ello, el depésito de unas expectativas muchas veces injustificadas en el sis- tema sanitario como fuente de solucién para problemas y situaciones intimamente ligadas ala propia biologia huma- na, a os procesos de envejecimiento y ala misma muerte. ‘Una verdadera estrategia de APS debe potenciar de forma decidida ls autorresponsabilizacién personal en el evidado de la propia salud y la capacidad para la toms informada por parte de cada individuo de las decisiones importantes, en relacién con sus procesos de salud-enfermedad. Las actuaciones de sistema sanitario no estin exentas de riesgo para los que las reciben; fa ciudadania y los profesionales deben evitar creer que la intensificacién de las atenciones siempre significa u ocasiona ms salud. Una verdadera estrategia de APS debe potenciar de forma docidida la eutorresponsablizacion parsonal en el culdada da la propia salud. De acuerdo con los datos estadisticos del Ministerio de Sanidad y Politica Social de Espafia (2016), lx media de tarjetas sanitarias individuales por médico de familia es de 1.381, de 1,040 para los pediatras y de 1.560 para las, enfermetas, Sin embargo, exsten importantes osilaio= nes entre las distintas comunidades auténomas del Estado entre los émbitos urbano y rural. Por otro lado, la cargas asistenciales generadas por cada persona varian cambién, ‘en relaci6n con Ia existencia de doble aseguramiento (pi- blico y privado) y con el nivel socioeconémico, siendo mienores cuando tienen cobertura mixta pibliea y privada ¥ mayores en las que pertenccen a las capas sociales mas desfavorecidas. La realidad es que los profesionales sani- tarios de atencién primaria perciben estar sometidos a una importante sobrecarga asistencial que les impide disponer de tiempo suficiente para el desarolo de otras actividades, como las de docencia e investigacién, al tener que atender a mas de 30 pacientes diarios en la consulta, cifra que, en. el caso de los médicos de familia del émbito urbano, puede ser mayor de 40 en bastantes centros. 1La disponibilidad de tierapo para cada consulta es uno de los puntos eriticos para la garancia de la calidad esis- tencial en atencién primaria. En Espaita, a pesar de los avances conseguidos desde el inicio del proceso de reforma de esta parte del sistema a mediados de los afios ochenta, del siglo pasado, todavia estamos lejos de una situacién ‘que podamos considerar Sptima. El tiempo promedio que pueden dedicar los profesionales médicos de APS a cada paciente esta atin bastante por debajo de los 10 minutos, (en general entre 6 y 9). Este tiempo suele ser menor para las visitas por propia iniciativa en relacién con las progra- madas por indicacién de los profesionales, generalmente para la atenci6n de problemas de salud crénicos. Un bloque importante de actividad de los profesionales de atencién primaria es el desarrollado en el ambito domi- ciliatio. A pesar de ello, es frecuente que estas actuaciones no se organicen correctamente y que no sean objeto de atencién prioritaria por parte de los responsables y profe- sionales de los equipos de salad. Los médicos, enfermeras y trabajadores sociales deben dedicar més tiempo a faaten- ‘in domiciliaria ya que es en este contexto donde mejor puede valorarse Ia funcionalidad del soporte familiar de sus pacientes, Por otro lado, et envejecimiento progresivo de Ia poblacién y el aislamiento de las personas mayores estin generando cada vez més situaciones de dependencia graves, que requieren acuuaciones domiciliaras frecuentes, tanto desde la perspectiva sanitaria como de soporte social. En1. ATENCIGR PRIMARIA DE SALUD ¥ ATENCION FAMILIAR ¥ COMUNTTARIA 7 el capitulo 6 se abordarsn de forma més amplia y concreta estos problernas. ‘Ya hemos sefialado previamente que la organizacién de Is APS puede y debe variar en relacién con el contexto en gue se desarrolla, Este axioma tambien es vilido cuando hhablamos de las diferencias existentes a nivel organizativo yestructaral entre los dmbjtos urbanoy rural. El primero de ellos se caracteriza por la concentracién de camtidades elevadas de poblacién en un tetritorio reducide (mayor densidad de habitantes) y concomitantemente de los re- ‘cursos sanitarios necesarios. En el rural la situacién es ppricticamente In contraria, con poblacién escasa y radicada ‘en nticleos distantes entre si, lo que obliga a dispersar los ‘centros y profesionales para mantener un grado suficiente de accesibilidad y proximidad geogréfica, Ast, mientras gue en el Ambito urbano los centros de salud suelen estar radicados en un edifcio nico, en el rural es frecuente que exista un centro de salud principal (en la poblacién mayor) ‘varios consultorios locales (en los micleos menores) en fos que se presta atencién durante algunos dias y horas de Ia semana, En todo el sistema sanitario, y de formna prioritaria en ABS, el desarrollo de las tecnologies de la informacién y comunicacién (TIC) es un pilar fundamental para mejorar Ia accesibilidad de los pacientes y la interaccién con sus profesionales de referencia, La programacién de visitas a través del teléfono o de internet, la generacién de con- sultas y su resoluci6n mediante el correo electrénico, la teansmision de datos e imigenes a distancia (p. ej. elec trocardiogréficos) y as consultas por videoconferencia son formas de actividad y orgonizativas emergentes que estén. cambiando de forma muy ripida el panorama asistencial fen atencién primaria, En el capitulo 12 se desarrolla con. mayor detalle el papel de las TIC en este campo. ‘Una buena organizacién de la atencién primeria ne- cesita de la existencia de potentes sistemas de registro y documentacién clinica y epidemiolégica, Los sistemas de informaci6n y registro permiten gestionar datos de diversos orfgenes, desde el proceso asistencial del paciente individual a la planificaci6n y organizacién de los servi- cios y centros y Ia evidencia cientifica disponible, entre ‘otz0s. Por ello, la fibilidad de los datos recogidos en estos sistemas es esencial para garantizar un nivel de calidad adecuado de la evaluaci6n de la atenci6n prestada, tanto a nivel personal y familiar como comunitari, Para conseguir este objetivo es imprescinciible definir previamente a la implantacién de un sistema de registro y documentacién sus objetivos y utilidades asf como valorar la factibilidad de la recogida de datos y de su procesamiento posterior. {Una buena organizscién dala atencidn primaria necesita de In oxistencia de potantas sistemas de rapist y dacurerta- clén clinica y epidemotigie. Un problema emergente en este contexto de desarrollo ripidamente progresivo de los procesos de informatizacién y almacenamiento eentralizado de los datos clinicos perso- nalesy de gestion es el de garantia de la confidencialidad y de acceso seguro a los mismos asi como de su integridad, impidiendo que puedan ser destruidos 0 utilizados de forma inadecuada o delictiva, No ¢s necesario remarcar el caracter intimo de muchas de las informaciones y datos {que se registran en las consultas, y en nuestro pais la Ley Organica de Proteccién de Datos de Garfcter Personal es ‘muy exigente en la defensa de la privacidad. La prescripcién de farmacos y de otras medidas terapéu- ticas forma parte de Ia actividad sanitaria y, por tanto, de Ta APS. La financiacién de los medicamentos es objeto de atenci6n y discusién por parte de los politicos, gestores y profesionales, ya que el gasto en farmacia supone una parte considerable del gasco sanicario total; concretamente en Espafia mis del 20%. La participacion de los pacientes en fn financiaci6n de los medicamentos (copago) es habitual en diversos paises y sistemas sanitarios. En cualquier eas0 es necesatio que no se generen barreras econdmiicas pars el acceso a los tratamientos ms esenciales y que se pongan en marcha acciones legales, informativas y de formacién dirigidas a la ciudadanfa y alos propios profesionales para conseguir instavrar una utilizaci6n racional de los medi- camentos basada en la calidad y en la evidencia cieatifica disponible. La potenciacién de le utilizacién de férmacos sgenéricos y de la dispensacién en forma de unidosis puede contribuir de forma decisiva a mejorar la efectividad y cficiencia de las prescripciones. ATERICION PRIMARIA Y EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DEL SISTEMA SANITARIO. ‘Ya hemos sefalado antes que los sistemas sanitarios que estn centrados en la APS son més efectivos y eficientes jue aquellos otros en los que las priotidades en términos| Ue yecrsos y orgonizacign se dirigen hacia la atenciGn hospitalaria. También apuntabamos que el desarrollo de le APS no tiene necesariamente que implicar una dis- minuci6n importante de los gastos del sistema sanitario. La APS contribuye a una mejor racionalizacidn de fas, decisiones econdmicas y planificadoras, fo que se traduce en un cociente mas favorable entre resultados y costes. Barbara Starfield es la gutora que més ha contribuido al anilisis de las repercusiones que tiene sobre los dis- tintos sistemas sanitarios el desarrollo de Ia APS. Estas repercusiones no solo, o principalmente, atefien al ambito econdmico sino que se extienden a la mejora de la cali- dad de la atencién, los indicadores de salud y la satistaccién, de Ia poblaci6n con la sanidad del pafs, El anzlisis de los principales elementos caracteristicos de la atenci6n pri- inaria (primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinacién) permite medir con cierta precisiGn estas, contribuciones. Elcesarrollo den sistema sanitario centrado en la APS, al favorecer la redistribucion de los recursos y mejorar Ja ‘accesibilidad universal a los mistnos, puede contribuir también de forma decisiva a porenciar la equidad de la atencién de salud y permitirla conreccidn de le distribucién, dlesigual de Ia carga de enfermedad en los distintos estratos socioeconémicos de la poblacién: es hien conocido que son las personas de nivel socioeconémico inferior las, que tienen mayor morbilidad. En un estudio realizado por Barbara Starfield en 1994 se compararon 12 paises occidentales industrializados demostrindose que en aquellos en los que el sistema8 SECCIONI Conceptos y EsTRATEGIAS ‘2 Reina Unido a g Espatia Finlandia “Suscie 24 aucring © 2Cenase i : ensign 5 05 as fo Newari EEUU. i e ass an Gast sankario par cia, 1989 FIGURA 13 19 Relacidn entra la uerza de la atencion primatta y el ‘gasto sanitario per edpita, De Starfield, 2061 sanitario estaba mas fandamentado en la APS existian mejores niveles de salud en combinacién con menores costes econémicos (fg. 1.3). “También se ha constatado en estudios realizados en Es- tados Unidos que en aquellos lugares con mayor densidad de médicos de atencién primaria en relacién con otros espetialistas era menor la tasa de mortalidad ajustada por tad: Enotro andisisen cincuentaesacenorecmerianos se comprobé que diversos indicadores vitales eran mejores cuanto menor era el mimero de habitantes por médico de - atencién primaria y la eantidad de otros especialistas Disponemos de muchos estudios que comparan la ca- lidad y los costes de la atencién en consultas amnbulatorias que prestan los médicos de familia y las enfermeras con los de otros especialistas. En la mayorfa de ellos no se evidencian diferencias significativas en la calidad y, por el contrario, si que existen en relacion con fa camided de exploraciones complementarias solicitadas 0 con Ia com- plejidad y el coste de los tratamientos preseritos, menores en kas consultas de estos profesionales de referencia. En relacién con el papel de los profesionales no médicos en el seno de los centros y equipos de APS existen cada ‘vez mis evidencias de que pueden ser incluso més efectivos ¥ eficientes que los médicos pata Ia atencién de diversos problemas agudos ycrSnicos, sn disminucién de la calidad asistencial. Estas contribuciones de la APS a la mejor efectividad eficiencia del sistema sanitario se potencian en aque- Thos contertos organtatves que persien altos ives de autonoma de los equipos y de cada profesional tanto en la planificacién y gestién de los centros como en la de as, propias agendas de trabajo individuales. Diversos estudios, entre ellos algunos realizados en Catalufa, demuestran que, cuando los miembros de los equipos son los responsables méximos de la planificaci6n y gesti6n de los recursos y gozan de un grado elevado de autonomfa, mejoran algu- 1nos de los resultados de Ia atencidn prestada, asf camo la motivacién y satisfaccién profesional, Cuando los miembros de Ios equips son tos responsable rméximos de la planificacion y gestion de los recursos y gozan da un grado elevado de Sutonamia mejoran algunos do los resultados de ia atencién prostada asi como fa moti- ‘vacion y satlsfacolén profesional Atencién primaria de satud como puerta de entrada del sistema El desarrollo del papel de puerta de entrada del sistema y de garante de la continuidad asistencial de ka APS con- tribuye de forma clara a mejorar la eficiencia de los proce- sos de atencién a partir de una disminucién de los costes, asistenciales de cada enfermedad, ademés evita ingresos hospitalatios asf como la realizacidn de exploraciones y la prescripcién de tratamientos innecesarios y no exentos de riesgo. Pero el papel de lz APS y sus profesionales no se puede limitar a cjercer una funcién de filtro o puerta de ceatrada del sistema sanitario con pérdida de responsabi- lidades y posibilidades de actuacién en fases posteriores de los procesos de atencidn realizados en otros ambi- tos del sistema como, por ejemplo, el hospitalario, Para po- der hablar de una verdadera APS es preciso mantener la longitudinalidad de la relacién profesional-paciente y Ja continuidad asistencial En Espatia los profesionales de atencién familiar y comunitaria de referencia (el médico y la enfermera de familia) no actdan sobre todos los grupos de edad (los pesiata atienden como puerta de entrada aa poblaisn asta los 14 afios) ni sobre todos los tipos de problemas de salud (en muchas comunidades auténomas del estado le atencién del embarazo normal no es responsabilidad habitual de los profesionales de referencia y las mujeres son derivadas sistemdticamente a los tocdlogos en cuanto se detecta la gestacién). Estas circunstancias dificultan le consecucién de grados ptimos de longitudinalidad y continuidad de la atencién (v, més adelante) y lesionan conceptualmente ef papel de los profesionales de refe- rencia como responsables de la atencién global de las personas con independencia de la edad, el sexo o el tipo de problema o la necesidad de salud que presenten. Los médicos y enfermeras de familia deberfan ser Ia puerta de entrada tinica para la atencién de todos los problemas yylos otros profesioneles actuar como consultores, lo que no signi, que no puedany deban trabajar en el centro de salud y compartir actividades con el resto de los com- ponentes de los equipos. Osientacién comunitaria de la atencién primaria de salud La orientacién comunitaria de la atenci6n primaria y la ‘puesta en marcha de mecanismos de colaboracién inter- sectorial adaptados a las caracteristicas y necesidades de ‘eada grupo poblacional, que forman parte de la definicién de APS de Alma-Ata, son elementos estratégicos que con- twibuyen a la correcci6n de desigualdades y a ka mejora de la situacién de salud. Fs innegable la influencia de las condiciones laborales, de las caracteristicas de la vivienda © del urbanismo y la seguridad en el trifico, por poner ‘unos pocos ejemplos, en la morbimortalidad y el nivel de salud y, por tanto, en el bienestar personal y colectivo. La APS orientada a la comunidad nos induce a abordar el origen primigenio de los problemas y las necesidades de salud causados por déficits en estos y otros sectores sociales ya actuar desde perspectivas de promocién de la salud y prevencién de la enfermedad, Los profesionalesricci ex deli, © BlaorierForocopia sin 1 ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y ATENCION FAMILIAR YCOMUNTTARIA 8 sanitarios de atencién primafia deben esforzarse por am- pliar su vision clinica de los problemas con esta vertiente comunitaria, imprescindible para comprender y conocer la historia natural de las enfermedades y su distribucion en. leno de las poblaciones. La consecucién de este objetivo zo es en absoluto una tarea fcil, va que, entre otras cosas, nza de las ciencias de la salud no prioriza Dlemas y necesidades sanitarias. ‘La contribucién de la APS a la efectividad y eficiencia del sistema sanitario se optimiza en contextos de financia- ‘Gin piiblice y de planificacién que se rigen por principios cde equidad y parten del andlisis de las necesidades y des- igualdades personales y colectivas. No ¢s concebible una verdadera APS en el marco de una atencién de salud de Gnanciacin y gestién exclusiva 0 principelmente privadas. Atencién primaria y comunitaria y salud comunitaria La atencin primaria y comumitaria es la resultante de la integracién estratégica y operativa de aquellos servicios que proporcionan atenci6n a les personas de un territorio en régimen ambulatorio (de no internamiento) tanto desde una perspectiva individual como colectiva o poblacional ¥, por tanto, incluye, entre otros, los siguientes tipos de recursos: ‘© Centros y equipos de atenci6n primaria. Salud pablic . Salud mental y drogodependencias. Fisioterapia y rehabilitacién. ‘Atencién a Ja salud sexual y reproductiva. Consultas de diversos especialistas, ‘Atencién sociosanitaria. Urgencias y emengencias no hospitalarias Farmacias comunitarias. ‘Transporte sanitario. Otros (segtin caracteristicas del sistema de salud). Sus elementos nucleares son ef centro y equipo de atencién primaria, Los servicios de salud piblica del te- rritorio proporcionan soporte directo para el desarrollo de actividades de promocién y prevencidn con perspectiva ‘comunitaria, Los diferentes tipos de recursos que integran. Ja atencidn primaria y comunitaria territorial trabajan de forma coordinada y en red, [La salud comunitaria se define como el conjunto de ac tuaciones destinadas a mejorar la salud de la comunidad en las dimensiones biol6gica, psiquica y social. Para ello ha de tener en cuenta las necesidades y caracteristicas de Ja comunidad asf como sus recursos institucionales y de servicios. Las acciones de salud comunitaria ineluyen ac ‘tuaciones sobre los determinantes de salud y enfermedad prloriterios en la poblacién y, por tanto, implican el disefio de intervenciones intersectoriales. Es preciso diferenciar con claridad los conceptos de atencién primaria y comunitaria y salud comunitaria aun- {que ambos estén fntimamente relacionados. Bl primero hace referencia a una nueva forma de organizacién del onjunto de los servicios de no internamiento de un te- stitotio mientras que el segundo delimita la orientacién, cestratégica y las caracteriticas operativas de las actuaciones de los profesionales de dichos servicios. QUE ES LA ATENCION FAMILIAR Y COMURITARIA La atencién familiar y comonitaria es la que prestan el co junto de servicios y profesionales que, desde una situaci6n de proximidad a la poblacién, enfocan sus actuaciones bajo una triple perspectiva: personal, familiar y colectiva, ‘con una orientacin estratégica hacia la mejore de la salud a través del abordaje de los problemas y necesidades exis- tentes. La atencién familiar y comunitaria se desarrolla esencialmente en el marco de la APS y constituye su ele- mento nuclear de intervencién. De la misma forma que para la APS no existen res- puestas de validez universal, para la atencién familiar y ‘comuniraria es también esencial la necesidad de adaptacion, estratégica y operativa a la gran diversidad y compleji- dad de los contextos y modelos familiares y de cultura y organizaci6n colectiva, guiados siempre por valores de defensa de la dignidad humana, equidad, solidaridad y ética profesional La atencion familiar y comunitara se desarrolla esencialmen te-en el marco de la APS y constituye su elemento nuclear de intervencion Las personas viven y se desarrollan en colectividad y es en este contesto en el que adquieren y comparten valores y objetivos. La estructuracién social en nticleos familia- reso de convivencia habitual y la de estos en comunidades més 0 menos amplias son elementos que no pueden quedar al margen de la estrategia ¢ implementacién de la atencién de salud. La asistencia personal individual debe estar necesariamente integrada con el enfogue familiar y Ccomunitario y esta perspectiva global ha de fandamentarse cn la participacién y corresponsabilizacién de todos los actores implicados en el abordaje de los determinantes de salud a través de las acciones y programas de promoci6n, prevenci6n, asistencia y cuidados que constitayen le aten- i6n familiar y comunituria. Longitudinalidad y continuidad (fig. 1.4) ‘Las acruaciones de los profesionales de atencién familiar y ‘comunitaria en el marco de Ia APS, principalmente de los ‘miédicos y las enfermeras (que tienen poblacién adscrita) implican asumir una relacién personal asistencial basada en Ia longitudinalidad y continuidad de los cuidados. Ya hemos sefialado antes las caracteristicas esenciales de fa “ipngiucinsidad’”——— 0 setacion cone paciente ‘GBadliad’” ea stencién dos problemas FIGURAT4 Ei Longitudinstided y continuldad en atencién primaria de salu0 SECCIGN} Concerros ¥ estrarecias APS, pero es importante volver sdbre estos dos conceptos, estrechamente relacionados pero diferentes: la longitadi- nalidad traduce el mantenimiento a lo largo del tempo de una vinculacién profesional con la persona basada en la confianza muta, el respeto y la corresponsabilidad y no est necesariamente relacionada con un problema 0 diagnéstico. La continuidad hace referencia ala conexién entre las distintas actuaciones asistenciales relativas aun problema de salud, accuaciones que pueden ser realizadas por distintos profesionales y en diferentes émbitos del sistema sanitario. Los profesionales de atencién familiar ycomunitaria deben poder garantizar la longitudinalidad de la relaci6n con sus pacientes y, af mismo tiempo, con- tuibuir de forma decisiva a la mejor coordinacién de las actuaciones asistenciales, base de la continuidad. Unos procesos de atencién que desarrollen en grado dptimo Ja Iongitudinalided y continuidad contribuirén de forma decisiva a mejorar la efectividad y eficiencia del conjunto del sistema sanitario. Los profesionales de referencia que prestan atencién familiar y comunitaria han de aceuar como verdaderos gestores de los procesos de interaccién de sus pacientes adscritos con los distintos Ambitos del sistema de salud. ‘Mantener la longitudinalidad de la relacion implica el desa- rrollo de esta perspectiva de gestién y participar de forma activa en la toma de decisiones sobre las intervenciones programadas, Esta actividad de gestién se debe contemplar tanto desde una perspectiva individual como familiar y de Ia comunidad, ya que las decisiones asistenciales pueden variar de forma significativa en funci6n de las caracteris- ticas y necesidades concretas del medio familiar y social. Aleanizar el pleno desarrollo de una verdadera y com- pleta estrategia de atencién familiar y comunitaria no es tarea ficil. El abordaje holistico (biopsicosocial) de los pro~ blemas y necesidades de salud, la comprensiOn de los factores culturales, religiosos, sovioeconémicos y de clase social y del sistema de valores personales y colectivos o Ia consideracién de Ia influencia del entorno lzboral son elementos que es necesario analizar en Ja perspectiva de ‘una atencin fara ycomuniaia que pretend se inno- vadora y efectiva en la consecucién de mejoras apreciables ‘en el bienestar y la salad individuales y colectivos. Perfiles profesionates y de actividad Los profesionales de la atencién familiar y comunitaria necesitan adquirir competencias especificas en este Ambito para poder actuar con un nivel de calidad adecuado. Esta necesidad se ttaduce en su teconocimiento como disciplina ¥ epecialidad en el campo de las encias dea salu, tanto fen Le formacién de grado como posgraduada. En el capi- tulo 18 se desarrollan més ampliamente diversos aspectos relativos a le formacién en este émbito. Diversos factores com el envejecimiento de la pobla- cin, el auge de las patologias crénicas con sus consiguien- tes descompensaciones, el aumento de la supervivencia y la creciente complejidad multifactorial de las causas de las nnecesidades y los problemas de salud estén introduciendo ‘cambios significativos en los perfiles profesionales de los miembros de los centros y equipos de salud y ampliando Ia red de profesiones que pueden y deben intervenir en el marco de la APS, Desde un punto de vista tedrico los perfiles de los pro- fesionales de atencién primaria especialistas en atencidn familiar y comunitaria (médicos y enfermeras) contienen, Ios elementos tedricos y pricticos necesarios para el ma- nejo de las situaciones de salud y enfermedad y resolver aquellos problemas que no siempre se pueden ubicar bajo un ep(grafe diagnéstico concreto, Los profesionales de referencia, al actuar como agentes de salud que observan desde todas las dimensiones de la persona sus problemas y necesidades, pueden realizar un abordaje generale integrar Jos cuidados de promocién, prevencién, rehabilitadores y elinicos que precise, Deben adquirir los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para interpretar y priorizar estas intervenciones a partir del andlisis de las condiciones de vida y las dindmicas familiares, aborales y de la comunidad en que vive y decidir conjuntamente ‘con la persona atendida cuindo, cémo y dénde deben participar en el proceso asistencial otras éspecialiseas. ‘Ya hemos apuntado antes que las continuas innovacio- nes tecnol6gicas estin promoviendo cambios en la forma de prestar los servicios y por supuesto respecto a donde prestarlos, lo que a su vez cuestiona ef mantenimiento de fronterasficticias entre ambitos asistenciales eonstruidos ‘en muchas ocasiones sin pensar en el pacientes. Las continuas innovaciones teonol6glcas estén promoviendo cambios ena forma de prestar os servicios y, por supuesto, rospocto a dénde presteros, Las alternativas a las visitas convencionales prolife- ran y ya ocupan un lugar relevante la visita telefnica, la consultorfa virtual o los espacios de consulta por correo electrénico, donde Ia estructura fisica es innecesaria pero no asf el conocimiento que pueden aportar otras visiones profesionales y las de los propios pacientes. Este conoci- miento compartido es y ser uno de los activos principales de los equipos de atencién primaria; invertir tiempo y es- ‘aerzo para Ia cooperaci6n y el trabajo en red serd la mejor ‘strategia pata consolidar tna atencién primaria nueva y capaz de afrontar los retos del futuro. Caracteristicas principales de los problemas atendides en atencién primaria de salud La frecuencia de presentaci6n de los distintos problemas de salud en las consultas de APS varia de forma significeti- va de acuerdo con las caracterfsticas del pais y locales y Ia propia organizacién del sistema sunitario. * as necesidades y los problemas de salud que son aten- ides en el émbito de la atencién primaria tienen caracte- risticas distintas de los que son abordados en los hospitales, sobre toclo en Jos altamente especializados. En las consultas de APS, a diferencia de las hospitalarias centradas habi- tualmente en grupos concretos de patologfas, se atiende tuna gran variedad de problemas de salud y en bastantes ‘ocasiones es dificil o imposible etiquetar con un diagnds- tico preciso el motivo o los motivos por los que acude el paciente, El profesional de APS trabaja en un contexto(© Eleven Fotocopar sin suornacign es un del 1 ATENCION PRIMARIA DE SALUD ¥ ATENCION FAMILIAR Y COMUNTTARIA. IT epidemiologico y elinico de elévada incertidumbre y baja prevalencia diagnéstica, alos captlos 16 17 se aalzan las dindmicas ai tenciales gonecadas por los problemas agudos y crénicos, ‘Repectivamente, mds habituales en APS, Sefalar aqu ini- Camente que, ademas de estos problemas clinicos, tienen sgran impacto otras demandas de atencién de la esfeta social Fiaboral (certficaciones, bajas laborales) que inerementan ja carga burocritica de la actividad profesional. ‘En [a mayorfa de los pacientes, sobre todo en los de cedades més avanzadas, coexisten varios problemas de salud, To que implica una mayor complejidad del acto asistencial y Ja necesaria realizacion de enfoques integrales (biopsicoso- ciales) dela atencién que permitan valorar adecuadamente Ja situacién evolutiva y la imporeancia de cada uno de los problemas en la definicin del nivel de salud actual y futuro de la persona, La atencién especializada hospitalaria suele ser habi- tualmente epis6dica, tanto en los procesos agudos graves como en los periodos de descompensacidn de los erdnicos ‘Ya hemos comentado antes que, por el contrario, en APS fa continuidad y la longitudinalidad asistencial son algunos de sus elementos caracteristicos esenciales. Las actividades preventivas y de promocién dela salud se desarrollan en todos los émbitos del sistema sanitario, pero es en el seno de la APS donde adquieren mayor protagonismo, sobre todo en un marco de integracién progresiva de las actuaciones clinicas y de salud pablica comunitaria. Fste grupo de actividades genera un vo- lumen importante de demandas de atencion en los cen- tos de salud y, en algunos paises, pueden llegar a ser el primer motivo de consulta, Previamente a su realizacién es preciso valorar la viabilidad, pertinencia, efectividad, eficienciay el balance riesgo-beneficio de estas demandas ppreventivas asf como la calidad de la evidencia cientifica disponible sobre cada una de fas recomendaciones y ac~ tividades, Es importante que el profesional sanitario, en gener, pero sobre todo el de atencidn primatia, tenge siempre presente que su foco principal es la persona, no la enfe edad, y que debe atenderla desde una perspectiva holi tica, global, utilizando las modernas tecnologias pero sin olvidar nunca la carga humana inherente a una relacién basada en la confianza. EL SISTEMA SANITARIO ESPAMOL, CRONOLOGIA EVOLUTIVA Y DATOS ESENCIALES En la evolucién del sistema sanitario espafiol se pueden distinguir dos etapas prineipales: Ia integrads por los afios dele dictadura del general Franco (1939-1975) y la pos terior de la época de desarrollo democrético. Ena primera etapa se ere on 1942 el Seguro Obi gatorio de Enfermedad financiado a través de las cuotes de los trabajadores y empresarios y con una cobertura progresiva de los distintos scctores de produccién indus- ttiales y agrarios. Pxistfan adem otras redes asistenciales dependientes de las corporaciones locales (ayuntamientos y diputaciones) de los ministerios de Defensa y Justicia y dde la Cruz Roja. En 1974 se aprucba la Ley General de la Seguridad Social en la que se avanza en la configuracién territorial del sistema asistencial, se amplia el ntimero de colectivos con derecho a prestacién sanitaria, se es- tablece, con ciertas limitaciones, la capacidad de eleccién de médico general, pediatra y tocélogo y se organizan Jos centros ¢ instituciones sanitarias clasificéndolas en cerradas (hospitales) y abiertas (ambulatorios). Durante esta etapa se produjo, a partir de la década de Ios afios sesenta, un crecimiento importante de la red hospitalaria y de las dotaciones tecnolégicas, siempre con una visi6n ‘estratégica pricticamente exclusiva de atencién curativa- reparadora y con graves disfuncionalidades en el émbito de la coordinacién entre los distintos componentes del sistema. En 1978, con la aptobacién de la Constituci6n espafiola, se inicla la segunda etapa, coincidiendo con la celebracién, dela Conferencia de Alma-Ata. En el texto constitucional se recoge el derecho de todos los ciudadanos a la protec- i6n de Ia salud y se sefiala que compere a los poderes pblicos organiza y tutslar Salud poblica mediante me~ didas preventivas y as prestaciones y servicios necesarios, fomentando la educacién sanitaria, En 1978 59 incia fa segunda etapa de la transform: sistema sanitario espafio}, coincidtendo con la celebra de la Conferencia deAlma-Ata. A partir del afio 1981 se inicia un profundo proceso de descentralizaci6n de las competencias sanitarias del Estado alas comunidades aut6nomas. En ese afio Catalufia recibe las primeras transferencias sanitarias, seguida en 1984 por Andalucfa, en 1987 por Euskadi y Valencia, en 1990 por Navarra y Galicia, en 1994 por Canarias yen 2001 por elresto de es comunidades autonomas del Estado. En cada una de ellas se constituye un Servicio de Salud que es el cencargado de ejercer Ia autoridad sanitaria sobre todas las, instituciones y servicios de su Ambito territorial y tiene amplias competencias en atencién primaria y hospitalaria yen salud piblica En 19845e inicia el proceso de reforma de la asistencia primaria con la promulgacién del Real Decreto de Es- tructuras Bésicas de Salud en el que se establece la division territorial en Zonas Bésicas de Salud, cada una de ellas atendida por un Centro de Salud y un Equipo de Atencién Prim E125 de abril de 1986 se promulga la Ley General de Sanidad, disposicién bésica que marca las orientaciones es- tratégicas y organizativas del sistema sanitario espafiol. Se crea un Sistema Nacional de Salud formado por el conjun- tode los Servic de Salud de as contuniaesaurGnomas, coordinados en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se establecen las caracteristicas primordiales de nuestro sistema sanitario: © Cobertura universal y no discriminativa de todos los ciudadanos. © Financiacién pablica a través de impuestos (Presu- puestos Generales del Estado). © Gratuidad de las prestaciones asistenciales (copago en farmacia).12 SECCIONK Conceeros v esrrarecias © Descentralizacién compétencial y coordinacién es- tatal © Garantia de calidad de la atencién prestada. © Potenciacién de la promocién de la salud y preven- cién de la enfermedad. © Participaci6n comunitaria. © Organieacion territorial en Areas de Salud y Zonas Basicas de Salud. En las Areas de Salud (alrededor de 250.000 habitantes) «se presta tanto atenci6n primaria (APS) como hospitalaria especializada. Este émbito territorial recibe denominacio- nes diversas en distintas comunidades autOnomas: region, distrto, seetor, ete. En el afio 2003, dos afios después de completarse el pro- ceso de descentralizacién de competencias, se promulga la Ley de Cohesidn y Calidad del Sistema Nacional de Salud en la que se establecen los mecenismos de coordinacién y cooperacién entre las administraciones piblicas y de las co- ‘munidades auténomas que garanticen la equidad y calidad de las prestaciones en el conjunto del Estado con referencia especial a las carteras dle servicios, farmacia, profesionales sanitarios, sistema de informacidn c investigacién en salud. La Ley de Cohesion y Calidad define también los cuidados sociosanitarios como una red de provisin de servicios des- tinada esencialmente a los pacientes erénicos con grados, variables de dependencia. En ef afio 2006 se aprucha fa conocida como Ley de Dependencis (de promocién de la autonomia personal y atencién 2 ls personas en situacién de dependencia) por la {geo promucve la colaboracion de las deintas ani teaciones pblics para el abordse de is necesidade los problemas espectficos de estos colectivos con referencia especial a los servicios de salud y sociales. El sistema sanitario espaftol, con diferencias a veces significativas entre comunidades auténomas, se estructura en dos niveles principales: atencién primaria y hospitalacia [Los recursos sanitarios esenciales son los centros de salud y los hospitales, estos con distintos grados de complejidad tecnolégica. Los hospitales pueden ser generales (que tienen al menos los departamentos bésicos de medicina, cirugfe y traumatologie, obstetricia y ginecologia y pedia- tla) 0 monogréficos dedicados a una actividad o grapo de problemas concretos (oncologia, psiquiatria, oftalmologfe, rehabilitaci6n, etc.) Elsistome sanitario espafol, con diferencias veces signifi ‘catives entre comunidades auténomes, estructura an dos hiveles principeles: stencién primariay hospitlara, Existen también multiples tipos de establecimientos cespecializados que proven atencién para grupos con~ ‘retos de problemas o necesidades (odontol6gicas, orien- ‘aci6n familiar, dilisis) y una red de centros de salud mental que asisten en régimen ambulatorio a pacientes, con este tipo de patologia. La atencidn urgente se realiza tanto en los servicios hospitalarios como en algunos cen. tos de salud y por los servicios méviles de urgencias y emergencias. ‘Aunque podamos afirmar que en Espaiia tenemos un ‘Sistema Nacional de Salud de cobertura universal piblica ‘no es menos cierto que siguen existiendo colectivos po- blacionales como los funcionarios de las administraciones locales y del Estado, de la judicatura y de las fuerzas ar- madas que pertenecen a mutualidades de seguros que les ofrecen la posibilidad de escoger entre la provisi6n pablica yy privada de atencién sanitaria, Las Mutuas Patronales y de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales también funcionan de forma auténotna y proporcionan cobertura aseguradora para empresarios y trabajedores, afectados por este tipo de problemas. El sistema sanitario espafiol tiene 788 hospitales y ccaenta con unes 3,6 camas hospitalatias por cada 1.000 ha- bitantes. Existen unas 160.000 camas en el conjunto del estado y més del 60% de los hospitales son de titularidad privada, pero el niéimero de camas paiblicas supone casi el 70% del total, lo que nos indica la diferencia de tamafio medio que existe entre los centros pablicos y privados. En Espafia hay mas de 3.000 centros de salud, la inmensa mayoria de titalaridad paiblica, con una tasa de 6,5 centros, por cada 100.000 hebitantes. ‘Nuestro Sistema Nacional de Salud cuenta con més de £600,000 profesionales titalados de los cuales aproximada- ‘mente un tercio son médicos yuna proporcién ligeramente superior enfermeras. Desde la perspectiva econdmica del gasto sanitario pi- blico, el sistema sanitario espafiol supone alrededor del 6,34% del PIB (Producto Interior Bruto), proporeién «que se sittia bastante por debajo de fa media de los paf- ses que integran el top 15 de la Unién Europea. Asimismo, el gusto sanitario pitblico por habitante es de 1.521 euros, (2016). El gasto en atencidn primaria no ha crecido signi- ficativamente en términos porcentuales respecto al total en los tlkimos 17 afios y sigue situado entre el 15% y el 17%. Durante los afios de la crisis econémica iniciada en 2008 ha descendido, comparativamente, més que el gasto hospitalario. En definitiva, puede afirmarse que el sistema sanitario espaol utiliza, en comparacién con otros paises ceuropeos semejantes, tuna cantidad menor de recursos ‘econdmicos. El gasto en medicamentos supone alrededor del 20% del sanitario total ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN ESPAMIA ¥ OTROS PAISES Antecedentes en Espaiie En la evolucién de Ia APS en Fspatia, de forma semejante ala del conjunto del sistema sunitario, se pueden distinguit dos grandes etapas. La primera de ellas tiene su origen en los afios cuarenta del siglo pasado con Ia instauracidn del Seguro Obligatorio de Enfermedad y el desarrollo de la asistencia médica ambulatoria, realizada inicialmente en consultas propias de los médicos generales y después en Jas radicadas en centros ambulatorios construidos a partir de la década de los afios cincventa. Los médicos pasaban consulta durante 2,5 horas cada die y debian acudir a los domicilios de los pacientes que solicitaban ser atendidos por procesos que les impedian ir personalmente al ambu- latorio para ser visitados. En el medio raral se adscribieron a los médicos titulares (de Asistencia Publica Domici- liaria [APD]) de cada poblacién las tarjetas sanitatias de(© Bhaven Rorocopit sin storieaion es un dito, 1 ATENG los afiliados a la Seguridad Soéial, que eran atendidos en consultas propiedad de los ayuntamientos o de los mis- mos profesionales. Las consultas en los ambulatorios urbanos padecian un alto grado de masificaci6n; cada médico general podia visitar frecuentemente a més de 60 pacientes en les poco més de dos horas que duraba esta actividad. En este contexto era realmente imposible desarrollar una atencién clinica efectiva y resolver los problemas que llevaban 2 los pacientes a la consulta. La actividad principal del médico general se centraba, tras algunas breves preguntas al enfermo o al familias que acudia en su nombre, en la dispensacién de recetas de ‘medicamentos y en la cumplimentacidn de partes de baja laboral y de derivacién del paciente a los especialistas cuando se crefa preciso o ef enfermo lo solicitabs. La enfermera que acompafaba habitualmente al médico en Ja consalta ers la que se encargaba de rellenar as recetas y elresto de documentos necesarios. Estas caracteristicas de In asistencia médica ambolatoria, sobre todo en el smbito vurbano, justifian el deterioro de la imagen y el prestigio profesional y social que padecia esta parte del sistema sanitario (fig. 1.5). La asistencia urgente en las ciudades era realizada por servicios y profesionales diferentes, habjtualmente sin ningtin contacto © coordinacién con los médicos generales, mientras que en los pueblos era asutnida inicialmente por los propios médicos de APD. Desde una perspectiva conceptual, Ia asistencia pres~ tada en los ambulatorios tenia una orientaci6n exclusiva- mente curativa o reparadora, era incompleta en Ia medida en que dejaba fuera de la competencia del médico general diversos problemas y necesidades de salud que eran deri- vvados desde la primera consulta a los especialistasy tenia tun bajo nivel de calidad cientffico-téenica. Los médicos generales y los pediatras trabajaban de forma aislada, sin actividades conjuntas con los restantes profesionales de los ambulatorios. © Aiotenci oparadora 5 incompete Estructura pial Financiarcién por cues Ineremento de cobertura poblacional | Aumente dela éamanda asitencit Dedicaci horaria ba | Buroorateacin Mesiicacion sstoncil Inadeouada cultieasisa 4 profesional { Asictonia no resolutivey do bale calidad | Insatfacién dels usvrioe cee — ct Derivacién Desivacis s hossitales amadicina vada FIQURA 15 i Elementos negativos dela asistencia médica abu: latoria. Oe Marin Zuo, 1966 ON PRIMARIA DE SALUD Y ATENCIGN FAMILIAR YCOMUNITARIA. 13. La reforma de la atencién primaria sspafiola Los prolegémenos de la segunda etapa, la de reforma del sistema, se iniciaron en 1978, dos afios después del inicio de la democracia en Espafia. Es en este momento cuando se reconoce oficialmente Ia especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria y comienza en 1979 Ia formacion de los primeros profesionales por el sistema MIR (Mé- dicos Internos y Residentes). Entre estos afios y 1984 se producen algunos cambios en Ta orientacion y estrucrara de ls asistencia médica ambulatoria, limitados alos centros en Jos que se desarrollan fos programas de formacién de los nuevos especialistas: comienza el trabajo en equipo, se amplia la dedicacién laboral hasta las 7 horas diarias, se disefian los primeros modelos de registro de actividad e historia clinica, se programan actividades docentes y de investigaci6n en los centros y se inicia la introduceién de ac- tividades de promocidn de la salud y prevencin de la enfermedad. A.comiienzos del afio 1984 se promulga la primera dis- posicién legal de ambito estatal sobre la reforma de la asistencia médica ambulatoria. El Decreto de Estructuras Bisicas de Salud define las caracteristicas esenciales de la nueva atencién primaria espatiola: el centro de salud, el equipo de atenciGn primaria y la eseructuracién territorial as de salud. Dos afios después la Ley General de Sanidad, cuyos elementos fandamentales yz hemos ‘mencionado, refrenda estas caracteristicas de Ia atencién primaria y dinamiza el proceso de reforma en el conjonto de las coimumidades euténomas del Estado. Los cambios progresan lentamente y no es hasta bien entrada la primera ‘cada de este siglo cuando se puede dar por concluida la fase de extensi6n de la reforma, persistiendo atin hay algu- nas bolsas reducdas de profesionales que siguen trabajando de acuerdo con la dedicacién y dinémica organizativa de la antigua asistencia médica ambulatoria, La reforma ha ‘mantenido Ia asignaciOn a cada persona de un médico de familia y un pediatra (en las edades inferiores a 14 afios), asi como la responsabilidad de] médico de familia en el con- trol de las bajas laborales. Los profesionales de referencia siguen ejerciendo una fancién de filtro (garekerper) para el acceso a la mayoria de los especialistas consultores. ‘A comienzos del afo 1984 se promulga la p:imera disposi- cidn legal de dmbito estatal sobre a reforma de a asistencia ‘médica ambulstoris: ef Decreto de Estructuras Basicas Ge Salud. El proceso de reforma de la atencién pritaria intro- duce un conjunto de cambios importantes entre los que sefialaremos los siguientes: 1. Equipos de atencién primaria centrados alrededor de médicos (de familia y pediatras)y enfermeras que trabajan en régimen de dedicacién completa 2, Incegraci6n en las consultas de las actividades de pro ‘mocién de Ja salud y prevencién de la enfermedad. 3. Ordenacidn del tersitorio en zonas o sreas basieas de salud ($.000-25.000 habitantes), cada una de ellas a cargo de un equipo.4 SECCIGNT Concertos ¥ estrarncias 4, Coordinacién a nivel del Area de Salud con los profesionales que prestan apoyo especializado a Jos equipo de atencin primar 5. Retribucién mixta (salario, complementos, némero de pacientes) de los profesionales. 6, Instauraci6n de Ia tarjeta sanitaria individual, 7. Doceneia e investigacién. El proceso de reforma de la atenci6n primaria en Es- patia ha sido evaluado desde diversas perspectivas pero la fal de des tran mejoras en el proceso asistenci bilidad de los resultados es con frecuencia insuficiente, ‘muchas ocasiones por la falta de datos ola imposibilidad comparar los provenientes de las diferentes comunida~ ss autonomas del Estado. Existen estudios que demues- (tiempo por consulta, preseripcidn de farmacos, prevencidn, etc.) e incluso una disminucién de la mortalidad general en poblaciones de bajo nivel socioecondmnico (euadro 1.1). problemas y propuestas de accién En un proyecto publicado en 2009 en el que se analiza hh situacién de le atencién primaria en las distintas co- idades auténomas de Espafa se sefialan algunos de los principales problemas con los que se enfrenta 2 corto y medio plazo (cuadro 1.2) y que en el momento actual (2017) at no han sido abordados de forma safciente De ® Necesidad de mejorar la insuficiente financiacién del conjunto del sistema sanitario y en particular de Ia atencion primaria, en la que se observa una cierta tendencia al estancamiento de la cantidad de recursos asignados y disponibles. © Incrementar la autonomfa de gestion de los centros de salud y de sus directivos y profesionales asisten- ciales, actualmente muy escisa o nula y con un con- trol centralizado excesivo que impide el desarrollo st iia Disminucién de la freouentacién en as consulta de adultos ‘Aumento de la frecuentacién en las consultas de pediatria Disminucidn de las visitas diarias en medicina de familia Descenso de las derivaciones (especiaistasextcahospitale- ‘ios, urgencias, consuleas hospitaarias) Disminueiba del gasto farmacéutica Martin Zar, 2003, ‘Majorar la financiacién ‘Mayor auconomfa de centros, equipos y profesionsles ‘Mis tiempo para cade visita lexibilizar fa organizacin del trabajo en los equipos Tntegraci6n de los servicios comanitarios (APS y Salad Publics) de iniciativas adaptadas a las necesidades locales y Ja introduccién de mayor flexibilidad organizativa y laboral para mejorar la calidad de vida personal y profesional. © Anmentar [as rermmeraciones, actualmente bajas y ‘que casi obligan al pluriempleo y desmotivan a los posibles candidatos a elegir este Ambito de actividad. Los ingresos que perciben los profesionales sanita- rios y concretamente los de atenci6n primaria se encuentran entre los més bajos de la Unién Europea. Por otro lado, la estructuraciGn salarial no incentiva precisamente la consecuci6n de objetivos y la calidad allno priorizar en mayor grado la compensacién en funcién de los resultados asistenciales conseguidos por el profesional individual y el equipo. + Digponer de mis trp para cada const, Lo que incidirfa de forma clara sobre la mejora de la calidad de la atencién prestada. La asignacidn de un némero razonable de pacientes a cada médico y enfermera y la disminucién de la frecuentacién autoinducida pueden contribuir a incrementar la duracién de las ‘visitas © Disefiar carreras y vias de desarrollo profesionel continuo atractivas y morivadoras. * Potencar ol liderazgo participative en los centros equipos y desterrar una designacisn de los cargos Urectivos de lo mismos basada de forma exclusiva © principal en la confianza politica. La acignacién de un ndmero razonable de pacentes a cada profesional médico y de enfermeria y la dleminucién de la {recuentacién autoinducida pueden contvibur ainerementar Ta duracion do las visitas. © Desarrollar una relacién del profesional sanitario con sus pacientes mas personalizada y favorecer el acceso virtual al mismo a través de las nuevas teenologias de Jninformacién la comunicacin, © Reconsiderar fos dmbitos competenciales de los distintos miembros de los equipos, con referencia especial a los médicos de familia, pediatras y enfer- eras, Este nuevo andlisis de las fonciones y tareas de cada uno de ellos se debe basar en la capacidad demostrada para atender con garantias de calidad y seguridad los distintos tipas de problemas y nece- sidades y no en una asignacién aprioristica rigida y puramente estamental o corporativa © Planificary organizar de forma integrada los servicios sanitatios de cada territorio estableciendo vinculos potentes de coordinacién y colaboracién en la ges- tin, en la asistencia y en le docencia e investigacién entre los recursos de los centros de salud y los de apoyo, con referencia especial alos de salud publica, salud mental y sociosanitarios. © Analizar de nuevo el dimensionamiento de los cen- tros de salud y de los equipos e inerementar el ni- mero de espacios de consulta y para acciones comu- nitarias en una perspectiva de mayor aproximacién estructural y funcional al concepto de centro de salud integral.(© Bleeiee.Poroopir sn sutoriecin eu deli, 1. ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y ATENCION FAMILIAR ¥ COMUNTTARIA. 15 © Flexibilizar el marco labial de los profesionales y aumentar Ia autonomia organizativa de los equipos y.de cada uno de sus componentes, © Potenciar el papel gestor de sus pacientes del médico ylaenfermera de familia para mejorar la longitudi- nalidad y continuidad de fa arencién. © Profundizar en las estrategias de informaci6n y dis- Jogo con la ciudadanfa como instrumento de mejora dela participacién y de la utilizacién de los servicios sanitarios. Atencién primaria en otros paises ‘Tras le Conferencia de Alma~Ata el desarrollo de le APS no ha sido uniforme ni ha seguido los mismnos derrote~ ros en Los distintos paises. Ya hemos mencionado que muchas de las eriticas a las propuestas de Alma-Ata se centraron en considerar que no eran apropiadas para paises desarrollados con sistemas sanitarios potentes ¥ que slo o prncipalmentepodvian ser dle para los subdesarrollados o en vias de desarrollo. El progreso de la estrategia de APS se ha visto también lastrado por las miltiples interpretaciones, rhuchas de ellas erréneas o restrictivas, que se han hecho sobre el significado conceptual y organizativo y el Ambito de competencias propias dela atencién primaria limitindola ala asistencia médica primaria y olvidando el resto de sus componentes profesionales, campos de actividad e interacciones con ‘otros sectores sociales implicados en Ia determinacién de la situacién de salud. De acuerdo con Barbara Starfield, Ios pafses con sis- temas sanitarios regulados y organizados como servicios, nacionales de salud de naturaleza piblica y financiados a través de impuestos son los que han promovido mayores cambios en la linea de las recomendaciones de la Confe- rencia de Alma-Atz y situado a la APS en un lugar més preeminente. En el caso de Europa han sido los paises érdicos y los del sur del continente los que més han progresado en este sentido. Por el contrario, los cen- troeuropeos y del este han seguido trayectorias diversas, alejadas en ocasiones de una priorizaci6n suficiente de In APS. ‘Muchos de los paises de América del Sur y del Caribe iniciaron a mediados de los afios noventa procesos de reforma de sus sistemas sanitarios que han conseguido mejorar algunos indicadores basicos de salud como las tasas de mortalidad perinatal einfantily la esperanza media de vida. En estos pafses han crecido, en cambio, otros problemes emergentes como la violencia, la obesidad o el consumo de drogas que estén incidiendo de forma muy negativa sobre la situacién de salud. A pesar de los cambios impulsedos por la Organizacién Panamericana de Salud (OPS) y los gobiernos nacionales, no se ha logrado in- cremenitar suficientemente la accesibilidad y la equidad de Tos servicios de safud en gran parte de los paises de este continente nj desarrollar sistemas sanitarios en los que Ja APS tenga la consideracién y recursos precisos para poder constitvirse como elemento nuclear o central de los mismos. Sin embargo, en paises como Argentina, Brasil, Chile, México, Costa Rica, Panama y Cuba se han rea- Jizado progresos importantes en Jos iltimos 15-20 afios cen este ambito. Los paises con sistemas sanitaros regulados y orgenizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pablice y financiados a través de impuesios son los que hen promo- vido mayores cambios en le lines de ls revomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata, En Estados Unidos, al menos antes de fos procesos de reforma iniciados en 2010 por la Administraci6n del presidente Obama, con un sistema senitario no reguilado y ‘un 16% de la poblacién sin cobertura sanitaria, la atencién primaria se centra en la asistencia prestada en consultas individuales o de centros de salud publicos y privados. Aproximadamente el 20% de la poblacién es atendida por HMO (Hecith Maintenance Organizations) de financiacién piiblica, Las consultas de atenci6n primaria son realizadas por médicos de familia, internistas y pediatras, esencial- mente. La orientacién comunitaria dela atencion es escasa y la APS no siempre es el primer nivel de contacto de los ciudadanos con el sistema sanitario fancién de puerta de entrada 0 gatekeeper). Tampoco existe una organizacién territorial que permita la asignacién de un conjunto po- blacional a cada médico, grupo o centro. Excepto en las HMO los pacientes pagan directamente ef coste de cada consulta y de las pruebas o medicamentos preseritos. En Canad el sistema sanitario es de cobertura uni- versal y estd financiado a través de los impuestas y los profesionales suelen trabajar en grupos pequetos formados casi exclusivamente por médicos de familia. Excepto en el estado de Quebec la atencién no suele tener una orien taci6n comunitaria clara y no hay adseripcién personal © poblacional a cada médico 0 centro. Los médicos son remunerados por el gobierno por cada visita que realizan. Enel continente afticano los progresos son atin meno- res que en América Latina. En el affo 2008 la mayoria de Jos paises de Africa se comprometieron (Declaracién de Argel) a fortalecer sus sistemas de salud a partir de estra- tegias basadas en la APS y con un esquema de prioridades bsicas centradas en Ia mejora de la provision de alimentos ymedicamentos esenciales para combatir el hambre y las grandes epidemias (sida y malaria), respectivamente, y en Ia potenciaciSn y regulacién de las medicinas tredicionales, que son utilizadas por més del 80% de la poblacién, En Asia, concretamente en la Repiiblica Popular China, desde principios de la década de los noventa se ha ido incrementando la implantaci6n de la medicina de familia pero no ha sido hasta el afio 2006 cuando se ha puesto en marcha un nuevo proceso de reforma del sistema sanitario ‘que ptioriza la APS, con une clara orientacién comunitaria y basada en fa actividad de médicos de familia trabajando fen centros de salud. En la India, a pesar de planes tedricos que desde 1983 promueven la APS, se ha avinzado muy poco en la practica y siguen persistiondo graves proble- mas de accesibilidad y de falta de equidad en su sistema sanitario, En Japén no existe un nivel individualizado de atencién primaria y la asistencia ambulatoria es prestada por especialistas diversos (medicina interna, pediatria y otros). Los pacientes deben pagar una centidad de dine- ro més 0 menos significativa para recibir asistencia (mis para los ingresos en hospitales) y medicamentos y existe un 15% de la poblacién menor de 65 afios que no tiene seguro sanitato.16 SECCIGNI CONCEPTOS ¥ ESTRATEGIAS En Australia y Nueva Zeldnda la atencién primatia ha alcanzado un nivel importante de desarrollo tanto des~ de una perspectiva asistencial como de los programas de formacion graduada y de posgrado, cuentan con sociedades cientificas potentes y los procesos de reform de los sis- temas sanitarios de estos dos paises han prestado atenciGn ‘especial a estrategias basadas en la APS. BIBLIOGRAFIA COMENTADA Maco Zrro A. Aten Primari de San. Ex: Atencin Prima ‘Sineeponcnganiacn y pelt ini, Marta Zara A Cano Pare elcore, fo arelon: Boral Fleer 2018, pr i rc pra cine nxt 0989). utr examen roman cones yeaa de la APS ae ‘Mandnes Rea] errs en Aereién Priors, Mares ier JR 9 del Pino Caso etre Madr Batra Axon 2006 “vo uc atnd dome sto spa gral dels APS c- ante lads om scriptural emer sincher Vi A Mann de Plog Comtaraanenoque te ro. Sanches Vial A, edn Nat EtorlPrmaie; 207 “iv qe tre, dee a erieto deep eis de dun btn coed deb rea pas de Say oer surlld't Acnton Primaria. uit ene necesidades de sud ccrvicony ecoing Breloa' Bi. Mason 200. Tred sr ination sts tar ee APS ct parent de a emg 3 saa prinpaler BIBLIOGRAFIA GENERAL ofa, Gos. Sal comaniari lblprnciin moony ro ‘rags en ef mundo, Barcelona: Elsevier Bspali 2012. ‘Micia Soler ML, Moncho Vasllo J. Sisters nacional de salud espto. Caraceristicesy anit, Enfermenfa Global 2007;10:1-14, ‘Macio J, Montenegro H, Nebor AdellC, Euenne Cy grupo de trabajo de ateuelcn prizatia de sali de a Orgunizacion Panamericana dela ‘Sli. La eenovactn del atencin prtatia de sald en as Améries. Rey Panam Salud Pablica2007:21:73-8 ‘Mastin Zutto A, Ledesia Cartelltoe A, Sans Micet A. Hi modelo de “tencion primaria de salad. Balance y perspectivas. Aten Primaria 2000,25:48-58, Marcince Rodrigues A. Fisioterapia en Atencin Primaria, Br: Martine ‘Rodiiguet A, coardinador Madrid: Editorial Sintsisy 2008. [Navarro Lopes V, Mattin Zareo A, La stencion primaria de salud en ‘Espana ya comunidades antGnomas. Barcelona: semFYC ediciones; 2009, Rigo A Salman R. Un mayor protagonismo para la atencin primaria? TRelormas orgariatias de ia asnei6n primaria de salud en Europa. [Revista de Adimnistacin Senitazia 200232153967. SearfieldB. Te Primary Care Bssental? Lancet 1998;344: 129-33, Starfield B, Sevilla & Aube D, Bergeron Maeseneer JM, Hjoredal R ‘eal. Atenidn primars responsablidades de salud publica en seis gees de Bape y Amr el Norte exo plot. Rev Ep Balad Peblics 2008,78:17-26. ‘Vubei cud os la Aten Praia de Salud? Aten Primaria 198413-4ENFOQUE PERSONAL Y EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD Bibiana Escuredo Rodriguez ° Esther Limén Ramirez CONTENIDOS DEL CAPITULO juTRODUCCION ENFOQUE PERSONAL Concepto de salud Las personas: elementos centrales de los procesos de atencién E| modelo de atencién holistico Definicién y bases de la relacién entre los pprofesionales sanitarios y el paciente Atoncién a las necesidades y expectativas personales en salud El profesional como gestor de la salud de los pacientes/usuarios CLAVES PARA EL APRENDIZAJI © La salud incluya aspectos biolégicos, psicalégicos, sociales y culturales. El enfoue biopsicosocial de la salud sostiene ‘que existe una estreche relacién entre la persona, |a enfermedad y el medio ecolégico, sociel y cultural en donde so desarrollan la enfermedad sus efectos, © Las bases de la relacién entve los protesionales sanitarios y la persona atendide deben ser le confianza, el didlogo y el respeto a los valores yalla autonomla del paciente, © El enfogue familiar implica no solo tener en ‘cuenta a cada miambro de manera perticulr, sino 2 la familia en su conjunto, lo que hace necesario ‘conocer y valorer tanto los aspectos individuales ‘como la dindmica de las relaciones que se establacen entre ellos. © Las etepas familiares estructuran un marco de referencia para la comprensién def desarrollo familiar y la aparicién de situeciones de salud y enfermedad. © Le familia es un importante recurso pare el mantenimienta, la mejora y la recuperacion de la salud, pero en ocasiones también puede ser la causa de la enfermedad. (© 2018. Beevier Bepafa, SLU Reservas todos ar derechos ENFOQUE FAMILIAR Justificacién del trabejo con las familias desde fa atencién primaria Familia: definicién, funciones, evolu familiar y crisis Relacién entre familia y salud Salud familiar Impacto de la enfermedad en el sistema familiar Rol de los profesionales sonitarios ‘en [a atencién familiar © Le enfermedad de un miembro de la familia siempre tiene repercusiones en ei resto, ‘especialmente en la culdadora principal en los procesos de larga duracién, © Le atencién familiar requiere de un enfoque multidisciptinario que integre las rniradas propias de cada discipling y una vision integral e integrada de las situaciones con el objetivo de promover la salud, prevenir problemas y enfermedades, dar la asistencia neceseria y contribuir ala rehabilitacion, INTRODUCCION Los profesionales sanitarios de stencién primaria deben dar respuesta a ls necesidades de salud de las personas a tres niveles: individual o personal, familiar y comunitario, ya que las creencias y los valores de cada persona, asf co- ‘mo el soporte y la ayuda necesarias para hacerles frente, provienen en gran parte de las propias personas y de sus familias y estin condicionados por la sociedad. En este capitulo se presentan y analizan los concepts principales relacionados con el enfoque individual y familiar de los procesos de atencién de salud. u18 SECCION I CONCEPTOS ¥ ESTRATEGIAS ENFOQUE PERSONAL * Concepto de safud ‘Un elemento fundamental a tener en cuenta en el proceso de la atencién sanitaria es el concepto de salud del que se parte, ya que marca y orienta el tipo de atencién y las pres taciones que se recibirén, El sistema sanitario y sus profe- sionales tienen como objetivo prioritario el mantenimiento y l2 mejora de la salud de las personas y comunidades, y por ello es fundamental analizar el concepto de salud, sus contenidos y las implicaciones que tendrf su eplicacién sobre la planificacién de las actuaciones que deberén llevar a cabo los profesionales con las personas. El concepto de salud ha ido evolucionando @ lo largo de la historia en funcidn de los conocimientos, creencias yvalores de cada momento, y ha cambiado su significado seguin las diferentes épocas histéricas 0 culturas. De la definicién clisica de salud como ausencia de enferme- dad se pas6 a mediados del siglo Xx a la que establecié la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), que la conceptualiz6 como «un estado de completo bienestar fisico, psfquice y social y no simplemente de ausencia de enfermedad». Pero esta definicidn no estuvo exenta de cxiticas, prineipalmente por su cardcter ut6pico, por lo «que se propasieron otras mds operativas como la de Terris en fa que se elimina la calificacién de completo al térmi- no «bienestar» y se afiade el de «capacidad funcional, pasando asi de un concepto de salud estitico a otro mas dindmico y objetivable. En este sentido, la definicion de salud establecida en el X Congrés de Metges i Bidlegs de Llengua Catalana cele- brado en Perpiftin (Gol, 1977) expresa otra forma de en- tender la salud y atade a la definiciin de la OMS conceptos ligados a las propias personas (zutonomia personal) y a su entorno comunitario (solidaridad) y enfatiza la percepcién del disfrave vital: la salud es una forma de vivir auténoma, solidaria y gozosa La salud, tal como plantea Blaxter, puede ser definida desde diferentes perspectivas falta de enfermedad, equili- brio, comportamientos o estilos de vida, bienestar fisico, fancionalidad adecuada, bienestar psicosocial y relacio- nes sociales. En las wltimas décadas a los enfoques més “SCOMPROMISO > EMPOWERMENT —» Adapteia de Turabitn y Pérez Franco, 2001 ‘Setrata de buscer la wmdxima participacién factiblen: aque ‘parieipacion compatible con la eficiencia tania de determi hhadas actividades y adaptada ale situacién de participocion ‘general de las personas. ‘La forma y el grado de implicacién de la comunidad en las etapas del proceso de participacién dependerin de las caracteristicas culturales y sociales de la poblacién, asf ‘como de las caracteristicas organizativas y motivacionales del equipo de salud. Para evitar la tendencia tecnocrética que adquieren algunas précticas participativas en el programa de salud se pueden utilizar los cinco ejes de intervencién de la Carta de Ottawa para la Promocin dela Salud como gafa para una integracidn de la PCS en la planificacién, ejecucién y evaluacién de los programas comunitarios de salud, como son: tener en cuenta la integracién de la par- ticipacidn social en los esfuerzos realizados en el desarrollo de la capacidad individual, reforzar le accién colectiva, la creaciGn de entornos favorables, fa reorganizacién de salud y la aplicecién de politicas de salud piblica Suérez~ Herrera et al, 2009). ‘Los mecanismos de PCS pueden articularse en: ) fase de conocimiento de la situacién, participando en la reco- gida de informacién, realizacién de encuestas yandlisis de Tos datos; b) incorporacién en la formulacién de Planes de Salud, ofreciendo planes 0 propuestas alternativas, y 6) instancias de informaci6n y de apoyo ala gestién, Sin em- bbargo, no es suficiente que los individuos y profesionales, en sus dreas y circunstancias, tomen plena responsabilidad sobre su salud y bienestar. Se precisa ayuda, consejo y liderazgo. La PCS no suele ocurrir esponténeamente: es necesario un estimulo inicial, un punto de partida adecua- do (Navarro Rubio et al. 2011). “Toda iniciativa de PCS, ademngs de un punto de partida, necesita un mentor, faciltadoro gufa que esté dentro del sec- tor salud (el centro de salnd, un profesional, una instinaci6n, sun Consejo de Salud, etc). Este mentor egitima el proyecto, ayuda al logro de financiacién si se precisa, v su interés ga- rantiza la continaidad. En definitiva, para iniciar activid comunitaries que impliquen la participacién de los pacientes, ‘o ciudadanos es preciso planificar la intervencién. Eneste sentido, deben identificatse las personas clave de Ja comunidad que puedan asumir un papel de lide- razgo. Esto puede implicar también el seleccioner un Consejo 0 Grupo Impulsor. En todo aso, es aconsejable contar con la presencia de los principales actores de la comunidad —entendiéndose esta presencia como factible yestratégica—y los proveedores sanitarios, trabajando en cooperacién, Los miembros del Consejo deben reflejar Ia diversidad de la comunidad: edad, sexo, raza, distribu- cién geogrifica, ideales, grupos sociales y comunitarios. Resulta mas sencillo realizar actividades comunitarias, y se lograrin mejores resultados, sila intervencién parte de lo que ya se realiza o interesa a los grupos o comunidad, Asi, la primera accién a realizar ¢s conocer el entorno, los intereses y proyectos, para unirse e incorporar asf los objetivos de Ia intervencién que se intenta realizar, en tun esquema de alianzas win-to-win, es decir, en el que todos ganan. ‘Tota iniciativa de PCS necesita un estimulo nical, un punto de partida adeouade: conectar con los eentros de la comu- hidad, las personas clave y un mentor incorporado en el sector salud. La PGS presenta unas caracteristicasespeciticas de con- tinuidad en el tiempo, diversidad de intereses y de recursos que definen su naturaleza y que es fundamental conocer y aaccptar para no desvireuar este proceso'y evitar la sensacin de fracaso por parte de las profesionales. Se trata de un proceso continuo de implicacién de la comunidad para me- jorar sus condiciones sociales y calidad de vida, que tiene inicio en un momento determinado pero que no tiene fi. Es importante sefialar que noes conveniente apresurar este proceso. El objetivo debe ser buscar la participacién como instrumento para fomentar le autonomia de la comunidad y mejorar sus condiciones de vida con una patticipacién de los ciudadanos real y democritica. Debido principalmente a las diferentes definiciones y modelos de PCS es dificil evaluar su impacto en los resultados deseados de los programas de salud, tales como nivel de respuesta y sostenibilidad y mejoras generales en la salud. Los modelos de PCS deben incorporar he- rramientas de evaluacién participativa que permitan el anilisis de los procesos de participacién y su relacién con los resultados de salud del programa, asf como el ‘conocimiento, basado en Ia evidencia cientifica, sobre las intervenciones de PCS (Wale et al, 2010). Los modalos daben incorparar herramiontas de evaluacién partioipetiva que permitan el andlisis do fos procesos {do partcipacién y los resultados de salud del programa.(© Eherier.Poroopia sin storinacin en dit, Participacién 2 nivel individual o colectivo Como ya se ha comentado, la participacin es un proce- 0, tanto individual como colectivo. Es un hecho indi cutible que, en la era de la medicina basada en la eviden- ‘cia, muchas decisiones médicas entran en un érea donde fa decision 6ptima para un paciente individual puede ser incierta y donde, razonablemente, personas diferentes pueden decidir de forma distinta (Barnato et al., 2007; O'Connor, 2007). Asi, es cada vez més frecuente que Jos profesionales sanitarios pidan opinién al paciente sobre sus preferencias ante las posibles alternativas terapéuticas y que el paciente desee que su opinién se tenga en cuenta, La participacién de! paciente como usuario es un ‘concepto que forma parte de la comunicacién o relacién centre el profesional sanitario y el paciente. El proceso de compartir decisiones mediante el cual profesional y paciente deciden las intervenciones clinicas es de- seable por distintas razones, entre las que destacan: ‘una mayor implicacién del paciente en su autocuidado, mayor adherencia al tratamiento y mayor nivel de sa- tisfaccién, entre otras situaciones Qovell et al., 2006; Légaré et al., 2010). {La pantoipacién del paclente como usuario es un concepto {que forma parte de le comunioacién o relacton profesional: paciente ‘Mejorar la informacién de que disponen los pacientes es un paso indispensable para que estos puedan participar Yyeejercer sus derechos. Algunas estrategias para facilitar la cleccién de los usuarios respecto a Ia asistencia sanitaria en atencién primaria podrian ser: ofertar un niimero limitado yy pequefio de alternativas, elaborar objetivos comprensi- bles, brindar informacion relevante o significativa para ese paciente o ayudarle a utilizar la informacién ofrecida, in- cluyendo las teenologias de la informacién y la comunica- cién como internet, correo electrénico, videos interacti- ‘vos, ete. (O’Comnor, 2007; Rochr, 2010). Los diferentes tipos de relacién que se establecen entre cl profesional sanitario y el paciente crean, a su vex, unos determinados contextos relacionales. A nivel sanitario podria operativizarse la participacién dando énfasis a la relacién médico-paciente-contexto y creando espacios y procedimientos para que las personas tiendan a hacerse responsables de las propias soluciones a nivel individual, grupal y comunitario (Turabin y Pérez. Franco, 2008) La legislacién sanitasia y los profesionales tienden @ utilizar un concepto més restringido de la patticipacién del paciente. Para los pacientes, participar significa es- tar involucrados en una situecida, segiin su visi6n de la ‘enfermedad; lo importante o central que puede ser la en- fermedad en su vida y cémo cree que le va a cambiar esta situacién, Segtin las acciones que tenga que realizar debido ‘a suenfermedad enfatizard mas el tener conocimientos que cel ser informado o entenderd su participacién no solo en Ia toma de decisiones sobre el tratamiento, sino también ‘en el tipo de relacién con el médico y la posibilidad de interaccién con otros profesionales (Haidet et al., 2006; Eldh etal, 2010), 3 Clupapanosy pacientes Ejemplos de participacién Las ventajas de la participacién ciudadana en la mejora de la salud y del sistema sanitario se basan en el principio del derecho de la ciudadania a ser consultada en las decisiones aque le afectan, entre ellas la salud. Los servicios pitblicos de la salad se caracterizan por la medicin de sus resultados en salud teniendo en cuenta indicadores de proceso y de resultados, pero en. contadas ocasiones se tienen como indicadores las opiniones y las prioridades de los pacientes cn las estrategias sanitarias. Por este motivo, una de las tendencias actuales es la participacidn por parte del pi blico o Ia ciudadanfa, pasando de servicios jerarquizados 2 instituciones mds transversales y partcipativas, De este modo se fomenta la implicaci6n, la corresponsabilidad y la cooperacién. Asi, existen diferentes formas de responsabilidad y participacion de la ciudadania en salud como servicios de atencién al ciudadano, entidades de voluntariado y onganizaciones de pacientes, utilizacién de las ‘Tecnolo- gfas de la Tnformacién y la Comunicacién (TIC) dando la ‘pinién para mejorar los servicios, investigaciOn partici tiva donde se identifican las necesidades y prioridades de pacientes y ciudadanos, estrategias y programas de acciSn comunitaria, consejos de salud (a nivel central, territorial o municipal), comitésy comisiones por temas concretos 0 ¢s- trategias de salud, comités éticos y programas de formacién de pacientes expertos por Ja promocién del autocuidado, entre otros ejemplos. La idea de la participacién del usuario en la asistencia sanitaria ha evolucionado durante las ltimas décadas. Durante este tiempo, la percepcién ha cambiado hacia una expectativa ereciente de la participacién de los usuarios como compafieros activos de los profesionales en la asis- tencia sanitaria yen el desarrollo de los servicios Poulstrup y Hansen, 2010; Protheroe etal, 2010). Sin embargo, no existe un mecanismo tinico que aumente Ia participacién del paciente en el proceso de consulta médica, siendo necesarios estudios con disefios rigurosos que informen sobre las mejores estrategias a corto y largo plazo, aunque ya se estén desarrollando indices de participacién de los, pacientes en los patses desarrolledos (Delnoij etal, 2010; Dimick, 2010). De todos modos, la mejora de! profesional ‘en técnicas de comunicacién, el enfoque de tutorizacién © entrenamiento del paciente (coaching) y los materiales ‘educativos incrementan el proceso de participacién del paciente en Ja consulta (Haywood etal, 2006). Una idencias actusles es lo paticipacion por parte el publica o la ciudadanta, pasando de servicios jerarqui zados # insttuciones mis tranevereoles y partepativas. De ‘modo se fomenta la implicacion, la corrasponeabiidad ia cooperecién. Recientemente se han incorporado estrategias de parti~ cipacién de los pacientes enel desarrollo eimplemenai6n de la formacién curricular de los alumnos de los estucios de Grado en Ciencias de la Salud (como son Medicina y Enfermeria) a través de técnicas de simulacion en las que Jos pacientes tienen también un papel activo (McGaghie, 2010).a2 SECCIONI CONCEPTOS ¥ ESTRATEGIAS Otros ejemplos ¢ instrumentos de participacién son Jos contactos paciente-paciente tanto de forma individual como en grupo (Perry y Rosenfeld, 2005); los programas del Paciente Experto (Swift y Dieppe, 2005; Gordon y Galloway, 2008; Gonzilez Mestrey Grfell Marta, 2003; herps://werw.govsuk/government/case-studies/the-expert= atients-programme; http://patienteducation stanford.edu); a figura del Defensor del Pueblo (0 del paciente) de las diferentes comunidades auténomas o fa existencia de procedimientos normalizados para tramitar y gestionar reclamaciones, quejas, iniciativas 0 sugerencias; teléfo- no 24 horas; bardmetro sanitario; encuestas de opinién y satisfaccién con los servicios sanitarios (Bleda Garcia etal, 2008); personal no sanitario del equipo de atencién primaria como informadores clave; marketing y relaciones publicas; historia clinica participativa (Webster, 2010); cconsultas grupales; investigacién participativa; acceso a internet, redes sociales, ete. “Anivel sutonémico, diferentes comunidades reconocen la necesidad de incorporar la participacién ciudadana en el gobierno, como mecanismo de innovacién democritica. Los objetivos de la participaci6n ciudadana asi entendida son mejorar Ia adecuacién de las decisiones politicas a las necesidades de los cindadanos, asegurar la efectividad, acepiabilidad y eficiencia de las intervenciones y fomentar el capital social. El cuadro 3.6 presenta algunos ejemplos de intervenciones que favorecen este tipo de partcipacién. Annivel internacional, en el contexto de una estrategia de crecimiento para paliar la ctisis econdica que vive el (GRSUABO Iniiaivas We rtcipacion Tncorporacin de procesos partcipativos (drectos 0 in- Fetctos) ene veto de ls principales estatogis del departamento de salud correspondiente [Espacios estables de partcipacion donde se pueden iden- titer dos tps: las eps vinclados a una ines ex tratégica o programa (consejos asesores de programas, anos drectores, apa santero, plan de salud te) Y los espacio de participecisn del sistema Dilogo con aociteionessanitariasy sociales pera detectar necesidades no cubiertas, establecercrterios de prioria- ‘nde la demandasyapoyary orientar las asociaciones enw tarea Servicios de atencin alos usuarios que recogen y dan res- puesta asus comentarios y qusjasrespecto alos servicios [Nuevos canales de informacion y comunicacin con la cin- dadania que representen palancas de capacitacion para ‘una mejor gestién de su propia salud Estado Europeo, las tendencias indican que una ciudadania participativa y competitiva esté incerrelacionada con el crecimiento econdmico, por tanto los paises altamente competitivs tienden también.a ser altamente participatives con altos niveles de cohesién social, como, por ejemplo, los paises nécdicos. La tabla 3.6 presenta algunas de estas ini- Ciativas a nivel enropeo y en algunos patses seleccionados. Iniciativas europeas ¢ intemacionalos Organisme/programa/ Region ‘Ato __estratogia objetivo Union Europea 2000 European Health Forum Feciltar el extablecimionto de un marco para asesorar "y decarrlla a poltica sanitaria europes @ a vez que importancia de las autoridades nacionales, Fogionales y organos de toma de decisiones 2001 European Patients Forum Disponer de pacientes representantes por le consulta, ‘sobre potas sanitarias Organisation forEcono- 2001 Estrategia de participacién Promover la paricipacién de! pibico en el disaho de polticas ‘mie Cooperation and ‘aniterias Deveiopement (OECD) European Institute for 2008 Prorover une mejor toma de decisiones através Public Paricipation Europe: An international dele participacion publica (eiPP) perspective International Associstion 1999 Intemational Association __Representar y apoyar @ los pacientes, sus felis, {or Patients YorPatients Organization y culdadores Organization (APO) Inieiativas on paises soleecionados ‘Organisme/programa/ Pais Afio__ostratogia Objetivo Canad 7998 Oifce of ConsumerAnd _Participacién de ciudadanos on rolacién a fas necesidades Public Involvement ‘de informacion 2000 Public Advisory Committee Panicipacién de organizeciones profesionsles, administracion ' asociacién de pacientes Austraia 1997 Consumer Focus Fortalacer la participacion de los consumidores Collaboration ‘on (s planificacién deo los servicios de salud 1999 National Respiratory ‘Sensibilizecién y promeci6n del compromiso do los ciudedanos, Centre for Consumer Participation in Health ‘destin de los proyectos, evaluacion de necasidedes, eterminacion do priordades, desarrollo de estratogies do implementacién y ovaluscién de los resultados(© Eleven, Foeocpit sin stoiccie es dic. lati de paricipacion 3. Clupabanos v eacreNTEs Iniciativas on paises coloosionados objetivo Organismo/programa/ Pals ‘Allo __estrategia Reino Unido 7999 -Health in Partnership 2002 Medicines Partnership 2003 Comission for Patient ‘and Public Invelvement in Health Alemania 2007 Zivilengegement (parteipacién cludadana) 2004 The Joint Fedral ‘Commitee {Gomeinsamer ‘Bundosausechuee, G-BA) Finlancia 1972 Plan Estratégico de Karelia dl Norte (Puska, 2008) Noriega 2000 Health Entorprice Roforrn Act Estados Unidos 2002 © Tusring Point Collaboreting for » New Gentury in Public Health Adoptads de Toresen et at, 2017; Contin etal, 2010 ‘Asf pues, la participacida del paciente (y del ciudadano en general) en los procesos de toma de decisiones en las politicas sanitarias requiere una formacién especifica, no solo del paciente sino también de los profesionales, asi ‘como Ia preparacién de las instieuciones sanitarias y gu- bernementales para ello. BIBLIOGRAFIA COMENTADA. Coulter A. The Autonomous Patient: Ending Paternalism in Medical (Care. Londres: The Nnield Tras, 2002, ‘Bsamtna of canto a aor en gu as profiel senitariointer szcignan com ls pacientes en Reo Ud, Amalina le vr de paviente ‘mo ported arma de desions, comaencargada de es eulade, cmp ear y cada aioe Doherty WF, Capmbell TL, Families and health. Londres: Sage Pu= ‘cations, 1990, Pre eer frmade erprasi ceafias reacie on el enforme yo zona rar Hatison, MeDonald . The Politics of Healthcare in Britain. Londres: Sage Publicaions; 2008, “Proprio ne vs lars ore la plea dab en Reino Uni Se rau spc coo el refsionaliono eel siema santa, lemacnent) ‘ini oe organizaion Navarro Rubio MD, JovellFemnindes A, Tarabién Fernandez JL. Cid ‘dans y pacientes In. Martin Zaro A, Joder Soli G, etre Atencisn Tamlisey salud comunitara, Barcelona: Eevier 2011 ‘Se ests dela edn anterior «ete epide em el gw se rage lade ip detllade del partiaconcmaitari a. ‘Tursbién JL, Pérez Franco B- Acdvidades comunitariasen medina de familia yseenein primavia. Madrid: Diaz de Santos, 2001 ‘Arpt el nf de axon comsaiteriasadicional alt somtestu- ‘doe eos eked mr et ders BIBLIOGRAFIA GENERAL [Andeé P, Enerink B, Connor D, Croal P Public Participation Inverma- ‘onal Bese Practice Principles. Special Publiestion Series [Internet Fargo, USAInternational Associaton for Impact Aeessment. 2006 Investigacién y gestidn del conocimiente sobre panicipacion ‘udadana efoctiva, Ayudar a los pacientes sla buene utlescién de los rmedicamonto Recoger la opinin de la comunidad sobre el funcionamiento {del sistema santerlo;Informar alos usuarios sobre los diversos tipos de services, monitorlar las respuestas y elaborarinforrnes periédicos de los resultados, Promover ia partcipacién de le cludsdania en tomas saclales, de salud y trabajo entre otros. Mis que forzar Ia patiipacion do los cludadanos promuaven que les personas se organicon ‘de manera auténoma a partir de organizaciones velunterias Desarroltar sus funciones a través de una serie de comités, ‘como el Comité Federal de Médicas fatencién ambulatorial, {el Comité Federal del Hospital y ol Comits Federal de Odontslogoe ‘Acercarse a las nevesidades del pice Conocer Ia experionciay le calidad petcibide de los usuarios Participacién de los cludadanos en la promacidn de la salu pablica comunitaria| (consultado 4 abril do 2017). Disponible en: hips:/Arwmiaia.org/ ploads pals pd Bacher R, Beresford , Boots J, Cooper C, Faller A. Evtuaing the lmpeet of public isolvement on research A prospective cave sted. nt 5 CansueSeod[neernet 2011 [oonsltado 5 br de 2017]35 609 15. Disponible en: btep//onlinelibrary.wiley-com/doW/t 0.11117 1470-6451 2011 01017 e/abee Batnato AE, Lieweliyn-Thomas HA, Peters EM, Sininof L, Collins "ED, Barry i). Communication and Decision Mang in Cancer Car Setting Research Pnoities for Decision Suppor Paiens’ Deco ‘Aids Medical Decision Making [interno 200? [const 15 de jimi de 2010}27(5626-¥4 Disponible en: p/n sapepb.com Ggivconcenn ast 2751626 Berktnan ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DY, Crouy K. Low “Hest terse and Heals Outcomes An Updated Sytamatc Review ‘Annals of Ineial Medicine [sme 2011 eorsuledo 0 dea de 2017}:1550)97-107. Dsponibleen pice ebceboeecee/ogin AspriretetctetbnaetcANoSS0250;62langenteheede lve. Bleds Garcia JM, Sanon Gémez A, Femine Caeteo Die de on ‘odelo de pardcipacion cadadana en aud en la Comunided de Cae tile-La Mancha e imperentacion del mismo ene Ares de Sahu de uerollano (2005-2008). Rev Adm Senin. 2008 ecnstado 5 de junio de 2010)6(4499-714. Disponible en: ep /seacamcas ‘lslamancha.e/sie/secam sstlatamancha e/s/docurnents! pst/20130911/srdcul. modeloprtcipaioncacadana pt Boot, Baird W, Bscroft ©. Public nvlvemsent nthe design stage of rim heath research a naeadve review of case samples, Heth Policy 2010,95:10-23, Bruni R Laupacs A Matin D. Public Eogagemencin Sein Priors {Eells Care. Canadian Medic Associaton Journal ntrot). 2008 {Coasultada 2 cle sbril de 2017)1990)15-8. Disponible en: hutp// rons a/contend/\79//15 fl, ‘Centers for Disease Control and Prevention. Simpy put: & guide for ‘retin extyto-undecstand satel lncrnet), Adana Depart thon of Felts and Human Sernces. 2009 feonsaltado 10 debs de 2017}. Disponible en: huap/wwncdesgow healthlieerscy/pll Simply Putpat (Coleman A, ChellaadK, Hasion S, Sil Pucling:Paentand Public Tavolvement in Commisoning Jounal oflatytced Care [extern 2009 fcneulado 18 de abv de 2019 170.23 38, Disponible en: hep! Srrnserslinigh ot ois 0.1 08/ 1476901 200700093.44 =~ SECCIONT. Concerros y psTRarEcias ‘Cozkdn A, Mortis 2S, Noe E favlrnghe publica hele policy. Sh Mons Rd Rape ern, 200 end ab 2017) Dspontle en: rp rece sepor! TR850.heml. aan a Counc of Europe. The development of sacar for tien and patent qartispacon the decision making proces affecing hexeh cae {Ee Recommendation adopted by the Commas of Miniter of the Counc of Europe, Seasbour, France; 200. CCeawiod M, Rata, Arete sof eae of mentl hel ser Sgoup represents of those of ordinary patents Acest-sectinal cere wers and providers JME Goternt]. 2008 onsutado Fae aol do 2017; 13301 8 Diponile en hap/Frwneannline eras 10 0800953825040001711. Descache A, Van Ballekom K, From patient complance o empo- Swenment aad consumer cise croton or repression? AN over- ‘ow of pavent eduction in French speaking Baropean countries. Patent due Couos [laternet, 2010 [eonsutado 23 de Jonio de 3010}78()282-). Disponible en: hep//wavenebi.nlm.nih gov’ pobmed/20188506. - dno) DM, Redematers IJ, Groesewegen PP. The Dutch consumer rly inde an example of sokenller nvovement in indcstor etopmene BiH eat Sens ed 2010 cpa jai de 2010] 1098 Disponible en: hip/ menial. gov/ abmeda310935 DipickC, 2010. The emponered patent, Preparing for anew pavent interaction, PAEIIM (vere. 2010 (consltado 13 de aio de Soro} eI) 26-3. Disponible en: heip//warwnebt alah. gov! sbmed/20218192, pes sis IIR AG, Ekman i, Ehnfors M.A comparison of the concepe of patent pueicpation and pasens descipdons srelaed co beakeate def Tigers lat] Nort Terminal Cle (internet). 2010(eonsulado 23 as junio de 2010421().2132, Dsponble en: hep newncbialn sikegorpbined/ 20132355. optan Commision, Enrotarometer Qualitative Seay: Paint Ia Wolemens AggeateRepor internet Siropean Commision. 2032 {Consltado $e sbi de 2017) Disponible en: heu/eceurope eu tebe otnon/acives/gealiq5987-prent en dre, Pilingon F Metacoan M, Rheorle or rey? Aye veview of the put of paripetary approuchesty UK public heat tra on health sod soc! outomes. J Puble Health tere], 2010 {costa 3 dani de 2010} Mare 1, Doponile ea URL: hap? trewacbl alm sib govpubmed 20104176, Gila 5, Is the declaraon of Ana Atl levant co pssmary belch tare BMY later 2008 (conulndo 7 de julio de 2010]855536- BDiaponible en URL. hisp.nwrwcbmy.comfegi/eomten/ex trac/BB6/7 685536, Gondle Mesue 8, Grill Matin E, Programs Paccne Expert Jas- Shar Cath dela Sue AME 200954078 Gordon C, Galloway T. Review of fndings on Chronic Disease Self ‘Manageteat Program (CDSME) outcomes: Physi, emotional & Iealelted quo li, healtheare ulation and cos ans: US. Centers for Distave Contel and Prevention and National Coan- . Pero existen otras defini- ciones como por ejemplo ta del Congreso de Médicos y Biologos de Perpifan de 1976 que definié la salud como ‘, lo ‘que pone en evidencia que la salud es una via de promo- ‘cin de la libertad y la equidad de las personas. Hay que tener en cuenta qué la mayoria de personas no tiene unas condiciones de vida adecuadas con las que poder disfrutar y compartir una vida saludable, independiente, fraternal alegre. Ello es debido a que la salud esti influida por las ‘condiciones de vida que nos rodean; asi, por ejemplo, Jas personas que viven en situacién de pobreza o desem= pleo no podran tener una buena salud ya que su situacion Jes repercutirs de forma negativa ‘Debemos diferenciar la salud individual de cada persona dela «salud colectiva». Cuando tenemos en cuenta la salud ‘en el conjunto de la poblacién nos estamos refiriendo a la «salud colectiva». ¥ tal como se explicaré en el apartado siguiente, las causas de Ia salud colectiva o salud de la po- bblacién estin relacionadas con las condiciones de vida y trabajo de las personas. Ademfs, hay que tener en cuenta ue las decisiones cruciales relacionadas con valores sobre o que es bueno o malo para fa safud de la poblacién se toman también en el terreno de la politica. Ast, por ejem- plo, decisiones como privatizar la atencidn sanitaria o el acceso al agua potable, decisiones que habirualmente son politicas, pueden repercatir negativamente en la salud Colectiva ya que una parte de la poblaciéin no tendré acceso a estos recursos privatizados. La salud es aquella manera de vivie autonome, solidatia y {gozosa, La selud dal canjunto dela poblaciéa es la «salud colectivan, Las desigualdades sociales en salud ‘Las desigualdades sociales en salud son aquellas diferencias cen salad que se producen de forma sistematica y que son el resultado de las diferentes oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en fun ‘in de su clase social, sexo, territorio 0 raza (Whitehead ‘y Dahlgren, 2006), Flio se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente menos fivorecidos, como las ersonas de clase social menos privilegiada, las mujeres, [las personas que viven en territotios mis pobres o las per- sonas que no son de raza blanca. Hay que sefialar que las desigualdades en salud son producto del fancionamiento de nuestra sociedad y no de factores individuales como la genética; por tanto son desigualdades evitables e injustas. Hay que tener en cuenta que cuando hablamos de salud nos referimos a cualquier medicién de la salud o la enfer- edad, como por ejemplo la salud percibida (como una persona siente su salud), la salud mental o la esperanza de vida al nacer (afios que se espera vivir, como promedio, ‘cuando una persona nace). ‘Numerosos estudias cientificos muestran que las de- sigualdades en salud son enormes y responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad superior a la mayoria de factores de riesgo de enfermar conocidos. Ademés, en ‘aquellos émmbitos donde se han estudiado, las desigualda- des en salud seguin clase social aumentan ya que la salud Imejora mas rdpidamente en las personas de clases sociales és aventajadas o empeora més en las personas de clases sociales menos favorecidas. La evidencia centifica también. sefiala que las desigualdades en salud se pueden reducir si se aplican las intervenciones y politicas piblicas sanitarias yy sociales adecuadas, Por otro lado, la equidad o igualdad en salud sefiala la ausencia de diferoncias evitables e injustas entre grupos de personas definidas social, econdmica, demogréfica 0 gco- ‘rificamente, La «equidad en salud» supone igualdad en las ‘oporcunidades para lograr desarrollar el méximo porencial de salud. Puede simpliicarse la definicién de equidad en salud como «la ausencia de desigualdades en salud», ‘Las figures 4.1 y4.2 muestran ejemplos de desigualdades, cn salud, y concrétamente en la esperanza de vida al nacer, fen cuatro paises, Se observa que en dichos pafses las perso- znas con tn nivel de estudios terciarios tienen una esperanza de vida sis larga que las que tienen menos estudios, Por tjemplo, en Finlandia y Grecia ln diferencis en los hom- bres, entre los que tienen més.y menos nivel de estudios, son de 6 afos, en las mujeres en Finlandia son casi de 4 afios. Suodia ae de esis: tat aca FIGURA 441 & Esperanza de vide al nacer en afios seain nivel de estudios. Hombres, 2018. En cuatro paises de Europa. De ‘laboracién propia, Eurostat. bE | suede | finda Tie ce ea otercarie ta secundaria Srimares oreo | 4% 6 6 70 75 29 8 © FIGURA 42 @ Esperanza de vida al nacor en afios segin nivel de studios, Mujeres, 2076. En cuatro peises de Europa, De elabore= (6 propia, Eurostat: i i i i ® 4 DeSiGUALDADES Y DETERMINANTES SOCIALES DELASALUD 49 Las delgualdades sociales en salud son resulted de las diferentes oporunidades y recursos relacionados con la ‘slud que tlonen las personas en funcion de eu clase soci, 0x0, oritorio 0 raza, LAS CAUSAS DE LAS DESIGUALDADES SOCIALES EM SALUD Determinantes sociales de la salud {A os factores sociales relacionados con la salud se fes ha Jlamado «determinantes sociales de la salud y se refieren a las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluyendo los sistemas de salud (OMS, 2009). Por tanto, los determinantes sociales, de Ia salud se reficren a las condiciones de vida y trabajo desde el nacimiento hasta la muerte. Estas condiciones vienen definidas por la distribucién del dinero, el poder y los recarsos a nivel mundial, nacional y local, y también son resultado de iniciativas politicas. Existen modelos tedricos o modelos conceptuales que muestran los mecanismos y los procesos causales que in- tervienen en Ja salud y en las desigualdades en salud. La figura 4.3 muestra trés modelos conceptuales a tener en cuenta, En primer lugar (modelo A) el clisico modelo de Dalghren y Whitehead (1991), que ha sido ampliamente utilizado y muestra los determinantes de la salud en capas coneéntricas. En el centro estén los fuctores individuales com el sexo, la edad o los factores constitucionales; estos, factores no se pueden cambiar. En una segunda capa se rmuestran los estilos de vida que pueden ser nocivos para la salud, como el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol o el sedentarismo, En la siguiente capa constan las redes sociales y comunitarias; existe amplia evidencia sobre el efecto positivo que tienen estas redes sobre la salud colectiva. Més externamente se evidencian les condiciones, de vida de las personas, como por ejemplo el medio labora, Ja educacion, la vivienda o los servicios sanitarios. Estas condiciones afectarén de forma positiva la salud colectiva sila poblacién tiene acceso a ellas. La capa mas externa se refiere a los factores como las condiciones politicas, socioeconémicas, culturales y medioambientales. Este modelo fue conceptualizado para poder diseftar politicas e intervenciones para mejorar la salud y ha sido ampliamente utilizado en diversos ambitos para describir los factores, relacionados con el estado de salud de la poblacién. Otros modelos intentan explicar los determinantes de las desigualdades sociales en salud. E] modelo B de Ja figura 4.3 es el que adopts la Comisin para Reducir las Desigualdades en Salud en Espafia (2012 y 2015) se compone de los siguientes elementos: 1. Los determinantes estructorales que contienen: a. El contexto socioecondmico y politico: se refiere a los factores que afectan de forma importante a fa estructura social y Ia distribucin de poder y re- cursos dentro de ella. Existe evidencia cientifica que sefiala c6mo el poder politico esté relacions- do con la salud de la poblacién. El gobierno junto ‘con otros actores socioecondmicos que le inflayen (p. &j, las multincionales o los bancos) es res ponsable de las politicas econémicas, de estado de bienestar o demercado de trabajo. El xestado de bicnestar» se refiere a aquellas medidas adoptadas por el Estado para garantizar 0 mejorar el bienes- tar de [a poblacidn. Dentro de las medidas de es- tado de bienestar se incluyen, por ejemplo, las referidas a los servicios educativos 0 a los servicios de salud. b. Los ejes de desigualdad que determinan la es- tructera socal: son los distintos factores que de~ terminan jerarquias de poder en la sociedad como son la clase social, el género, la edad, fa etnia o la raza y el territorio (v. el siguiente apartado). 2. Los determinantes intermedies: la estructura social determina desigualdades en los recursos materiales, que su ver influyen en procesos psicosociales y conductas, los cuales determinan las desigualdades en salud. Los determinantes intermedios incluyen en primer lugar los recursos materiales que son: 4@) las condiciones de empleo (sivuacién laboral, pre- cariedad) y trabajo (riesgos fisicos y ergonémicos, orgenizaciény encomno peicosoc) ) carga de trabajo reproductivo (tareas domésticas y de euidado de las personas), el nivel de ingresos ya situacién econdmica y patrimonia, 4 el acceso la calidad de Ja vivienda; y sus equipamientos y e) el barrio 0 érea de residencia y sus caracteristicas El tercer modelo muestra los determinantes en salud de las reas urbanas y se compone de las siguientes partes (Borrell et al., 2013): 1. Gobernanze: se refiere no solo a los gobiernos que afectan a las ciudades sino también ¢ otros actores {que tienen un papel importante, como el sector pri- vado y la sociedad civil 2. Contexto fio: ineluye el contexto natural (el lima 0 Ja geograffa) y otros factores fisicos, como el medio construido basado en la planificacidn urbana y la po: litica de vivienda, las cuales dependen parcialmente de las autoridades locales. Las politicas de vivienda podrin facilitar e] acceso a esta a las personas de los, hogares con ingresos bajos y la ausencia de estas poles conseren In viviends en un bien deespcx- lcién, tal como ha ocurrido en fa crisis economica gue empez6 en 2008. ¥ los problemas de acceso a Ja viviende repercuten en la Salud. Otro aspecto del contexto fisico es la movilidad y por tanto el trans- porte, Los factores mencionados pueden, ademés, influir en las caracteristicas ambientales, tales como Ia calidad del agua y del aire y la contaminacién acistica, Finalmente, también se tiene en cuenta la accesibilided a alimentos saludables y Ia gestion de Jas emergencias. 3. Conterto scioeconimico: este elemento se refiere a los factores econémicos, las condiciones de empleo y ‘trabajo, el entorno domeéstico y familiar, los servicios pablicos (edueacién, salud, servicios para ayudar a las familia, et.) y las transferencias sociales (pensiones, prestaciones por desempleo, etc.). Otros aspectos incluidos son Ia seguridad, las redes sociales y la participacién de la comunidad, 44. Bntorns: son los espacios donde les personas interac tan y donde se pueden crear y/o resolver problemasSECCIONI CONCEPTOS Y ESTRATEGIAS a ‘| Determinantes de la salud & weeyt Edad, sexo laces 8 Clase saciat aaa Bénero a Edad © male AD, ae a salud y de los determinantes de las desigualdades en salus. HHOURA 42 «2 Modelos conceptuales de 10s determinantes do(© Blhevie, Fococopir sin tris ev dlc, 4 DESIGUALDADES Y DETERMINANTES SOCIALES DELASALUD St relacionados con la salud. Ejemplos de entornos son los barrios, las escuelas 0 los lugares de trabajo. ‘Tanto el contexto fisico como el socioecondmico estén rela- cionados con estos entornos tal como se observa en la figara 43. Asi por ejemplo, las caracterstcas del medio construido y €l contexto socioeconémico influencian Ia segregaci6n residencial de fa poblacién (0 sea, que Ia poblacion se agrupa en los barrios segtin su nivel socioecondmico) que se relaciona con las desigual- dades en salud entre diferentes zonas. Los entornos son espacios idéneos para llevar a cabo acciones para promover la salud, asf por ejemplo, un barriocon zonas ‘verdes fomentaré la moviidad activa (caminando o en bicicleta) o las relaciones entre las personas. 5. Bjes de desigualdad: los factores comentados ante- rlormente pueden variar de acuerdo a los diferentes cejes de desigualdad, como Ia clase social, el género, hnedadolaetnia. Los tres modelos de la figura 4.3 dejan claro que los servicios sanitarios no son las principales causas dela sakud co dels desigualdades en salud. Evidentemente, estos ser~ vicios son clave cuando une persona esti enferma, y toda la poblacién deberfa tener acceso gratuito y universal a ellos, pero tal como se ha comentado, las causas de las desigualdades en salud recacn fandamentalmente en las condiciones de vida y trabajo. ‘los factores sociales relacionados com la salud se les ha llamado xdeterminantes sociales dele saludo. Exisen varios modelos conceptuales que ayudan a mostrar estos factores. Los ejes de desigualdad En este aparcado se definen los principales ejes de desigual- dad: clase social y posici6n socioeconémica, sexo y género y otros ejes como la raza/etnia o la edad (Krieger, 2002). La clase social y la posicién sociceconémica La clase social se refiere a grupos sociales surgidos de las relaciones que existen entre las personas basadas en la economia, Estas relaciones son determinedas por las formas del trabajo de la sociedad, como por ejemplo la propiedad del centro de trabajo (una persona empresaria es propietatia) ola posicién de las personas respecto al mercado y su capacidad de adquirir bienes. Por ejemplo, Ja clase trabajadora y la clase de los empresarios existen en relacién motua y se definen una a otra. Una persona no puede ser empleada sino tiene a otra que la emplee (em- presaria), y esta distincién entre empleada y empleadore tiene que ver con su relaci6n con el trabajo y con fos demés a través de la estructura econdmica de la sociedad. La posicién soioecondmica est relacionada con la clase social y se basa en medidas de recursos o de prestigio. Los recursos se refieren a los ingresos, la riqueza y el nivel de studios. Cuando el nivel de ingresos es inadecuado la persona se puede encontrar en situacién de pobreza. El prestigio se refiere al rango de las personas en la jerarqufa social, que les da més o menos acceso al consumo de bie nes, servicios y conocimiento, “Tanto a clase social como la posicisn socioecondmica se relacionan con la salud en forma de gradiente social. Ello se refiere al decrecimiento escalonado de la salud segiin desciende la clase social o la posicién socioeconémice de Ia persona, Las figuras 4.1 y4.2, comentadas anteriormente, mues- tran desigualdades en forma de gradiente segtin nivel de estudios como medida de posicién socioeconémica. La figura 44 pone en evidencia cémo la obesidad aumenta al disminuir la clase social (I clase Tes la mas aventajada y la ‘Via menos) lo hace en forma de gradiente. La figura 45 muestra el gradiente de aumento de los porcentajes de an- siedad o depresién a medida que disminuye la clase socal En [a figura 4.6 se observa otro ejemplo, el hecho de tener médico de cabecera del sistema piblico. Los por- centajes son mis elerados tanto para [os hombres come para fas mujeres sin estudios, ya que al aumentar el nivel Porceniae hid Honbies Moje Clave socal FIGURA 4.4 = Obesidad segiin sexo y clase social. Poblacion, 1B afos. Espalia 201. De elabowacin propa. Encuesta Nactonal ‘e Saud 2018 Potcenale i ovombres jos ms Glase socal FIGURAGS =i Ansiodad o depresion sogiin sexo y clase social. Po Dlagidn 218 afios. Catelufia 2016, De elaboracon propia Encuesta de Salud de Catala 2018, Porcenije imee —ayees or es Nivel de estudas FIGURA 46 © Médico/a de cabecera puiblico sogin sexo y nivel e estudios. Barcelona 2011 De elaboracion propia. Encuesta de ‘Salud de Barcelona 201152 SECCIGNY Concepros YESTRATEGIAS de estudios se incrementan los pércentajes de personas que tienen médicos/as de cabecera privados. El género ‘Los términos «género» y «sexo» tienen significados dis- tintos aunque a menudo se usan indistintamente, El género se refiere a c6mo la sociedad considera a los hombres y las mujeres y esta basado en las convenciones cultural, actitudes y relaciones entre ambos. Por ejemplo, en nu tra sociedad ya desde Ia infancia los nifios sueten jugar de forma distinta que las nifias, ellos juegan al futbol y ellas «a baloncesto; las mujeres trabajan en ocupaciones relacio- nadas con el euidado (p. ej. enfermesta) y los hombres en ocupsciones relacionadas con la construcciéa. Por tanto, el género puede cambiar de una sociedad a otra y también alo largo de le historia. En cambio el sexo se refiere alas diferencias fisicas, anatémicas y fisioldgicas de hombres y mujeres. En Las sociedades occidentales la mujer suele ser la responsable del émbito doméstico y familiar, 2 pesar de su progresiva incorporaciGn en el mercado de trabajo, mientras que el hombre sigue centrado en el mundo de la producciéa. En el trabajo productivo el hombre suele ‘ocupar las posiciones de poder (segregacién vertical) y ftemnds hombres y mujeres hacen dsintas ocupaciones, ellas generalmente més relacionadas con el cuidado (salud, ‘educacién, ete.) (segregacién horizontal). Por otro lado, los salarios son mas elevados en los hombres, dems las muje~ ‘res tienen una situaci6n desfavorable en otros aspectos como por ejemplo en la esfera piblica (cargos insitucionales 0 de partidos politicos). Todo ello se traduce en un desigual reparto del poder entre hombres y mujeres. Es importante también tener en cuenta el concepto de ssexismo>, que implica relaciones de género injustas y se refiere a las pricticas institucionales ¢ interpersonales mediante las cuales los miembros de del género dominance (hbitualmente les hombre obtenen privile- ggios a través de Ia subordinacidn de otros grupos de género (habivualmente las mujeres) El sexo y el género estén relacionados con la salud de forma simsltinea, ya que las personas no viven siendo de un «género» o de un «sexo, sino de ambos ala vez. A.con- tinuacién se presentan algunos ejemplos: el consumo de alcohol empieza antes en los hombres que en las roujeres ¥; durante ls leimas décadas en nuestro pais la frecuencia ‘de hombres que beben es superior a la de las mujeres. Esta ‘es una exposicién relacionada con el «género>, ya que el hecho de beber no depende de la biologie. Hay que te- net en cuenta que el consumo excesivo de alcohol esti relacionado con miiltiples enfermedades como por ejem- plo la cirrosis, que ¢s mas frecuente en los hombres. Otro ejemplo atado al rol de género es la mala salud percibida yl peor salud mental de tas mujeres de clase social des- favorecida por el hecho de tener més carga doméstica en casa (e sea ua nimero mayor de personas en el hogar) Un ejemplo ligado al sexo son las enfermedades que solo pueden tener los hombres o las inujeres, como por ejernplo el cdncer de prostata o el céncer de ovatio. ‘Las mujeres suelen tener una esperanza de vida més lar- {ga que los hombres, tal como se observa en las figuras 4.1 y 42, pero ticnen peor calidad de vida. Asi, por ejemplo, en a figura 4.5 se muestra queen cls fos porcentajs de ansiedad o depresién son mis elevados, sobre todo en las mujeres de clases sociales més desfavorecidas. Otros ejes de desigualdad [A parte de los ejes mencionados anteriormente existen otros como la raza y la etnia o la edad. La raza/etmia se refiere a grupos sociales que suelen compartir herencia cultural y ascendencia. Racism se refic- re ala discriminaci6n a cause de la raza/etnia, La etnia es un concepto que diferencia grupos «innatamente» diferentes, pero presuntamente pertenecientes a la misma «raza», que se ha usado para refetirse 2 grupos con distinta , se de- beria expresar en la definicién de politicas pablicas para su abordaje, en las actuaciones de los diferentes niveles de ‘gobernanza del sector pablico (desde los gobiemnos hasta las personas gestoras y trabajadoras de los servicios priblicos) orientadas a mejorar la salud y a redueir la desigualdad. Y¥ cabe tener muy presente que aetuar para la salud no incorpora necesariamente actuar contra la desigualdad, ya que puede haber acciones orientadas a la consecucién de 1una mejor salud de la poblacin pero que incrementen las Aesigualdades en salud, Vearos un ejemplo: as vacunacio- nes son una actuacién preventiva de elevada eficacia (por Jo menos gran parte de ellas)y Ia persona vacunada puede tener muy baja probabilidad de padecer en un futuro la ‘enfermedad, pero si las vacunas se las tienen que costear las personas fo més probable es que se produzca un gradiente socioecondmico en la cobertura de vacunacién, de tal for- ‘ma que las personas con mejor posici6n socioeconémica presentarin finalmente mayores coberturas vacunales y, en consecuencia, menor riesgo de enfermedad. En otra drea de atencidn, la destinada a los problemas odontolégicos, los cuales en Espafia no son de cobertara universal, sirva como ejemplo de cémo genera desigualdad a no cobertura en el Sistema Nacional de Salud. Segdn datos de la Encuesta de Salud de Espafia de 2006, hay un claro patrén de desigualdad eneste tipo deatencién. Faun ‘estudio realizado por Barriuso y San-Barbero en menores de edad preescolar, el porcentaje de nifios y niftas entre By 5 afios que habfan acudido alguna veza atencién dental s¢ muestra asociado al nivel socioeconémico y a Ia clase social. En la figura 4.7 podemos ver el gréfico que muestra tun claro gradiente segsin clase social, de forma que lo hijos de familias de clase social mas aventajada habfan acudido a servicios odontoléygicos con mayor frecuencia que los de familias de clase social més desaventajada (clase social V). La figura 48 muestra el gradiente en personas adultas, segtin nivel de estudios, concretamente segiin datos de la Encuesta de Salud de Barcelona del afto 2011. ‘Ambos grificos son concoriantesy permite deducir que ni la salud bucodental ni su patron de desigualdad estin reconocidos como problemas colectivos que requieran de actuacién desde las politicas pablices. Porcentaja % — =SsE ao jo = Gase social LI 2% ‘chase socil IV ‘Chase social 10% o% Clase socal FIGURA4T & Visita odontoldgica segin clase social. Nios y nifies de 35 aflos, Espafia 2008, De Barraso Lapresa L, Sanz-Berbero B. Variabtes asociadas al uso de los servicios de salud bucodental for le poblacién preeacolar en Espa: un andlsis de la Enoussta Nacional de Sslud, Rev Esp Salud Publica, 2012;86/11: 115-24. Poreetaje ‘oontres rs Nivel de estudos FIOURA 48 s Visite odontolagica on o! itimo afio segiin sexo Yy nivel de studios. Poblacion = 15 afios. Barcalona 2011. De ‘laboracién propia, Encuesta de Salud do Barcelona 2011, Porcentale cH Umea os si Sasntos SHA Pana ane om 0% “Chase sci! Nivel de stuns FIGURA 68 = Mamogratia perlddica segtin clase social y nivel de studios, Mujeres de 50-69 aos. Catalufta 2014. De elaboracion, propia. Encuesta de Salud de Catalure 2014. No se observa lo mismo en probleméticas que sf han sido reconocidas como un problema colectivo y para las que han desarrollado programas desde el sistema nacional de salud, como es el caso del cdncer de mama. En la figure 4.9 se muestra la distribucién de mujeres, entre 50 y 69 aiios, en Catalufia, que declaran hacerse mamografias periédicamente segdin clase social y nivel de estudios. Se observan dos cosas: la prevalencia de mujeres que se realizan la mamografia periédicamente es mis alta, superior al 90%, y ademés el gradiente por(© Bhewer Fotacopin sin storia ean dite, 4 DESIGUALDADES ¥ DETERMINANTES SOCIALES DELASALUD 55 clase social y por nivel de estudios es menor, a pesar de que continta existiendo. Le instauracién do polities requiere de reconocimiento de Ia eltuacion como un problema colectivo, camo aigo que no 6s lo esperado y deseable y que por tanto os necesario ‘etuar para corregiro, Las politices para reducir jas desigualdadss sociales on salud Griterios de ta accién politica Whitehead y Dahlgren, del Centro Colaborador de Ia OMS para Is Investigacién Politica de los Determinan- tes Sociales de la Salud, de la Universidad de Liverpool, con amplia trayectoria en el estudio de las desigualdades sociales en salud, definieron en 2006 diez principios que Ia accin politica debe contemplar para abordar las des- igualdades en salud (Whitehead y Dahlgren, 2006) que se presentan a continnacién 1. Las intervenciones politicas deben orientarse a al- canzar el méximo potencial de salud, no el minimo; por tanto, reducir las desigualdades no debe ser a costa de disminuir el nivel de salud de los grupos con mayor nivel de salud, sino de mejorar Ia de los ‘menos sanos. O sea, la accién politica debe buscar la ‘mejora de la salud de los grupos més desfavorecidos hasta el grado de los més privilegiados. 2. Deben utilizarse las tres estrategizs para reducir las desigualdades en salud, ya que son interdependien- tes. Dichas estrategias son: a) estrategia selectiva: ccentrada en aquellas personas que estén en sitaaci6n de mas pobreza; b estrategia orientada para reducir Ia brecha de desigualdad de la salud: centrada en reducir las diferencias de salud entre ls personas tis desfavorecidas y las més privilegiadas, y ¢) estrategia poblacional: orientada a reducir las desigualdades de salud entre todos los grupos de todas las posiciones socioeconémicas. Sino se utilizan las tes estrategias se podria mejorar el nivel de salud de algdn grupo pero no redacir las desigualdades en salud. Las tres estrategias son, por tanto, no solo complerentarias sino también interdependientes. 3. Las politieas de salud deben tener Ia doble finaidad de promover la mejora de la salud en toda la pobla- cién y de reducir ls desigualdades en dicho émbito. 4, Las actuaciones deben centrarse en los determinan- tes sociales de las desigualdades en salud. Es decis, fas politicas no solo tienen que actuar sobre los de~ terminantes sociales de la salud, sino también sobre los determinantes de la desigualdad en salud. 5. Hay que vigilar que las intervenciones no produzean ‘dafio, por tanto se requiere que se evalie el impacto, ‘demi de los efectos més inmediatos. Ejemplo:un pro- ‘grama de ayudas a los grupos més pobres, si provocan ‘stigma, puede llevar s una menor implementacién. 6. Se deben seleccionar Jas herramientes adecuadas para medir las desigualdades y el cumplimiento de los objetivos de las politices y programas orientados 2 su disminuci6n, Se requieren diferentes medidas, por ejemplo que informen sobre cémo evofncionan, Jas diferencias entre las personas més y menos pri~ vilegiadas, pero también medidas sobre el grado de desigualdad en el conjunto de la poblacién. Al mis- mo tiempo, se requicren tanto medidas relativas como absobutas, yz que pueden llevar a conelusiones divergentes, como ocurre por eemplo cuando los camn- bias en los grupos mis y menos privilegiados suceden en diferente intensidad, y ls intensidad de los grupos menos privilegiados no es lo suficientemente grande como para reducir la brecha de desigualdad. 7. Flay que hacer esfuerzos para hacer emerget la voz de los grupos menos privilegiados. La participacién es importante, pero hay que reconocer que el poder de Jos grupos para hacer valer sa influencia es diferente, yenel caso de gesti6n para la participacién con el fin. de rect las desigualdadesensafud se deben ineluit estrategias para dar vor a las personas que estén en situacién de mayor desigualdad, 8, Siempre que sea posible se debe describir y analizar Ja desigualdad social de forma diferenciada para ‘mujeres y hombres, y la raz6n para ello es que tanto la magnitud como las causas de Ia desigaaldad son diferentes. Si este andlisis no se efecttia de forma separada no se podrin realizar las politicas y pro- ‘gramas para la reduccidn de desigualdad de forma especifica. Es necesario combinar el enfoque de posicién socioeconémica con el de géner: 9. Las diferencias en salud segiin origen ético o geo- grafico deben relacionarse con factores socioecond- ticos, la razén es que lz magnitud y las causas de la desigualdad en salud entre grupos étnicos suelen vatiar segiin la posicién socioeconémica, También entre freas geogrificas el andlisis de las diferencias en salud debe Considerar las diferencias en estructura social, 10. Los sistemas sanitacios deben basarse en principios de equidad, que son: a. Los servicios de salud deben ser piblicos y uni- versales y no deben tener fnimo de Iucro, ni las y los pacientes deben ser utilizades como medio para obtener un beneficio. b. Los servicios deben prestarse en fancién de la necesidad, no en funcién de la capacidad de pago. . Elnivel de calidad de la atencién debe ser el mis- mo independientemente de la edad, el género, el origen étmico o la posicién socioecondmica 4, Los valores del sistema de salud y sus objetivos de equidad deben ser explicitos, y debe velarse para su cumplimiento. Existon prineipios que le accion politica debe contemplar pare abordar las desigualdades en salud, 2Destle dénde deben definirse tas politicas pare disminuir las desiqualdades sociales en salud? Para responder esta pregunta hay que remitise a os mode- Jos conceptuales de los determinantes de las desigualdades en salud, y de forma sencilla y resumida diriamos que todas56 SECCION I CONCEPTOS ¥ ESTRATEGIAS aquellas politicas que modifiqueit esos determinantes son las que hay que definir con objetivos de reducir Ia desigual- dad (©, fig. 43). Por tanto, segnin el modelo conceptual B de la figura 4.3 se pueden diferenciar los siguientes pun- tos de entrada para la reduecisn de las desigualdades sociales cn salud: a) politicas que actian sobre los determinantes estructurales y que contemplan los ejes de desigualdad (Clase social, género, edad, etnia y territorio) y 8) politicas {que actian Sobre los determinantes intermedios. ‘Las politicas que deterrninan el entamo macroeeondmico, . * De trabajo doméstico y cuidados: «aumentar los ‘ecursospiblicos para el cuidado de las personas dependientes (poblacién infantil y discapacitada), sobre todo para las personas responsables de hogares ‘monoparentales y fas de menos recursos, con fo que se fomenta que las mujeres accedan al mercado de trabajo o no desistan de buscar un puesto de trabajo». © De ingresos y situacién econémica: las dos anteriores sirven de ejemplo para este nivel de abordaje de las desigualdades. También habfa una recomendacién sobre las pensiones: «garantizar unas pensiones ‘minimas que permitan una buena calidad de vida, ajustadas por paridad de poder de compra. © Sobre vivienda y situacién material: «garantizar el acceso a una vivienda digna y adecuada a través de politicas de alquiler a precios asequibles, de deteoci6n de situaciones de abuso y de promocidn de viviendas de proteccién oficial con criterios que garanticen el acceso de la poblacién con menos recursos». © Sobre entorno residencial: «desarrollar planes de renovacién urbanistica priorizando segtn privacién,g : a 4 a i 4 DESIGUALDADES Y DEVERMINANTES SOCIALES DELASALUD 87 que tengan en cuente las propuestas de la poblacién para mejorar Ia calidad del entorno, que no generen ‘procesos especulativos y que incluyan programas de revisi6n y reforma de las viviendaso. Ejemplos de recomendaciones que se incluyeron sobre determinantes intetmedios que afectan a factores psico- sociales: «promaver planes cominitarios de reduecién de las desigualdades en la salud mediante la participacion de ls, ciudadanta, los servicios sanitarios, los servicios sociales, yy otros posibles agentes con implicaciones para la salud. seos planes deben desarollar este proceso particlpatvo en todas sus fases, desde el momento de su disefiow. Y como ejemplo de las recomendaciones que se in- alas personas cuidado- ts, plorzando os gropos con mayor sg de empo- tredimiento y de excusinlaboral y social 9, Format alas y los profesionales sanitarios en la ater cién a personas dependientesy sus cuidadores/as para Sensi liars sobre ls necendades de lao persnes ccuidadoras, conseguir una mayor cotresponsabilidad de las personas del entorn (et especial, los hombres) Y aconsejar sobre los recursos comunitarios exstenes para dar apoyo alas trees de cuidado PARA INCIDIR EN LAS DESIGUALDADES EN EL ACCESO YLACALIDAD DE LA ATHNCION SANITARIA: 10, Garantzar Ia plena universalizacin de la atencién senitaria para todos los residentes en Espaia, con una oberzar del 100% y sin disriminacion en fncisn del tipo de slacin ala Seguridad Social 11, Ampliar kcobercara pice de prestaciones que actual- ‘mente son defturas (pc) bucodenta,rchebiitacén, syudes visualesyaudiveas)priorizando, sein crteros de cquidad, aquellos procesos que, por su prevalencia ‘ ineludiblidad, provocan en mayor medida el recurso = sistema privado por parte de poblacién con recur sos limiados| 12, Bitar que ls reas ocioeconémicamente menos favo- zecida los grupos socisles més desfavorecidostengen menos servicios y/o de peor calidad que ls ms nies.(© Blkever.Foroopi sin tains es an doit, Las infeuestracturas preferentemente deberian ser de propiedad y gestién piblicas 13. Reducirlas barreras administativas al empadronamien- toy ala consecucisn de a tarjeta sanitariaen todos los ‘centtostanitarios,aetzando sobre los cequisitos legales, ¥y vgilando las inequidades en las précticas locales 14, Aumentar los recursos y la orientacién del sistema sanitario hacia la atencién primaria de salud 15. Avanear asimismo en la orientacién comunitaria de lx atencion primara reconociendo y fornentando la parti- {Spun de los pofsionaesen academics interdisciplinares de acc comenitaria 16, Asograr una adecuds down de servis de salu ‘mental tanto diagndsticos como terapéuticos 17, Einar ures Eley de wangpot pas el seo alos eentros y servicios sanitarios (inchuidas pruebas diagnéstices ytratamientos) de colectives con especial difiealtad (pe, diseapacitades, ec.) 18, Proporcionarserviios adaptados ala poblacion (pe, cn términos de competencia caleural, en horarios) con especial atencién a grupos en situaciSn de vulnerabi- lidad, Amplir los servicios de captacidn en la calle y en domiciios de poblacién no atendida (usuarios de ‘rogas, enfermos mentales, et.) asi como los servicios de reduccién de dafios 19, Potencias la implicaci6n de los profesionales sanita- ros en Ia calidad de ls servicios pblicos (gestiGn de servicios, formacin, condiciones de trabajo, et.) con especial énfasis en la eliminacin de las desigualdades 20. Vigilar por ls existencia de buenos crterios de acre- ditacin de la calidad de los proveedores de servicios sanitarios y reforzr las polficas evaloadoras, incorpo- rando crterios de equidad 21. lnformar a las potenciales personas usuaras sobre sos derechos aa associ y mjorar a divlgacénye0- rhocimiento de los derechos del paciente PARA INCIDIR EN LAS DESIGUALDADES DEBIDAS A LOS (COSTES DE LA ATENCION SANITARIA PARA F1, USUARIO: 22, Mejarar el aceso a medicamentos gratuitos a aquellas personas en stuacion mis desfavorecida 23, Desaconseja el recurso al copago como instrumento para plia ls problemas de inanciacin de la atencién Sanitaria, por sus impactos regresivos en la equidad tconbmica yen salud 24, Incluir la evaluacién de los costes secundatios (des- plazamientos, acompafamientos,y especialmente los costes de suidedo infomal en I erlscin de pl tieas, servicios y tecnologias sanitarias, en especial en todas equellsdetuaciones diigida [a personas con enfermedades crénicas, procesos discapacitantes, de Targa duracion o en sitwacin terminal 25, ‘Tener en cuenta ef porcentaje que representa el gasto sociosanitario respecto a la renta familiar disponible 0 respecto alos ingresos de las personas en el andlisis de Jes costes sanitarios PARA INCIDIR EN LAS DESIGUALDADES EN 1AS PRACTICAS PREVENTIVAS ¥ PROMOCION DE CONDUCTAS SALUDARLES: 26, Incorporar sistemfticamente el consejo y tratamiento antitabéquico en Ia atencién primaria de salud, sobre todo en los centeos de las éress menos favorecidas, teniendo en cuenta [a perspectiva de género y clase socials como las deren xtra elaionads con el pais de origen 27, Falta el aout testi aloe servicios de sled sexual y reproductiva, asf como a los preservativos, ‘110s métodos cantraceptivo, als anticoncepcién de emergencia y sla interrupcién voluntatia del embs- 28, Reducir la barceras en el seceso al tratamiento del abuso de aleohol las personas en exclusin social, ttendiendo pacientes sin cita previa o en estado de invoxicacion 29, Impolsar intervenciones para prevenir [a obesidad in- fat que consideren lo crores del entoro, socioeo- némicos, elturales y de género, pera conseguir mayor cfeceividad en los grupos sociales mis desfavorecides 30. Sensibilizar y formar a los profesionales de atencién primaria para la deteccién del abuso de alcohol, es- cjalmente entre las mujeres Promeover la lactanciamaterna desde ls servicios sni- ‘trios con imervenciones especialmente disefiadas para riujeres de menor nivel socioeconémico y priorizadas fen Areas mis desfavorecicas ‘PARA INCIDIR EN NO CAUSAR DESIGUALDADES: 32, Garantizar condiciones de empleo y trabajo dignas y justas a todas las categorfas profesionales, incluyendo los tabajadores de fas empresas contratadas 33, Eveluar el impacto de las politieas de gestién de los fentroy santas en le nl dea poblcin yen sue dererminantes 3. “Toate de Burrell ©, Pasar Ml Las desiuléades silo ald. Em: Marte Zar A, Cone Piva JR, Gené Radi, edtars Atenin privaia, ‘Probl desided racine de fanaa. Barelns: lai, 2014 193-167 BIBLIOGRAFIA COMENTADA Borrell C, Pons-Vigués Ml, Mortisan J, Dien E. Factors and processes “vending heats inequalities in urban teas. Epidemiol Comumoniy Health 2013;676)380-91 Sepa mde omer! Caseig #2 ‘Comaisiin para Rec ls Desigaaidades Sociales en Salud en Expat ‘Propsests de politica eintervenciones pa reduce as desigualdades sociales en slud en Espaia, Gac Sant 2012 2012,26 182-9 “Arad publcnds que rea lo metdslagi de abajo wade pora Lew eel el trabajo de fo Comsnpara Reducrlos Dsguadedes Sikes en Safad en Espa ys prance restos. ‘Comisin para Redacic ls Desigualdades Sociales en Selud en Espa, 2015. Avanzende hai Is equidad Propuestas de poleaseintervenco spare eds deal daes soils ose pa er) Ministerio de Sania, Servicios Soils Feud. Masi 2015 «Conse 18 de sbi de 2017) Disponible em apf {hes/profeiomsiesaladPoblea/prePronocion/pomacion/ de akin ald/SoeePropaess Poles, Redo Delany Dacsnenacomplie dl wd eae pore Co ors Rear de Designs Sten Sten Ea Dalghren , Whichenl M. Poin ad tei to promote soci avi neath Stockbol nssae for Forte Stace, 191 “preentsemodae piel ona ha nice Ad afin 43 edt por ae eae eed nde Uenmle sage fy Connente X, Domingo Sshany A, Domingues Baja ME Femandee Ville T, Monge © air Catero MT eras Grupo deINTERSECTORIALIDAD Y TRANSVERSALIDAD DE LA ATENCION DE LA SALUD José Ramén Mastinez Riera © Angela Sanjudn Quiles © Jorge Lépez-Gémez CONTENIDOS DEL CAPITULO. IDENTIFICACIGN Y DESCRIPCION DE LoS SECTORES Y AMIBITOS COMUNITARIOS PRIORITARIOS 0 MAS RELEVANTES PARA LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Y TRANSVERSALES Educacién Social Justicia Medio ambiente Medios de comunicecion Vivienda Transporte Trabajo cio y tempo libre Salud Cultura Industria CCOMMUNICACION Y COORDINACION: REDES ASISTENCIALES Y COMUNITARIAS CLAVES PARA EL APRENDIZAJE. ® Le intersectoriaidad es esencial para transformar la situacién de salud de la comuunided y mej su bienestar y calidad de vide ° Los diferentes sectores comunitarios son bésicos cen el abordaje de polticas de salud © La coordinacién asistencial es uno de los principales bjetivos de las organizaciones sanitarias para atender las demandas de salud de la pobleci6n, © La participacién comunitaria es bésica para la toma de decisiones compartida © Las redes sociales son elementos clave como recursos cormunitarios para dar respuesta a las necesidades de la comunidad, © La accién intersectorial os basica en ol reconocimiento de que los factores clave que determinan la salud son responsabilidad cde muchos sectores ademés del sanitario, © 2018, Hlheviee Espa, SILU. Reservdos todos lo derechos INTERSECTORIALIDAD Y PABTICIPACION COMUNITARIA Capacitar a le pobleci6n y los Iideres para ta elaboracion de proyectos intersectoriales {WTERSECTORIALIDAD: IDENTIFICACION DE AGENTES DE SALUD COMUNITARIOS Actores/agentes comunitarios de salud Acciones intersectoriales Ventajas y problemas de las ecciones intersectoriales ‘TRANSVERSALIDAD EN LA ATENCION DELA SALUD: DE LOS NIVELES DEL SISTEMA ‘AWN SISTEMA DE RED EDUCACIGN PARA LA SALUD DE LA COMUNIDAD. EJEMPLOS DE ACCIONES IIMTERSECTORIALES ‘Y TRANSVERSALES EVALUACION DE LA INTERSECTORIALIDAD IDENTIFICACION ¥ DESCRIPCION DE LOS SECTORES ¥ AMBITOS COMUNITARIOS: PRIGRITARIOS O MAS RELEVANTES PARA LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Y TRANSVERSALES Los sistemas sanitarios inicialmente se organizaron en tomo a las estructuras hospitalarias, la tecnologia y la influencia casi exclusiva de la clase médica, prestando una asistencia centrada en la enfermedad, con escasa 6 nula participacién de otros profesionales, colectivos comunitarios y ciudadanos, Fl aumento progresivo de la demanda'y de los costes, asf como la escasa satisfaccidn de la comunidad por Ja atencién recibida, condujo a que se planteasen propuestas de cambio tendentes a identificar incorporar en Ia organizacién sanitaria a diferentes agentes de salud y recursos comunitarios que participasen cde manera direcia y activa en la salud individual, familiar y comunitaria, Estos cambios inicialmente perseguifan la 612 SECCION I CONCEPTOS ¥ ESTRATEGIAS descentralizacion del sistema sinitario ya configuracién de un sector salud més amplio y democrético mediante Ia separacién entre proveedores y usuarios. Para ello pasaron a incorporar recursos comunitarios tales como servicios sociales, trabajo, vivienda, medio ambiente, educaci6n, justicia, transporte, ete. que se han descrivo como ambitos comunitarios prioritarios para la accidén, intersectorial. En este escenario, l sector salud, tal como se entendia hasta entonces, ya no era el nico responsable de cubrir las necesidades/demandas de la comunidad cn este campo. Esta tarea era compartida, a través de la planificacién y coordinacién de las politicas de salud, con ‘tro3 ambitos sociales, con el objetivo de hacer realidad el principio sistematico de que el todo es més que la suma de las partes. La acci6n intersectorial tiene una aspiracion, importante como es lograr una mayor implicacidn de los distintos sectores en la generacién de politicas pablicas saludables. Yes que la salud no esté determinada tinicamente por los servicios sanitarios, El sector salud de manera aislada no puede interveniren todos las determinantes sociales de la salud. Las politicas y acciones de otros sectores tienen ‘un impacto en salud que determinan y ponen en valor la Salud en Todas las Politicas (Molnar et al, 2016). La salud no eat detorrninada dnicamento por os servicios Sanitarios, El eector salud ée manera aislada no puede in- tervenir en tods los determinantes sociales do la salud. Sin embargo, los cambios propuestos podian sex entendidos por algunos de los sectores, hasta entonces dominantes, como una amenaza a su prestigio, influencia yy competencias en el Ambito que hasta entonces conside~ aban de exclusividad. La incorporaci6n de nuevos sectores y recursos comunitarios, més allé de ser una necesidad ‘entida y percibida por estos para ser incorporados comio parte activa de los procesos de salud, introducia instru- mentos de mercado a un sistema excesivamente rigido. Se pretendia lograr mejores resultados a un coste asumible, respetando el papel de los diferentes agentes, aunque su- pusiese un nuevo orden de relaciones que favoreciese la Integraci6n de todas las partes para lograr una atenci6n in tegrada e integral. En el dmbito de la salud pblica la intersectorialidad im- plica a relacién entre autoridades, representantes, agentes ¥y organizaciones de distintos sectores de la sociedad con el propésito de emprender acciones para lograr resultados de salud de manera mas eficaz. que aquella que el sector sanitario Jogra actuando en solitario, ‘La intersectorialidad implica el trabajo coordinado de instituciones representativas de los diferentes sectores co- ‘munitarios mediante intervenciones conjuntas destinadas a transformar Ia situacién de salud de la comunidad y a mejorar su bienestar y calidad de vida, incluso en contextos muy amplios (Dawson et a., 2015). ‘La intersectorialidad asf conceptualizada consiste fun— ‘damentalmente en convertit la cooperacién fortuita casual en acciones que lideradas por el sector salud y apoyadas en politicas nacionales o locales debidamente concertadas se orienten estratégicamente a aquellos problemas identifiea- dos y priorizados, donde las actividades de otros sectores pueden ser determinantes. ero para alcanzar la adecuada accién intersectorial cl sector salud debe actuar no tan solo con iniciativa sino también con receptividad. Es preciso responder a las de- ‘mandas de otros sectores comunitarios o bien contribuir a la creacién de espacios que permitan la accién intersec- totial. El sector salud debe abandonar el papel tradicional de experto que entrega instrucciones y recomendaciones, reemplazsindolo por el de cooperate que aporta informe- cién, conocimientos y herramientas alos otros sectores ya las comunidades para realizar las tareas de forma conjunta. Cabe destacat también que la promocién de la salud favorece el desarrollo de programas de intersectorialidad cen los que la participacién comunitaria constituye un ele- ‘mento fundamental en su desarrollo y en la articulacion eficaz y eficiente entre los diferentes sectores (Lezwijn etal., 2014). La intersectorialidad implica el trabajo coordinado de ins ‘ituciones rapresontativas de los diferentes sectores co- ‘unitarios mediante intervenciones conjuntas destinadas 2 transformar la situaci6n de salud de la comunidad y & ‘mejorar su blenestary calidad de vide. En lo que se refiere al proceso de trabajo en salud y su relacién intersectorial segtin Yoshikawa e Hino (2009) es importante considerar las siguientes caracteristicas © Constituye una intervenci6n sobre tna necesidad en la que intervienen miltiples factores (no tan solo fisicos). Por tanto, la respuesta que precisa debe contemplar la intervencidn de agentes y sec- tores comunitarios que permitan hacer un abordaje integral. © Nose reduce a una préctica exclusivamente técnico- cientifica, sino que requiere otros instrumentos y medios de trabajo orientados ala finalidad del pro 60 de trabajo desde el marco de la integracién de las acciones, desde el respeto a Ia accidn autonoma de los diferentes sectores participantes yen el trabajo en equipo multidisciplinar. © Las acciones intersectoriales son consustanciales a las necesidades de salud y comparten caracteristicas comunes con otros procesos que ocurren en otros sectores comunitarios (industrial, economia, etc.) ‘© Esun servicio cuyo marco conceptual es la relacién entre personas, dado que se refieren @ fa vida, al su- frimiento y ala muerte, En la salud, las relaciones son decisivas para la eficacia de la accién, El proceso de trabajo on salud os multifactorial, no es una prdctice tecnico cientifiea, comparteintoreses con otros sec {ores comuniteroa y se bass on la relacién entre personas, Las distinciones entre los diferentes sectores partici- pantes no son absolutas. De hecho, hay organizaciones 0(© Eleven. Fotocopit sin atoriancin ev un deli, 5 INTERSECTORIALIDAD ¥ TRANSVERSALIDAD DE LAATENCIONDELA SALUD 68 recursos comunitarios que no pueden quedar delimitadas sun solo sector ya que formarin parte de varios a la vez (p.c), un centro de dia puede formar parte del sector salud, social y educativo). Las categorias principales son, en general, el sector pablico, el privado y el de voluntarios. Dentro de cada uno de ellos es posible que haya agentes/actores en diferentes niveles. Seguin el contexto y la naturaleze de fa accin ineersectorial, los niveles pueden definirse como: geo- gréficos (local-comnidad, regional, provincial, nacional, internacional), gubernamentales (municipal, provincial, autonémico, nacional) y niveles dentro de las organiza~ Ciones (nivel superior de decisin, nivel de prestacién de servicios). Estas relaciones tienen dimensi6n horizontal y vertical La horizontal vincula diferentes sectores a un nivel deter- minado (p.e)., ctores en los sectores de salud, educacién y justicia a nivel de la comunidad). Conjuga los diversos, ‘conocimientos y medios para comprender y resolver pro~ bblemas complejos cuyas soluciones escapan sla capacidad y responsabilidad de un solo sector. La dimension vertical vincula diferentes niveles dentro de cada sector (p. ¢j., actores locales, provinciales y del gobierno nacional dentro del sector salud). Es importante incluir a todos los actores claves nece~ sarios —horizontal y verticalmente— pare obtener los resultados deseados. La experiencia y las pruebas indican que la acci6n intersectorial es mas exitosa cuando incluye vinculacién y colaboracién tanto horizontal como vertical La colaboracién eficaz entre los diferentes sectores y organizaciones es mds probable cuando los partieipantes comparten valores o intereses. Las personas en el sector Ge la salud trabajan en I aocién intersectoil, al menos cn parte, porque valoran el concepto salud. Sin embargo, ojos sectores pueden traducrloy abordarfo desde ottas perspectivas, como por ejemplo bienestar social y eco- némico, calidad de vida o desarrollo humano sostenible. Pero sin duda la colaboracién entre sectores reduce en muchos casos las desigualdades en salud (Storm etal., 2016). “Teniendo en cuenta que el trabajo intersectorial y las rehiciones con otros departamentos no sanitarios «deben ir ms alld del intereambio de informacién, cooperacién y coordinacién, seria necesario plantearse Ia necesidad de integrar objetivos comunes para diferentes sectores, gene~ rar procesos de trabajo comunes y presentacién conjunta de resultados, con el objeto de cumplir los requisitos pro- puestos por la estrategia de «Salud en Todas las Politicas» (Andlisis de situaci6n de salud en Asturias, 2012) Es imposible avanzar hacia el logro de objetivos de salud sin lacreacién de estrategias basadas en el andlisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de politicas que requieran de la participacién de multiples sectores. Los determinantes sociales intentan fandamen- tar la accion intersectorial y la mejora sustancial de las condicion ‘La accisn intersectorial es necesaria para lograr los objetivos de salud propuestos porque los resultados de- penden no solo de la atencién sanitaria sino también de tuna variedad de factores que van mas allé. Algunos de ellos son obstéculos al acceso a la atenci6n incluyendo barreras financierasy fisicas como la distancia desde una instalacién de salud o fos costes de llegar a una instalacién y obtener Ia atencién; otros factores que minan la efectividad del cuidado, por ejemplo, son la falta de medicinas, el pobre desempero del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento. Los economistas en salud también reconocen que los individuos y las familias son «productoresm claves de los resultados finales en Ia salud y que las conductas individuales y colectivas, el ingreso y la solvencia econd- mica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad, Ia nutrici6n, la educaci6n, el agua y el saneamiento, asi como las politicas piblicas, afectan a los resultados directa o indirectamente, No existe una definicién precisa de sector. Se entiende en general que los sectores se refieren a campos emplios de actividades de las sociededes, tales como salud, justicle, Educacisn, servicios socieles, inanzes, agriculture, medio ambiente, cultura, etc. Pero no puede existir intersectorialidad sin accién in- torsectorial que es definida por el Centro Nacional para Ia Promocién de Salud de Australia como «una relacién reconocida entre parte o partes del sector de Ia salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para e1n- prender acciones sobre un asunto fin de lograr resultados en la salud (0 resultados intermedios) pero de una forma mis efectiva, eficaz y sostenible que fa forma que hubiese templeado el sector de salud si actuara solo». A continuacién pasamos a describir los sectores y mbitos comunitarios prioritarios y sus caracterfsticas (cuadro 5.1) y los factores infuyentes o determinantes en Ia salud, sectores, instituciones y programas que in- tervienen (tabla 5.1). Educacion En la intersectorialidad el sector educacién esté claramente identficado y diferenciado del resto de sectores, pero al mismo tiempo perfectamente interrelacionado con ellos. Todo el mundo es capaz de identificar claramente a un colegio como parte indiscutible del sector educacién di- ferenciado del resto de sectores. Sin embargo, esta misma Educacién Social Justicia Medio ambiente Medios de comunicacién Vivienda Transporee Trabajo Ocio y tiempo libre Salad6§ © SECCIGNI ConcePTos vEsreaTecias t ‘Sectors, inttuionesv organrasionee ‘o determinantes en et Sector salud como doterminantes de forma positive problema dela salud Geterminante positive _ en el problema de la salud Deficiente ecucacién Sectores de medios, Programas de educacion — Sectores de la cultura ‘sanitarie de la ‘de comunicecion 'y promocién de la salud Sectoras de deportes y cultura fisica poblacién Comunidad Sector de educacién rganizaciones embientalistas Comunidad Organizaciones ambientalistes Fectoros Programas de educaci6n Soctores responsables de le emision ‘contarinantes __‘Sectores da industias varias Programas de higione de residucs sdlidos y iquidos, el madio ambiente Comunidad ‘ambiental ‘con modidas concretas para su control Sectores responcables do fa Comunided ‘emision de residuos sélides ‘Sectoras del transporte, industias varias viiquides Organizaciones ambientalistas otros Violencia de género Sectores de la cultura Programas de educacién Organizaciones politicas Comunidad Investigaciones sociales Organizaciones socieles Medios de comunicacién ——_—Intervenslones ‘Organismos de justicia Orgonizaciones sociales ‘comunitaries Sector de educacién Organiamos do justicia Comunided Sector de educacién Sactores de la cultura Comunidad Sectores de deportes y cultura ficica, otras Comunidades auténomas Organizaciones internacionales raunicipios Organizaciones no gubarnamentales (ONG) Comunidadee auténomas y municipios Insuficiente atencién Sector comunitario Programas ce educacion Organizaciones sociales 2 as personas Sector salud Centros apropiados_Organizaciones polices mayores Organizactones socieles Programas de atencién Comunidad Orgenizaciones: ‘al sdulto mayor Sector de suministro de alimentos politicas Organizeciones internacionales Comunidad Sector de educacién Sector de educacién ONG ONG Alto ndmaro Sector de educacién Programas de educacién Organizaciones sociales ‘de ombarez0s Sector dal trabajo Programas de atencién Sectores cultursles ro dasaados Comunidad ‘a adolasconte Comunidad Grganizactones sociales Programas de orlentacién Sectores vinculados con la préctica Sectores da medios "yeducacion sexual ‘deportiva ‘de comurisacion ‘sector de eduescién Acencias internacionales ‘Soctores de medios de comunicacion Obesidad Medios de comunicacién Programas de educacién ONG Asociaciones de consumidores Programa de nutrisién Agencias de gobierno Sector salud ‘Agencias internavionalos Sector de industria ‘eociacionas da consumidoros Sectores de cultura y deportes Soctor salud Sector do industria Soctoree de cultura y deportes Incremento Sectores culturales Programas de educacién Organizaciones sociales doltabaquismo, Comunidad ‘Aplicacién delegislacién Sectores eultursles. slooholismo Industtla productora del taiaco senitarla Sectores de expendio de alimentos yotras adieciones "del aleohol Intervencién comunitaria Corunidad ‘Asoclaciones de consiimidores Programas espectices Industria productora det tabaco y del alcohol Industrias de tabaco y alcohol Asociaciones indigenes Asociaciones de consumidoras Escasa preparscién Mladios de comunicacién Programas de Programs de preparacién y superacion ‘en salud do ‘Comunidad ‘preparacion fores de diferentes sactores Tideres formates _Ausencia de programas Yesuperacién ‘informalos ‘de preparacion Falta de Sector galud Orgenizacionee Programas ds promosién Organizacionos cocialos ‘eutorresponsabilidad sociales ‘yedueacién Comunidad con la salud ‘Medios de com pore le salud Sectores do madios de comunivacién Sactor de educa Sector de eduescién, otros Sedantarismo Sectores deportes y cultura Programas de salud de Sectores de deportes y culture Orgahizaciones sociales romocion y educacién Organizaciones sociales Comunidad para la salud Comunidad {Wiedios de comunicacién Medios de cormunicacién Sector de educaci Sector de educacién(© Elsevier Forocopiar sin avtorzain oun dete 5 LNTERSECTORIALIDAD Y TRANSVERSALIDAD DELA ATENCION DELASALUD 68. claridad diferenciadora no inipide el asimilar al colegio con recursos comunitarios pertenecientes 2 otros sectores, como por ejemplo los de salud, social, cultural, etc., dado que las actividades en él desarrolladas van a tener impli- caciones diversas que se incorporan de manera transversal en su actividad principal que es la educacién. La educactén es un sector que desempefie un papel funde- ‘mental on la intorsectorialidad al permitirlatransversalidad {de maples conacimientosiexperiencias provenientes de diferentes sectoros. Como caracterfsticas fundamentales del sector educe ci6n podemos destacar las siguientes: © Informacién sobre el sistema, su entorno y funciona- into, objetivos y coherencia de los objetivos con, los fines, © Comparacién de los efectos/resultados con los obje- tivos/propésitos el funcionamiento con los criterios de funcionamiento dptimo (eficiencie, coherencia, focalizacién sobre los objetivos, etc) © Determinacién de acciones tendentes « mejorar los resultados, cenerar ef sistema en sus fines yarmonizar las relaciones entre sus partes, * Puesta en préctica de las soluciones y acciones indi- cadas. das ellas intervienen, en mayor o menor medida, en el comportamiento y la conducta de las personas, en tanto en cuanto se modifican a través de fa educacién para adecuarlas a las politicas de salud que tienen el objetivo de mejorar no tan solo la salud individual sino también la colectiva. Por ejemplo, les acciones educativas, tendentes a la reduceién o eliminacién del consumo del tabaco necesariamente deben transmitir informacién veraz, cercana y entendible y ser coherentes con los fines que se pretenden conseguir. Asimismo, deben demos- tar que es mayor el beneficio quese obtiene con el cambio de conducta que el perjuicio que su mantenimiento yuede ocasionar o puede ser identificado como tal. Para [igrarlo sent preciso, por otra parte, Is intervencidn de diferentes redes sociales (ayuntamientos, entidades deportivas, infraestracturas, etc.) que permitan desa- rrollar acciones conjuntas para poner en préctica las acciones planificadas Social Hace referencia alas relaciones sociales, no solo como un fin ensimismas sino también comoun medio por el que el indi- viduo satisiace necesidades emocionales, de pertenencia, ee. ‘Tiene en cuenta las conexiones de las personas con su entor- no, [as cuales pueden representarse en tres nivelesdistintos: 1. Comunidad. 2. Redes sociales. 3. Relaciones intimas y de confianza, La ted social permite satisfacer necesidades emocionstes, de pertenencia de las persons, ete. Justicia Una de las grandes preocupaciones sociales est relaciona- da con la distribucién adecuada y equitativa de los recursos pata lograr el acceso de toda Ta comunidad a los servicios de salud. Este propésito trasciende el campo meramente clinico ¢ implica consideraciones de cardcter econdmico, politico y social. La necesidad de disponer de un marco adecuado de derechos y libertades implica la promulgacién de leyes estatalesc internacionales justas y democrdticas, cuyo cum: plimiento garantice, a través de un poder judicial profe- sional ¢ independiente, la consecucién de los derechos Fundamentales relacionados con la salud. Atin existen ba- rreras legales que dificultan la universalizaci6n del derecho ala salud, por lo que es necesario definir de forma positiva los derechos de cobertura de todos los ciudadanos, garanti- zando la igualdad de derechos y obligaciones y asegurando tuna asistencia sanitaria digna y de calidad. Pero ademas, cualquier intervencién en salud piiblica precisa estar respaldada por normativas que regulen los procesos y la responsabilidad que los diferentes sectores, tienen en su desarrollo, seguimiento y cumplimiento para lograr los resultados esperados (Coding et al, 2015) La [usticia permite la consecucién de los derechos funda: ‘mentales relacionados com la sald Medio ambiente La influencia del modelo de desarrollo industrial esté ha- ciendo cambiar el medio ambiente 2 una velocidad tal que dichos cambios ya son perceptibles en el transcurso de tuna sola generaci6n. En este contexto, los principales desafios para la salud de la poblacién relacionados con el medio ambiente son los siguientes © Impulsar las polticas destinadas a mitigar las emi- siones de gases de efecto invernadero (Protocolo de Kyoto) documentando los efectos beneficiasos que podria tener esa reduecién en a sakud de la po- blacién, © Minimizar los impactos del cambio climético y re- ~\\_ dacir los efectos adversos sobre la salud, © Monitorizacién y vigilancia de eventos relacionados, con la meteorologfa y la contaminacién. © Puesta en marcha de actividades para sumentar la ‘conciencia y participacién ciudadana en las materias relacionadas con el cambio climético. © Inversién en estudios ¢ investigaciones para reduci las incertidumbres relevantes para la toma de deci- siones. © La investigacién del impacto de! cambio climético en cada pais, que implica: © Perspectiva multidisciplinar, con utilizacién de nuevas técnicas de andlisis e interpreracién, » Dar prioridad a los problemas especificos que, en funcién de las caracteristicas culturales, demogrificas, politicas, ete. seran variables en los diferentes contextos en los que sean iden. tificados.6 SECCIGN E CONCEPTOS Y ESTRATEGIAS © Orientar la evaluacién’del impacto en salud a la promocién/prevencidn y a la evaluacién de las ‘conseeuencias de las medidas tomadas, inchuyendo Jas acciones de salud pablica. © Identificar las éreas de mayor incertidumbre y plantear necesidades de investigacién segin el sistema de vigilancia y monitorizacin que se es tablezca. “Tanssolo desde la perspectiva transdisciplinar, la genera~ cién de indicadores especificos que garanticen el éxito de las politicas de salud ambiental y una educacién que mi- rimice Ia concepcién limitada de salud ambiental y la falta de conocimiento cientifico se facilitaré la intersectorialidad tan necesaria para el abordaje de problemas de salud de gran impacto comunitario (Forbat, 2015). El medio ambiente desempefa un papel fundamental nla salud de la cornunidad, aunque ests siendo altsrado por {a influencie del desarrollo industrial, con el consiguiente peligro para la comunidad. Medios de comunicacion Los problemas que genera la concentracién y su escasa especialiaaciGn, as como la seleecién a veces arbitraia de la formacién,oviginan que Ia actulided en materia de salud no se vea adecuadamente reflejada en unos medios en los que con frecuencia las fuentes y los contenidos de la informacién no son interpretados y tratados por personas expertas. ‘Como sefiala Revuelta (2006): © Desde el sector salud se deberfan establecer plata~ formas de cooperacién con los informadores y con Ios medios de comunicaci6n. © La informacién en materia de salud deberfa estar libre de las presiones y de las influencias politicas. © Se deberfan crear estructaras de communicaci6n que permitan una mayor visibilidad de cuestiones sani- tarias que actualmente no estin siendo reflejadas en os medios. * Desde la etapa escolar se deberia fomentar un espfri- ‘tucritico en el consumo de la informacién, educando, ‘en la bisqueda activa de la de calidad, aprovechan- dolas posibilidades que ofrecen actualmente lesnuevas tecnologias. Loe medias de comunicacién en muchas ocasiones dan un tratamiento arbitrario de la Informacion relacionada con la salud, provocando alarma en la comunidad. Vivienda Las personas precisan de diferentes espacios/eontextos en los que constitair una familia y desarrollar sus actividades diartas bésicas, individuales y sociales. De ellos, la vivienda constituye, posiblemente, el fundamental por la impor- tancia y variedad de funciones que en ella se desarrollan. Las caracteristicas y la calidad de la vivienda pueden ser fuente de riesgos 0, por el contrario, actuar como agente protector en selacién ala salud de sus habitantes, Transporte Una estrategia integrada de transporte es fundamental para el desarrollo sostenible futuro de la comunidad, y su ausencia o ineficacia pone en riesgo la calidad de vida general y el propio nivel de salud, El establecimiento de adecuadas estrategias reguladoras del tréfico y el disefio. de politicas para el uso de vehiculos y tecnologéas més cficientes (p.¢j-, vehicalos hibridos) que utilizan fuentes de energia menos contaminantes y renovables deben ser ‘comporientes indispensables de la planificacién integrada del transporte. Es preciso examinar periédicamente y evaluar de forma adecuada los problemas que plantea Ia movilidad de la ciudadanfa y considerar el necesario seguimiento y control de los fiujos de trifico y la conta- minacién generada en lugares especialmente conflictivos y bajo distintas condiciones climéticas. Un elemento mas 4 tener en cuenta es el impacto del uso del coche privado en la salud individual y colectiva, y su repercusién medio ambiental negativa como fuente de emisién de gases de efecto invernadero. Tanto la vivienda como el transporte se constituyan en im- portantos sectores que contribuyen a fasiltaro difcutar la Belud dala eomunicad y son claves en el logro de-una mayor calidad de vida individual y colectve Trabajo El trabajo realizado conlondiciones yremuneracién ade~ ‘cuadas no solo es satisfactotio, sino que abre el camino para a consecucién de un estado de bienestar fisico, mental y social. Es necesario anelizar la actividad productiva y la vida Iaboral de los miembros de una comunidad e identificar cl riesgo de salud que comporta directamente para los frabajadores de cala sector productivo en particular y ‘en general, y relacionada con el medio ambiente, para la comunidad. En la Unién Europea la salud y la seguridad en el tra- bajo se han consolidado como uno de los compromisos, rs firmes de la agenda politica, social y educativa. Este compromiso se debe traducir en la implantacion de una cultura de prevencién del riesgo basada en la combinacién de una variedad de instrumentos politicos —legislacién, dislogo social, vias de progreso, buenas prcticas, respon- sabilidad social de las empresas, inversién econdmica en prevencién— y en la construccién de asociaciones de coo- peraci6n y convenios entre todos los agentes participantes en el Ambito de la salud y la seguridad. Gcio y tiempo libre Habituaimente entendido como el espacio horario del ‘que puede disponer una persona después de completar sus obligaciones coridianas. El ocio es una forma de utilizar ‘tiempo libre. Lo importante no es la actividad que se realiza a(© Elsevier. Fotocopiar sin sutorzicion es un del, 5 INTERSECTORIALIDAD ¥ TRANSVERSALIDAD DELA ATENCION DELA SALUD 67 en ese periodo, sino que hays'sido elegida libremente y que su desarrollo pueda resultarsatisfactorio y placentero. Elocio es un fensmeno de summa importancia en la vida, Jos deseos y Ia escala de valores de la poblacién en general y de los jévenes en particular, por el que se esta dispuesto 2 sacrifcar tiempo, espacio y recursos signficativos. En el cocio y sus diversas pricticas se encuentra tn émbito de rea lizacién personal, identificacién, relaci6n y socializacin a ocio debe entenderse como tuna experiencia positiva, ante y satisfactoria, realizado en el tiempo libre isformal y flexible), liberado de las rigideces que estable- cen los horariosy las obligaciones laborales 0 académicas y respetando el amplio repertorio de expresiones en el que se manifieste (ADOZ, 2002). Salud Desde la definicin realizada por Ia Organizacién Mundial de la Salud (OMS) en 1948, en la que se consideraba la sa- ud como un «completo estado de bienestar fisico, mental yysocialy no solamente la ausencia de enfermedad», se han formalado otras por diferentes autores que han pretendido dotarla de mayor realismo y, al mistno tiempo, introducit elementos mis dinémicos y mayor perspectiva social. Los determinantes mas importantes de la salud estén relacionados con las condiciones y estilos de vida, factores medioambientales y biol6gicos como la edad, el sexo y la herencia, Cultura Es el conjunto de valores, tradiciones, costumbres, creen- cias y normas sociales acumuladas a lo largo de la historia, gue permite a las comunidades hacer frente a la realidad, interpretarla y actuar sobre ella construyendo el futuro. Contiene los valores esenciales para la convivencia, el res- peto mutuo y Ia cooperacion entre los actores sociales. Es, adem, la fuente de algunos valores relacionados, como la paz, la solidaridad y le participacién democritica. Le colaboracién eficee entre los diferentes sectores y oF ‘anizaciones es més probable cuando los participantes comparten valores o intereses Son miitiples los procesos o casos que se pueden plan tear para ejemplificar la necesaria intervencién, coordi nacin y articulacién de diferentes sectores comunitarios para su abordaje eficaz y eficiente. Podemos destacar, por su importancia social, el acoso en el Ambito educati- ‘v0 (Pullying) (Rates, 2015) o la violencia de género (Ste- watt, 2015) Industria La expansién industrial ha alterado profundamente los sis- temas sociales, creando nuevos bienes, diversificando los patrones de consumo, introduciendo nuevas necesidades, alterando las estracturas econémicas, sociales y polticas y, fandamentalmente, acelerando el proceso de expensién Como el proceso de industrializacién permea todas Tas manifestaciones del sistema social, afecta ¢ la salud tanto a través de su impacto directo como indirectamente al provocar alteraciones en la dindmica social. Es por ello que el sector salud debe incorporarse en muchas de las intervenciones comunitarias que se pla- nifiquen en el shordaje de los problemas de salud iden- tificados, y sin cuya participacion va a ser muy dificil que se obtengan resultados positivos. Asi pues, no se podrén esperar resultados positivos en el abortaje def obesdad, de las adicciones al alcohol y al tabaco, de la diabetes 0 de la hipertensién, por poner tan solo algunos ejemplos, si no se incorpora a las industrias de la alimentacion, de las bebidas aloohélicas, del tabaco, etc., en las estrategias de intervenci6n para lograr cambiar habitos y conductas en Ja poblacién COMUMICACION ¥ COORDINACION: REDES ASISTENCIALES ¥ COMUNITARIAS La coordinacién asistencial es uno de los principales ob- jetivos de muchas organizaciones sanitarias en las que in- tervienen diferentes profesionales y servicios para atender Jas demandas de salud de la poblacién. La complejidad de los maltiples procesos de atencién, unidaa la propia complejidad de la estructura organizativa de los sistemas sanitarios (diferentes niveles de atencién, servicios muy diversos, etc.), asf como la diferente pers- pectiva, valoraci6n e intervencién, que en funcién de la rnisma tienen los profesionales, hacen que Ja comunicy cin y coordinacién necesarias para lograr‘tna adecnada continuidad de atencién sean en muchas ocasiones defi- cientes. ara lograr corregir estas deficiencias de coordinacién ycomunicacién se han desarrollado miltiples medidas que van desde el desarrollo de medidas legislativas (Ley Gene- ral de Sanidad, ete.) en las que se trata de normativizar la necesidad de coordinacién, pasando por reestructuraciones organizativas (planes intersectoriales, sistemas de compra y financiacién, organizaciones integradas, introduccién de mecanismos y estrategias de coordinacién, protocolos conjuntos, etc.) con las que se pretende facilitar los canales de comunicacién entre los diferentes niveles de atencién yyservicios, hasta las estrategias de formacién (cursos de formacién continuada, flletos informativos, etc.) con el fin de modificar determinadas conduetas ¢ incorporar nuevos habitos de comunicacién entre profesionales. Sin embargo, hasta la fecha no existen evidencias sobre los resultados obtenidos con tales medidas (O’Malley et al, 2009) Coordinacién, continuidad e integracién asistencial son concepts polismicos que pueden generar confusions se utilizan de manera indistinta, ya que hacen referencia a ‘cosas completamente diferentes. Nos referimos a coordi znacién cuando los diferentes servicios de atenci6n a la salud se llevan a cabo de manera sincr6nica, independientemente de dénde se reciben/prestan con el fin de aleanzar objetivos comunes. La atencién integrada serfa la que se realiza en uncontexto de éptima coordinacién. La continuidad asis- tencial es el resultado, percibido satisfactoriamente por los pacientes y sus familias, de una atencién que se man- tiene coordinada a Jo largo del tiempo (Henao Martinez68 SECCION Concerros v estrarecis etal., 2009). Por otra parte, lsintegracién persigue conec- tar el sistema de servicios sanitarios con otros sistemas de servicios humanos, cuidados de larga duraci6n, educacién, vivienda (Leutz, 1999). Segtin este autor se distinguen tres niveles de integracién: colaboracién (derivaci6n de ‘pacientes entre instituciones y profesionales), coordinacién {(acuerdos entre instituciones y existencia de profesionales de enlace) ¢ integracién (presupuesto conjunto), cuya pertinencia depende de las caracterfsticas de los servicios rrequerides 0 de los usuarios que los requieren. No se puede utilizar cualquier pieza de un puzle para integrarla indistintamente en los espacios que queden libces sin tener en cuenta su dimensién, forma y dibyjo. De la misma manera, os servicios sanitarios con vocaci6n esencialmente curativa, de diagnéstico y tratamiento corto plazo, no suelen satisfacer la demanda sentida de cui- dados continuados por parte de los usuarios. En ef origen del problema se encuentra el hecho de que la integracin de servicios ha sido tradicionalmente un asunto de profe- sionales y gestores, con poca participacién de los usuarios, jue no solamente han perdido parte de su saber popular Ajéndoloen manos de aquellos, sino que también les han delegado completamente la toma de decisiones relaciona~ das con su salud (Martinez Riera y Sanjuén Quiles, 2009), La participaci6n ciudadana para la democratizacién, de los servicios de salud debe ser libre, informada y con capacidad de eleccién (Jovell y Navarro Rubio, 2008). ‘Nos podrfamos preguntar, pues, cSmo sistemas sanitarios que dicen estar que asisten a los individuos en caso de estrés, problemas fisicos y emocionales. Gottlieb (1985) planted que tales interacciones conflevaban beneficios emocionales y efecios perceptibles en Ia condueta de los individuos. ‘Con posterioridad se diferencié entre lo que eran apo- ys sociales pantuales y muy focalizados y las aeciones Ilevadasa cabo a través de redes sociales organizadas inter- relacionadas, con resultados desiguales segrin los grupos a los que se prestaba ayuda, Se demostré que la continuidad profongada del apoyo y la composicién de determinados grupos (depresivos, de maltrato, violencia, negligencia) no garantizaban el éxito de la intervenci6n, De alguna manera, a existencia de las redes demues- twa que no hay igualdad de oporvanidades para todos los grupos sociales y que, en la bisqueda de beneficos, incluso entre los mas desprotegidos, las redes se estructuran y reestructaran para conservar o aumentar Ios recursos en beneficio del grapo (De la Pefia, 2001). Las definiciones de redes sociales que se han propwesto son tan abundantes que seria imposible resefiarlas en este espacio. Sin embargo, un planteamiento valioso es jus- tamente el que aboga por el estudio de Tas redes, no desde la perspectiva del individuo/familia, sino desde la misma comunidad. Dabas y Najmanovich (1995) hacen referencia 4 movimientos sociales plasmmados en redes comunitarias ‘que dan solucién a demandas sociales especificas: ‘Desde ta perspectiva del grupo, las redes comunita- ras tienen implicaciones diferentes que se perciben de manera colectiva. Parte del debate sobre habilitacién (cxpowerment) puede trasladarse a esta escala grupal y tiene sentido cuando la construceién subjetiva de «ha~ ber participado», «haber logrados, «haber compartido» asume un significado que solo puede ser posible a través de la experiencia colectiva. Para Dabas y Najmanovich, en algunas ocasiones las redes comunitarias se gestan alrededor de una institucién, sea esta un hospital, un dispensario, una iglesia o una escuela, tal vez motivadas por ella o como respuesta a I2 insuficiencia de su accién. Las entidades gubernamentales, y a veces también las no gubernamentales, no solo no tienen capacidad para sohicionar los problemas locales mas importantes, sino que, de hecho, con frecuencia son incapaces de verlos. Las comunidades, a través de procesos internos de diag tico, estén en condiciones de determinar y discutir sus principales necesidades. Es indudable que en los pafses més desarrollados, don~ (1997), y «Sa- Td para todos en el siglo XXb> (1998). Dada su importancia, ef desarrollo de la accién intersectorial se ha inclaido como ‘una funcién esencial de salud paiblica (FESP). La sccién intersectorial se basa en ol reconocimiento de que los factores claves que determinan la salud son ree- onsabilidad de muchos sectores adomds del sanitario. Pero para poder Hlevar a cabo cualquier proyecto de participacién comonitaria en el que ia intersectorialidad sea un elemento clave, se debe generar un equipo coordi- nador que logre: © Compromiso politico y social en favor del proyecto. en laeduca- © Greacién de alianzas y centrar laa ci6a y la promocién, © Fomentar la plena adhesién de promotores influ- tes. © Sensibilizar a otros sectores sobre Ia importancia y pertinencia del proyecto, © Formar un equipo central integrado por personas ‘que dediquen parte importante de su tiempo al pro- ecto, Actores/agentes comuitarios de salud El actor 0 agente comunitario de salud, a través de su intervencién directa en la comunidad, cumple un rol portante en el fortalecimiento de la relaciém de esta con las Organizaciones de salud de cara a la prestacién de servicios, asi como en la prevencién de enfermedades y promocién de pricticas saludables en la familia yen el conjunto de la comunidad. Dicha figura es escasamente reconocida y reconocible en nuestro pais, aunque existen evidencias de su validez en ‘otros lugares, sobre todo en el &mbito latinoamericano. En. los paises que exentan con la participacién de dichos acto- res en las estrategias intersectoriales, estos deben reunir al menos los siguientes requisitos: © Ser elegido por su comunidad. © Conocer y vivir en la comunidad en Ja que acta. ® Tener reconocimiento y representatividad. © Realizar su trabajo de unanera voluntatia Entre las atribuciones de los actores o agentes comu- nitarios de salud pueden destacarse las siguientes: analizar las necesidades de la comunidad; actuar en las acciones de promocion de salud y prevencién de enfermedades, especialmente del nfo, de la mujer, del adolescente, dei anciano y de los portadores de deficiencias fisicas o men- tales; patticipar en las acciones de saneamiento bésico y de mejora del medio ambiente y en las reuniones del equipo de salud y otros eventos comunitarios. Los actoresfagentes comunitarios deben configurarse como eleje entra equipo profesional y comunidad, con un rol de traductor del universo cientifico # lo popular, facltando el facceso de las personas a! servicio de salud. Los actores o agentes comunitarios de salud deben configurarse como el ee entre el equipo profesional y lamm SECCION I CONCEPTOs ¥ ESTRATEGIAS comunidad, con un rol de traductor del universo cientifico alo popular, actuando también como facilitador del acceso de las personas al servicio de salud. Es preciso no minus- valorar las posibles dificultades derivadas de la aparicién de resistencias en algunos sectores de la poblacién en relaci6n con las orientaciones proporcionadas por los agentes de salud y a posibles problemas en la interaccién personal con determinados miembros de la comunidad o el propio equipo de salud, Las acciones desarrolladas por los actores/agentes comunitarios de salud deben ir encaminadas a fomentar al tejido social de las comunidades y 2 la reduccién de los factores de contexto que cumentan la vulnerabilidad personal o colectiva En esta linea trabajan para: © Aumentar les canales de informacién con las conmu- nidades para facilitar el contacto entre los servicios las persones. © Dar soporte y dinamizar iniciativas comunitarias para crear redes sociales ms etables y con mejores conexiones con los servicios de salud © Detectar, movilizar y coordinar recursos de fa comu- nidad para dar respuesta a las necesidades, Loe agentas comunitarios de salud se constituyen como elementos destacados de la Intersectoralidad al esteble- ‘2era0 como emisores de informacién, dinamizadores de las iniciativas que permiten croar y mantener rodes sociales y facitadores y coordinadores de os recursos que permiten ‘dar respuesta @ las nocesidades, Acciones intersectoriales La accién intersectorial se ejecuta por medio de innumera- bles actividades, incluidas la promocién, la legislacién, los proyectos comunitarios, la accidn en polticas y programas, yel intercambio de formacién ¢ informacién, La viabilidad de las acciones intersectoriales depende de Ja existencia de un marco de politicas piblicas que apoye la formulacién de estrategias favorables a la salud y que faci- lite la acci6n colectiva, ademis de promover las iniciativas que surgen de las propias comunidades, proporcionando apoyo econdmico y téenico para su formacin y ejecncién, En este sentido cobra una gran relevancia la coopera cién internacional en la que no tan solo la intersectoriali- dad esun elemento clave para el éxito de las intervenciones ‘comunitarias sino la participacién comunitaria a través de fa identificacién tanto de Ideres comunitarios como de promotores dela salud que permitan el desarrollo de estas (Ndiaye etal, 2014), Ventajas y problemas de las acciones ersectoriales La intersectorialidad genera una serie de ventajasy valores, tanto en la organizacién del trabajo como en los procesos que gestionan los servicios piblicos, asi como en sus re~ sultados finales: * Aporta nuevos recursos alas iniciativas de atenci6n a los problemas y necesidades reales de Ia comunidad. © Favorece y mejora la eficacia y Ia eficiencia de los servicios piblicos. © Las sinergias y complementariedades de los servicios involuerados aumentan la productividad y permiten compartir responsabilidades y recursos. Amplia las capacidades instituctonales. Genera patrones de cambio. Contribuye a a corzesponsabilidad. Permite compart los problemas y abordarlos con- juntamente. Les acciones intersectoriale tlanan miitiples ventajas a la hora de coneretar y dar forme los iniiatives que tratan de dar respuesta 9 las necesidades idantificadas, aunque deben ‘star perfoceaments coordinadas pars eviter solapamiantos, ‘que dificlten au desarrollo, “También podemos identificar problemas en la gestién intersectorial, centrados fundamentalmente en la exis- tencia de éreas solapadas de trabajo en diversas acciones, hecho que no siempre tiene connotaciones negativas ya que puede ser expresién de dinamismo y creatividad. Sin embargo, la existencia y mantenimiento de iniciativas en paralelo, sin comunicacidn entre sus responsables- actores, ¢ algo negativo, por lo que es importante que se xgeneren ambitos de coordinaeién no solo en los més altos niveles de decisi6n, sino que aquellos vayan acompaia- dos de esquemas de ejecacién operativa adecuados a las necesidades y capacidades institucionales reales en todos los escalones. ‘TRANSVERSALIDAD EW LA ATENCION DE LA SALUD: DE LOS NIVELES DEL SISTEMA A UN SISTEMA DE RED [La transversalidad en la atencién de la salud impulsa el de~ sarrollo de insticuciones y dinsmicas de accién abiertas que permiten una mejor coruprensién y relaci6n dizecta con los problemas localesy globales y que requieren la generacién de perspectivas transdisciplinares que favorezcan las res- ppuestas a las demandas comnitarias (Garefa Soto, 2007). En a reapueste a los problemes comunitarios identificados no exiaten reepuestae univooas ni estratogiae qua partan do tun solo sector, por fo que os fundamental a transversalidad ‘tanto de los sectores participates como do los actores quo ddoben leverlas a cabo. Es necesario destacar que para la generacién de wna red es imprescindible la existencia de una meta claramente identficada, de interés para las instituciones yl personas gue la componen (ideario compartido), Estas metas no sustituyen ni chocan con las de las organizaciones parti- Cipantes, ni con las funciones o estructuras formales exis~ tentes; por el contrario, en la mayorfa de fas ocasiones las ‘complementan, introduciendo, eso si, importantes cambios en su concepeién y funcionamiento.evn det, © Bhevies, Fete 5 INTERSECTORIALIDAD Y TRANSVERSALIDAD DELAATENCION DELA SALUD 8 El objetivo del trabajo en reif es sumar esfuerzos, evitar duplicaciones,y logras, a través de le complementariedad y corresponsabilidad, una mayor capacidad resolutiva, m5 cficaz y eficiente, ‘Una cualidad que debe caracterizar al trabajo en red es la flexibilidad y la voluntariedad, por lo que se deben evitar planteamicntos basados en la rigidez burocratica y enel exceso de regulacién normativa que, lejos de facilitar su accién, les hace perder sus cualidades. Con frecuencia, cuando se habla de redes en salud, se piensa en [a red asistencial estractarada en niveles/escalo- nes de complejidad creciente. Es necesario cambiar estos planteamientos y adaptarse a los definidos anteriormente. ‘Las patologias de fin de siglo —adicciones, depresion, violencia, maltrato y abuso infantil, contarninacién— muestran la dificultad de sostener un limite sectorial. La articulacién con los sectores de educaci6n, justicia, promo- i6n y acci6n social, saneamiento ambiental, entre otros, resultan imprescindibles a la hora de definir una politica ficiente y eficaz en salud Las redes de selud no se concratan tan solo en las organiza clones esistencilee, El trabajo compartido, complemantario Yeon responsebilidad de los diferentes recursos comunita- ios y sus actares es el que da forma ales rods y permite ofrecer respuestae més eficeces y eficiantes. En base a lo anterior se pueden identificar las siguientes tipologias de redes: © Red personal Segsin Sluzki, la red social personal es la sama de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas 0 define como diferenciadas de la masa anénima de la sociedad. Esta red contri- buye sustancialmente a su reconocimiento como individuo y constituye una de las claves centrales de la experiencia individual de identidad, bienestar, competencia y protagonismo, incluyendo los habitos de cuidado de la salud y Ia capacidad y adaptaci6n aun crisis, Hay evidencias de que la existencia de una red personal estable protege a las personas de las enfermedades, actia como agente de ayuda y de- rivaci6n, afecta a li pertinencia y la rapidez de Ja utilizacién de los servicios de salud, acelera los procesos de curacién y aumenta la calidad de vida (Sluzki, 1996), ‘La ted social personal a conforman Ia familia, las emis- tades, las relaciones laborales 0 escolares y las relaciones comunitarias de servicio o de creencias © Red comunitaria. El concepto de participacién se con fande con estar presente 0 tener asistencia, quiténdo- Ie la cualidad de protagonismo activo, que es lo que realmente la define. Al tratar la comunidad como tun sumatorio de individaos, se pierden cualidades organizacionales de los diversos subsistemas que la componen. En un mismo contexto hay gente que vive sola y otra en grupos familiares de caracteristicas muy diversas. Algunas de estas familias tienen relacién coon muchas otras. El miembro de una familia puede partcipar al mismo tiempo en una asociacién vecinal y en la del colegio de sus hijos. Sus hijo, asu ver, se relacionan con muchos nifios y j6venes, @ través de Jos cuales se puede llegar a sus familias. Yast, cincu- larmente, de acuerdo con una légica de relaciones que favorece las redes de intervenciGn communitaria. © Red institucional. Las instituciones de salud suelen visualizarse desde la perspectiva piramidal, comparti- mentada por direcciones, departamentos y servicios. La comunicacién se percibe en orden descendente y unidireccional. En general, es el paciente el que circula por los diversos niveles institacionales, for- ‘mando parte de un sistema perverso de prdcticas y estadisticas fragmentadas y fragmentatias. Sujeto a derivaciones, encuentra a veces barreras infranques- bles en los ciento cincuenta metros que separan wn servicio de otro. Esta distancia por lo general av- menta cuando la derivacién es desde un centro de salud a un hospital. La estructura organizacional lo cuadricula, y a la vez cuadricula la asistencia en servicios incomunicados. Es necesario, pot tanto, generar estrategias de coordinacién y de delegacién de tareas, con identificacién clara de responsables y plazos que garanticen su cumplimiento, Resulta fandamental prever la participacién de la mayorfa, que todos estén representados y que se asegure la difusin de la informacién de los temas que se van consensuando, © Red de servicios. Al hablar de redes de servicios hay que tener en cuenta la interrelacién de los recursos pblicos y privados en los diferentes niveles de ges- tin de estos (local, provincial, autonémico y/o nacional), evitando ia sobreutilizacién de algunos servicios y la suboptimizacién de otros. © Red incersectorial. Poner en foncionamiento redes intessectorisles aparece como uno de los niveles més complejos de aleanzar, pero también como uno de los de mayor proyeccién en el momento de considerer sa impacto. Las personas, al ser partfcipes en la toma de decisiones como integrantes de asociaciones pro- fesionales, vecinales, comunitarias, promueven el desarrollo de la red social de los diferentes sectores y su interrelacién. Esto genera no solo un campo de participacién sino también de asuncién de res- ponsabilidades, El objetivo det trabajo en red es sumar esfuerzos, evitar ddupllesciones, lograr através de la complementarledad una ‘mayor resolueién, slendo mas effeaces y eficlentes como resultado de la corresponsabilida EDUCACION PARA LA SALUD DE LA COMUNIDAD. EJEMPLOS DE ACCIONES: INTERSECTORIALES Y TRANSVERSALES: Los entornos sociales y cormunitarios actian como agentes educativos de gran importancia en educacién para la salud (Eps) (fig. 5.5). La EpS ao es un concepto abstracto, sino una realidad operativa que responde a las necesidades de salud y a la posibilided objetiva de adquirir comportamientos positivos6 SECCIONI Concrpros y ESTRATEGIAS counts } eLawoiran Ponooe conact EDUEACION ‘cUIDADOS: PARA LA SALUD esau FIOURASS & Entornos sociales y camuni le salu. 8 en educacién para «partir de la capacidad para Ja toma de decisiones en la defensa y mejora de la propia situacidn de salud en un contexto de responsabilidad personal y con el medio. Por estas razones, la EpS pone énfasis en los enfoques de ensefianza y aprendizaje que se besan en la partic paciGn y responsabilidad dels personas como requisito imprescindible para fa construccién de sus conocimien- tos. Se les considera, por tanto, sujetos activos de sus aprendizajes. La EpS no debe ser vista como una herramienta exclusiva de los profesionales de la salud con la que modelar a la poblacién segin crean en cada momento, Se trata de un proceso de perticipacion activa de enseanza y aprendiza Esto no s¢ realiza desde proposiciones declarativas sino a partir de problemas concretos que Ia comunidad experimenta, y que requieren la necesaria articulacién entre sectores. Desde el area de salad hay experiencias realizadas al respecto, pero cuyo impacto no se ha eva- Iuado. Tal es el caso de los Programas de EpS Escolar que acaban siendo un intento més orientado a proveer un servicio al sector de educacién que a una articulacién de acciones. Es importante estimular a las personas a reflexionar sobre sus valores y actitades, asf como a adquiciry practicar uuna vatiedad de habilidades relacionadas con el hecho de vivir saludablemente, Desde esta perspectiva Ia elecci6n, la negociacién, la toma de decisiones, la resolucion de pro- blemas, el juego de roles, el estudio de casos, a entrevista, la simmulacién y el trabajo de proyectos son idéneos.como componentes principales de los procesos de EpS. Es necesario ser conscientes de fo que las personas de una comunidad entienden por salud, de los medios por los cuales creen que esta puede aleanzarsey de la importancia que dan a un comportamiento saludable en su vida diaria. La colaboracién intersectorial es una de las bases para abordar la mayoria de los determinantes de salud a través de la accién de agentes de diferentes sectores que se co- rresponsabilizan en solucionar un problema determinado mediante la utilizacién de la EpS y la coordinacién con todos los agentes comunitarios. En tanto en cuanto Ia salud 8 un bien comunitario, los abordajes para su mantenimianto y las herramisntas, como I EpS, para logrario deban partir de una colaboracion intor sectoril “Trabaja con colectivos y grupos con problemas que son compartdos por sus miembros Busea conseguir objetivos positivos de desarrollo y promo- cin humana y de salud a partir de la capacitacién de los immplicados, sin reducirse a una acciin asistencia Selleva a cabo en le comunidad Los educadores actiian como mediadores comunitarios Fomenta atoms de inicatvas yl patiipacién comunitaria para Is resolucin de sus problemas La scciin se desarrolla en equipos interdiseipliares sobre la base de objetivos comunes Promueve la cohesién y la integracién soil de la comu- nidad Establece esrategias de accin y desarrollo comunitario Presta servicios educativos y de salud, pero también sociales yculzurales stimula la ereacién de estructuras comunitarias inter- medi Persigue la reconstruccién del teido social desestruceurado ‘Genera recursos hacia la comunidad procedentes de otros colectivos La EpS con perspectiva comunitaria precisa de una orientacién tedrica y metodologica capaz de convertir a todos los participantes del proceso educativo en dinami- zadores de la vida social y,en su caso, del cambio colectivo yeuenta con los sigleniesrasgos dstintivos (cud 5.8): © Trabaja con colectivos y grupos con problemas que son compartidos por sus miembros, © Busca conseguir objetivos positivos de desarrollo y promocién fumana y de salud a partir de la capaci- faci de los impliidos sin reise a una actin asistencial © Selllevaa cabo en la comunidad, es decir, en el marco social donde se producen las situaciones proble- mitices. © Los educadores actian como mediadores comuni- tarios que no imponen sus modelos externos a la comunidad, sino que actian con ella, partiendo de sus necesidades y sus recursos. © Fomenta la toma de iniciativas y la participacion comunitaria para la resolucidn de sus problemas. © Laaccién se desarrolla en equipos interdisciplinares sobre la base de objetivos comunes, © Promueve la cohesidn y Ia integracién social de la comunidad, © Establece estrategias de acci6n y desarrollo co- runitario que no se agoten en la inmediatez de las situaciones. © Presta servicios educativos y de salud, pero también, sociales y culturales alternativos para las poblaciones marginadas © Estirmula la creacién de estructuras comunitarias intermedias: agentes de salud, escuelas de padres, aulas de la tercera edad, formacién profesional, etc. © Persigue la reconstruecién del tejido social deses- tructurado a través de la ereacidn y consolidacion de redes y asociaciones comunitarias.(© Beier. Fotoopiar sin ancoiacisn es un deli 5 INTERSECTORIALIDAD ¥ TRANSVERSALIDAD DELAATENGION DE LASALUD 7 © Genera recursos hacia fa comunidad procedentes de otros colectivas: instituciones, colegios profesio- rales, organizaciones no gubernamentales (ONG), voluntariado, ete. Le EpS con perspective comunitaria precisa de una orlen- tacién tebriea y motodologica capaz de convertr a todos {os partcipantes del proceso educativo en dinamizadores y ‘agentes de cambio soci Como ejemplos de acciones intersectoriales y transver- sales podemos citar en el ambito europeo las desarrolladas por el consorcio DETERMINE (www health-inequalities. eu) cuyos miembros pretenden abordar los determinantes, sociales y econdmicos de las desigualdades de salud en la Unién Europea. Independientemente de que los objetivos estratégicos se refieran de manera implicita o explicita a la equidad en materia de salud, se necesitan estrategias gubernamentales transversales para asegurar que las politicas aplicadas en Jas diferentes reas se orienten a la consecucién de unos objetivos comunes consensuados (lucha contra la pobreza, inclusién social, desarrollo sostenibl, etc.) El sector salud tiene que desempefiar un papel proactivo que ayude a zgarantizar que todas las partes resalten beneficiadas, un planceamiento en el que «todos ganan». Como ejemplos de ete tipo de aciones que se desrollan en dios pafses europeos, podemos citar los siguientes: © Ensefanza: «ofrecer igualdad de oportunidades en la escuela» es un plan de accién para lograr la inclusion educativa en Irland © Enipleoy bienestar social-en Eslovenia se han adoptado medidas para Zomentar la participaci6n en el merca~ do laboral de los grupos desfavorecidos, * En Espafia, el Ministerio de ‘Trabajo ¢ Inmigracién aprobé el Blan Estratégico de Igualdad de Oportu: nidades, el cual garantiza la igualdad de acceso al mercado laboral. ‘Economia: en Escocia, a Rstrategia Econémica (2007) establece prioridades para fomentat un crecimiento ‘econémico sostenible que afectaa lasalud y el bienestar. © Medio ambiente: a estrategia medioambiental de Ga- Jes (2006) hace referencia explicita al impacto del medio ambiente en el bienestar econéimico y social yen la salud. © ‘Trabajar por distritos: «Distritos Ejemplares» es ‘una iniciativa del Ministerio de Viviends, Planifi- cacién del Espacio y Medio Ambiente, Direccién General de Vivienda, Comunidades e Tntegraci6n, en colaboraci6n con él Ministerio de Salud Pablica, jue sspira a reducir la pobreza en cuarenta bartios esiaverecdos de los Pises Bajos © Vivienda: en Estonia, el Ministerio de Asuntos Eco- némicos ha vtilizado los conocimientos sobre los ‘efectos de la vivienda en Ja salud para elaborar el Plan de Desarrollo de Ia Vivienda © Turismo: el Ministerio de Turismo flamenco ha ela- borado una politica que permite a grupos econémi- camente vulnerables tomarse unas vacaciones, lo que ‘mejora su bienestar fsico y mental y reduce su estes. ‘Otros enfoques novedosos que se estén llevando a cabo cn diferentes sectores son: © Empoderamiento, Akkuna (Finlandia): ayuda a las personas que estan sin empleo a relacionarse entre siya apoyarse, con el objetivo de que recuperen su autonomfa y su autoestima, El proyecto anima a las familias a involucrarse con sus comunidades para salir ade las cuatro paredes en las que viven © Téicas de partcipacén, Manuel Merino (Espafia):es- te proyecto pretende promover estilos de vida sanos entre los adolescentes, implicéndoles en el disefio de los materiales de la campafiay ofreciéndoles «es- pacios» en los que puedan expresarse. © Bnfoques de bare comsunitaria, Programa de Desarrollo Comunitario para la comunidad romani (Hungria) este proyecto de desarrollo comunitario pretende ‘mejorar las habilidades individuales y la cohesion de la comunidad mediante wna red de onganizaciones inte- resadas, asf como investigar actuaciones participativas. Pero para que todo ello sea posible se requicre que aquellos que tienen la capacidad real en la toma de deci- siones desde la perspectiva de la gestidn sean capaces de identificar los factores que favorecen Ia intersectorialidad (abla 5.2). Factores expeciticos Coordinador Estratégico Etico Participative Sistémico-epidemiolégico ‘Teonicas de trabajo Anélisia ycolucién de problemas ‘on equipo ‘on grupo Dinémica de grupos Grupos focales Interaccion ‘Toma de docisiones en grupo ‘abajo comunitario, Habitidades Comunicacién y destrezas Estilo de direccién ‘do gestion Liderezgo Motivacién Relaciones interpersonales ‘Toma de decisiones ‘Tonicas de gestién Direccidn por objetivos Direcei6n por proyectos Economia de fa salud Estratogias de gestion Eveluacion de tocnologias en salud Negoslacion y concertacion Sistemas de’calidad en salud Sistemas de informecién y control Sistemas intersoctoriales de gestion salad Produccién eocial —_Anélisis de la situacion dela salud ‘on ealud Bases de Ia gestion on salud Determinantes y condicionantes ‘ola salud Programas do salud Respuesta social en salud sma nacional de salud Siswemas locales de salud78 SECCION I ConcEPTOs ¥ ESTRATEGIAS EVALUACION DE LA INTERSECTORIALIDAD Desde hace ya varios afios se viene desarrollando la eva- Tuacién del impacto en la salud (EIS) como herramienta de apoyo para la toma de decisiones, la formulacién de politicas saludables, el fortalecimiento de la salud piiblica la reducci6n de las desigualdades. La definicion mas aceptada es la del documento de consenso de Goteborg (hutp://www.euro.who int), donde se define como «una combinacién de procedimientos, mévodos y herramientas ‘mediante las que una politica, programa o proyecto puede ser evaluado en funcién de sus potenciales efectos en la salud de lapobacin y dln dsibucin de ests en dcha poblacién» La EIS es una potente herramienta cataizadora dela ac- ci nese y del bore ntgral dela esgualn- des en salud. Hay que destacar, asimismo, su contribucion a la formulacién y planificacién de politicas saludables. (Otras ventajas a destacar son su potencial para promover la sensibilizacién, la corresponsebilidad y la participacién en sahud como parte del proceso de formulacién de politicas piiblicas equitativas y transparentes. LaEIS es una potente herramienta catalizadora deta acclén Intersoctorial y det abordaje integral de las desigualdades en salud, que conttibuye ala formulacién y planificacién de politicas saludables. BIBLIOGRAFIA COMENTADA Ale Lar cna or me psp mar pet tl a tach Opened alae ee i ee Ee ne Rats ie AEE ea lpi sie ae SEI Sieeiee aa ela oferta het tes floss cop Tas 8 essa le pl alfa data oe ee re wa Tico BIBLIOGRAFIA GENERAL ‘ADOZ. Bolen del centro de documentacién en Ocio, Universidad de ews. 2002, :°22. [Nome Fyoh S, Moffatt H. Intersects scion for health equi: & rapid sptemate review BMC Public Heh 201311056, ‘Agata G, Crooks VA. The nacre of informational contnnty of cate ingen paie e) Gan Pct 208581 2 ir ner NJ. a partcipacincomunitara en aku: ¢Mito 0 = ede Mad Die Sateos 200 Alrater Beret AG, Gates Farias A, Rodigues Sav, Bonet Gores 'M. Voluntad plies y secon intesecoria:Premie cave par la dleverminacion soil de la salud en Cuba. Rew Cubana Hig Epi: tol [aterned 2007; feonsilado 30 de eepiembre de 2010). Disponible en: s/c ld cue ppPseipnse arcteeepide $1561-3003200700050007eingees (Canaan Inde for Heath Information, Health Action Lobby, Hest ‘Canad Tne Brluton of Pulic and Private HealthCare Spending in Canad, 1960 vo 1997 June 199. Caroll 4, Dowling M. Discharge planning: communication, education a patent prtcipaton. Br } Nrs 2007 1882-6 Carta de Ovewa prt el Fomento dea Salud Primers Conerencia Thermal sce foment da Saud Oras, Can 17-2 de tov de 1986. Ginebra Opennato Mond dels Sa, 986 CcatlPlone SB Cloper Abou Ex La ncersetorii'y dur Trllo dea Sad Publis en Cabs Ree Cubana Salud Pica Unsere. 2009 cnet 2 de septembre de 2010.35, Di Pinbl en: eps ea/seogopcipad aes Bice asctoisecobooosingees. Chen Bonnin N, Maga FIsenasn fective method fr hosp Mincare communion” Arandonized cooled us earlne Atiteryof computer generated dacange smarts hy eal, post an patent hand delivery. Ie Med fora 2010.79:69-72 Ccling . Guang NV, Phong L,Piaong do, Quang ND, Begin, cal ho fie tad Fallot Universal Sa odznon a ethan Les Sons Lae or Desig Susanable Roo Fein Programs ‘Wis Public lat mp Pod ee Non Bald 201538931. i Cotta -Ramos U, Monge-RojsR Campot H. Impact of WHO reson ‘mendations to elimateindutal tans-faty tlds fom te ood Supply in Lain Armen sd the Caren, Hees Paley Plann Higosio-tt Daas E, Najmavic D. Redes scl cl engse de low vncls. Facials ecmnmvesin ye ralecinin de asda co Busnes ‘tes Bay 1995 Davenport D, Mathers, any J. Use of kel npac ssesneat a incoportg healt dosdcraons in deaion malig. Bp Comanty fea 2000019620 Dawson ied, Armada FLivepl Active Ci 2005-2010 Tn renng Population Physeal Acar Lets Though Inerectot] ‘on outa of Pystal Aci Heh 21318755 Dove J Weaver WD, Lewin). Heal ete delivery sry reform sccountable ete osgonzaions Amn Coll Carel 2009,058 pan uropenn Centr fr Health Pali, CHE Heals Inpac Anes Tis eonceps and suggested sppoach. Basle WHO Regional (tice br Barone, 1998 Dison es pw ‘t/ceu/ha/ nb, 02-gobeoburgpaper-on hin 199 vate RG, Barer ML, Maron TR Why re Some eagle ey The ezrin fai pepaton Lindon and Now re Rowledg, ‘ijor Francs Grogp 199 Fernandes Aneios JC) Mendes R. Subprefeicras da cidade de Sto Polo plies pblns pars quate devda. Sto Pans: Ca trode Eran, Pesqus¢ Docusetagio en Cidade ¢ Mnicpine Soave 2003. otha. The Swiss NEHAP. why tended, Heat Promotion Ine Tal idgaiet, col Ey Berclorl BRE aaj en ld y a proces de proe- “Sonu tea prs eafetnach la en Ea bei os Seceddas ced en a perpetvades Avec Bi Gulp Iienigaoce Sto Pal! Delon, 200 Gaal Coal Klsthoovsky A, Magoo Tlayangui AM. Agente cit Aca Rar tee fEmage 200614957-6, (cana Marne A Sen Carer J, Becta de iar A Edaecin rs las. Laapoest por cadad de ad Ary 1000 Colts Sono, Moore Hi, Garda I.E wba comentario como oe transversal ntgror de eurcalum de Falta de Medicina Greocs Gdomtlopen 2007456568 Cloves de Mesongs MB, de Almeida PE, Eso , Senna Mo aust MC, al Family heft iis ond poses for an ‘Rg primary care apposth wo hes caren Bend Cle Saudade Cote 200,14785-98 Covi oval nto andi spo an ove of etch, acc, and pay onglaton 198505-22 rela 8 Bor Amada cin intrccovelgobieracs oes “ue promucve saad Health Promot Ine 201¢Joa25G3app 932. fe ieio Marine: , Viagues Novae ML, Vg Loreoo I Factores ue infyen en in covrnacton etre nee lence soi a fain de decry prfesonsesaniaros ac Sane 200023 shes Hine CE, Howell HB, Yookers KA, Integration of mee and pale holo cesent vince pinay eal xe tng Soc Werk Heath Care 20082234, Jowell A, Navatto Rubio MD. La vos de os pacientes ha de sere cds Gc Sane 0062S 1) 1527(@ Eerie. Forocpia sin smoinacion es un dei, 5 INTERSECTORIALIDAD Y TRANSVERSALIDAD DE LA ATENCION DELASALUD 79 Juérer Granados F La eduacion pira la std (EpS): metodologa, aplicicony oto Er Marsnes Riera JR, Pino Caso del, eiares. ‘Eafermers en Atencidn Prima, Malte: DAE, 2007 Junquela L, Prtes A, Descentalizcin,intersctorildady red en ingest dea cia. Revsa del CLAD Reforma y Democracia 199512389-108. Kemm J. Perspectives on health impact assessment. BWHO 005 i- Tabocaion beeween the public hei sector and other poi sectors to redoer health inequalities? oA study in sxteen ornate: In the Netherlands Tmerntional Journel for Equi in Heath 201635:97 "ee he lage Edin Sin Maa Zo & sro Peer] edie terion Primaria, Conceptos orgniacia F peisie isles, Maid Beyer 2005. UNTESOO. Police soies integrase as peepee de Inter ‘eetrnady del aca dels UNESCO ent poyo als ences ‘Searle para ncvea Latina el Caribe ene marco el sje Stevie Educa Superior ySoctead 199018698 Walker Arlene Med, Vachon M. Social suppor: networks and he ‘iss of bereaerent. Soil Science and Meine 1977 1156-65 Win 8 Bunn F, Morgan JA mapping ofthe evidence on inegatd Tog ttt condition sets. Br) Community Nore 2008 4308-6 Kaj, Yu Q, Tehuonte LA, Bergyois Ry Sako My Utanger J ct TEnkencing cllsbraion betwaen Chine nd Afean couneries Jchisosotiassconwol [Review], The Lancet Infections Disses soleaTe 20) eee Zalmanovitch ¥, Cohen N. The pursuit of polite! will politicians sera om and heath promt, terns! Toure af Heath Planing fe Management 201990314 Zanmunepei Bator WIN, Lazaro, de Mereado Integrin y oneras ner I atenclon sania y soa Tore SESPAS 7008, Cae Sent Song 2205091 si56-2CENTRO Y EQUIPO DE SALUD. CONCEPTOS Y AMBITOS DE ACTUACION José Saura Llamas ° Maria Cristina Solé Agusti CONTENIDOS DEL CAPITULO wTRODUCION ‘GESTIOM DIRECTA Y ATENCION ALA POBLACION Conceptos, tipos y componentes. Papel de los distintos profesionales. El trabajo en y con la comunidad El equipo de atencién primera del centro de salud {con quién y cémo) ELTRABAJO ER EQUIPO Trabajo en red OAGANIZACION Y FUNCIONAMIENTG DEL EQUIPO DE ATENCIOM PRIMARIA Organizacién general del equipo de atencién ‘primaria (y del centro de salud) CLAVES PARA EL APRENDIZAJE © Le Zona Bésica de Salud es la unidad tertitorial basica de la atencién primatia y la demarcacion geogréfica y poblacional que defimita el teritorio. de actuacién de un equipo de atencién primaria (EAP). El centro de salut (CS] es el espacio tsico donde est ubicado y trabaje el EAP La estructura fsica ¥ funcional, el local o edificio, donde se ubican los profesionales para desarroliar su actividad diaia yen el que ptleden realizar una gran parte de fas junciones dela atencién primar, El trabajo en equipo no es solo una ‘denominacién sino que es un método, una forma de trabajar con unos principies claros, que es esencial para que todo funcione adecuadamente, Se debe distinguir el trabajo en colaboracién el trabajo en grupo y del auténtico trabajo en equipo. ® El trabajo en red supone una verdadere ariiculacién comunitaria y la manera ras evidente ¥ factile de llevar a cabo Is atoncién comuniteria, ‘en un émbito territorial y una poblecion (© 2018, Hever Exp, S.L-U, Reservades todas ls derechos Organizacién del equipo en los ambitos turbano y rural Gestion y autonomia de los centros y equipos Estructuras directives. Direcci6n del centro y del equipo GESTION CLINICA ‘Atenei6n clinica directa 0 asistencial Funciones y actividades especticas de tos, profesionales del equipo de atencion primaria Médico de atencién primatia 0 médico do familia EL EQUIPO INTRINSECO DE ATENCION ‘AL PACIENTE © Le atencion domicilaria se prosta alas personas que, dabido a su salud o 3 problemas sociosanitaros, han de permanecer en su omicilio y que requieren cuidados de cardcter tempore o permanente. © De forma individual y colectiva los miembros de tn EAP deben adaptar sus funciones y actividades profesionales a las cambiantes necesidades de la ‘comunidad que atienden y al entorno y contexto, ‘también cambiante, donde trabajan © Las funciones del trabsjador social integrado en un EAR que son muy amplias y que parten de un conocimiento profundo de la comunidad que atiende y que determina el contenido de Su trabajo, se treducén en intervenciongs ‘comunitarias, familiares ¢ indviduales * (personales). © No basta que el médico de familia ejerza el papel de aregulador de la puerta de entrada al sisterna sanitario (gate keeper, sino que debe disponer de la capacidad de coortiner una respuesta integral en todos los niveles pare corwertirse fn un gestor o agente de salud de sus pacientes (gate manager)@ = SECCIONTI ORGANIZACION DE LA ATENCION INTRODUCCION En este capitulo vamos a tratar algunos contenidos im- prescindibles para entender los concepts y los émbitos de actuacién del centro de salud (CS) y del equipo de atencién primaria (EAP), asf como su organizacién y el funciona- miento, que son fundamentales para el desarrollo de la atenciGn primaria de salud (APS), como son: el entorno profesional y geogrsfico, la circunseripci6n administrativa, Ia ubicaci6n fisica, la poblacién, los profesionales y los mé- todas de trabajo (abla 6.1). Ast vez, dichos contenidos los hemos agrupado en cinco grandes apartadas: gestién direc- tay atencién ala poblacién, trabajo en equipo, o ién y fincionamient del EAP gestion clinical equine bico 6 intrinseco de atencién al paciente (v. cap. 1). GESTION DIRECTA Y ATENCION ALA POBLACION Conceptos, tipas y componentes. Papel de tos distintos profesionales. El trabajo en y con la comunidad Area de Salud (déndo: entorno administrativo) El Ares de Salud es el espacio geogritico y la circuns- cripcién administrativa que agrupa varias Zonas Basicas de Salud (ZBS) de la que dependen organizativa y fon cionalmente, Sus limites se establecen teniendo en cuenta factores geogréficos, socioecondmicos, demogréticos y epidemiologicos, as{ como la ubicacién y existencia de los recursos estructurales sanitarios, A un Area de Salud suele estar asigmada una poblacidn de unos 200,000-250,000 ha- bitantes. ‘| En Espafia, el Area de Salud se considera fa estructura fundamental del sistema sanitario espaitol y asi todas las comunidades aueénomas (CC. AA.) (regione) epatls hhan organizado sus servicios santarios en torno a ella. Para poder prestar una atenci6n integral, cada Area de Salud, de manera coordinada, incluye los servicios necesatios, tanto de atencién primaria (AP) —en los CS—, como de atencién hospitalaria —hospital de referencia—asf como otros tipos de servicios, algunos de ellos compartidos entre reas de salud vecinas. Zona de Salud (dénde: terrtorio, ambito teritorial y poblacional} La Zona de Salud (ZS) ¢s la denominacién del tertitorio donde esti ubicada la poblacién que se va a atender; se refiere al lugar, al drea fisica. La definicién correcta es el marco territorial donde se desarrollan las actividades de atencién primaria», El territorio al que debe dar servicio un CS, y sobre el que el EAP tiene responsabilidad asistencial, lo fija cada pals mediante normas legales siguiendo criterios de pla- nificaci6n sanitaria, En Espafa la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 General de Sanidad, de 25 de abril) establece como marco territorial de !a AP la ZBS, y las diferen- tes CC. AA. tienen las competencias para establecer y mo- dificar este ambito territorial en que se integran los CS, y queconstituye la demareacion geogrifica y poblacional que «sl territorio de actuacién de un EAP (Sistema Nacional de Salud, 2010) En Espafia,las ZBS suelen abarcar entre 5.000 25.000 ha- bitantes, y para delimitarla se tienen en cuenta las dis- tancias maximas de los nicleos de poblaci6n més alejados, cl grado de dispersién de la poblacién, las instalaciones y los recursos sanitarios existentes, entre otros factores. Segin el tipo de territorio donde se ubiquen, estas pue- den ser rurales, urbanas o mixtas. Las rurales suelen tener menos poblacién y habitualmente esta se encuentra mas dispersa que en las zonas urbanas. Segiin tengan 0 no es- tas caracteristicas y segiin su tamaiio, la zona puede dis- poner de uno o mds CS, con o sin consultorios locales, intentando que estos puntos asistenciales sean accesibles desde cualquier punto con un tiempo maximo de acceso menor a 30 minutos (isécrona); se busea la cercanfa de los usuarios, ya que una de las earacteristicas més importante de-una ZS esa buena accesibilidad de su poblacién. Estas zonificaciones en otras paises suelen ser diferentes yy tener otras denominaciones. Le 285 08 la unided torritorial bésica de la AP. y le demar- cacion googratica y pablacionsl que dalimita of teritorio (dénde} de actuacion de un EAP. Ante los répidos e importantes cambios demogréticos, teenol6gicos y en las comunicaciones que se han produ- ido en los tltimos afios, actualmente estos eriterios para establecer la zonificacién estin en revisidn, y se esté tea- lizando un esfuerzo para asignar mejor y de forma mas eficiente los recursos. Centro de salud (dénde: ubicacién fist infraestructura, editicio) Concepto. El CS es la pieza clave del primer nivel asis- tencial y en él se atiende a la poblacién de una ZS. Es ef espacio fisico donde esté ubicado y trabaja el EAP. La estructura fisics y funcional, el local o edificio, donde se ubican los profesionales para desarrollar su actividad diaria y en el que pueden realizar una gran parte de las fanciones de la APS. Sucle coincidir con el ugar donde recibe atencién la poblacién de esa Area de Salud. Cuando la poblacién a atender es muy grande o est muy dispersa pueden existir uno o varios consultorios locales y perifé= ricos més pequefios que dependen de él. En cuanto a los espacios fisicos, los profesionales pueden realizar sus funciones en la consulta a demanda o ‘programada, y en distintos despachos 0 espacios, como los descinados a la atencién de urgencias en salas equipadas para ello. Los GS también sudfen eontar con slas donde se desarrollarén las reuniones de equipo, sesiones clinicas, educacién para la salud, espacios para actividades de salud comunitaria, biblioteca, etc. En algunos municipios, barrios o localidades pueden existir los llamados consultorios locales, que dependen de factores demogréficas y de dispersién geogréfica, La(© Elseries Foxocopier sin suorzacion es un del Pregunta Contexco general ‘Organizacién e institucfones ‘de sistema da salud Nivel asistoncie! Entorno profesional ‘Sistema Nacional de Salud tras denominaciones Sistema de Salud ‘Atencin primaria de salud Entorno geografica Caracteristicas geogréficas Urbano o rural 'ysociodemograficas ePor qui? Derechos Leyes y normas Circunseripeion ‘Area administrative y Area de Salud ‘administrative \gecrafica, agcupa varies Zones de Salud {esta dénde? Limites Espacio fisieo compencial Zona de Salud Zona Bésica de Salud fisicos, geograticos ‘Area do Salud Para quisn? Poblacién sanay pacientes Que viven en ol Arca de Salud acuantos? mero de personas por Cupo de pecientes esignados profesional Centro asistencia ——_—Edificio o focal Contro de salud Centro de atencion primaria Ubicacién Infrasetructura fisicelocolizacion Recursos Centro asistencia! Edificio 0 local Conaultorie local Consuitorio méico ‘alternatlvo Infraestructura Ubieacien Recursos erica fisicelocalizacion Unidad bésiea ‘do ealud, Posts médica, ete, Ambulatorio Policlinico Dende? En at contro Ambulatoria, domiciiaria, En el contro de salud ‘oeaia comunidad ‘amiller y comunitaria Domicilio del paciente En la comunided eon quién? Conjunto de profesionales de Equipo do atoncién primatis Recursos humanos Ta salud Plantilla ecomo? ‘Sumando el trabejo de varios Multiciscipinarmmuttiprofestonel ‘estamentos profesioneles Con trabajo en equipo, ‘on colaboracion yeoardinacién Funciones, tareas "yactividedes eon qué métodio? For medio de? ‘Trabajo en equipo inrinseco vio ampliaeo, y con apoyo Organizacién y gestién del ‘equipo do etoncién primaria {dol contro do eatudt denominacién de consultorio corresponde a una estruc- tura sanitaria mas redueida, habitualmente ubicado en. tuna pequefia localidad (generalmente rural), con menos profesionales que atienden a un reducido mimero de ha- bitantes. Como minimo debe contar con un médico y una enfermera. Organizativa y funcionalmente, de un CS de referencia pueden depender uno o varios consultorios. ‘Fipos de centros de salud y sus caracteristicas. Bn la construccién del edificio de un CS debe predominar la ubicacién y la funcionalidad, al margen de las modas acquitect6nicas, orientadas a que los profesionales puedan ddesempeiar adecuadamente su trabajo y a facilitar las rela~ ciones humanas. Debe tener un diseno flexible que permita fucuras remodelaciones o ampliaciones. Debe ser un lugar {que permita la interrelacin entre los diferentes integrantes del equipo, la formacién y el intercembio de conocimientos. ‘Todo CS debe reunir unas adecuadas caracteristicas de seguridad, confort, iluminacién, sostenibilidad y facil mantenimiento. Respecto a la accesibilidad, sin barreras arquitectonicas y con buenas comunicaciones (transporte piiblico). Debe ser un recurso més de la comunidad, que esté cerca de los hogares de los usuarios y sus familias para que estos acudan al centro o para el desplazamniento de los pro- fesionales a sus domicilios. ‘También debe tener un amplio horario de atenciGn (p. ¢, disponer de horatio de tarde). ‘A.veces es dificil encontrar centros que cumplan todas estas caracteristicas por la falta de recursos econémnicos, por la escasa disponibilidad de terrenos, por su alto coste 0 por la carencia de edficios disponibles, lo que puede reper~ ctr negativamente en los profesionales y en los usuarios. Los CS de tamaio pequefio, que abarcan territotios limitados y con pocos profesionales, permiten una méxima proximidad a la poblacién, von especialmente adecuados para zonas aisladas 0 con dificil acceso (isla, zonas mon- tatiosas o de clima extremo, etc.). La poblacién de estos centros suelen tener unos altos niveles de satisfacci6n. Los centros de gran tamafio, con muchos profesionales, se justifican por razones de eficiencia, Pero, por el lado rnegativo, suponen mayores distancias hasta las zonas mis periféricas del erritorio y més dificuleades en su gestién, ya Que los equipos grandes suelen ser més complejos, menos homogéneos y mas impersonales, y tanto los pacientes como los profesionales estin menos satisfechos.8§ — SECCION TL OrcanizacON DE LA ATENCION a Elements de apoyo especiatizado Salud pabiica y medicina ‘comunitaria ‘Atencién a la mujer - Matrones Salud mental Odontologia Fisioterapia Radiologia Laboratorio Farmacia Veter Equipo basico o nticleo bbasien del EAP nal polivalente Moctficacs ce Martin Zaro, 2014 En Espaia, la propiedad del CS generalmente pertenece a la administraci6n piiblica (CC. AA. 0 ayuntamientos), aunque puede variar, ya que por ejemplo en Catalufia existe un porcentaje de centros de entidades privadas (cap. D. El equipo de atenciéa primaria diet centro de salud (con quién y cémo} Composicién del equipo y los profesionales LEAP es a estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios ue tiene responsabilidad en la prestacién de la atenci6n de la salud de forma integral, compartida y continuada en a ZBS. Tiene como punto de referencia, de coordinacién y de trabajo al CS (Martin Zurro, 2014). ° El mimero y tipo de profesionales del equipo puedent variar ampliamiente de ua paisa otro y de un centro a otro En cuanto la composicién del EAP se distinguen dos com- ‘ponentes: el nicleo bésice y os elementos espacializados {42 apoyo al equipo (tabla 6.2). Equipo bdsico. Se entiende como el equipo elemental 0 ‘minimo. Este micleo bésico esté formado por el conjun- tomfnimo de profesionales imprescindibles para el desarro- lo de las funciones esenciales de la AP. AI menos contaré ‘Médicos de familia (MF). © Enfermeras de familia (EF), © Un trabajador social para cada CS. © Personal administrativo, celador o auxiliar de clinica. Un EAP de tamafio medio estaré constituido por varios profesionales de cada uno de estos grupos y con un niimero proporcional ala poblacién atendida, Elementos de apoyo. El resto de profesionales, sanitarios © no sanitarios, que pueden integrarse al equipo actuarin como elementos de apoyo. Con alguna frecuencia, los CS cuentan con otros profesionales o especialistas(fsioterapia, rehabilitacién, salud piblica, odontologia, obstetricia y sinecologia, matrona, ete) que contribuyen a ampliary me- jorar su oferta de servicios de salud. En algunos casos, ‘estos profesionales pueden estar integrados en los lamados dispositivos o unidades de apoyo (con distintos nombres ‘corresponden a unidades de Atencién a le Mujer, de Salud ‘Mental, de Fisioterapia, o de Salud Bucodental,ete.). “También es frecuente que los CS estén acreditados para la formacién de grado, formacién especializada y de pos- grado, y asi podemos encontrar: estudiantes de medicina, de enfermeria, de otros grados de ciencias de la salud, residentes de medicina y de enfermeria familiar y comu- nitaria, ete. Estructuras de apoyo, En Espafia y otros paises se han desarrollado algunas experiencias interesantes en las que especialistas del nivel hospitalario se desplazan a los CS para realizar interconsultas con los profesionales del EAB, 6 bien dan asistencia directa a los pacientes en el propio CS (Garrido et al., 2009). Los profesionales de AP valo- ran més positivamente la interaccién e integracién de los médicos del hospital de referencia cuando se centran en interconsultas, pero valoran peor que realicen la asistencia inicial y directa al paciente (Arvells et al., 1999), Grupos 0 estamentos profesionates que lo integran En algunos paises con una AP'desarrollada en la compo- sici6n de los equipos podemos encontrar mas de veinte grupos profesionales diferentes. Ademés su composicién ‘y su nimero pueden variar segiin la cifra de habirantes {gue atienden y otros factores condicionantes (dispersi6n, aislamiento, demanda, oferta de servicios, horarios, et.). Dentro del EAP seria importante y trascendente determinar qué actividades son necesatias y qué tipo de profesional tiene las mejores competencias y habilidades para realizarlas con la mayor calidad posible. Existen inves- ‘igaciones que demuestran que en ciertos servicios de AP Jos resultados de la atencién proporcionada por enfermeria son mejores que fa de los MF (Laurant, 2005; Dierick-van Daele, 2010). Como la composicién del equipo ha de adaptarse a las caracteristicas de la comunidad que atiende, no existen mo- delos universales para todos los equipos y circunstancias. En realidad, para definir Los componentes de los EAP (la plantilla horizonte») se utilizan criterios mixtos, entre los que se incluyen la mayoria de estos factores. Algunos de los factores que pueden infiuir en su composicién se resu- men en el cuadro 6.1. ‘La composicién y las funciones de los equipos vienen determinadas por Ie situacién social, politica y econémica dd un pats, por la infraestructura sanitaria y por las nece~ sidades de salud, Por ejemplo, los problemas de salud y las prioridades sanitarias en los paises en vias de desarrollo (saneamiento bisico, potabilizacién del agua, sumninistro de alimentos, etc:) suelen ser muy diferentes a los de los paises industrializados (contamninacién ambiental, habitos perjudiciales para la salud, etc.). Otro factor importante es la disponibilidad de profe- sionales sanitarios, de especialistas en AP y su perfil. El(© Eleven, Fotocopiar sin storzaion et un deli ‘Sieaacion politica y econdmica del pais Legislacion santaria Objetivos y organizecin del sistema sanitario Preilominio del modelo basado en el hospital o en AP Modelo asistencial y de prestacion de servicios Servicio piblco o privado (entidades prestadoras de servicios) Estructura poblacional (pinimide de poblacién) Probiemas y necesidades de salud de la poblacion ‘Modelo y organizacién de I AP de salud (APS) Infraestrnctura sanitara existence “Tipo y orgunizacion de los dispostvos asistenciales en AP Funciones atribuidas los profesionales Disponibilidad de profesionales sanitaiosttalados ‘Organizacin necesidades de los profesioneles Modijcas de Mertn Zerr, 2014, rnimero de profesionales con la titulacién adecuada suele ser escaso et los pafses en vias de desarrollo, en los que tre tipo de personal de caricter intermedio y los agentes comunitarios de salud (con un adiestramiento previo y bajo ssupervisién) pueden orientar y, en ocasiones, solucionar al- sgunos de los principales problemas de salud de la poblacidn. ‘Como es logic, tambien inflayen en la composicion de los BAP las caracteristicas de la poblacién y de sn estructura (pixémide de edad, distribuci6n geogrsfica, organizacién co- ‘maunitaria, ete.) asf como los objetivos y Ia organizacién general del sistema de salud y ls funciones atribuides a los distintos profesionales. Por ejemplo, en muchos paises, respecto alas fanciones de los MF, estos actian sobre toda la poblacién a su cargo con independencia de la edad. En. cambio, en otros, como Espafa, Italia y Estados Unidos, los ppediatras efercen su actividad en algunos CS —generalmen- te urbanos—. Este hecho no esti exento de polémica, ya que algunos colectivos estiman que la atencién a la pobla- Gién infantil deberfa proporcionarla el MF, mientras que los pediatras en AP desarrollarian esencialmente un papel de especialista consultor en aquellas situaciones que superen Ie eapacidad de resolncion e los ME (Burel el, 2010). Tamafio del equipo o plentitla (con quién) Si bien este criterio se relaciona parcialmente con el vo- lumen de la poblacién a atender, no tiene en cuenta otros, criterios esenciales (estructura de edad, distribucién geo- grifica, etc.) ni sus necesidades de salud, aunque a veces si contemple el criterio de dispersion de dicha poblaci6n. ‘Como las ratios fijas de profesionales de AP por ciuda~ dano no permiten tna gestidn eficiente y equitativa de los recursos, se deberfa seguir una secuencia légica como la siguiente (tabla 6.3): , ae 1. Hacer una estimacién de las necesidades ‘arias de la poblacién, 2. Valorar y cuantificar las funciones, tazeas y compe- tencias a desarrollar por los profesionales. 3. Considerar otros condicionantes clésicos {incidencia y prevalencia de los problemas de slo, presién asis- Profesional Médicas de femilia~ 1/1500-2.000 habitantes > 14 afios generates Pediatras 'V1.000-1.500 habitantes de 0-14 aos Enfermeras 11.760 habitantoe ‘O¢ontslogos 1711000 habitantes ‘Trabajadores sociales. 125.000 habitantes tencial, dispersién, ete.) que pueden contribuir al necesario ajuste. 4, Asignacién de los diferentes profesionales. En Espana, para establecer el nimero de profesionales que debe componer el EAP tradiolonalmente se ha diepucsto como elemento nuclear ai ME y a partir de este se elabora la composicion det personal de enfermeria y de otros pro- fesionales y especialista. Funciones y actividades del equigo (oémo) ELEAP tiene un gran objetivo bésico y comin: conocer las necesidades desu poblacin y prontover cambios por sitivos y signiffcativos de sus habitos, realizando todas las funciones destinadas a mejorar el nivel de salud individual y colectiva. Esta finalidad se puede entender mejor dis- gregandola en sus componentes (x. cap. 1) En Espafia, el Real Decreto 137/1984 establece como principales funciones del EAP las siguientes: © Atenci6n comunitaria y diagnéstico de salud de la poblacién, ¢ Educacién sanitaria de la poblacién. © Promocién de l salud, prevencidn de la enfermedad yvigilancia epidemiologica. © Diagnéstico y tratamiento de pacientes. Asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria, cont- nada y de urgencia. Rehabilitacién y reinsercién social Doceneia y formacién continuada. Tnvestigaci6n. Gestin (funcionamiento interno y soporte) Las funciones esenciales del equipo de EAP son: promocién {de [a salu, pravencién de a enfermedsd, clagndstico,asis- teacla (a demande, programada, en domicilio y urgente), rehabilitacidn, docencia y formacion continuada, inves: tigacton y gestion. En funcién del tamafio de la zona, independientemente del nimero de poblaci6n que vamas a atendei, el EAP tendré (que realizar una serie de funciones y actividades (tabla 6. Partiendo de las distintas competencias profesionales, ‘a continuacién se describen ls funciones y actividades del EAP en su conjunto,8% SECCION TL ORGANZACION DE LA ATENCION Particigacién comuniteria Abordaje familiar Educacién para la salud individual yen arupo: En contros de salud En cantros educativos, otcas inctituciones y en la comunidad Campahas educativas ‘sobre hébites saludables Individual y en grupos de riesgo: ‘Vacunaciones, campanas ide vacunacion Ccrbados a vy poblacion: Visita en el centro y an el domicitio: Eepontinea Progremada Urgonto En procesos agudos y exénicos Reinsercién social Atencisn Docencia ‘administrative, Formacién continuada funionamionto —_Investigacién interne y soporte, Gestion yapoyo Organizacton interna Politica de calidad y evaluacién Promocion dela salud Prevencién de Ta enfermeded individual Asistencia Rehabiltacion De veree autores, Elaboraoién pci ‘Atencién comunitaria: actuaciones comunitarias del yuipo de salud, Por la amplitad del émbito de aetuacién y de la repercusién global de la intervencién sobre la salud, la primera y fundamental linea de actuacién es Ia atencién ‘comunitaria a la poblacién, que en un sentido amplio in- cluye también la intervencién social ‘En aquellos paises en los que los profesionales trabajan en equipos organizados, suelen tener la responsabilidad dela atenci6n a un territorio y a la poblacién incluida en l,y deben desarrollar un enfoque comunitario, éncua- drando los problemas de satud individuals y familiares en su contesto. Pero a pesar de su importancia, en otros muchos paises estos aspectos de la atencidn ala salud no se incluyen como responsabilidades de los profesionales, in- elugg aunque aparezcan dfinidas como tales par los EAR El profesional sanitario debe darle el protagonismo a la sociedad y adaptarse a las necesidedes y demandas de la poblacién atendida, fomentando la autonomia y la inde- ppendencia de las personas. Y de forma proactiva, l usuario debe ser el centro y el protagonista de toda intervencién, yya'sea esta comunitaria o individual. Es fundamental que Ia atencién y la tareas de los profesio- alos de AP se extiondan ala comunidad en la que trabejan Y-que no solo la ejerzan en el CS o en el domiclio. La aten- €i6n comunitaria, como «tercar nivel de atencidns, también Imojora la salud de las persones al mejorar la salud de la ‘comunidad a la que pertonecon Son referentes del enfoque comunitario de la AP las, obras de Kark y de Tudor Fart, que fueron los que ini- ‘Recopilary presenta los datos erstentes sobre la comunidad dentificar Ios problemas de salud comunitarios riorizar las actuaciones comunitarias Eseudiar la distribucién y determinar las necesidades de salud de la comunidad Disedar programas convunitarios Desarrollar las actividades de APS de los programas de salud ‘comunitaria especificos “Mejorar la salud de la comunidad mediante la educacién y particpacién comunitaria Disetiar y manejar un sistema de registro para la toma de ‘decisiones en APS cialmente introdujeron y ordenaron la metodologia y el enfoque hacia la salud comunitariaen la APS (Gillam etal, 2002). Las tareas comunitarias de los profesionales de APS se resumen en el cuadro 6.2 En Espatia existen varias normas legates que establecen la atencién comunitaria entre fas competencias y respon- sabilidades de los EAP (Real Decreto 137/84 sobre es- tructuras bésicas de salud, posteriores deeretos de CC. AA., Ley General de Sanidad 14/1986 y la Ley de Cohe- sion y Calidad del Sistema Nacional de Salud 16/2003). Si bien es cierto que, desde la elaboracién de dichas normas, su implantacién en AP va aumentando, lo hace més lentamente de lo deseable (excepto en significativas excepciones) Se ha intentado relanzar la participacién comunitaria desde la AP en otros paises mediante el desarrollo del Hamado modelo de Atencidn Primaria Orientada a fa ‘Comunidad (APOC) (Gofin et al, 2007). ‘Al estar los profesionales en el mismo contexto que las personas a las que atienden, los coloca en una posicién inmejorable para poder identificar lo que les preocupa, qué cearencias y expectativas tienen, qué necesidades expresan, «etc, por lo que es esencial que los componentes del equipo ‘con un enfoque roultidisciplinar, de forma intencional, es- ccachen para obtener toda la informacién potencialmente beneficiosa y asi trabajar conjuntamente con fos usuarios, teniendo en cuenta su opinién para después poder disefiar programas de salud que se adapten a clos, La puesta en marcha de actividades de atencién coma- nitaria puede producir discrepancias dentro del propio equipo de salud, ya que existe un cierto debate sobre si el trabajo comunitario se puede realizar desde el CS 0 s¢ debe realizar faera de é. Un ejemplo seria la prevencién de las caidas de las personas mayores. Conociendo la po- blacién a la que va dirigida dicha activided, sabemos que la educacién para la salud en este caso puede ir enfocada a la poblacién que conserva la movilidad para fomentar la independencia y el empoderamiento del colectivo; la convocatoria debe ser en el CS. Pero si estamos hablando de personas inmovilizadas en su domicilio debemos des- Dazamos aus caus, La actividad comunitars ser silat pero en sitios distintos. Antes de pensar dénde, deberiamos plantearnos part ‘qué queremos realizar la atencién comunitaria, a quién vaeh (© Elev. Eonocopiar in seornck 6 CENTRO Y EQUIPO DE SALUD. CONCHPTOS Y AMBITOS DE ACTUACION 89 dirigida, qué necesidades tiene la poblaci6n-y qué recursos les podemos oftecer para que dicha actividad sea factible accesible. Sala la comunidad no siempre significa que vengamos que salir fisicamente, ya que se pueden hacer intervencio- Es comunitaias desde l C8, como con Hanadas elté- nicas, enviando correos electrénicos, 0 r fas de prevencién usando las nuevas tecnologias, etc. (cap. 5). ‘Trabajo social y participacién en Ia atencién social. En general, casi todos los sistemas de salud pretenden resolver y dedicar los recursos necesatios para aquellas personas con necesidades personales o sociales especiales yy que por ello requieren una atencién a a salud diferente, fo que lleva aparejado soluciones o medidas diferentes € incluso excepcionales. ‘Esnecesario recordar que las competencias en el émbito social y comunitario, aunque frecuentemente olvidadas y marginadas en los EAP, forman una parte fundamental de sa responsabilidad, ‘Aunque no siempre sea alcanzable, el trabajo de la APS debe ir encaminado al mantenimiento de la independencia yal empoderamiento de la persona y de su familia, no tan Solo a prestar una atencién puntwal de alguna dolencia que presente en un momento determinado, ya que es una parte esencial de muestro trabajo, y no debemos olvidar {que nuestro éxito a medio y 2 largo plazo reside en este enfoque. ‘Los profesionales del EAP deben responder a estos problemas sociosanitarios de su comunidad, y cusndo no puedan hacerlo por sus propios medios deben recurrir a btros recursos a su aleance, buscando la colaboracién de ayuntamientos, servicios sociales, atencién domiciliaria sanitaria y social, farmacias, asociaciones de pacientes, organizaciones sin dnimo de lucto, grupos de avtoayuda, asociaciones de vecinos, directores de los colegios, socia~ ciones de padres y de amas de casa, grupos de senderisino, otras organizaciones comunitaras, et. La intervencién minima exigible a un BAP en este campo pasa por encauzar a los usuarios facilitandoles Ja informacién necesaria para que puedan acceder con facilidad a estas entidades. Es decir, se trata de conocer bien todos los recursos sociales y comunitarios exis tentes que se pueden utilizar pare el empoderamiento de la poblacién, tener un catélogo de estos con toda la informacién util y, si fuera posible, coordinarse con todos, estos recursos. Pero ademés, en muchas ocasiones, el abordaje de los roblemas econémicos, culturales, psicosociales y fami~ jiares, que repercaten negativamente sobre la safud y Ja enfermedad de los usuarios, precisan un enfogue y un tratamiento més especificos, y es aqui donde aparece la figura del trabajador social ‘Como no es posible dar una respuesta sanitaria desde Ia APS a estas necesidades, sobre todo de los pacientes dependientes, es necesaria una intervencién multipro- fesional, intersectorial y coordinada. Y por eso debe existir una estrecha colaboracién entre los servicios sanitarios (bésicamente médico y enfermera del equipo) y los servicios sociales, y una coordinaciGn adecuada Girigida por el trabajador social (Ararteko, 2008; Con- tel, 2002) para asegurar una atencién social de calidad y eficiente. ‘Promocién de la salud. La promocién para la salud tiene ‘un contenido més amplio y estratégico que la educacién. para la salud, ya que tiene un mayor componente de in sectorialidad e interprofesionalidad y requiere una mayor conexidn con todas las instancias y agentes de salud de la co- munidad, Para ello es clave unificar criterios de actua- cidn y mensajes, tener todos el mismo discurso y no crear confasién a la comunidad. ‘Por su imporcancia, la promocién de la salud deberfa set una de las primeras funciones de la AB, pero la realidad de los CS y los EAP con una alta presién asistencial, alta ‘demanda, falta de tiempo o de preparacién y otros factores, Ja han postergado o directamente la han convertido en pricticaments irrealizable. Los componentes principales de la promoci6n de la salud son: Ie participacién de la comunidad, la educacién paral aud (omental) ya etc sobre el medio Esencialmente se trata de promover el autocuidado y mejorar su calidad con distintos enfoques, incidiendo es- pecialmente en el empoderamiento de la poblacién y en el establecimiento de conductas saludables. Para ello es imprescindible mejorar la informaci6n y la culeura de la pe laci6n en [a utlizacién de los instrumentos de cuidado Ge la salud, en el contexto de una autorreponsabilizacién, cada vez mayor de las personas. Pare Hevarla a cabo se debe contar con una participacién efectiva, con unos ob- jetivos bien determinados y una clara toma de decisiones y-con una adecuada planificacién de las intervenciones, y todo ello hacerlo desde y para Ja comunidad; solo ast conseguiremos realizar esta parte de nuestro trabajo (we eaps. 9y 14). Educacién para la salud de la poblaci6n. Este es un elemento clave que debe estar siempre presente en todas las actividades sanitarias. Su propésito es la adquisicién de conocimientos, promoviendo la participacién permanente, consciente y responsable de la poblacién en la solucién de sus problemas de salud. Poner en marcha actividades de educacién para la salud, en Ia mayoria de los casos, busca aunque sea de manera implicita cambiar acticudes y comportamientos negativos 0 producir cambios en los, hhabitos y costumbres de la poblacién que se hayan demos- tcado perjudiciales, al mismo tiempo que se desarrollan habitos saludabies. Pero producir estos cambios es muy dificil, como habitualmente demuestra el trabajo cotidiano ‘con pacientes en APS, Por eso resulta fundamental que los afectados, individeal o colectivamente, rengan la adecuada motivacion para aceptar y llevar a cabo ese cambio. Es importante que los cambios que propongamos se hagan lentamente, después de trabajar con la comunidad y apo- yyaindonos siempre en su motivacién previa, pues siesta no ‘existe es imposible educar Estas acciones comunitarias las tendremos que ir di- sefiando y elaborando en funcién del momento en que se fencuentre muestra comunidad, por lo que debemos vo- nocerla, escucharla y ayndarla a que ponga de reanifiesto sus propias contradieciones, ambivalencias y resistencias, dandole sus tiempos y acompaiiéndola en el cambio, para99 SECCION TE OncaNtactOn DE LA ATENCION cuando esté prepatads intervenir sobre ella, y finalmente respetar su decisin (v. cap. 9). Prevencién de la enfermedad. La prevencién se ocupa de problemas mas especificos que la promocién de la sa- ud, como por ejemplo: la vacunacién antigripal a la po- blacién de riesgo, el control def nif sano, el programa de vacunaciones del nifio con desplazamiento opeional a los centros escolares, el diagnéstico precoz de mu- chas enfermedades (como el de la diabetes con el test- cuestionario de Findrisk, ete.), cada uno de ellos con sus metodologias propias. En estas grandes dreas de actividad es destacable la instauraci6n en Espafia, hace ya afios, del Programa de Actividades Preventivas y de Promocién de la Salud (PAPPS), auspiciado por la Sociedad Espafiola de Medi- tina de Eamnilia y Cormunitaia (GemFYC) para promo- ver, instaurar y mejorar estas actividades dentro de Ia prictica habitual en los CS con los siguientes objetivos (APPS, 2016): 1, Estimular la calidad asistencia en los centros de AP, promoviendo la integracién de un programa de actividades preventivas y de promocién de la salud ‘en el seno de las tareas desarrolladas habicualmen- te en las consuleas de AP. 2. Detectar las dificultades que genera su implantaci6n, asi como identificar las necesidades de personal & infraestructura precisas para llevarlo a la préctica 3. Generar recomendaciones periédicas de prioridades yy métodos preventivos en base a a evidencia cien- tifica, Los datos de morbimortalidad, los recursos disponibles los resultados de las evaluaciones de las actividades preventivas de los EAP. 4, Promover Ia formacién e investigacién sobre la prevenci6n en AP, realizando proyectos especificos relacionados con el programa. Coma uno de los componentes clave de la APS, el equipo de los profesionales del CS, junto al resto de sus actividades, debe incorporar e integrar en su quehacer diario las actividades preventivas. Dada la cercania, la Tongitudinalidad, los miltiples contactos con los usuarios yy la continuidad de la atencién, estos profesionales estin ‘en una situacién privilegiada para realizar estas actividades rentabilizando todos los contactos que mantienen con los pacientes, Esta es la llamada «estrategia oporemnista», muy utilizada en AP, que aprovecha la circunstancia de que, en un plazo de 3-5 afios, el 95% o mas de a poblacién consultard en alguna ocasién a su ME 0 EF Las actividades de prevencién se suelen dividir en: 6" Preven primari: evar la paren dea enfer- medad. © PrevenciGn secundaria: deteccién o diagnéstico pre~ coz de Ia enfermedad, en su caso utilizando cribajes. © PrevenciGn terciaria: control, seguimiento y preven- cién de las complicaciones de la enfermedad. © Prevenci6n cuaternaria: evitar los riesgos inherentes a [as intervenciones sanitarias. ‘También, por razones de eficiencia, es conveniente priorizat Ia indicacién de las medidas preventivas en razén del perfil de riesgo de cada paciente concreto (caps. 9y 15). Atencién familiar. La atencién familiar es otro de los aspectos fundamentales de la AP, tal como se recoge en el titulo de las especialidades de Medicina y Enfermerta de AB, ya que se debe esumir que en muchos pafses como el nuestro, y como caracteristica cultucal, Ja familia ¢s la unidad bésica que proporciona y gestiona le salud de las personas que [2 componen, siendo ademés ellos mismos {os agentes de su salud. Nos alimentamos, nos cuidamos, ‘nos empoderamos en el seno de la familia. Es en el mticleo central de la familia donde se produ- ciran los eambios de habitos y conductas, v donde solo s posible conseguir que dichas cambios se mantengan ‘Los cambios saludables tiene muchas més probabilidades de persistir si se hacen teniendo en cuenta su realidad; por esto su labor debe enfocarse al abordaje familiar (caps. 27). Asistencia sanitaria: ambulatoria, domiciliaria y de turgencia. La astencia.o «atencion curativae del EAP trata de resolver la demandas de los usuarios que acuden a los servicios de AP por presentar algiin problema de salud. Esta funcidn, adem de ser primordial, es la més conocida por la poblacién y la més clésiea de médicos y enfermeres Se centra en diagnosticar, tratar, hacer el seguimiento, rehabilitar y, en conjunto, elaborar un plan de cuidados para cada paciente y cada nevesidad, En un CS, casi el 70% del trabajo diario se centra en la asistencia, y para resolverla es imprescindible que exista colaboracién entre todos los componentes del equipo, aportando cada profesional sus competencias para el ob- jetivo comin de procurar fa mejor atencién a cada persona asl recuperar 0 mejorar su nivel de salud La asistencia se puede realizar tanto de forma ambula- toria (en lz consulta) como en el domicilio del paciente. En cada node estos lugares I asistencia pode sera demand ‘o programada, urgente o no urgente. La urgente se puede realizar en el CS.0, tas recibir un avico, en el dorscio del paciente, El concepto de lo que debe ser la APS preconiza que tanto la atencidn y la asistencia urgentes como la domiciliaria sean asumidas por los profesionales de os EAP como una tarea intrinseca y propia, si bien se acepta que organizativamente pueda ser llevada a cabo por la propia plantilla del equipo y/o por algiin otro profesional especifico de apoyo para esta actividad (weeaps. 16 y 17). Rehabilitacién y reinsereién social. Cuando un pacien- te, como consecuencia de una enfermeded, presenta una pérdida o disminucién de su capacidad fisica, psicoldgica 6 social, va a necesitar una rehebilitaciOn y reinsercién social adecuadas. ‘Ann en el momento actual, las actividades de reha- bilitacién no tienen le importancia que deberian tener entre las tareas propias de los EAP. En el mejor de los casos son desatrolladas por equipos de apoyo especializado (unidades de fisioterapia) o los pacientes son derivados a servicios de rehabilitacién, cuando existen. A pesar de ello, conviene recordar que la funcién rehabilitadora no ‘comprende solamente las técnicas fisioterapéuticas com- pleja, sino que abarea otras més sencillas, asumibles porstoricecin es un del (© Elsevier. Forocopia 6 CENTRO Y EQUIPO DE SALUD, CONCEFTOS YAMBITOS DE ACTUACION SY Jos componentes de los EAP y fealizables tanto en los CS como en el domicilio del paciente. En este caso se trata de que el paciente recupere todas ‘sus potencialidadesfisicas, psicol6gicas 0 sociales (el ideal tes alcanzar una recuperacién del 100%) que haya perdido se hayan visto disminuidas en el curso de fa enfermedad, El porcentaje no recuperado en relaci6n al nivel que ten(a antes de la enfermedad es lo que clisicamente Jlamamos secuelas, ¥ que pueden dar lugar a una minusvala. ‘Aguf una vez més encontramos fa figure del/de la tra~ bajador/a social, quien se encargaré de detectar,intervenir y tramitar todas aquellas necesidades sobrevenidas de los pacientes, intentando resolverlas o encauzaslas, apoyéndo- s¢ en los recursos conocidos existentes en Ja comunidad, Exist la posibilidad de rehablitacin domicilaria wili- zando recurses especiales, que aunque escasos pueden exist. Docencia y formacién continuada, Es indudable la enorme importancia que hoy dfa tienen los EAP en la for- ‘maciGn en ciencias de la salud de todo tipo: formacién de grado, de posgrado, formacin especializada y formacion. Continuada de sus componentes, con perspectivas futuras de seguir adquiriendo cada vez mas relevencia. Los profesionaiaa del equipo de EAP tienen un papel prote- igonista y csencial en la formacion de grado, de posgrado, de los espectalistae an oloncias de la salud, asi como an la forrnacion continuada de los miombros del equlpo. “Hiasta hace paces afios todos estos tipos de formacién se centraben y ubicaban en el hospital. Aunque esto sigue siendo asi para fa mayorfa de las especialidades hospita- larias, esta realidad esté cambiando lentamente, como lo clemuestra la aparici6n de asignaturas y materias de Aten- cién Primaria/Medicina 0 Enferinerfa de Familia, lo que tademds ha contribuido a cembiar y mejorar los curriculos formativos. Es importante que los estudiantes de ciencias de Jasakud tomen contacto formative con la AP en las primeras etspas desu formacién de grado, ya que asf tendrén desde el ‘comilenzo una visién més completa, préxima y diversificada de! sistema sanitario y aprenderén a considerar la AP en él mismo nivel de prestigio cientifico, téenico y social que otros imbitos asistenciales (Martin Zurro, 2014). ‘Para un EAP es evidente que la docencia y la formacién, cen todos sus formatos, es de enorme importancia, ya que el resultado inmediato y que'se repite, tal como ha demostra- do la evidencia —Ios equipos acreditados para impartir y/o gus seibendocencia (CS docens)— ere los niveles le la calidad de la asistencia que prestan los equipos, en comparacién con aquellos sin cultara docence: «in equipo, por ser docente, mejora». ‘Los programas oficiales de formacidn de especialistas cen medicina y enfermerfa familiar y comunitaria yen otras especialidades de enfermerfa relacionadas estén centrados tenlla AP, quedando asi el hospital como un importante pero secundario recurso docente de apoye al proceso formativo de estos especialistas. En cuanto la formacién continuada en y para los pro- fesionales del EAP, esta debe ser habitual y programada y star centrada en la AP, pero existen una serie de factores que dificultan el disefio y Ia puesta en marcha de estos programas de formacién: los EAP muy pequefios, el ais- Jamiento geogrifico y-personal, la falta de suplentes para atender la consulta, de recursos econdmicos y adminis- ‘rativos, de apoyo institucional, te La existencia de los CS y el auténtico trabajo en equipo ta fact i formacion continue y los actividades formativas como las sesiones clinicas, grupos de trabajo, ac. (& cap. 18). Investigaci6n. Para el avance y desarrollo de la APS es im- prescindible realizar en ella, de manera sinérgica, asistencia, docencia investigacién, tal como hacen todas las grandes instituciones punterasa nivel mundial en ciencias de la salud. La investigacidn en los EAP puede ofrecer una visién diferente, mas amplia u holistica,y asf permitir una mejor comprensién de la complejidad de los fendmenos relacio~ nados con la salud y la enfermedad y con el ser humano de una manera mas global y transversal. Asi, las distintas disciplinas y profesiones que forman parte del equipo {multiprofesional, multidisciplinar o interdisciplinar) de~ ben coordinarse teniendo siempre en cuenta el enfoque biopsicosocial, ef abordaje familiar y el comunitario. ealizat investigacion en AP, a pesar de los enormes vances producidos en los dtimos afios, plantea muchas dificultades: falta de una culeara investigadora, alta presin asistencial que suele ir acompafiada de falta de tiempo, es- casa formacién en metodelogia dela investigacién, carencia de todo tipo de recursos, carencia de apoyo técnico, fala de incentivos, etc. Por otro lado, y como elemento facilitados, los profesionales de AP estin en una situacién inmejorable poder investigar sobre el diagnGstico y tratamiento de as enfermedades prevalentes, asi como sobre su historia natural (Jiménez et al., 2008), Esta y otras importantes freas de investigacién son propias de la AP, como todo lo relacionado con la promocién dela salud, la prevenci6n, la ‘comunicacién asistencia, la utilizacion y organizacion de Ios servicios de salud y las actividades en APS. Para aumentar la cantidad y sobre todo la calidad de Ia investigacién en AP son necesarias, entre otras, las si- guientes iniciativas © Instaurar medidas de incentivacién de la inves- gacin, por emplovalorindolsadecuadamente como mérito para las ofertas de empleo, concurses y oposiciones, © Facilitar unos recursos minimos, 0 vias de acceso, para que los EAP puedan investigar. © Establecer lineas de investigacidn sélidas y con con- ‘inuidad temporal © Hacer mis imvestgncionesprospesiasyensayos elinicos. : © Publicar todos los trabajos de investigacién ter~ ‘minados, que en muchas ocasiones solo acaban en comunicaciones a jornadas y congresos. © Participar en estudios colaborativos multicéntsicos, ya que con ello se multiplica la potencia de los re- sultados obtenides. © Facilitar recursos econémicos para pagar la pu~ blicacién de artfculos ya aceptados en las revistas internacionales de acceso libre$2 SECCION IT OncanizacOn pe La ATENCION © Aumentar la publicacién en revistas biomédicas de alta visiblidad e impacto, ya que es a tinica forma de hacer legar el conocimiento ala comunided cientifice. ‘Mejorar la transferencia cel conocimiento (investigacién trasnacional), derivada de la investigaci6n realizada, para ‘que los resultados y la innovacién lleguen realmente a los ciudadanos y pacientes, y mejorar su estado de salud (cap. 19), Funciones y actividades de soporte o complemen- tarias. Ademés todas las anteriores, el equipo desarrolla ‘otras funciones y actividades lamadas de soporte y que ‘estin relacionadas con la organizacién interna del equipo, con la evaluacién y mejora de la calidad de la asistencia ‘que presta, con el control y Ia mejora de las actividades realizadas y de sus resultados, y con la gestiGn interna y externa al EAP (s. tabla 6.4). Estructuras y fanciones de apoyo de los equipos de atencién primaria: © Laborator © Radiologia. * Odontologia, Salud mental Atencién a la mujer. Unidades ginecolégicas de apoyo. © Fisioterapia. © Salud piiblica y medicina comanitaria, Existen otros equipos que actin como apoyo, ya que ids que hacer un trabajo asistencial directo desempefian fanciones de coordinacién, como son las gestoras de casos, la atencién del paciente crénico complejo, ete. (¥. cap. 1). Distribucién de las funciones y actividades del equipo (eémo) ‘Vésse la tabla 6.5. EL TRABAJO EN EQUIPO Actualmente se asume que un profesional aslado trabajan- do individualmente no puede desempefiar de forma ade- cada todas las funciones que definen la APS ni proporcio- nat los servicios de salud que precisa la poblaci6n, aunque aiin cxisten profesionales que desempetan su trabajo en. AP aislados y de una forma incompleta, porque el entorno y las circunstancias as lo exigen, Sila atencién y nuestro itabajo deben centrarse en el paciente, y este debe tener un cenfoque integral, no podemos basar nuestras decisiones y actividades en una sola disciplina o estamento profesional, ‘ya que asf no es posible englobar toda la complejidad del proceso asistencial. Esto ¢5 lo que se llama «trabajo en equipo, qu noes solo una denominacin, sino que es ‘una metodologia de trabajo, que precisa las aportaciones de todos los integrantes del equipo, cada uno de los cuales, aporta una perspectiva diferente de conocimientos, habi- lidades y actitudes. Ettrabajo on equipo no es solo una denoiminacién sino que ‘88 un métado, una forma de trabajar con unos principios claros, que es esencial para que todo equipo funcione ade- ‘cuadamente. Se debe distingulr el trabajo en colaborecion {dol trabajo en grupo y del auténtico trabajo en equipo. ‘Méicos de administracion y-Ttabsjador/a (personal {personal atencién al pablico social senitario) —__facultativo) Rocopcién, informacién y admisién weer : a * Ataneién comunitaria: dagndstico dele situacién de salud“ * ieee vee nee ‘dela poblacién y actuaciones comunitarias Partcipacion en fa atancién socal trabajo social ” eens ones ae Atencién foriliar, atoncién a le familia ” soe ae ae Promoclén de fa salud tow eens atiew 8 Educacién pare la salud do la poblacién. Eduescién sanitaria ae sees ome Prevenci6n de fa enfermedad y vigilencia epideriolégica * see wee Atencin einica directa 0 asistoncial, Diagndstico ” seven onan Ytratamionto de pacientes. Asietoncia senitaria _mbulatoria, domicilaria, continuada y de urgencia Rohabiltacién wee ae oon Reinsercién social wee ae we Formacién y docencia: de grado, formacién especializada ** oe eee ee ‘¥continuada | Jnvestigaclén . eee atte arene De eoporte o complementariae see ” ” “ Fancin adminstrativay do gestion, funtonaminto veer wee aners interno Funciones y estructuras de apoyo al equipo ease ol capitulo 1(© Blevie Forocopiae sin sutriacin es un dlc, 6 CENTRO Y EQUIPO DE SALUD, CONCEPTOS ¥ AMBITOS DE ACTUACION ARG Corebiniaies yoauision del eabale on ante Reruns de nab an ego Apollon poeerles ‘Atoncién integral y comunitaria, ‘do su comunidad Atoncion orientada ala familia Atenelén familiar ‘Atoncién contrade en et pacionte Enfoque multidisiptinario o imerdisciplinario Proveer ia atenein de ealud lo ms Integral posible en cualquier mbito, en el eontexto Contrar Ia atencién en al paclante y en sus necesidades de salud Disciplines o especiatidades diferentes, que esuman cu participacién ¢ integrscién, contribuyendo de manera activa ‘Aprovechando las cualidades individuales para lograr unos mejores resultados en conjunto Cooperacién entre varios ‘profesionates ‘comparte la informacion, fl etecto de las competen Cohesién Cada uno de sus miembros, de forma eolaborative, eporta una porspectiva diferente, los conocimienios, talentos y habilidades para muttiplicer clas del grupo y ser mas eicientes ‘Tener la sensacién de formar parte dsl equipo y tuchar por su reconocimiento; sense ‘Solidarios entre ellos y procurar el blenestar de sus compafieros, aun a costa de Incomocidad propia. Las prioridades por Trabsjer juntos, depender Clima de equipo. Adecuado ‘de confianze. Con toleran ‘ambiente interno sonales rospacto a la colecivas pasan s un segundo plano nos de otros (sensecién de interdependencia) y en un ambiente ci, reepete y sentido del humor entre los profecionalee. Con motlvacion, apoyo ¥ ayuda 2 los miembros menos integrados Habilidadee para ol trabajo grupal ‘ybuene eoordinecin honest, eblert y sensibe ‘Actuar ée forrna coordinads, sinérgicamente, y con una buena comunlcactén intraequipo, je. Concurrente, secuencial, con seleccién de los recursos, para loe diferentes problemas salud y que saben llegar a un consenso [No Jerarquizado ‘de Ios resultados Liderazgo compartido y efectivo resolutive y que estimate Objetivos comunes pers et Dofinidos y aprabados con ‘equipo, como une unidad Programacién y plenifleacion ‘Todos los integrantes participan en la tama de dacisiones y en la responsabilidad Un buan nivel de informactén compart, se constderan las opiniones de todos Tos miembros y se comparten las sisiones. Con un coordinador capacttado, ecudnime, ‘al equipo la participacidn de todo o! equipo. Aceptados y conocidos. ‘por toros, Asumir,dofender ytratar de conseguir estos objetivas, Responsabilizandose ‘cada miembro del recultedo de su trabajo y del resulteco got Realizarel andlisis, planificar,disefary levar cabo las intervenciones y taress ‘sobre el conjunto de la poblacion Organizectén flexibte Realizarel andlisis, planificar,cisehary lavar @ cabo les intervenciones de une forms ‘specifica y concrata para Cada paciente. Adaptindose a las situaciones de cambio Funclones bien definidas ‘de cada profesional responsabilidades Contribucién individual al equipo Cada persone tiene un lugar Les comunes y las propias 0 espe hace ls furrclones y papoloe de las demi profesionales.¥ con un reparto adecuado de ieas de cads profesional. Con rospeto y consideracion ¥ un prestigio respetado por el resto del equipo, se siente corresponsablo del éxito dat equipo y tiene interés en partcipar en les actividades Yyopinar en les reuniones Evaluaeién del trabajo 7 de los resultados de mejore -Medltcade de varios autores. Elaboracisn procie, El Royal College of General Practitioners del Reino Unido, af valorar as necesidades futuras de la AB, afirmaba queel concepto de atencién integral comunitaria, oientada ala familia, exige un enfogue multidisciplinatio e implica la comunicacién y cooperacion entre varios profesionales, den- to de un marco de trabajo que permita centrar la arencién tobe todas las necesidades de sald del pactente (abla 66), @Por qué trabajar en equipo? Porque siempre existen ‘unos objetivos comunes, aungue estos sean pocos y no «estén bien delimitados, porque as funciones a desempeiiar son muy amplias, por Is complejidad de la atencién ala po- blacién, porque fos profesionales se complementan entre siy porque asi son ms eficaces y eficientes La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) en 1973 defini6 el equipo como una Esta colaboracién entre profesionales de distintas dis ciplinas puede Hlevarse 2 cabo de varias maneras, una de ellas es el trabajo en un equipo interdisciplinar, que en nuestro caso es [a clave de organizacién de la AP. Con la creacién de las estructuras basicas de salud y de los EAP por el Real Decreto 137/1984y en la Ley General de Saniclad de 1986, se introduce el trabajo en equipo como tun elemento bésico y definitorio de la AP, por lo que es imprescindible que todos los profesionales fo conozcan y tengan las competencias necesatias para incorporarse realizar su trabajo en aut€nticos equipos multiprofesiona~ les y mukticisciplinares84 SECCIGN IL OncaNtzactOn DE LA ATENCION El trabajo en equipo, para que sea realmente efectivo, debe realizarse de forma coordinada entre los médicos, las enfermeras, el trabajador social y el personal adminis- trativo y auxiliar, ya que no registrar, no informar 0 no ‘compartir las actividades realizadas puede dar lugar a du- plicidades en el trabajo y, lo que es peor, confusidn en el paciente o en su familia. Trabajar con este metodologia ¢s intencional y no casual, facta que en grupo se planteen mejores opcio- nes que de forma individual. El equipo debe conocer sus fortalezas y debilidedes para identificar sus necesidades y hacer de ello una oportunidad para innovar, crecer y me~ jorar. ‘Trabajar asf no es facil y precisa esfuerzo, porque el trabajo con sere humanosy Gon la intenein de un gran objetivo comin precisa una implicacién (ofrecerse, expo- nerse, estar abierto) y al mismo tiempo implica invertic mucha energia que puede dar lugar a cierto cansancio. Pero esta es una energia bien invertida que da buenos resultados, frente al mayor desgaste personal y emocional que se produce cuando trabajamos de manera indivi- dual y aislada El trabajo en equipo busca normalizar los procesos de actuacién, reducir le inadecusda variabilidad de la préctica clinica de sus miembros, mejorar la calidad de la atencién gue presta, disminuir la incertidumbre, aumentar la proba- bilidad de acertar en los diagnésticos y tratamientos, me~ jorar la seguridad de los pacientes, aumentar Ia eficiencia de sus actuaciones y disminuir la utilzacién incorrecta de sus recursos. Supone un importante elemento de cohesién, ya que los resultados de las actuaciones de cada uno de sus integrantes repercuten directamente y habitualmente de forma positiva sobre el resultado conjunto. Las ventajas del trabajo en equipo frente al profesional «que trabaja aislado («solo practice» en la literatura anglosa~ jona) han sido sefialadas por muchos autores (Margolius etal., 2010; Rodriguez et al., 2007). ‘Ademis, no se puede dejar fuera al paciente porque, si Jo hacemos y no participa de forma activa en Ja toma de decisiones, no existiré un auténtico equipo, perderemos credibilided y dejaremos de ser tiles. Tiene que integear al paciente, que es el que conoce sus propias expectativas y necesidades, y puede identificar sus fortaleaas y debili- dades, y tiene que ayudarlo y empoderatio apoyéndose en sus habilidades. Esta metodologia de trabajo, ademas de ventaj, tam- bién puede presentar dificultades € inconvenientes que conviene conocer para poder prevenir 0 corregir (cua- dro 6.3), Para que un grupo de personas trabaje en equipo es necesatio querer, aber y poder hacerlo. «Querer® ime plica ereer en este método de trabajo y desear trabajar de esta forma; «saber» requiere un buen nivel téenico y una adecuada formacién segiin las necesidades de la poblacién ¥ del equipo; «poder» precisa de la infraestructura y el apoyo administrativo adecuados (v. cap. 1). Trabajo ea red El trabajo en red supone una verdadera articulacién co- ‘munitaria y la manera mds evidente y factible de llevar a FORTALEZAS 0 POSIBLES BENEFICIOS Unica conceptos, eriteros ytécnicas Ascgura la continidad de los proyectos La diversidad de perspectivas auments ia posibilidad de re- solver los problems. Se integran distintos puntos de vista Se puede dar mejor respuesta a problemes complejos y bay mip probabiidd de encontrar anova formas de Una oferta de servicios mis edecuados y eompletos ‘Mejor coordinacisa y continuidad de los servicios [Evita la duplicidad de esfuerensy de los procesos de atencién Se reparten mejor las cargas de trabajo, se comparte la res- ponsabildad y so rabaja con menos tensién Revisign continga y teil de lo que se etd haciendo Supone un beneficio para los profesionales: se reparten las ‘areas y aumenta la saisfacci6n personal y profesional. El tralisjo es més graifcante Fomenta la solidaridad entre los miembros. Se aceptan ‘mejor las deisiones. Se comparten los reconocimiencos profesional e incentives El paciente tiene mayores posibilidades de ser bien atendido yeaidado Favorece la relaciones postivas con la comunidad Beneficios para el sistema de sald: se fomnenta el compro- ‘miso con la organizacién y disminoye el gusto eanitario DEBILIDADES 0 POSIBLES DIFICULTADES Factores econsmices y problemas normativos Diferencies en las commpetencias profesionals,salario, con- sideraciGn social Roles mal definidos Diferentes responsabilidades Diversidad de procedencias profesionales ‘Camis reoventes de los integrantes, estrctura, objets, Problemss de orgonizacion ‘Exeesiva jerarquizacién Poca anconomia del equipo Posible enlentecimiento de la toma de decisiones Dilucién de la responsabilidad entre los miembros del equipo ‘Actitudesy grado de implicecién variable de los profesiona- les, actiudes individualesy falte de disponibilidad Experienciss previas Falsas expectativas, utopias De varie anteres, Blaboacn propia, cabo la atencién comunitaria en un émbito territorial y una poblacién (v. caps. 5 y 8). ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA Organizacién general dal equipo de atencién primaria (y del centro de salud) El funcionamiento del EAP se basa en las grandes éreas idenificadas de acminiseraciOn y gestién (cuadro 6.4),(© Elsie Fotocopier sin auorzacién es un del 6 CeNTROYEQUIFO DE SALUD. CONCEPTOS ¥ AMBITOS DE ACTUACION 85 Planificacin y progeamacién Orgunizacién del eabajo, Los servicios que prestael EAP Runcionamientoe integracin del personal ‘Comonicaciéa y sistemas de informacion Direceidn-coordinacién Gestién de reearses ‘Atencibn administrativa ah poblacién Gestida de l aencion Evaluacién Desarrollo de los profesionales Modifesio de Miler, 196) Estas éreas de actuacién afectan de una manera w otra «todos los profesionales que trabajan en este primer nivel asistencial. En cada pais, y 2 su vez en cada uno de sus centros, la organizaci6n de la APS es o puede ser diferente, por lo gue no se puede hablar de una tinica forma de organizar un CS, pero el aspecto comin es que el centro no solo esté cons tivaido por un grupo de profesionales de la salud, sino que estos deben formar un auténtico equipo de trabajo (EAP). ‘Con esta premisa, le organizacién es el medio o método que 1nos permite coordinar los recursos y las actividades pare al- ccanzar con la maxima eficiencia los objetivos establecidos. Y asi cada profesional debe responsabilizarse de unas reas de atenci6n y de desarrollar unas tareas concretas, aunque Ja mayoris de ellas se lleven a cabo cooperando con otros miembros del equipo. “El buen fancionamiento de estas tareas cooperativas se alcanzaré sie establecen unas normas de organizeci6n del trabajo, o normas de funcionamiento interno del equipo, que desarrollen algunas de las premisas 0 aspectos funda- mentales (cuadro 6.5). bjeton comune el enpoy etn de ‘Mlareo conceptual debatdo y compartida ‘Definicicn y delimitac6n de los roles y Fonciones para los diferentes profesionales Partcipacion de todos os componentes del equipo ena pla- nifty ela deo ox rograms Tabajo programado y complementaio. “Trabajo coordinadoy ao jetarquizado [Avtonomia de accién, dentro de los limites establecidos ‘arividades y tareas comunes para todo el equipo y espec fas para cada miembro Utiizadign y desarollo de métodos y técnias de trabajo comunes ¥expecticos ‘Adecuadas relaionesinterpersonales Mediferds de Mertin Zarr, 2014 Bs evidente que la organizacién del CS y del EAP es compleja y que va a depender de muchos factores (pol 08, sociales, econdmicos, profesionales, et.), que adems sueln er may heterogéieos en eas pal otto, Es por es0 que existen milliples modelos y tipos de organiza~ ciones posibles, poro que solo analizaremos algunos de los aspectos mas importantes que influyen en la organizacién de caalquier CS. Que toclos fos componentes del equipo participen, de ‘una u otra forma, en la planificaci6n, ejecucién y evalua cién de las actividades a desarrollar es un enfoque que facilita que todos asuman un grado importante de res- ponsabilidad asf como la visi6n de conjunto de las tareas, ‘La constitucién de comisiones o grupos de trabajo en los EAP puede ser un instrumento eficaz para el deserrollo de tareas concretas, Antes de realizar cualquier intervencién los profe~ sionales deben asumir qué se debe hacer dentro de una “organizaci6n basada en fa coordinacién. Esto no significa ‘que cada vez que se necesite una actuacién determinada se tenga que reunit todo ef equipo, ya que si este tiene experiencia cada miembro ya conoce el papel que debe desemapefas, si ademés nos centramos en el paciente, en realidad seré l quien nos dirija indirectamente ai planificar y realizar nuestras intervenciones, y asf todo fluiré de una forma mds sencilla y natacal ‘Aceptar que el trabajo y las actividades se hagen de manera programada significa que esta es la metodologia idénea para que el equipo fancione mejor y cumpla fos objetivos establecidos, sin suponer fz compartimentaci6n estanca del trabajo de sus inteprantes. Con el desarro- Ilo de la AP, y para conseguir una mayor eficacia, se han elaborado planes y programas para dar respuesta flexible y adaptable a las demandas de la poblacién, teniendo en cuenta factores como los cambios de fos problemas de s2- Ind y demogréficos y la evolucién tecnolégica, econdmica yeuleural. ” “Que los distintos profesionales trabajen de forma coordinada y no jerarquizada significa que el trabajo debe realizarse de forma més transversal, que la jerarquia no se establezca exclusivamente por la titulaci6n profesional y que las funciones y actividades de cada miembro estén “irectamente relacionadas con sus competencias y con las necesidades del entorno y de la poblacién (% cap. 1. Organizacién del equipo en los ambitos urbano y rural En Ia ubicacién de un EAP se suelen identificar dos entor- nos tertitorialesy sociodemogréficos distintos: el urbano y el rural. Estas importantes diferencias y la necesaria adap- tacién al entomno van a determinar que su organizacién sea también muy distinta. Bsta realidad se ha agudizado por los cambios que se han producido en los paises desarro- llados o en vias de desarrollo en los sltimos afios, como las corrientes migratorias internas que han producide tuna disminucién continua y progresiva y un envejecimiento significativo de le poblaci6n rural. En cambio, las ciudades se caracterizan por un importante crecimiento y una gran concentracién de la poblacién.98 SECCION TH. OnGaNIZACION DE LA ATENCION Equipo de atencién primaria'raral ‘Habitualmente su poblacién esté envejecida, dispersa en niicleos pequeiios y aislados, separados por largas dis- tancias y con malas comunicaciones. En una zona rural los profesionales realizan parte de Ia asistencia en los distintos y dispersos miicleos de poblacién que la componen. Esta realidad condiciona cuantitativa y cualitativamente los espacios fisicos, obli- gando con frecuencia a disponer de varios consultories locales ademés del CS de referencia (que generalmente eseé ubicado en la poblacién principal o en la més cén- trica del territorio). Equipo de atencién primaria usbano Su entorno se caracteriza por grandes concentraciones de poblacién, mas joven, con distancias mss cortas y mejores comunicaciones. La cantidad de poblacién y sus carac- teristicas intrinsecas son los factores fundamentales que delimitan el marco territorial y demogréfico en el que trabaja el equipo en el émbito urbano. Habitualmente, al tener una menor dispersién, un tinico CS ser la estructura fisica, aunque puedan existir otros locales de apoyo. Gestién y autonomia de fos centros y equipos De unamanera esquemética podemos identificar dos gran- des y alejados estilos de gestién de los CS: la «gestion centralizada» y la «descentralizada o aut6nome~. 1. En la agestién centralizada» la toma de decisiones importantes, sobre todos los aspectos clinicos y de gestién, proceden de los organismos directivos cen- trales (Consejeria de Sanidad, Gerencias de Area, equipos directivos de sector, etc.) con una minima participacién de los directores y profesionales del 2. En la agestién descentralizada, autogestién 0 au- ‘tonomia de gestién» son los profesionales y Ia di recci6n del EAP los que toman todas las decisiones ‘importantes que les afectan, asumiendo que las direc~ trices generales corresponden a los niveles directives, centrales de ese servicio de salud. En Espatia este formato fue muy difundido al inicio de la reforma de a AP ante la exisvencia de una cierta desregulacién normativa y por la falta inicial del desarrollo legal necesario (que ¢s muy atnplio). ‘Aunque no siempre es fil, 2 veces con evidentes re- troces0s, paulatinamente se ha ido consolidando Ja ten- dencia a otorgar una mayor capacidad de decisién y un mayor protagonismo en la gestiGn a los profesionales y directivos del equipo. Ademés, ello se ha demostrado mas adecuado, ya que da respuesta a muchos de los re~ quisitos del auténtico trabajo en equipo (incrementar la eficiencia de la provisién de servicios, intensificar la res- ponsabilidad de los profesionales sobre los servicios pres- tados y aumentar la satisfaccién de los usuarios y de los profesionales), ademas de ser un requisito para la mejora yelavance de la APS. Aunque exista una cierta distancia fisica entre el EAP y los mbicos superiores de decisi6n, puede facilitar un mayor nivel de autonomfa para realizar algunas actividades. ‘Sin embargo, tanto en Espafia como en otros paises, y 1 pesar de que se han implantado centros de AP-con més autonomfa de la tradicional, no existe un modelo universal de autogestion, En realidad existe una gran variedad de posibles tipos de centros con gestién autOnoma (mutuas, instituciones asociativas, unidades de gesti6n clinica, cen- tros integrados verticalmente, consorcios, grupos de pro- fesionales autogestionados ¢ incentivados, concesiones administrativas, etc.) que presentan muchas e importantes diferencias entre sfy que atin no han demostrado, por falta de un adecuado sistema de evaluacién definitivo y comén, sus bondades sobre los otros tipos; todo esto no nos permite clegir una propuesta recomendable o a imitar (v. cap. 1). Estructuras directivas. Direccién del centro y del equipo Estructuras de gestién, asesoramiento ¥ participacion Con indpendenci de ipo de onguizacin qu dae EAR suelen existir diversas estructuras de gestiOn, asesora ‘iento y participacién que contribuyen al funcionamiento eficiente del CS (cnadro 6.6). ‘Ademés de las clésicas de direccién del centro y de las destinadas a su asesoramiento existen abundantes cjem- pos de otras estructuras y mecanismos de participacion social y comnunitaria en el CS, que en Espafia se centran, aunque no de forma exclusiva, en el Consejo de Salud. No profundizaremos en estos aspectos ya que son tratados con amplitad en otros capftalos del libro. Ef equipo directive ‘Muchos FAP cuentan con una estructura 0 equipo direc- tivo, que esté habitualmente formado por el coordinador o director del CS, la responsable o coordinadora de en- fermeria (también llamada coordinadora de cuidados) y el responsable de la unidad administrativa, ademas de dis- poner, cuando existe, del apoyo de la Comisién Asesora de la direccién del equipo. Como en otros aspectos, este equipo directivo se crea y organiza alrededor de la necesaria flexibilidad y adaptabi- Hei apnoee | (aeiees en clon ewig ei dev) ; rector del equipo de atencién primar (EAP) Responsable de la wnided de enfermeria Responsable de la unided administrative Asesoramiento (Comisign Asesora dela dreciga): ropee- sentanes de tds les escmentos Partsipacin (Consejo de Sslitt de Zona: representantes de ayontamient, del BAB de lo adesnistracion sanits- ria, de lon servicos socials, de las organizeciones em presariake y sndicales, de los conscjs esolaes, de las ociaclones de chudadanos, et ¥ 2site, (© Ehevicr. Fotocopin sin atorieacisn es un de 6 CENTRO YEQUIPO DE SALUD. CONCEPTOS ¥ AMBITOS DE ACTUACION ST lidad a los muchos factores que'tondicionan la AP, ya que ‘un EAB, cuente o no con esta estructura, y con un niimero mayor 0 menor de miembros, va a ser muy variable e iré desde minimo a muy numeroso. Lo que siempre se debe tener es un reglamento interno del CS, que es el docamen- to esencial que regula su organizaci6n y funcionemiento, en el que quede recogida su estructura de direccién, sea esta cual sea. ara March, el directivo sanitario debe seguir una serie de pasos: conocer «cual es mi objetivo, cémo lo gestiono para no hacer dafioa los demés ni a mf mismo, qué emocio- nes debo contagisr al otro y, por tiltimo, qué musculatura emocional debo trabajar» (v cap. 1). El coordinador o director del equipo de atencién primaria Desde el punto de vista de Ia gestién y organizacién del equipo, los profesionales de AP (sobre todo médicos y enfermeras) se ven implicados en tres aspectos fundamen tales: la gestin de la consulta, la participacién en la gestién del EAP y 2 coordinacién y direceién del CS. El coordinador/director del EAP, preferiblemente ele- gido con la participacién de todo el equipo (0 al menos ratificado), ha de ejercer teniendo en cuenta que debe adaptarse a las necesidades de la poblacién y a las caracte- rfsticas de su equipo humano, desempeiiando un liderazgo pparticipativo y basindose en los objetivos del EAP, y del sistema de selud, mientras sigue ejerciendo sus tareas como ‘un miembro més de este El profesional que adquiera las responsabilidades de ser director o coordinador de un CS, ademés de fas necesatias para gestionar su propia consulta y las que tiene como njembro de equipo debe desempefiar las competencias de liderazgo, motivacién, delegacién de tareas, supervisi6n y control, Al director del EAP se le han atribuido las fun- ciones y actividades sefialadas en la tabla 6.7. ‘Aunque te6ricamente un director tiene que llevar’ cabo estas funciones, en la practica deberd ejercerlas de manera adaptativa, flexible y variable, siguiendo las necesidades de la poblacidn, de su EAP, de su CS y del grado de descentralizacién de que disfrute. Asf, los dis- tintos modelos practicos pondrén més énfasis en unas u otras de sus funciones, ejerciéndolas de una forma muy variable. Ademés, su dedicacin y retribucién seré muy diferente segiin la instancia administrative de la que dependa, Esta descripcién puede dar la sensacién de una cierta desorganizacién y desorden en el ejercicio de su rol, pero lo cierto es que en Espatia este modelo ha funcionado, sobre todo en EAP pequefios, teniendo en cuenta ademés su bajo coste econdmico. Entre las fonciones que deben ejercer prioritariamente y segiin las demandas que tengan, los coordinadores van desde los que fundamentalmente hacen coordinacién or- sganizativa bésica hasta los que adems desempefian funcio- nes directivas/ejecutivas y de planificacién de la oferta de servicios. Su objetivo debe ser actuar como un buen gufa, fomentar qu el equipo fncione ce ausinomamente, sv pperviser que se utilicen los instrumentos y procedimientos, de forma correcta, ayndar en la toma decisiones y tener la capacidad de solucionar de forme conjunta los problemas que pueden motivar tensiones y actitudes negativas de los integrantes del equipo. Para poder desarrollar estas funciones, en muchas oca~ siones nsexta qu el ibee parcslmente desu tabjo asistencial, Esta liberacién debe ser proporcional ala carga de trabajo que tenga como director, y cuando en un CS y EAP esta carga sea mas grande, dicha liberacién también deberi ser mayor. Ademés de su retribucién se deberia reconocer dignamente la responsabilidad de este puesto, pues en caso contrario puede afectar negativamente a su capacidad de liderazgo. En algunas CC. AA. ya se ha avanzado en el proceso de legislar y establecer normas sobre la figura del coordi- nador/director del EAP regulando su nombramiento, la duracién del cargo, la disminucién de la carga asistencial, el grado de autonomia, sus funciones y su capacidad de gestidn. En ocasiones el desempeio de este rol se hace muy dificil al estar muy condicionado por eriterios de Funclones y actividades | Caracteristicas Organizacion| Formado en gostin, an dindrhicas de grupo y en gestion de conflictos Integra y armoniza las funciones y actividades do los diferentes profesionales del equipo, supervise ‘ol desarrollo de los sistemas de informacion, documentacion y registro Reprasentacién Vyrelacién Representa at equipo en todos los émbitos ‘Asagura la comunloacion de! equipo con atros niveles a tenciales y con el hosptalaio, ‘1 como con la comunidad y lof servicios pablieas relacionacdos con Ia salud Diceccién y gestién ‘Acta con la aut ‘Tisne instrumentos de gastién econémica y de personal 1d neceseria para plenificar,organizar y delimitar las actividades asistonciales ‘do loa miembros y del conjunto dal aquipo Geetiona loe mbitoe @ nstrumontos de informacién, camunicacién y coordinacién, y los recursos humans y meter 38 disponibles Tieno la capacidad de dietribul ls Incontivos que pudioran derivarse del logro de los objetivos ‘marcadoe, Ep el responsable de is elaboracion de Ia momoria anual del equipo Folacign ‘oon fa poblacién Asietencis, docencia einvestigacion Modificada de Martin Zuo, 2016 Conace muy bien ta asistoncia Es accesible ala poblacién, tanto a los usuarios individuaimente como a os representantes ‘do la poblacisn y alos distintos colectivos 0 asociaciones Particina en estas tareas en iqualded de condiciones que los restantes miembros del equipo98 SECCION TE. OnaaNZactOn DE LA ATENCION politica sanitaria, que ademas son variables entre las GC. AA. 0 dreas, entre los distintos departamentos e incluso de unos CS 2 otres. Otro factor limitante son las dificulta- des para conseguir los recursos y las mejoras necesatias pars satiafaer las necesidades de Ia poblaci6n y de los propios profesionales. Hasta ahora la mayoria de directores del CS son médicos, quizé por el hecho de que se suele relacionar quién debe liderar a quien tiene mayor nivel profesional, y por la mayor antigitedad de la especialidad de ME, pero este planeamiento debe cambiar para que otros profesionales del EAP puedan desemmpetar este puesto atendiendo a su mérito, competencia y capacidad de liderazgo. Algunas propuestas para resolver los problemas de los ‘coordinadores de los FAP som: 1. Potenciar el equipo directivo del CS, teniendo el coordinador le capacidad de elegir alas personas que lo formarén. 2, La eleccién del coordinador no deber‘an realizarla directamente los miembros del EAP, aunque puedan influir en ella. 3. Establecer formulas para adecuar el tiempo que debe dedicar a la gestidn, sin perjudicar su actividad asis- tencial y sin sobrecargar a otros profesionales, 4, Asumir una mayor capacidad de direccién y decisisn, ‘con mds competencias y con responsabilidad sobre los resultados del EAP, 5, Disponer de motivacién e incentivaciéa, con una remmuneracién acorde con el grado de su responsa- bilidad, y con repercusién del cargo en la carrera rofesional. 6. Elcoordinador debe ser el lider del equipo, pero con un estilo participative y motivador. 7. Mejorar la formacién en gestién econémica, orga~ nizacién y manejo de grupos. Oferta asistencial y servicios del equipo. La cartera de servicios Es necesario conocer en qué se traducen de forma prictica la mision y kes funciones del EAP, como es el concretar los servicios sanitarios de calidad a ‘un coste razonable, que es lo que se va a proporcionar a la poblacién (la cartera de servicios de AP), y cudl es el conjunto de actividades Cientifico-téenicas y administrativas que se realizan en el primer nivel de atencién, con unos criterias previamente ‘establecidos y unificedos pare conseguir los objetivos asis- tenciales del servicio de salud correspondiente. La cartera de servicios es el conjunto de prestaciones yue proporciona cada CS (oferta). Se trata de reconocer Aieatiteas)y lasicar onvenientemente cada una de as actividades y tareas diarias desarrolladas en el CS y que se deben recoger en la memoria anual asistencial del EAP (cvadro 6.7). E] aservicion, que es Ja unidad elemental, es un con- junto de actividades o eriterios de actuacién que guian Ia atencién a un problema o proceso de salud concreto, especificando a qué poblaciGn se ditige. ‘La cartera de servicios de AP (Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, 2009; Sistema Nacional de Salud de Espafa, 2010) ¢s un instrumento Atenci6n sanitaria en consulta ‘renci6n sanitaria en urgencias Planifieacin familiar Seguimiento de emberazo Dete coz del céncer de mana Atencién al climaterio Seguimiento de salud infantil ‘Atencién ales problemas de salud de los jovenes ‘Atencin sanitaria« problemas especticos ‘Atencién a personas con procesos crénicos ‘Atencion ala tuberculosis y a otras enfermedades infec- Cirugla menor Salad mental ; “Atencin a personas en riesgo social Ore Medifcade de Gimex-Calerrada Barrcl, 2006 “til para visualizar de forme esquematica el conjunto de servicios oftecidos por los BAP; se trata de una selecciéa de los servicios que responde a las necesidades y las deman- das de la poblacién, de forma priorizada y organizada es- pecificamente, basada en criterios cientifico-téenicos y en prioridades de politica sanitaria Su finalidad es promover Ia atencisn de los procesos mis prevalentes y relevantes, facilitar la gestion descentralizada de los servicios sanita- ros, reducir la variabilidad clinica, fomentar la equidad en Ia prestacidn de servicios, facilitar la organizacidn inter- profesional y servir de marco para la evaluacién y para mejorar fa calidad asistencial ero las CC. AA. tienen potestad para ofrecer a os ciu- dadanos de su territorio algunos servicios complementarios no incluidos en esta cartera nacional de servicios. Y asf, a Iolargo del tiempo, cada una de ellas ha ido desarrollando su propia cartera de servicios de AP e incroduciendo dis- tintos cambios: rearganizacién de servicios eincorporacién de otros nuevos (p. ¢j., atencidn al cuidador, atencién ala dependencia y a la familia, atencidn aa violencia de géne- 10, vigilancia epidemiol6gica, etc). Esti realidad ha dado lugar a una gran polémica y serias dudas sobre la equidad y eficacia de que ciertas prestaciones complementarias ‘ean exclusivas solo de ciertos territorios, ademas del rrato distinto entre ciudadanos que supuestamente tienen los mismos derechos (v. cap. 1) Contratos programa y contratos de gestién ‘Son instrumentos de gesti6n que pueden faclitar la planifi- ‘caci6n sanitaria al permitir diseftar Ia actividad de los CS de acuerdo con los objetivos previamente definidos (Menew et al., 1999). El contrato programa aparece por la necesi- dad de vincular y controlar Ia utilizaci6n y el consumo de recursos (entradas o input) con los resultados obtenidos por la gestién de los mismos (salidas o ouapt). En 1992-1993 se instauraron en Espatia los primeros ‘contratos programa (posteriormente denominados con- tratos de gestidn) para normalizar la AP y establecer unas normas basicas sobre aspectos fundamentales de la ges~a 3 a (© Bkevie. Forocopia sin storia 6 CENTRO Y EQUIPO DE SALUD. CONCEPTOS ¥ AMBITOS DE ACTUACION 89 tidn y organizacién de los CS y EAP: definir le cartera fe servile, fur sus objetivos de actividad en cantidad y calidad y determinar su financiaci6n ligada parcialmente aesta actividad (Meneu et al., 1999). La correcta aplicacién de este instrumento exige una negociacién de cada coordinador, tras previo proceso de diseasién y negociacién dentro del EAP, con la instancia administrativa inmediatamente superior (direcciones de érea o gerencias), para acordar y concretar cada uno de sus objetivos anuales o a medio plazo, que quedarén re- cogides en un documento de acuerdo (0 contrato). Des- graciadamente esto no siempre ha sido asf, y en muchas Srasiones los objetvos del contrato no se han negociado ysse han impuesto, Donde se ha levado a cabo de forma negociada, este instrumento se ha convertido en una gran oportunidad para desarrollar habilidades de negociacién y un buen aprendizaje organizativo para realizar una gestion mas auténoma y responsable desde los EAP. Gestién o direccién por objetives Por las caracterfsticas de la AP, por las de los profesionales que componen el EAP, por su organizacién, por sus 6rga- nus directivos y sus estructuras de direccién, asesoramiento y participacién, la denominada direccién por objetivos (PO) puede ser un instrumento de gestion muy epro- piado para los CS. La DPO permite medir exactamente la contribucién de los dlstintos componentes del equipo y cuantfcar lo que cada profesional aporta al logro de los objetivos comune. La DPO se basa en establecer de forma clara los obje- tivos a conseguir por el equipo, para en una segunda fase medir los resultados obtenidos y luego compararlos con los, previstos. Esta metodologia permite una medicién precisa de la contribucién de cada uno de los componentes del equipo (y del conjunto) para alcanzarlos. El proceso de implantacién de la gestién por objetivos en la AP espafiola deberia ir acompafiado de una nego- ciacion similar a la del caso de los contratos de gestiGn (al fin y al cabo es otra forma de realizaci6n de este), aunque rampoco en este caso ha sido siempre asf. GESTION CLINICA Atencién clinica directa o asistencial Atenci6n individual ambutetoria: en fa consulta del centro de salud ‘Véanse los capfeulos 2, 16 y 17. Atencién a domi Concepto y caracteristicas. Se refiere a prestar atenciéna aquellos usuarios que por incapacidad fsica, ya sea crénica 0 aguda, no pueden acudir a las consultas del CS, por lo que los profesionales tienen que desplazarse y atenderlos en sus hogares. La atencién domiciliacia es el conjunto de actividades que se realizan en el domicilio (&mbito extra institucional) para detectar, valorar, apoyar y realizar al seguimiento de los problemas de slut del individuo y de su familia, con la finalidad de potenciar la autonomia de este, empoderarlo con sus cuidados, a él y a su familia, para que tenga mayor calidad de vida 'A diferencia de otras ireas de atenciénsanitaria, su de- finicién depende de una circunstancia biopsicosocial y no de la enfermedad del paciente, lo que también caracteriza ala propia APS. En Espafa, desde Ia reforma dela AB, son los EAP de los CS los que normativamente deben ocuparse dela atenci6n domiciliaria, Esta atencién también se basa en un trabajo multidisciplinar, de profesionales de enfermeria, MF y twabajadores sociales. ‘Ademis los profesionales sanitarios deben priorizar el papel de otros interlocutores y proveedores, como son ke familie, sobre todo el identificado como cuidador/2 principal La atencion domicara se presta alas personas qui, debido 4.8u salud o a prablemes sociosaritarios, hen de permane- cer en su domiciio y que requleren cuidados de cardcter temporal o permanente, Segiin sus caracteristicas existen varios tipos de atencién a domicilio: © Visieaa domicto puntualw ocasional: sucle sex a deman- da del paciente o de su familia y de carécter urgente o preferente:(avisos a domicilio). Suele requerir una arenci6n sanitaria fundamentalmente médica y de enfermeria, © Visita a domiciio programadte durante ten perfodo lii- tado de tempo: de segoimiento y Cuidado de pacientes con procesos de moderada gravedad y duraciéa, por problemas agudos o por eomplicacién o reagudiza- ci6n de un problema crénico, por ejemplo para curas Yy supervisi6n tras una intervencién quirrgica, En este caso lo més habitual es la visita coordinada de médico y enfermera. © Pacientesincluido en el programa de atencin domicilia- ria: on pacientes con patologias crénicas, encama- dos, impedidos, invslidos 0 terminales, con nece- sidades sociosanitarias 0 de cuidados. La iniciativa parte de los profesionales del EAP, de duracién no limitada previamente, dando un servicio planificado, concertado con el usuario, con visitas programadas y habituales. Esta atencién la realiza prioritariamente la enfermera de AP con el concurso de otros miem- bros del equipo. La visita domiciliaria siempre tiene un importante valor afiadido, ya que nos permite conocer de primera mano el medio en el que viven las personas y su grupo familiar, valorar su autonomia y nivel de dependencia, asi como Is estructuras de apoyo y cuidado familiar y social con las que cuenta. La atencién domiciliaria tiene una serie de cearacteristicas que se resumen en el cuadro 6.8.100 © SECCION TE OnGanzactOn DE LA ATENCION ‘Una concepeisn de atencién biopsicosocial ‘Atencién longitudinal y continuada Se realiza en el domiciho del paciente La familia cuidadora y la persona dependiente como eje ‘central dela atencidn ‘Objetivos comunes para los profesionales, ef paciente y su faznlia “Liderazgo de Ia familia y del paciente, con apoyo de los profesionales (Cuidar al cuidador principal (o «agente de la salud del paciente>) Empoderar al cuidador o al familia para fomentar el auto- cnidada y sa independencia Un responsable o coordinador entre los profesionales de fa salud que marque las pautas generales y supervise el rabajo realieado Enfoque integral, con actividades de promociéa, preven- cidn, asistencia, rehabilitciin y sobre todo de enidados Flexibilidad y adaptabilidad para abordar las distintas sitaaciones gue se pueden presentar por los cambios cn fa situacion del paciente o ante la evolucién de la enfermedad (Cada tarea se realiza por la persona o profesional més dé ‘neo, dentro de una colaboracién y cooperacién planif- cadas, Evitando duplicidades ‘ ‘Trabajar con una conexi6n cercana con el trabajador social Yea Ia oornaion de os servis santos con ia asistencia social Habitual y sincera comunicacién con el paciente y su fanilia pee Adecuada intercomunicacién ¢ informacién con el resto del ‘entro de salud, e! hospital y otras instituciones partic pantes en los cnidados| Coordinacién entre los distintosnivelesesstenciales {Los recursos necesaros para a atencién alas problemas son ‘ealizables en el domicilio De veri autres. Blaboraci propia. Los profesionales del EAP deben tener en cuenta que el paciente habitualmente atendido en su domicilio es una persone con una escasa independencia, con muchas necesidades, y con un alto coste en recursos personales y econdmicos. Por eso es muy importante que desde el CS se detecten precozmente los usuarios con riesgo potencial de ser candidatos a la atencién domiciliaria, para trabajar con ellos de forma temprana e inicialmente ambulatorie, para que pierdan la menor autonomia posible y los poda- mos mantener el maximo de tiempo con una aceptable movilidad fuera de su domicilio. ‘Los factores que predicen la necesidad de atencién do- riciliaia son: edad avanzada, deterioro cognitivo, enferme- dad crénica invalidante y dependencia para una 0 mis de las actividades bisicas de la vida diaria, La presencia simultinea de dos o ms factores multiplica la necesidad de atencién. En los iltimos afios ha ido aumentando la demanda de Inatencién domicliaria, que en el futuro se espera que cada ver sea mayor por las siguientes razones (Grupo ATDOM de la Societet Catalana de Medicina Familiar i Comunit ria Aproximacién a la atencién domiciliaria, 2003; Grupo ‘CODAE, 2007): * Elenvejecimiento acelerado de la poblacién (se prevé ‘un gran zumento de las personas mayores de 6 afios y de las de 80 y mis afos). Las personas quieren per manecer en sus domicilios el mayor tiempo posible y morir dignamente en su case. © La longevidad aumenta las enfermedades crénicas y degenerativas, la pluripatologia y la dependencia, canvirtiéndose este tipo de poblacién en la que mis servicios demanda, © Para disminnir los importantes costes de su atenciéa hospiealariay en instituciones cerradas se han gene~ ralizado las estrategias de sustitucidn: reduccién de la estancia media, inerementar la actividad hospitalaria sin ingreso, de intervenciones ambulatorias y otras. ‘+ Ha aumentado la presi6n asistencial sobre los ser- vicios de AP, sin que al mismo tiempo se le hayan dedicado los recursos necesarios. Por tanto, es una prioridad social y econdmica prevenir a enfermedad yy la discapacidad en las personas mayores. * “También se ha reducido la dedicacién de la cuidadora tradicional por su disminucién y su incorporacién al mundo laboral y debido a los cambios que se han producido en la estructura familiar. Ello obliga a disponer de més recursos sociales, si bien su exis- tencia no reduce la necesidad del apoyo familiar © de la cuidadora. Los euidadores también son mayo- ritariamente mujeres, habitualmente con alguna en- fermedad cr6nica, relacionada en muchas ocasiones con el esfuerzo que realizan, con unas importante limitaciones para Hevar una vida personal y social independiente, que soportan una elevade carga emocional y que presentan una alta prevalencia de ansiedad y depresidn (Sainz et al., 2008). * Las innovaciones y mejoras en los euidados que se pueden proporcionar a domicilio han aumentado las oportunidades de tratamiento y de vigilancia. + Es necesario estimar la carga qe puede suponer para el EAP, ya que en Espa, como en otros paises desarrollados, gran parte de esta actividad la realiza enfermeria, dedicando el doble de tiempo que los médicos y los trabajadores sociales. Seguin distintas investigaciones, el paciente domic liario tipo tiene las siguientes caracteristicas: mujeres, con una edad media superior a 80 afios, que viven solas, tun 10% con dependencia absoluta para todas las activi dades de la vida diaria y un 20% con severas alteraciones cognitivas. Organizacién y tipos. La organizacién de los servicios de atencién domiciliria es may variable, tanto en el dmbito nacional como en el internacional. Los principales es- tudios que comparan la atencién domiciliara en ef émbito internacional distinguen dos grupos de paises: de una parte, los paises del norte de Europa, que disponen de sistemas de atencién domiciliaria bien desarrollados; por otra parte, la mayorfa de los paises del sur de Europa, en. los que atin no est tan desarrollada, ya que se incorpo- raron posteriormente al proceso de atencisn domiciliaria formal, aunque en Espafa se ha avanzado bastante en los, ‘ltimos afios. ey‘© Ehever Fotocoper sin anorzacion es Ios de los distintos paises 6 CENTRO Y EQUIPO DE SALUD. CONGEPTOS AMBITOS DE ACTUACIGN 01 Los siguientes criterios ayudan a diferenciar los mode- foral, 2001); ‘© Los usuarios alos que se dirige el servicio, incluyen- do su edad y la situaci6n de salud. © Los modelos de préctia profesional, el papel aribui- doa los profesionales, los pacientes y la red informal de cuidados, el tipo de problemas del paciente sobre Jos que se interviene, las actividades que se realizan, Ja tecnologia utilizada y los resultados esperados. © Las caracteristicas de la provisién de los servicios hospital los que se desplazan al domicilio del pacientes en cambio, cuando la atencién se presta desde la AP se denomina atencién domiciliaria (Ferrer, 2006). Seatin la procedencia de los profesionales podemos dis- tinguit la katencin domicliaias, cugndo los euidados los proporcionan los profesionalas de AP y la chospitalizacion 3 domieilion, cuando son los profesionates det hospital los {que se desplezan al domiclio dat paciente, Ja cualificacién de los profesionales, 1os mecanistaos de acceso al servicio, el método de asignacién de pacientes, los recursos uilizados, el grado de norma- Fizacién y las formulas de coordinaci6n o integracién entre los servicios sanitarios y los servicios sociales comunitarios. Los servicios de enfermeria a domicilio bien desatto- Ilados, que habitualmente no requieren la actuacién del ‘meédico, se caracterizan por (Toral, 2001): © Utilican la gestion de casos: valoracién de los pacientes, establecimiento de un plan asistencial, evaluacién, coordinacién de cuidados y solicitud de recursos necesarios para el cuidado, include la ayuda adomicilio, © Se basan en modelos estandarizados de valoracién y de clasificacién de los pacientes, para priorizar los ingresos en instituciones. © Los cuidados estén sometidos a procesos de evalua~ cin de acuerdo a esténdares de prictica aceptados, y laenfermera que realiza la valoracién integral y el plan asistencial suele ser especialista en enfermeria comunitaria, ©. Se centra en proporcionar ayuda para el autocuidado: educacidn del paciente y de su familia, actividades de La hospitalizaci6n en el domicilio det paciente es el cconjunto de tratamientos y cuidados que se le prestan a esa persona en su vivienda de una complejidad, intensidad yy duracién similares a las que recibirfa en su hospital de referencia. Su inclusién se suele deber a procesos crénicos con frecuentes reagudizaciones o procesos agudos en fase de estabilizacién o para completar tratamientos. A dife- rencia de la atencidn domiciliaria prestada pot fos EAP, Ia hospitalizacién a domicilio es una intervencién vertical ‘concreta en situaciones de crisis y cuya responsabilidad es del hospital del que depende, mientras que en el caso de la atenci6n domiciliara se trata de una atencién longitudinal, integral y continuada (tabla 6.8) ‘Cada vez resulta mas cuestionable la hospitalizaci6n domiciliaria por sus elevados costes y por la cada vex més sélida y preparada red de AP, competente para esta inter- vencién a domnicili. En los distintos sistemas de salud, y segiin un punto de vista general, segtin las caracteristicas de la provisién podemos distinguir al menos tres modalidades de aten- cin a domicilio (Veras eta, 2007): 1. Atencion demsiliaria basada en equipo meultidisiplina~ refuerzo y apoyo a la red familiar y realizacién de procedimientos técnicos (administrar medicacién parenteral, curas, ete) ‘También varia de unos patses a otros Ia cualificacién ‘ios. Es el modelo utlizado en los paises nérdicos y el cliésico en Espafia. Esta basado en equipos multidis- ciplinarios de AP que trabajan en CS, independien- temente del grado de dependencia del paciente. de los profesionales que proveen los servicios y cuidados. Son los mismos profesionales del equipo coa res ponsebilidad sobre los pacientes y sus familias los que proveen la atencién y los servicios como parte de sus Actividades integradas, garantizando asf la continui- dad asistencial. Ocasionalmente son apoyados ade- més por el trabajadar social y por otros profesionales Modalidades de atencién sanitatia en el domicilio. Existen diferentes modalidades de esta atenci6n segin el proveedor qu a proporcione. Ss conoee com bos, pitolizacién a lomicilio cuando son los profesionales del Rtencion domieiiaria Hospitalizacién a domi Hospital (Ares de Salud) ‘Centro de salud (Zona do Salud) Hospital (Area de Salud) Domicile Zona de Salus) Provedencia de tos profesionalos Provedencia de los pacientes Teeriticacién| Disponibilidad de recursos + + Objetivos Sustituir la hospitalizactén Provenir la hospitalizacién Conacimiento del contexto + ee ‘Apoyo familie y social + bee ‘Actividedes Modato hospitalario Propias de la atenclén primaria de calud {equipo de stencion primaria) Tiempo de seguimiento Limitado timitado Modtficada de Ferrer, 2006.102 SECCIOGN IL ORGANIZACION DE LA ATENCION: como el fisioterapeuta. Su tarea fundamental es la prevencién y la promocién del autocuidado. 2. Madelo de estructuras de apoyo. Ex los paises con una AP basada en profesionales de pricica indepen diente, como Dinamarca y Holanda, se han ereado estructuras especificas para la atencién domiciliaria, Este modelo esté orientado a un tipo de poblacién con problemas de salud especificos, por lo que se basa en la fragmentacién y la especializacién de la atencién, Son estructures complementarias y de apoyo a los EAP que buscan mejorar la capacidad de resolucién de los profesionales. En Espatia, aunque no predominantemente, también existen estos otros servicios 0 unidades asistenciales, entre ellas: equipos de soporte de la atencién domici- liatia (ESAD), hospitalizacién a domicilio, rehabilita- ci6n a dotnicilio, unidades de cuidados paliativos y de atenciGn geristrica especializada a domicilo, incluso ‘en ocasiones servicios de urgencias y emergencias, centre otros. Poder disponer de estos equipos, que acudirin al domicilio de! paciente a requerimiento del EAB, supone una gran ayuda, al contar con pro- fesionales con dedicacién especifica, conocimientos, preparacidn y experiencia; ademés pueden actuar ‘como intermédiarios entre la AP y el hospital para la coordinacién de algunos procesos asistenciales, La clave de este modelo es conseguir la impres- cindible coordinacién de Ia atencién en beneficio del paciente. Cada uno de estos servicios debe tener sus competencias y funciones bien delimitadas para evitar interferencias, duplicidades y otros problemas. 3. Modelo de gestin coordinada y de continuidad asistencia. Se basa en la coordinacién entre diferentes niveles asistenciales y entre los sectores sociales y sanita- rios, estando implantado en Canadé y con algunas experiencias en Espaia. Su objetivo es promocio- nar el trabajo integrado por procesos asistenciales utilizando figuras como las enfermeras gestoras de casos, implicadas tanto en le AP como en la atencién especializada, La figura de la enfermera gestora de casos, relacionada con la «enfermeria de enlace», se basa en la tradicién briténica y de otras partes de Europa, tiene dedicacién es- pecifica ¢ intenta asegurar la continuidad de cuidados. Dicha figura tiene dos versiones: © Enfermera bospitalaria de enlace: dirige su actividad a Ja planificacién del alta hospitalaria para asegurar la continuidad de cuidados y fa coordinaci6n intersee- torial de estos pacientes, © Enfermera comtnisaria de enlace: se centra en la aten- cidn del paciente cr6nico domiciliario y acta como referencia en AP en el momento del alta hospitalaria, Tiene como misi6n servir de enlace entre el paciente, su familia y los sistemas formales de cuidados, sani- tarios y sociosanitarios, asf eomo mejorar su calidad de-vida por un proceso de colaboracidn y supervisién para aleanzar los objetivos de su plan asistencial, coordinsndose con otros profesionales y movilizando Jos recursos necesarios Godar et al., 2005). Anivel del EAP existe otra clasificacién de los modelos de atencién domiciliaria (que tiene algunos paralelismos ‘con Ia anterior), y que distingue tres modos de organiza~ cin segiin emo y a quién se asigne la prestacién de esta atencién dentro del FAP (Veras et al., 2007): 1, Modelo integrado, Contempla la intervencién de todos los profesionales del EAP, a través de programas de atenci6n a las personas y a sus familias, con inde- pendencia del problema de salud. Las ventajas fun- (WONCA Burope, 2002, niet Se deduce que todo MF debe dominar una serie de capacidades, que se han agrupado en seis categorias, de competencias centrales o esenciales (cuadro 6.11). Las competencias del MF con orientacién al trabajo en equipo se detallan en ef cuadro 6.12. Dentro de las funciones del MF las més visibles, y so- bre Jas que més se centra su imagen, son las clinicas. Para Ievarlas 2 cabo adecuadamente es necesario mencionar su importante papel como primer contacto y por tanto sctegulador de la puerta de entrada al sistema sanitariow rate keeper), que ejerce tomando las adecuadas decisiones inicas o en salud (exploraciones diagndsticas, indicacio~ nes terapéuticas, acceso a la atencién especializada, etc.) y eeetelvexcr Gestién de la atencién primavia Orientacié itr Enfoque global Capacidades especifis para la solucién de problemas Avencidn centrada en la persona Enfogue integral Madifcads de WONCA Barape, 2007 ey ieee amen hota csp a, ttt oo ‘Comunitarias y de atencién a la comunidad ee eta tee Ne ee SE casa ae ‘ote keper) pet cndapcions nin Aldon ser erage nem tere lig Modijcads de. Ofc de ia Repaid de Medicina Pamir y Comunzars 200%.

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• Métodos y Medios en Promoción y Educación para La Salud

  

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• Manual de Medicina Familiar

  

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• Future Medicina Familiar

  

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• Recomendaciones PAPPS 2020

  

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• Articulo Forta Mfamiliar

  

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• Salud Familiar y Comunitaria

  

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