Defensa

UP 1
Cátedra de Inmunología
Ontogenia: generación del repertorio B y T

Los linfocitos B y T, al igual que el resto de las células del sistema inmunitario,
se originan en la medula osea a partir de un precursor común denominado stem cell o
celula madre pluripotente hematopoyética (CMPH). En el hombre aparecen en el saco
vitelino embrionario alrededor de la tercera semana de vida y luego, algunas migran
hacia el hígado. Recien al cuarto mes de vida fetal, la hematopoyesis comenzara a
transcurrir a la medula osea, que concentrara toda la actividad hematopoyética al
nacimiento. La mayoría de las CMPH se hallan cerca del endostio y también se
pueden encontrar en la región que rodea la vasculartura de la medula osea. Las
células del endostio y las células estromales de la perivasculatura (mesenquimaticas,
fibroblastos, osteoblastos) secretan numerosos factores importantes para la
supervivencia, retención y proliferación de las CMPH (SDF-1: stromal cell derived
factor-1).

A partir de las CMPH se generan distintos progenitores con un potencial

pluripotente mas acotado, denominado progenitor mieloide, que dara lugar a la estirpe
mieloide, y progenitor linfoide común (PLC), que generara los linfocitos B y T. Se
sugiere que la señalización a través de un receptor presente en la membrana de los
PLC, denominado Notch1, induciría la diferenciación hacia el linaje T y su ausencia o
inhibición favorecería la diferenciación B.

Mientras que los linfocitos B se desarrollan mayoritariamente en la medula

osea, las células T maduran en el timo. Los órganos donde se lleva a cabo la
linfopoyesis se denominan órganos linfáticos primarios. Durante el desarrollo
linfocitario, en un primer momento, los esfuerzos se encuentran en lograr un
reordenamiento exitoso de las cadenas que darán lugar a su receptor antigénico.

Ontogenia B

El desarrollo de las células B ocurre en la medula osea y depende de la

presencia de las células estromales, las cuales no solo actúan como una red de sostén
sino que sintetizan factores de crecimiento (IL-7, SDF-1, SCF: stem cell factor)

Desarrollo de los linfocitos B en la medula osea

Estadio pro-B

En el primer estadio de diferenciación, denominado pro-B, la capacidad de

autorrenovarse de los linfocitos es limitada. En este estadio se produce el
reordenamiento de la cadena H de las Ig. La ausencia de reordenamientos exitosos de
la cadena H conduce a la apoptosis del linfocito B, mientras que el reordenamiento

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productivo permite la expresión, en la membrana, de una cadena pesada µ asociada
con dos proteínas producidas por el linfocito (λ5 y VpreB), las cuales se asocian en
forma no covalente para constituir una cadena liviana sustituta (Ls).

Estadio pre-B

Para la síntesis del receptor de la celula B se requiere el ensamblado de la

cadena H reordenada, junto con la cadena Ls, asociado con el heterodimero IgαIgβ,
complejo denominado Pre-BCR.

Si la cadena H reordenada no lora asociarse en forma adecuada con la cadena

Ls, asi como si estando expresado el pre-BCR presenta algún defecto en la
transducción de la señal, los linfocitos pre-B no logran sobrevivir y mueren por
apoptosis.

A continuación, los linfocitos pre-B realizan varios ciclos de proliferación a fin

de amplificar el numero de células que tienen el reordenamiento productivo. Luego,
cada una de las células hijas produce un reordenamiento de la cadena L.

Estadio B inmaduro

Una vez que los genes de la cadena L se reordenan con éxito, la cadena
comienza a sintetizarse y se combina con la cadena H. Asi, se integra la molecula IgM
que, expresada en la membrana con el heterodimero Igα-Igβ, constituye el BCR de
clase IgM.

Estas etapas por las cuales transcurre el desarrollo de los linfocitos B emplean
como estrategia central generar reordenamientos productivos de los genes de las
cadenas H y L. Una vez que el linfocito alcanza el estadio B inmaduro, los
mecanismos se orientan hacia la especificidad del receptor.

Induccion de tolerancia central

Los linfocitos B inmaduros que no reciben ninguna señal a través de su BCR

emigran de la medula osea para continuar su desarrollo, mientras que los linfocitos B
inmaduros cuyos BCR reciben señales en el entorno medular tienen dos destinos:

-Cuando la señal es de baja intensidad, se conduce a su inactivación y a un estado

permanente de no respuesta denominado anergia clonal. Si bien salen de la medula,
estos linfocitos no podrán activarse y morirán pronto.

-Si la señal es de alta intensidad se induce la apoptosis y delecion de estas células en

la propia medula osea.

Se postula que la recepción de señales a través del BCR del linfocito B

inmaduro favorece la puesta en marcha de dos mecanismos que intentan modificar el
paratopo de la Ig a fin de evitar la anergia o delecion (reemplazo del fragmento VH y
edición del BCR). Si tras intentar modificar la especificidad, el linfocito continua
recibiendo señales se inducirá su anergia o delecion clonal.

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Maduracion periférica de los linfocitos B

Del total de linfocitos B inmaduros, solo un pequeño porcentaje logra emigrar

de la medula osea hacia el bazo, donde culmina su maduración. Los linfocitos B que
se encuentran en la periferia en un estado de transición entre el estadio B inmaduro y
el maduro reciben el nombre de linfocitos B transicionales (BTr).

Los BTr1 provienen de los linfocitos B inmaduros y se los puede encontrar en la

vaina linfoide periarteriolar del bazo. Durante este estadio, los BCR de dichos linfocitos
también son “controlados” y sufren un proceso de selección negativa si reciben
señales a través de su BCR por reconocer moléculas propias en el bazo. Mas tarde los
sobrevivientes darán lugar a los BTr2, que se ubican en los folículos esplénicos y para
que alcancen el estadio de B maduro, son necesarias señales de supervivencia a
través del BCR. Una vez que los linfocitos alcanzaron su madurez, coexpresan en su
membrana los BCR de tipos IgM e IgD.

Ontogenia T

Los linfocitos T se originan en la medula osea, pero los eventos mas

importantes de su desarrollo se llevan a cabo en el timo. El timo esta constituido por
numerosos lobulos, en cada uno de los cuales se distingue una región externa cortical
y una región interna medular. En los seres humanos, el timo se encuentra totalmente
desarrollado en el momento de nacer y la producción de células T alcanza su pico
máximo antes de la pubertad. Luego comienza a involucionar y la producción de
linfocitos T disminuye. Sin embargo, dado que el numero de células T no se modifica,
se cree que una vez generado el repertorio T, este puede mantenerse por proliferación
en la periferia.

Desarrollo de los linfocitos T en el timo

Los distintos estadios en el desarrollo se distinguen no solo por la expresión de

las cadenas del TCR, sino también por la expresión de determinadas proteínas en la
membrana celular. El ingreso de los progenitores linfoides T en el timo se produce a
través de dos vías diferentes: una dependiente y otra independiente de la
vascularización del órgano. El ingreso en forma independiente ocurre durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario. Despues de la vascularización del órgano
(estadios tardíos de desarrollo embrionario) el ingreso de los progenitores estaría
regulado, además, por los ligandos de P-selectina que expresan los progenitores y la
P-selectina expresada por el endotelio timico.

Estadio doble negativo

Como los precursores T presentes en el timo tienen una reducida capacidad de

autorrenovacion, periódicamente ingresan desde el torrente circulatorio a través del
endotelio de las vénulas poscapilares, recibiendo el nombre de timocitos. Si bien estos
timocitos comienzan a expresar en la membrana marcadores T, como CD2, aun no
expresan ninguno de los marcadores que definen a las células T maduras: el complejo

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TCR: CD3 y los correceptores CD4 y CD8. Debido a la falta de expresión de los
correceptores los timocitos se denominan doble negativos (DN).

Los precursores T ingresan en el timo por la zona corticomedular y avanzan a

través de la corteza a medida que progresan desde el estadio DN1 a DN2. En el
estadio DN3 se encuentran en la región subcapsular, de donde migran a la porción
medular. Las células T centran principalmente su atención en la generación de un TCR
funcional. La decisión sobre el linaje a seguir se toma en el estadio DN3, donde los
reordenamientos de las cadenas γ, δ y β comienzan simultáneamente. Se puede
generar la expresión de un TCRγδ, aunque la mayoría de los timocitos logran un
reordenamiento exitoso de la cadena β, por lo que el mayor porcentaje es Tαβ. Un
reordenamiento exitoso se visualiza con la expresión en la membrana de la cadena β
junto con una cadena α sustituta y el complejo CD3, lo que se denomina receptor pre-
T (preTCR). Asociado con la expresión de este receptor, se observa un cese en el
reordenamiento (estadio DN4). Si fracasa el reordenamiento, los linfocitos mueren por
apoptosis.

Estadio doble positivo

La expresión del pre TCR induce la expresión en membrana de las moléculas

correceptoras CD4 y CD8. La presencia de ambas moléculas en una misma celula
define a estos timocitos como pertenecientes al estadio doble positivo (DP). Aquí se
produce un reordenamiento independiente de la cadena α, terminado el cual dicha
cadena se expresa en la membrana junto con la cadena β y el CD3, constituyendo el
TCR.

Estadio simple positivo

Una vez finalizado el proceso de inducción de tolerancia central T, los linfocitos

maduros emigran del timo como simples positivos, expresando uno de los
correceptores: alrededor del 10% expresan CD4, mientras que el 5% expresan CD8.

Induccion de tolerancia central

Cuando los timocitos DP logran expresar en su membrana el TCR, los

mecanismos de control comienzan a centrarse en la especificidad del receptor
antigénico. Estos mecanismos forman parte de lo que se conoce como tolerancia
central T y requieren un intimo contacto entre los TCR de los timocitos y los complejos
péptido propio-CMH expresados por las células de la estroma timica.

Las distintas subpoblaciones de timocitos ocupan espacios específicos dentro

del timo, lo que sugiere que el microambiente timico compartimentaliza los timocitos en
desarrollo, brindándoles las citosinas, quimiocinas y factores de crecimiento
adecuados. La estroma timica esta formada por una población heterogenea de células
epiteliales, presentes tanto en la corteza como en la medula, las cules se denominan
células del epitelio timico cortical (CETc) y medular (CETm). Ademas contiene células
no epiteliales, como las células mesenquimaticas y endoteliales. Asimismo, la región
medular se encuentra poblada de células de origen hematopoyético, como las células
dendríticas y los macrófagos, que participan en la inducción de tolerancia central y
eliminación de células apoptoticas, respectivamente.

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 Una vez que los timocitos logran expresar su receptor antigénico en la
membrana, es indispensable la interaccion con los complejos péptido propio-CMH
expresados por la estroma. Lo mas aceptado es que la CETc intervienen en el proceso
de selección positiva, mientras que las CETm y dentriticas lo hacen en el de selección
negativa, para lo cual, tanto unas como otras deben expresar péptidos provenientes de
antígenos propios en el marco de las moléculas de clase I y II del CMH. Las CETc
pueden mostrarles a los timocitos un panel de complejos péptido propio-CMH,
mientras que las CETm gozan de la peculiar capacidad de presentar antígenos de
otros tejidos (extratimicos), al igual que las células dendríticas.

El desarrollo de los timocitos se lleva a cabo a medida que estos se mueven

dentro del timo interactuando con distintas células. En el estadio DP, los timocitos
presentes en la zona cortical expresan el TCR recién reordenado, necesitando
interactuar con complejos péptido propio-CMH para sobrevivir. La mayorías de
linfocitos T inmaduros tienen TCR incapaces de reconocer a los péptidos en el marco
de las moléculas del CMH propias, por lo que estas células no serán útiles para
articular la respuesta inmune, no pudiendo continuar su desarrollo y muriendo por
apoptosis (96%). Esta interaccion es un evento crucial para la selección positiva de
timocitos, aunque no todas las células alcanzan la madurez. Esto se debe a que mas
tarde pueden morir como consecuencia de la selección negativa. Se postula que la
selección negativa se produce en la región medular, lo que implica que serian las
CETm y células dendríticas las encargadas de presentarles péptidos a los timocitos.

Si bien no ha sido definida la naturaleza de los mecanismos que determinan la

diferenciación hacia el linaje CD4 o CD8, lo que ocurre durante la selección positiva es
calve para marcar la opción de linaje. Dos modelos intentan explicar esto:

-Modelo estocástico: postula que la inhibición de la expresión de uno de los

correceptores se produce en forma azarosa después de que los timocitos DP son
seleccionados positivamente.

-Modelo instructivo: propone que durante la selección positiva, la interaccion entre el

TCR y la molecula de CMH determina la toma de decisión sobre que linaje seguir. Si la
señal se genera por la interaccion con una molecula de clase I, el timocito madurara
como CD8, y en el caso de la interaccion con una molecula de clase II, como CD4.

Tambien se han planteado numerosos modelos que intentan explicar como es

posible que un mismo timocito pueda recibir señales a través de su TCR que lo lleven
a ser seleccionado positivamente en la zona cortical y luego morir por selección
negativa en la región medular, siendo los mas importantes:

-Modelo de afinidad: postula que la intensidad de la señal que recibe el TCR depende
de la fuerza de unión entre el TCR y los complejos péptido-CMH expresados por al
estroma timica. Los ligandos de baja afinidad favorecen la selección positiva, mientras
que los de alta afinidad conducen a la muerte celular. Por lo tanto, la selección
negativa podría inducirse por la presencia de muy pocos ligandos de alta afinidad.

-Modelo de avidez: plantea que la intensidad de la señal depende de la avidez de la

interaccion, que comprende tanto la afinidad por el ligando como la cantidad de
moléculas involucradas.

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 Los linfocitos T reguladores cumplen una función clave en el mantenimiento de
la tolerancia periférica y en la homeostasis inmunitaria. La diferenciación hacia el linaje
Treg ocurre durante la ontogenia T, también pudiendo ser inducidos fuera del timo, en
los órganos linfáticos secundarios. La subpoblación de linfocitos Treg emigra del timo
con un fenotipo regulador, expresando CD4, el TCR αβ, el factor de transcripción
Foxp3 y la cadena α del receptor para IL2. En primera instancia los timocitos deben
ser seleccionados positivamente en la zona cortical, luego migrando a la zona medular
donde, al reconocer los complejos péptido-CMH de clase II expresados por las CETm
con alta afinidad, comenzaran a expresar Foxp3 y se diferenciaran hacia el linaje
regulador.

La ontogenia T y B da lugar, en ultima instancia, a la generación de un

repertorio T y B dotado de una extrema diversidad. Ello nos permite enfrentar un
universo microbiano que integra decenas de miles de epitopos diferentes. El costo que
debemos pagar es la generación de clones autorreactivos, algunos siendo eliminados
por los mecanismos de tolerancia central y otros emigrando y siendo silenciados en la
periferia.

Trafico linfocitario

El sistema inmunitario funciona como una entidad única debido a que sus
principales constituyentes, los linfocitos, son intrínsecamente móviles y recirculan de
manera continua entre la sangre, los órganos linfáticos secundarios (OLS) y la linfa. El
repertorio de linfocitos T y B vírgenes (naive) o nativos esta integrado por mas de 100
millones de clones diferentes. Cada linfocitos debe poder llevar a cabo la tarea de
encontrar y contactarse con su antígeno especifico, en el momento en que este
ingrese al organismo, para lo cual recirculan según patrones de trafico definidos, que
incrementan la probabilidad de este encuentro.

Los linfocitos maduros pasan a la circulación saguinea, para luego

extravasarse en los OLS (ganglios linfáticos, bazo, placas de Peyer, amígdalas y
adenoides). Si no encuentran a su antígeno retornan a la circulación sanguínea a
través de los linfáticos eferentes y el conducto torácico. En menos de media hora
volverán a extravasarse en un nuevo OLS, para recomenzar la búsqueda del antígeno.

El acceso del antígeno al ganglio linfático puede proceder de dos maneras

diferentes. Las células dendríticas capturan antígenos en los tejidos periféricos y los
transportan a los OLS para presentarlos a los linfocitos T. Por otra parte, el sistema de
drenaje linfático asegura el transporte de antígenos al OLS drenante para permitir su
reconocimiento por los linfocitos B.

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Organización anatómica de los ganglios linfáticos

Los ganglios linfáticos varian de tamaño, desde pocos milímetros hasta 2 cm

de diámetro, encontrándose cubiertos por una capsula protectora de colágeno. Desde
la superficie interna de la capsula se extienden hacia el interior numerosas trabéculas.
En la estructura del ganglio pueden distinguirse tres zonas: la corteza, la paracorteza y
la medula.

Los vasos linfáticos aferentes vuelcan su contenido en el seno subcapsular y

en los senos trabeculares, que avanzan hacia el interior del ganglio. El seno
subcapsular linda con la corteza y entre ambos se extiende una capa celular integrada
mayormente por macrófagos. Las células B se encuentran en la corteza del ganglio y
están organizadas en agregados llamados folículos primarios, donde también se
ubican células dendríticas foliculares. Luego de la exposición antigénica, a partir de los
folículos primarios se formaran los centros germinales, consistentes en células B que
proliferan en una trama integrada también por células dendríticas y linfocitos T.

La paracorteza contiene los linfocitos T y una gran cantidad de células

presentadoras de antígeno: macrófagos y células dendríticas. En esta área se
localizan las vénulas de endotelio alto, involucradas en la extravasación de linfocitos.

La medula constituye la zona mas interna, integrando un laberinto de senos

que drenan la linfa, separados entre si por cordones medulares que contienen
macrófagos, linfocitos B, plasmocitos y linfocitos T.

Acceso de antígenos de la linfa a las células B y T

El ser humano posee unos 450 ganglios linfáticos que se disponen a lo largo
del sistema linfático. En condiciones inflamatorias, la linfa contiene antígenos,
quimiocinas y células dendríticas que son colectados y transportados a través de los
vasos linfáticos aferentes, los cuales derraman su contenido en el seno subcapsular.

A nivel del seno, los antígenos de peso molecular inferior a 70 kDa acceden
libremente a los folículos, postulándose la existencia de poros en la pared del seno
subcapsular. Los antígenos de mayor peso molecular (macromoléculas, complejos
inmunes, microorganismos) accederían a través de un mecanismo alternativo, siendo
tomados por los macrófagos que tapizan la pared del seno, para luego cederlos a los
linfocitos B.

Ademas, los componentes de la linfa podrán acceder al área paracortical a

través de una intrincada trama de conductos, los cuales están constituidos por fibras
de colágeno envueltas por una capa de células reticulares encargadas de su síntesis,
denominándose conductos fibroblasticos reticulares. Las células dendríticas están
asociadas a estos conductos y extienden prolongaciones hacia la luz, capturando los
antígenos.

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Migracion de células dendríticas a ganglios linfáticos

Las células dendríticas han evolucionado para cumplir la función de capturar

antígenos en el foco infeccioso y presentarlos a los linfocitos T en el OLS, iniciándose
la respuesta inmunitaria adaptativa. Estas células dendríticas expresan receptores de
reconocimiento de patrones (RRP), receptores para componentes del complemento
(CR) y receptores para el fragmento Fc de las Ig (RFc), que les permiten reconocer
microorganismos y endocitarlos. Las células de Langerhans son células dendríticas
inmaduras que residen en la epidermis y funcionan como centinelas del sistema
inmunitario.

La migración de células dendríticas a los OLS es consecuencia se diversos

factores, como la disminución de expresión de moléculas encargadas de su
reclutamiento y anclaje al tejido periférico y del aumento en la expresión de moléculas
que les permiten dirigirse a los OLS.

Al activarse las células dendríticas experimentan una disminución de

receptores de quimiocinas y de E-cadherina (molecula de adhesión) e incrementan la
expresión de metaloproteasas que permiten atravesar la membrana basal y abrirse
paso hacia los vasos linfáticos aferentes, en los cuales son transportadas por la
corriente linfática. Al llegar a la región subcapsular del ganglio, atraviesan la base e
ingresan en el parénquima, ubicándose en el área paracortical del ganglio en torno a
las venas de endotelio alto (HEV).

Extravasacion de linfocitos vírgenes en los OLS

A diferencia de las células dendríticas, los linfocitos ingresan en los OLS a

través de vénulas poscapilares (HEV). Las HEV presentan un endotelio alto,
expresando moléculas de adhesión y quimiocinas. Presentan abundante sialomucinas
sulfatadas que constituyen los determinantes reconocidos por la L-selectina expresada
por linfocitos.

Cascada de extravasación

El proceso de migración esta determinado por el patrón de expresión de

moléculas de adhesión y receptores de quimiocinas en el linfocito y la expresión de
sus contrarreceptores y quimiocinas en los distintos tejidos.

La extravasación linfocitaria es un proceso que involucra una secuencia de

eventos conocida como cascada de adhesión leucocitaria. Las etapas incluyen:

-Rodamiento (rolling): involucra la interaccion de la L-selectina expresada por los

linfocitos con las adhesinas vasculares endoteliales (sialomucinas). Dado que esta
unión es muy débil y transitoria, el linfocito se une y se libera una y otra vez, rodando
sobre el endotelio.

-Adherencia estable: requiere que el linfocito reciba una señal por quimiocinas
(CCL19-CCL21) inmovilizadas en la cara luminal de las HEC, lo que inducirá el

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aumento en la afinidad de las integrinas del linfocito por sus ligandos, permitiéndole
detenerse sobre la celula endotelial.

-Diapedesis y transmigración: requieren unos 10 minutos y parecen involucrar un

conjunto similar de moléculas de adhesión en los ganglios y tejido linfoide asociado a
mucosas.

Conductos fibroblasticos reticulares y migración de linfocitos T vírgenes

Una vez que los linfocitos T atraviesan las HEV, migran en la zona paracortical
con un movimiento aleatorio en las tres dimensiones, sobre la trama de CFR,
empleándolas como carreteras. Las superficies de los CFR y de las células dendríticas
poseen las quimiocinas CC21 y CC19 y los linfocitos T su receptor, el CCR7.

Los linfocitos se unen transitoriamente a las células dendríticas mediante

interacciones de baja afinidad establecidas por integrinas expresadas por el linfocitos
(LFA-1) con sus ligandos expresados sobre la celula presentadora (ICAM-1 e ICAM-2),
lo que permite explorar un amplio numero de moléculas de CMH sobre cada celula. De
no contactar a su antígeno especifico, el linfocito se separa de la celula presentadora y
finalmente (luego de 8-24 horas) abandona el ganglio por los linfáticos eferentes, para
retornar a la circulación sanguínea.

Migracion de los linfocitos T efectores

Mientras los linfocitos T vírgenes presentan un patrón similar de expresión en

cuanto a receptores de quimiocinas y moléculas de adhesión, los linfocitos T efectores
no presentan un patrón único. No solo su diferenciación sino también el sitio donde la
celula dendrítica capturo el antígeno determinaran patrones particulares de expresión
de receptores.

La diferenciación en celula T efectora o de memoria es un proceso

acompañado de cambios en el patrón de expresión de receptores, que permite dirigir a
las células a diferentes localizaciones. Las células efectoras dejan de expresar L-
selectina y CCR7, e incrementan la expresión de otros receptores que le confieren
propiedades de asentamiento especificas de tejido. Las células Tfh permanecen en el
ganglio linfático para colaborar con linfocitos B2. Por el contrario, las células Th1, Th2
y Th17 emigran del ganglio por via eferente y acceden a la circulación para infiltrar
diferentes tejidos.

Las células T efectoras acceden a los tejidos periféricos a través de un

endotelio plan (no HEV). No obstante el proceso de extravasación será mediado a
través de las mismas etapas que para los linfocitos vírgenes, difiriendo las moléculas.

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Migracion de los linfocitos T de memoria

Luego de la fase de expansión clonal de linfocitos T activados, se produce una

fase de contracción de la población que eliminara el 90-95% de las células. Las células
que persisten constituyen las células T de memoria. Estas células abandonan el
ganglio por el linfático eferente y pasan a la circulación, para luego extravasarse según
patrones migratorios particulares.

En función de sus perfiles migratorios, las células T de memoria se clasifican

en células T de memoria centrales (TMC) y células T de memoria efectoras (TME). Las
TMC carecen de funciones efectoras inmediatas, pero pueden adquirir rápidamente
funciones efectoras ante la reestimulacion con el antígeno. Estas mantienen la
expresión de L-selectina y CCR7 que les permiten acceder a los OLS, exhibiendo un
patrón de recirculación similar al que presentan los linfocitos vírgenes. Las células TME
por su parte ejercen en forma inmediata funciones efectoras sin necesidad de
procesos de diferenciación. Son células polarizadas en diferentes perfiles (Th1, Th2,
Th17 o TREG). Estas células han perdido la expresión de L-selectina y CCR7, lo que
impide su acceso a los OLS, pero presentan otros ordenamientos de moléculas de
adhesión y receptores de quimiocinas que median su acceso a tejidos periféricos.

Asentamiento y activación de linfocitos B-2 en los OLS

Los linfocitos B vírgenes expresan altos niveles de CXCR5 y bajos niveles de

CCR7, de modo tal que una vez que se han extravasado a través de las HEV e
ingresado en el área paracortical, migran por la trama de CFR hasta que alcanzan los
folículos. En estos, transitan sobre la trama de células dendríticas foliculares. Si los
linfocitos B foliculares no contactan a su antígeno en el ganglio, lo abandonan a través
del linfático eferente, retornando a la sangre por el conducto torácico. Los linfocitos B
que contactan a su antígeno a través del BCR lo captura, lo procesan e incrementan la
expresión de CCR7, lo que dirige su migración hacia el área paracortical. Estos
linfocitos B se encuentran con los linfocitos Tfh en el borde del folículo y le presentan
péptidos antigénicos asociados con moléculas de clase II del CMH, lo que conduce a
los linfocitos B y T a dividirse y generar un foco primario de proliferación.

Desde este foco primario, una fracción de las células B migra a los cordones
medulares, y continúan dividiéndose por 2-3 dias hasta que se diferencian en células
plasmáticas. El resto de células B migra desde el foco primario al folículo donde se
desarrollara el centro germinal. Los centros germinales son sitios de proliferación
intensa de células B (centroblastos). Los centrocitos generados enfrentaran una
decisión: diferenciarse en plasmoblastos o en células B de memoria, los cuales
abandonan el órgano linfático y pasan a la circulación. Las células B de memoria
reexpresan receptores de quimiocinas para recircular a través de OLS y otros ejidos.
Los plasmoblastos, en cambio, no expresan estas quimiocinas, sino que migran a
sitios distantes determinados por los receptores y ligandos que expresan, donde se
diferencian en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Una fracción
importante de plasmoblastos migra a la medula osea, diferenciándose en células
plasmáticas inmóviles de larga vida.

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Defensa

UP 1
Cátedra de Microbiología
Infecciones de piel y tejidos blandos

La piel esta formada por la epidermis y la dermis y se halla situada por encima
del tejido celular subcutáneo. Por debajo del subcutáneo están las fascias, constituidas
por tejido fibroso, que recubren a los musculos. En la piel se encuentran estructuras
como las glándulas sebáceas, sudoríparas, los folículos pilosos y otras. Las
infecciones de la piel pueden afectar a sus diferentes capas y estructuras.

Infecciones bacterianas

Foliculitis

Las infecciones de los folículos pilosos dan lugar a la foliculitis, que es una
lesion eritematosa, puntiforme, en la que se acaba formando una pustula. Cuando la
lesion del folículo es mas profunda y extensa se denomina forúnculo. Cuando
confluyen varios forunculos contiguos se forma un pequeño absceso multiloculado
denominado ántrax. Estas infecciones están causadas por Staphylococcus aureus. En
determinadas circunstancias, como después de un baño en piscinas mal cloradas o
tras depilación con cera contaminada, pueden estar causadas por Pseudomonas
aeruginosa.

Hidrosadenitis

Es la infeccion de las glándulas sudoríparas que se produce al obstruirse su

conducto excretor. Estas infecciones se localizan en la axila, ingle, pezón o zona
perianal. Aparecen como masas dolorosas que pueden formar un absceso y fistulizar
(frecuentemente recidivan). Estan causadas por Staphylococcus aureus.

Orzuelo

Es una infeccion piógena de las glándulas sebáceas del borde o de la cara

interna de los parpados causada por Staphylococcus aureus. Se presenta en forma de
una protrusión ligeramente eritematosa en ocasiones purulenta.

Impetigo

Es una infeccion de localización superficial, limitada a la epidermis. La lesion,

que es indolora, presenta un aspecto eritematoso con vesículas que dan paso a
pequeñas pustulas que se recubren de una gruesa costra de color amarillo dorado,
con aspecto melicerico. Los agentes causales son Streptococcus pyogenes y
Staphylococcus aureus. Estos microorganismos penetran a través de microlesiones de
la piel.

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Erisipela

Las infecciones de la dermis por Streptococcus pyogenes dan lugar a una

forma de dermatitis papuloeritematosa denominada erisipela, que se presenta como
una placa inflamatoria de rápido crecimiento, edematosa e indurada con aspecto de
“piel de naranja” con bordes elevados que acaba descamando. La lesion es dolorosa y
se localiza preferentemente en la cara o las piernas, acompañándose de fiebre.

Acne

Es una retención de grasa en las glándulas sebáceas asociada a infeccion en

inflamación. Se localiza principalmente en la cara y el dorso del tronco. Esta causado
por Propionibacterium acnés, que es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto, que se
encuentran normalmente en la desembocadura de las glándulas sebáceas.

Infecciones bacterianas subcutáneas

Celulitis

Cuando la infeccion afecta al tejido subcutáneo se habla de celulitis.

Generalmente es secundaria a una infeccion superficial o se produce por via
hematógena. Es una lesion eritematosa, edematosa, de aspecto inflamatorio cuyos
bordes son difusos, mal delimitados y no elevados. La lesion es dolorosa y el cuadro
clínico puede ser grave con fiebre y afectación del estado general.

Esta causada por diferentes microorganismos. Las de origen cutáneo están

producidas por S. aureus y S. pyogenes y con menor frecuencia por otros
microorganismos. En las originadas después de una intervención quirúrgica, los
agentes dependen del lugar de la intervención, en el abdomen suelen estar causadas
por Escherichia coli, junto a anaeobios (bacteroides-fusobacterias).

Celulitis gangrenosa, fascitis y miositis

Las celulitis al progresar pueden alcanzar las fascias (fascitis) y el musculo

(miositis), sobre todo en zonas con mala vascularización, particularmente
extremidades y perine en ancianos con arteriosclerosis y diabéticos, por lo que se
produce necrosis de esos tejidos. La localización perineal se conoce como gangrena
de Fournier. Estos procesos se caracterizan clínicamente por una induración
eritematosa y dolorosa, que después adquiere color morado y con frecuencia
aparecen signos de trombosis profunda asociada a un estado séptico grave.

Estas infecciones cuando son de origen cutáneo están causadas por S.

pyogenes (fascitis necrotizante estreptocócica), o por asociación de S. pyogenes con
S. aureus. En las formas asociadas a ulceras crónicas o lesiones intestinales la
infeccion suele ser polimicrobiana y causada por enterobacterias como E. coli,
klebsiella pneumoniae y otras y bacterias anaerobias como Peptostreptococcus,
Bacteroides y Clostridium entre otros; estos microorganismos producen gas, por lo que
al palpar la lesion crepita (gangrena gaseosa).

Las infecciones necrotizantes del tejido celular subcutáneo causadas por C.

perfringes avanzan rápidamente por los planos de las fascias destruyéndolas (fascitis

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necrotizante) y afectando al musculo (mionecrosis clostridiana). Frecuentemente se
acompañan de bacteriemia y shock séptico.

Infeccion de las incisiones quirúrgicas

Pueden ser de origen exógeno o endógeno. Las exógenas son poco frecuentes
y suelen estar causadas por S. aureus y en menor proporción por S. epidermidis, que
generalmente provienen de la piel del paciente o personal sanitario. Las infecciones
endógenas se producen cuando se interviene un órgano que posee una flora normal
abundante como laringe, esófago, intestino o aparato genital femenino, siendo
infecciones polimicrobianas causadas por la flora normal propia del territorio
intervenido.

Infecciones de las ulceras de decúbito y vasculares

Las ulceras de decúbito se localizan principalmente en la región sacra y en los

talones, como consecuencia de la compresión continua en pacientes inmovilizados.
Tambien se producen en las extremidades de pacientes con mala vascularización,
como sucede en los diabéticos. Generalmente estas ulceras están colonizadas por
variados microorganismos como S. aureus, estreptococos, enterococos,
enterobacterias, P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores y
bacterias anaerobias. Con frecuencia son reservorio de bacterias multirresistentes.
Desde la ulcera las bacterias pueden difundir localmente y causar linfangitis y celulitis.

Toma de muestras-diagnostico

SI las lesiones cutáneas infectadas son abiertas y el pus fácilmente accesible

(forúnculo, impétigo, hidrosadenitis, ulceras de decúbito) el exudado o pus se toma
con un escobillon que se introduce en un medio de transporte. En las ulceras de
decúbito por lo general hay anaerobios por lo que la muestra debe tomarse
preferentemente con jeringa y procesarse con urgencia.

En las celulitis y miositis gangrenosas la muestra debe tomarse con una jeringa
para introducirla en un frasco anaerobio o trasladarla en la jeringa con urgencia.

En las lesiones cerradas (hidrosadenitis sin fistula, erisipela, celulitis temprana)

el diagnostico es fundamentalmente clínico. En la erisipela o celulitis se puede inyectar
0,5 ml de suero fisiológico esteril en el borde de la placa, con una jeringa tipo insulina,
y reaspirarlo.

Las muestras de exudado o pus han de observarse al microscopio teñidas por

Gram y deben cultivarse en aerobiosis. En el acné, ulceras y celulitis y gangrenas,
también han de sembrarse placas con medios de cultivo de anaerobios.

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Infecciones fúngicas

Pitiriasis versicolor

Malassezia furfur es un hongo lipofilico que produce una infeccion de la piel

muy superficial denominada pitiriasis versicolor, caracterizada por la aparición de
pequeñas maculas hipo o hiperpigmentadas en el tronco y extremidades.
Frecuentemente es recidivante.

Candidiasis

Las lesiones de la piel causada por Candida albicans y otras especies, se

producen en zonas de roce y humedad como los pliegues submamarios, la ingle
(eritema del pañal) o en las zonas periungueales de las manos. Apareecen como
lesione eritematosas mas o menos exudativas.

Dermatofitosis

Los dermatofitos son hongos filamentosos superiores que tan solo pueden
infectar la piel, los cabellos y las uñas, debido a que requieren queratina para su
desarrollo. Causan infecciones que se conocen como dermatofitosis y clásicamente se
les ha denominado tiñas. Son frecuentes y benignas, pero con frecuencia crónicas y
muy molestas.

Las dermatofitosis de los pies (tinea pedis o pie de atleta) son muy frecuentes y
causadas principalmente por Trichophyton mentagrophytes y rubrum. Se localizan
tanto en las zonas interdigitales donde producen grietas, como en las plantas donde
dan lugar a lesiones papuloeritematosas, vesiculares o hiperqueratosicas.

Las dermatofitosis de la piel glabra están causadas principalmente por T.

rubrum, produciendo lesiones papuloeritematosas anulares con el borde mas activo.
Epidermophyton fluccosum y T. rubrum producen la tiña crural caracterizada por
lesiones eritematosas y simétricas en ingles.

Las lesiones causadas por dermatofitos zoofilicos, como Microspoum canis, se

da en personas en contacto con animales. Cuando afectan al cuero cabelludo causan
el querion, que da lugar a una lesion inflamatoria, con supuración melicerica y
afectación del cabello. Cuando se afectan cabellos y uñas, estas faneras se vuelven
frágiles.

Toma de muestra y diagnostico

Para el diagnostico de pitiriasis basta con adherir una cinta adhesiva a la lesion
y retirarla inmediatamente para engancharla sobre un portaobjetos que se examinara
al microscopio. Par cultivo han de tomarse escamas por raspado.

En el resto de lesiones, cuando son exudativas o purulentas la muestra puede

tomarse con escobillon, mientras que si la lesion es seca y escamosa, debe rasparse
con un bisturí o portaobjetos esteril para recoger las escamas. Si están afectados
cabellos y uñas, deben cortarse o rasparse, respectivamente.

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 El diagnostico de la pitiriasis es clínico y puede confirmarse por microscopia.
Ante la sospecha de una infeccion por candida se practica un Gram y un cultivo en
medio cromogenico para levaduras o en Sabouraud con antibacterianos. Si se
sospecha de un dermatofito la observación microscópica se hace suspendiendo el pus
o escamas en una gota de KOH y el cultivo se realiza en Sabouraud a 28ºC.

Granulomas subcutáneos

Los granulomas subcutáneos de larga evolucion pueden deberse a: cuerpo

extraño (astilla, espina), infecciones por leishmania, infecciones por Sporothrix
schenckii, micobacterias de inoculación cutánea (M. marinum, M. ulcerans) o
infecciones por nocardia.

Para el estudio microbiológico nunca hay que tomar muestra del exudado que
pueda drenar una fistula, sino que hay que efectuar una biopsia para hacer el directo y
cultivo. Las muestras deben estudiarse mediante tinciones que tengan en cuenta el
agente buscado, Gram (bacterias), Ziehl-Neelsen (BAAR), argenticas (hongos) o
Giemsa (leishmania).

Infecciones víricas

Herpes simple

El virus del herpes simple 1 causa infecciones en los labios y cara y el 2 en los
genitales. La primoinfeccion por el HSV1 causa una gingivoestomatitis vesiculosa.
Asciende hacia el cuerpo de las neuronas ganglionares y permanece en latencia.
Luego desciende de nuevo al epitelio para producir las vesículas características.

Varicela y zoster

El virus de la varicela infecta la mucosa respiratoria y causa una viremia,

localizándose en la piel y dando lugar a lesiones cutáneas vesiculares generalizadas.
Desde la piel asciende por los nervios sensitivos y permanece en latencia en los
ganglios. Cuando se reactiva desciende para alcanzar la piel, apareciendo las lesiones
a lo largo de la metamera cutánea del nervio en el que se ha activado el virus, dando
lugar a vesículas e intenso dolor.

Verugas y cáncer cervical

Los papilomavirus se clasifican en numerosos genotipos, algunos de los cuales

(1 al 4) afectan la piel produciendo verrugas comunes que son papulas exofiticas,
hiperqueratosicas. En las mucosas se producen eflorescencias denominadas
papilomas. La infeccion del cérvix uterino por algunos genotipos (16-18) puede causar
displasia y evolucionar a un carcinoma.

Toma de muestras y diagnostico

El diagnostico del herpes simples, zoster y papilomas es clínico y raramente se

requiere hacer un diagnostico virológico. En todo caso, para el estudio de las vesículas
del herpes debe tomarse una muestra del liquido mediante una jeringa y el diagnostico

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se hace por aislamiento en cultivo celular, detección de antígeno o PCR. Para el
diagnostico de una infeccion del cérvix se efectua un raspado (alternativamente
biopsia) y se realiza PCR e identificación.

Osteomielitis y artritis

Las infecciones de los huesos y articulaciones responden a tres perfiles:

hematógenas, consecuentes a heridas traumáticas o infecciones contiguas, o las que
se instauran sobre protesis articulares.

Osteomielitis y artritis hematógena

Se observan principalmente en niños y adolescentes afectando a huesos largos

y en adultos localizándose principalmente en la columna vertebral. Suelen ser
monomicrobianas y generalmente producidas por Staphylococcus aureus. En el
periodo perinatal están causadas principalmente por estreptococo del grupo B, E. coli
y neumococo. En la tuberculosis y brucelosis se puede producir una osteomielitis
hematógena, preferentemente de localización vertebral (espondilitis). En los adictos a
drogas por via parenteral están causadas por S. aureus, Candida o P. aeruginosa.

Osteomielitis por fracturas abiertas o contigüidad

Cuando se contamina una fractura abierta, las infecciones oseas pueden estar
causadas por diversos microorganismos, con predominio de S. aureus, P. aeruginosa
y otros bacilos gramnegativos aerobios.

Las infecciones por contigüidad son frecuentes en pacientes con ulceras

sacras, siendo de etiología polimicrobiana.

Infeccion de protesis articulares

Se adquieren durante la intervención y se clasifican en precoces y tardías. Las

precoces aparecen durante el primer mes después de su colocación y suelen estar
causadas por S. aureus y S. epidermidis y con menor frecuencia enterobacterias y
pseudomonas.

Las tardías aparecen después del mes de su colocación, y son causadas por S.
epidermidis, Propionibacterium acnés y otros. Las infecciones tardías también pueden
producirse por la llegada por via hematógena y en este caso suelen estar causadas
por S. aureus y estreptococos.

Diagnostico

En las artritis con exudado o colección purulenta intraarticular, es fácil obtener

el material por puncion. En las osteomielitis cerradas es mas difícil y debe evaluarse
riesgo-beneficio de toma de muestra de pus oseo, estando especialmente indicada en
espondilodiscitis. En todas las artritis y osteomielitis debe tomarse una muestra de
sangre para hemocultivo.

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 El pus o exudado se examina teñido por Gram. Los cultivos deben hacerse en
medios convencionales como agar sangre, incubado en aerobiosis y anaerobiosis
(aunque anaerobias muy raras).

Microbiota habitual

El cuerpo humano normalmente aloja carios cientos de especies microbianas,

las cuales en su mayoría son comensales. La microbiota habitual juega un rol
importante, ya que impide la colonización por patógenos del medio externo
compitiendo con ellos por el nicho ecológico particular, y también en la absorción de
nutrientes. La microbiota puede ser residente en un lugar (al ser perturbada se repone
con facilidad) o transitoria (puede permanecer un tiempo sin provocar enfermedad).

Microbiota de la piel

Tiene una microbiota residente definida pero debido al gran contacto con el
ambiente esta propensa a instalar microorgnaismos transitorios.

-Microorganismos: Staphylococcus (aureus y ECN), Streptococcus, Enterococcus,

Corynebacterium, Propionibacterium, bacterias anaerobias (Prevotella, Fusobacterium)
y elementos levaduriformes.

Microbiota de la boca y vías aéreas superiores

Las mucosas de la boca y faringe se colonizan al nacer durante el paso por el

canal del parto. En las primeras 4-12 horas colonizan la boca Streptococcus viridans, y
luego aparecen Staphylococcus, neisseria, Corynebacterium y lactobacilos. Con la
dentición aumentan los microorganismos anaerobios (Borrelia, Prevotella y
Fusobacterium).

-Nasofaringe: Streptococcus viridans y pneumoniae, Streptococcus no hemolíticos,

Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, Haemophylus, Actynomices Candida.

-Bronquios y alveolos: son esteriles.

Microbiota del tracto gastrointestinal

Al nacer el intestino es esteril, y los microrganismos son introducidos con los

alimentos. Participan en la defensa interfiriendo con los microorganismos patógenos y
elaborando productos toxicos.

-Esofago: microorganismos de la saliva y alimentos.

-Estomago: nivel minimo de microorganismos por su acidez.

-Higado, vesícula, peritoneo: estériles.

-intestino: a medida que el pH se torna alcalino la microbiota habitual aumenta

gradualmente participando en la síntesis de vitamina K, conversión de pigmentos y
acidos biliares, absorción de nutrientes, e interferencia con patógenos. El intestino
delgado esta casi libre de bacterias, salvo el ileon distal. El intestino grueso posee

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enterobacterias, Enterococcus, anaerobios (Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium,
Peptostreptococcus).

Microbiota de la uretra

Ambos sexos contienen un pequeño numero provenientes de la piel y el

perineo, siendo eliminados regularmente con la micción.

-Microorganismos: Stapylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium,

Propionibacterium, Candida.

Microbiota genital

-Genitales externos: se encuentran los microrganismos habituales en piel.

-Vagina: después del nacimiento aparecen lactobacilos aerobios que persisten

mientras permanece el pH acido. Cuando el pH se torna neutro (desaparecen
estrógenos maternos) coloniza una microbiota mixta compuesta de cocos y bacilos. En
la menarca reaparecen los Lactobacillus, acompañados en menor proporción por
Streptococcus (agalactiae, entre otros), Gardnerella vaginalis, micoplasmas,
enterobacterias, Listeria monocytogenes, Actinomyces, bacterias anaerobias,
Corynebacterium, Candida.

-Resto de estructuras: esteriles.

Bioseguridad – Esterilizacion – Desinfeccion

Para la defensa contra microrganismos el hospedero cuenta con su inmunidad

y su microbiota habitual, aunque también se vale de elementos externos a nuestro
organismo: bioseguridad, esterilización, desinfección, antimicrobianos y vacunas.

Un mecanismo de defensa es que cada acto medico se realice en condiciones

de bioseguridad, denominándose asi al conjunto de medidas, normas y procedimientos
destinados a controlar y/o minimizar el riesgo biológico en cada acto medico. Los
objetivos de la bioseguridad son evitar riesgos de infecciones intrahospitalaria,
proteger al paciente y personal de salud.

El riesgo biológico puede ser:

-Sanguineo: exposición de mucosa o piel no intacta (pinchazo, herida, abrasión) a

patógenos transmitidos por sangre.

-Aereo: por inhalación de gotas y aerosoles procedentes de un paciente que porta el

agente en la via respiratoria.

-Oral: por ingestión de alimentos contaminados.

-Contacto: por exposición directa de piel o mucosa a cualquier material que contenga
el agente.

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Esterilizacion

Accion que produce la muerte de todo microorganismo, incluyendo formas de

resistencia (esporos). El tiempo mortal minimo es el tiempo minimo durante el cual se
debe mantener una determinada temperatura para alcanzar o provocar la muerte de
un microorganismo.

Formas de esterilizar

-Calor seco: 170ºC durante 60 minutos. La acción mortífera del calor seco sobre los
microroganismos se ejerce por oxidación o carbonización del protoplasma. Se puede
esterilizar material de vidrio (laboratorio), material de metal (quirúrgico), sustancias
solidas (talco, caolín, vaselina), cepillos de cerda.

-Calor húmedo: 121ºC durante 20 minutos a 1 ½ atmosfera de presión de vapor. La

acción letal se debe a la coagulación de las proteínas del protoplasma. Se pueden
esterilizar material de vidrio (frascos, jeringas), instrumental quirúrgico de acero
inoxidable, material termolábil (guantes, drenajes, sondas), material textil (gasas,
apósitos, ropa, vendas). El uso de autoclave que es uno de los métodos mas
importantes de esterilización en el medio hospitalario requiere unos indicadores que
comprueben que en el interior del recipiente se han dado las condiciones deseadas de
temperatura (productos químicos, esporas de ciertas bacterias).

-Otros agentes físicos: flameado (usado para esterilizar asa de siembra), ebullición,
filtros (son útiles para obtener liquidos esteriles), ondas sónicas y ultrasónicas (se
utilizan para romper bacterias y obtener antígenos, enzimas y demás componentes),
radiaciones no ionizantes (actua sobre superficies), radiaciones ionizantes (penetran
en la bacteria y ionizan los atomos, y se emplean cuando se trata de materiales que
pueda estropearse con el calor), desecación-incineracion (ideal para productos
contaminados en que no importa su destrucción), pasteurización (calor 30 min a 63ºC,
consiguiéndose la destrucción de todas las formas vegetativas, excepto las termófilas),
tyndalizacion (calentamiento intermitente).

-Agentes químicos: oxido de etileno (muy toxico, no debe usarse).

Desinfeccion

La asepsia es la condicion libre de microorganismos que producen

enfermedades o infecciones.

Alto nivel desinfectante

-Glutaraldehido al 2%: es menor toxico que el formaldehido y se puede estabilizar en

solución. Se emplea para la desinfección de artículos termosensibles (endoscopios y
superficies inanimadas). Accion esterilizante: dejar actuar 10 horas.

-Formaldehido al 4%.

-Hipoclorito de sodio 1000 ppm: destruyen todos los microrganismos (salvo algunos
esporos).

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Nivel intermedio de desinfección

-Alcohol al 70%.

-Solucion de detergentes iodados.

-Peroxido de hidrogeno al 6%: su acción es muy breve, y no actua sobre esporas.

Nivel bajo de desinfección

-Alcohol etílico (60-90%): destruye la mayoría de bacterias, algunos virus y algunos

hongos, pero no a M. tuberculosis o esporos. Produce disolución de lípidos de las
membranas y paredes celulares.

Obtencion de muestra de piel y partes blandas

-Indicaciones: heridas quirúrgicas dehiscentes o cerradas con signos de infeccion

(secreción de material seroso, purulento y/o serohematico).

-material necesario: guantes esteriles, gasas esteriles, campo esteril, Iodopovidona,

suero fisiológico, jeringas y agujas esteriles.

-Tecnica de recolección:

*Preparacion previa: informar al paciente, lavarse las manos, retirar el aposito

con guantes limpios, doblarlos y descartarlo, y observar que el sitio a punzar se
encuentre limpio (sin restos de materia organica o secreciones) y si no es asi,
proceder a la limpieza con solución fisiológica.

*Toma de muestra: preparar campo esteril, lavarse las manos, colocarse los
guantes, desinfectar con iodopovidona desde el centro a la periferia con movimientos
circulares y dejar secar 1 minuto, realizar la puncion con jeringa conteniendo 0,5-1 ml
de suero fisiológico, ingresando por el borde sano de la herida, inyectando la solución
fisiológica y luego aspirando.

-Conservacion y transporte: el envio a bacteriología debe ser inmediato. Se enviara la

misma jeringa de la extracción.

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Defensa

UP 1
Cátedra de Anatomía Patológica
Enfermedades de los leucocitos, ganglios linfáticos y bazo

Los progenitores de las células sanguíneas aparecen por primera vez durante
la tercera semana de desarrollo embrionario en el saco vitelino, pero se cree que las
células germinativas hematopoyéticas (CGH) definitivas surgen mas tarde en el
mesodermo intraembrionario. Durante el tercer mes estas CGH migran hacia el
hígado, que se convierte en el lugar principal de formación de células sanguíneas
hasta poco antes del parto, aunque a partir del cuarto mes, las CGH migran hacia la
medula osea. Hasta la pubertad, la medula hematopoyéticamente activa se distribuye
en todo el esqueleto, pero después se limita al esqueleto axial.

Las CGH dan lugar a dos clases de células pluripotenciales, los progenitores
linfoides comunes (linfocitos) y mieloides comunes. Desde los progenitores mieloides
surgen varios tipos de progenitores que se diferencian en linajes concretos, los cuales
se denominan unidades formadoras de colonias (UFC).

Las CGH tienen dos propiedades esenciales: la pluripotencialidad y la

capacidad de autorrenovacion. Ademas estas CGH no son fijas, ya que en condiciones
de un estrés importante, se movilizan desde la medula osea hacia la sangre periférica.
Por su parte, la respuesta medular a las necesidades fisiológicas a corto plazo esta
regulada por los factores de crecimiento hematopoyéticos (factor de la celula
germinativa, ligando FLT3, eritropoyetina, factor estimulante de las colonias de los
granulocitos-macrofagos).

La medula osea es un microentorno que soporta la proliferación, diferenciación

y liberación ordenada de las células sanguíneas. Esta llena de una red de sinusoides y
en el intersticio se encuentran cúmulos de células hematopoyeticas y adipocitos. Las
células sanguíneas diferenciadas entran en circulación por migración transcelular. En
los adultos normales, la relación entre adipocitos y elementos hematopoyéticos es 1:1,
en los estados hipoplasicos la proporción de adipocitos esta muy aumentada y por el
contrario los adipocitos desaparecen en enfermedades hiperplasicas y neoplásicas.

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Leucopenia

Normalmente, un recuento leucocitario anormalmente bajo es consecuencia del

descenso del numero de neutrófilos. La linfopenia es menos frecuente y aparte de las
enfermedades congénitas por inmunodeficiencia, se debe principalmente a la infecion
por VIH, tratamiento con glucocorticoides, malnutrición y determinadas infecciones
víricas agudas.

Neutropenia y agranulocitosis

La reducción del numero de granulocitos circulantes tiene lugar si la

granulopoyesis es inadecuada o ineficaz o si se altera la eliminación de neutrófilos de
la sangre. La granulopoyesis ineficaz se observa en: supresión de células germinativas
hematopoyéticas (anemia aplasica), supresión de precursores granulociticos por
fármacos, enfermedades con hematopoyesis ineficaz (anemias megaloblasticas),
afecciones congénitas (síndrome de Kostmann). La eliminación acelerada tiene lugar
en: lesiones de mecanismo inmunitario de los neutrófilos, esplenomegalia y aumento
de la utilización periférica.

Las alteraciones de la medula osea dependen de la causa. En caso de una

destrucción excesiva de neutrófilos en la periferia, la medula es hipercelular, debido al
incremento compensador de precursores. La hipercelularidad también es norma en las
neutropenias causadas por granulopoyesis ineficaz. La agranulocitosis causada por
fármacos se asocia a la hipocelularidad medular.

Las infecciones son una consecuencia frecuente de la agranulocitosis. Los

sintomas y signos de neutropenia están relacionados con la infeccion y consisten en
malestar, escalofríos y fiebre, debilidad y fatigabilidad. En caso de agranulocitosis, las
infecciones son a menudo masivas. Las infecciones graves son mas probables cuando
el recuento de neutrófilos desciende a menos de 500 por mm3.

Proliferaciones reactivas (inflamatorias) de los leucocitos y ganglios linfáticos

Leucocitosis

Se define como el incremento del numero de leucocitos en sangre, siendo una

reaccion habitual ante estados inflamatorios.

El recuento de leucocitos en sangre periférica depende de varios factores

como: el tamaño de las reservas de precursores mieloides y linfoides y sus depósitos,
la velocidad de liberación hacia la circulación, la proporción de células adheridas a las
paredes de vasos sanguíneos y la tasa de extravasación hacia los tejidos.

La homeostasis leucocitaria se mantiene por citosinas, factores de crecimiento

y moléculas de adhesion. Los principales mecanismos de leucocitosis son:

-Leucocitosis neutrofilica: infecciones bacterianas agudas (piógenos), inflamación

esteril (infarto, quemadura).

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-Leucocitosis eosinofila: trastornos alérgicos, enfermedades cutáneas (pénfigo o
dermatitis herpetiforme), infestaciones parasitarios, reacciones adversas
medicamentosas, algunos procesos malignos y algunas vasculitis.

-Leucocitosis basofila: a menudo indica una enfermedad mieloproliferativa.

-Monocitosis: infecciones crónicas, endocarditis bacteriana, malarias, enfermedad

inflamatoria intestinal.

-Linfocitosis: infecciones crónicas, infecciones víricas, infeccion por B. pertussis.

Linfadenitis

Despues de su desarrollo a partir de precursores en la medula osea y timo, los

linfocitos circulantes atraviesan la sangre y con la influencia de citosinas y quimiocinas
se alojan en los ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, adenoides y placas de Peyer. Los
ganglios linfáticos son estructuras encapsuladas que contienen zonas de linfocitos
envueltas en fagocitos y células presentadoras de antígeno.

La activación de las células inmunitarias residentes provoca cambios

morfológicos en los ganglios linfáticos, como aumento de tamaño de folículos
primarios e hiperplasia paracortical. El grado y patrón de estos cambios dependen del
estimulo provocador y la intensidad de la respuesta. Algunas causas producen
patrones morfológicos diferenciados, pero la mayoría producen patrones
estereotipados de reaccion en el ganglio linfático que se denominan linfadenitis aguda
y crónica inespecífica.

Linfadenitis aguda inespecífica

La linfadenitis aguda de la región cervical se debe principalmente al drenaje

microbiano de infecciones de dientes o amígdalas, mientras que en las regiones
axilares o inguinales se debe principalmente a infecciones en las extremidades.
Tambien se observa en los ganglios linfáticos mesentéricos.

Macroscopicamente, los ganglios se muestran tumefactos, de color gris o rojo,

ingurgitados. Microscopicamente se observan grandes centros germinales reactivos.
Cuando la causa se debe a microorganismos piógenos, los centros de los folículos
presentan necrosis. Si la reaccion no es tan intensa se observan neutrófilos dispersos
que infiltran a folículos y se acumulan en los senos linfoides.

Los ganglios afectados están aumentados de tamaño y dolorosos. Cuando la

formación de abscesos es extensa, los ganglios son fluctuantes y la piel que los
recubre está enrojecida. En ocasiones las infecciones supurativas penetran en la
capsula del ganglio y llegan hasta la piel para permitir el drenaje.

Linfadenitis crónica inespecífica

Los estimulos inmunitarios crónicos producen varios patrones diferentes. La

hiperplasia folicular se debe a estimulos que activan las respuestas inmunitarias
humorales y se define por la presencia de grandes centros germinales alargados
rodeados por un collar de pequeños linfocitos B nativos resistentes. Los centros
germinales están polarizados en dos regiones: una zona oscura que contiene los

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linfocitos B proliferativos (centroblastos) y una zona clara formada por linfocitos B con
perfiles irregulares (centrocitos). Entre los centros germinales se observa una red de
células dendríticas y macrófagos. Este tipo de hiperplasia puede deberse a artritis
reumatoide, toxoplasmosis y primeras etapas de VIH.

La hiperplasia paracortical se debe a estimulos que desencadenan respuestas

mediadas por linfocitos T, como las infecciones víricas agudas. Las regiones de los
linfocitos T contienen inmunoblastos, linfocitos T activados con un tamaño 3-4 veces
mayor, cromatina abierta, varios nucléolos y citoplasma palido. Las zonas expandidas
de linfocitos T invaden y, a veces, borran los folículos de linfocitos B. Ademas, a
menudo se observa hipertrofia de células endoteliales sinusoidales y macrófagos.

La histiocitosis sinusal (hiperplasia reticular) se refiere al incremento del

numero y tamaño de las células contenidas en los sinusoides linfáticos. Puede ser
particularmente prominente en los ganglios linfáticos que drenan canceres. Las células
endoteliales están hipertrofiadas y el numero de macrófagos muy aumentado.

Los ganglios linfáticos de las reacciones crónicas no son dolorosos. Es

particularmente frecuente en ganglios inguinales y axilares.

Proliferaciones neoplásicas de los leucocitos

Los procesos malignos son los trastornos mas importantes de los leucocitos y
se pueden dividir en:

-Neoplasias linfoides: tumores originados en los linfocitos B, T y NK.

-Neoplasias mieloides: surgen de progenitores hematopoyéticos en sus etapas

iniciales. Se reconocen tres categorías: leucemias mieloides agudas (acumulación de
células progenitoras inmaduras en medula osea), síndromes mielodisplasicos
(hematopoyesis ineficaz) y trastornos mieloproliferativos crónicos (aumento de
producción de elementos mieloides diferenciados).

-Histiocitosis: lesiones proliferativas de macrófagos y células dendríticas.

Factores etiológicos y patogeneticos

Dentro de los factores etiológicos mas importantes encontramos:

-Translocaciones cromosómica y mutaciones: en la mayoría de las neoplasias

leucocitarias se observan anomalías cromosómicas no aleatorias, principalmente
translocaciones. Hay varios reordenamientos específicos asociados a neoplasias
concretas, indicando un papel esencial en su origen.

-Factores genéticos hereditarios: las enfermedades genéticas que favorecen la

inestabilidad del genoma (síndrome de Bloom, anemia de Fanconi) tienen un mayor
riesgo de presentar una leucemia aguda.

-Virus: hay tres virus linfotropos (HTLV-1, virus de Epstein-Barr y herpesvirus humano
8) que se han visto como agentes causantes de tipos particulares de linfomas.

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-Inflamacion crónica: varios de los agentes ambientales que causan la estimulación
inmunitaria crónica localizada predisponen a la neoplasia linfoide, que casi siempre
surge dentro del tejido inflamado.

-Factores yatrogenos: la radioterapia y algunas formas de quimioterapia aumentan el

riesgo de neoplasias mieloides y linfoides (efectos mutagenos).

-Tabaquismo: los carcinógenos del tabaco aumentan 2 veces la incidencia de

leucemia mieloide aguda.

Neoplasias linfoides

El termino leucemia se usa para las neoplasias que se presentan con

afectación extensa de la medula osea y (normalmente) de la sangre periférica. El
termino linfoma se usa para las proliferaciones que surgen como masas tisulares
delimitadas. Dentro del grupo de los linfomas, el linfoma de Hodgkin se separa de
todas las demás variantes, que constituye el grupo de linfomas no hodgkinianos
(LNH).

La presentación clínica de las distintas neoplasias linfoides depende

principalmente de la distribución anatómica. Dos tercios de los LNH y prácticamente
todos los linfomas de Hodgkin se presentan como un aumento no doloroso de los
ganglios linfáticos (>2 cm). El tercio restante de los LNH se presenta con sintomas
relacionados con la afectación de lugares extraganglionares. Las leucemias linfocíticas
llegan a la consulta por los signos y sintomas relacionados con la supresión de la
hematopoyesis normal. Por ultimo, la neoplasia de células plasmáticas mas frecuente,
el mieloma multiple, causa la destrucción osea del esqueleto y, a menudo se presenta
con dolor por fracturas patológicas.

Según la clasificación actual de la OMS, existen cinco categorías generales de

neoplasias linfoides:

-Neoplasias de precursores de linfocitos B (inmaduros).

-Neoplasias de linfocitos B periféricos (maduros).

-Neoplasias de precursores de linfocitos T (inmaduros).

-Neoplasias de linfocitos T y linfocitos NK (maduros).

-Linfoma de Hodgkin.

La neoplasia linfoide se puede sospechar por la clínica pero para el diagnostico

es necesario el estudio histológico. La inmensa mayoría (85-90%) de las neoplasias
linfoides se originan en los linfocitos B, y la mayor parte de los restantes en linfocitos
T. Es frecuente que las neoplasias linfoides se asocien a anomalías inmunitarias
(infecciones, autoinmunidad). Las neoplasias de los linfocitos B y T tienden a
reproducir el comportamiento de sus homologos normales, por lo que la mayoría de
los tumores están muy diseminados (linfoma de Hodgkin tiene diseminación
ordenada).

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Neoplasias de precursores de los linfocitos B y T

Leucemia/linfoma linfoblasticos agudos

Las leucemias/linfomas linfoblasticos agudos (LLA) son neoplasias compuestas

por células inmaduras B o T, que se consideran linfoblastos. El 85% son LLA-B y se
manifiestan como leucemias agudas de la infancia, y el resto que son LLA-T se
manifiestan como linfomas del timo en adolescentes. Es el cáncer mas frecuente en
niños.

En las presentaciones leucemias, la medula es hipercelular y llena de

linfoblastos, que remplazan los elementos medulares normales. La acumulación de
“blastos” en la medula osea suprime la hematopoyesis normal y las características
clínicas son: inicio brusco, sintomas relacionados con la depresión medular (cansancio
por anemia, fiebre por infecciones, hemorragia por trombocitopenia), efectos de masa
causados por el infiltrado neoplásico (dolor oseo, linfadenopatias generalizadas,
espleno y hepatomegalia, expansión mediastinal), manifestaciones en el SNC (cefalea,
vomitos, paralisis). Con quimioterapia agresiva el 75% de niños se cura (solo el 40%
de adultos)

Neoplasias de los linfocitos B periféricos

Leucemia linfocítica crónica (LLC)/ linfoma linfocitico pequeño (LLP)

Estos dos trastornos difieren solo en el grado de linfocitosis en sangre

periférica. La LLC es la leucemia mas frecuentes en adultos accidentales.

Los ganglios linfáticos están borrosos difusamente por un infiltrado de linfocitos

pequeños, entremezclados con algunos linfocitos activados mas grandes. La sangre
contiene un numero mayor de linfocitos redondeados pequeños. La medula osea esta
afectada por infiltrados intersticiales o agregados de células tumorales.

Los pacientes suelen estar asintomáticos. Cuando aparecen los sintomas, son
inespecíficos e incluyen cansancio, perdida de peso y anorexia. Se encuentran
linfadenopatias generalizadas y hepatoesplenomeglia en el 50-60%. El recuento de
leucocitos es muy variable. La evolucion y pronostico son variables, siendo la mediana
de supervivencia de 4-6 años.

Linfoma folicular

Es la forma mas frecuente de LNH indolente, presentándose en la mediana

edad. Se observa un patrón de crecimiento nodular y difuso en los ganglios linfáticos
afectados, y afectación en sangre periférica suficiente para producir linfocitosis en el
10% de los casos. La afectación de la medula osea se observa en el 85% de los
casos.

El linfoma folicular tiende a presentarse con linfadenopatias indoloras

generalizadas. Aunque es incurable, sigue una evolucion con recrudecimientos y
mejorías, siendo la supervivencia media 7-8 años.

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Linfoma difuso de linfocitos B grandes

Es la forma mas frecuente de LNH. Las características mas frecuentes son una
celula relativamente grande (5 veces mayor que linfocito pequeño) y un patrón de
crecimiento difuso.

Se presenta como una masa que aumenta de tamaño con rapidez en una
localización ganglionar o extraganglionar. Puede surgir en cualquier lugar del cuerpo,
frecuentemente en el anillo de Waldeyer. La afectación del hígado y bazo pueden
adoptar la forma de grandes masas destructivas. La afectación de la medula osea es
relativamente infrecuente. Los LDLBG son tumores agresivos rápidamente mortales
sin tratamiento. Con una quimioterapia intensiva, el 40% se cura.

Linfoma de Burkitt

Engloba el linfoma de Burkitt africano (endémico), el linfoma de Burkitt

esporádico y un subgrupo que se presentan junto al VIH. Los tejidos afectados se
desvanecen bajo un infiltrado difuso de células linfoides de tamaño intermedio,
mostrando un elevado índice mitótico y conteniendo numerosas células apoptosicas.

Estos linfomas se encuentran en niños o adultos jóvenes. La mayoría se

manifiesta en localizaciones extraganglionares. El endémico se presenta como una
amsa que afecta a la mandibula y vísceras abdominales (riñones, suprarrenales). El
esporádico aparece como una masa que afecta a la zona ileocecal y peritoneo. Es
muy agresivo, pero responde bien a la quimioterapia.

Neoplasia de células plasmáticas

Estas proliferaciones contienen cellas plasmáticas neoplásicas que segregan

una Ig monoclonal o un fragmento (componente M). Los términos usados para
describir las Ig anormales son gammapatia monoclonar, disproteinemia y
paraproteinemia, siendo las entidades clínico-patologias asociadas las siguientes:
mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldenström, enfermedad de cadenas
pesadas, amiloidosis primaria.

El mieloma multiple es una neoplasia de células plasmáticas que se caracteriza

por la afectación multifocal del esqueleto. Principalmente, se trata de una enfermedad
de la tercera edad (65-70 años). Los huesos mas afectados (en orden descendente)
son la columna, costillas, cráneo, pelvis, femur, clavicula y escapula. Las lesiones
comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso esponjoso y destruyen la
corteza (lesiones en sacabocados), y macroscópicamente consisten en masas
tumorales blandas, de aspecto gelatinoso y color rojo. Las características clínicas se
deben a los efectos del crecimiento de células plasmáticas, la producción de excesiva
Ig y la supresión de la inmunidad humoral. La reabsorción del hueso provoca fracturas
patologías y dolor crónico, la hipercalcemia consecuente da ligar a manifestaciones
neurológicas (letargo, debilidad, confusión), estreñimiento y poliuria, y el descenso de
la producción de Ig normales provoca infecciones bacterianas recurrentes. El
pronostico es variable, pero malo, siendo la media de supervivencia 4-6 años.

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Linfoma de las células del manto

Es una neoplasia poco frecuente, normalmente presentándose en la quinta o

sexta décadas de la vida. Las células tumorales se parecen mucho a los linfocitos B
normales de la zona del manto que rodean a los centros germinales. En el momento
del diagnostico, la mayoría tienen linfadenopatias generalizadas y el 30% afectación
en sangre. Los lugares mas frecuentes de afectación extraganglionar son la medula
osea, bazo, hígado e intestino. La presentación mas frecuente es la linfadenopatia
indolora. El pronostico es malo, siendo la media de supervivencia de 3-4 años. No se
puede curar con quimioterapia.

Linfomas de la zona marginal

Comprende un grupo de tumores que surge dentro de los ganglios linfáticos,

bazo o tejidos extraganglionares. Las localizaciones extraganglionares surgen en
tejidos afectados por trastornos inflamatorios crónicos, se mantienen localizados
durante periodos prolongados y pueden regresar si se erradica el agente causante.

Tricoleucemia

Es una neoplasia rara, predominante en varones con una mediana de edad de

55 años. Debe su nombre al aspecto de las células que tienen proyecciones finas a
modos de pelos. La medula esta afectada por un infiltrado intesrticial de células
embebidas en una matriz extracelular formada por fibras de reticulina. La pulpa roja
esplénica esta intensamente infiltrada.

Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la infiltración, produciendo

esplenomegalia, hepatomegalia (menos frecuente), pancitopenia. La linfadenopatia es
rara. Responde bien a la quimioterapia.

Neoplasias de linfocitos T periféricos y NK

Linfoma de linfocitos T periféricos, sin especificar

Son neoplasias que no se clasifican fácilmente. Estos tumores borran

difusamente los ganglios linfáticos y están formados por una mezcla pleomorfica de
linfocitos T malignos. La mayoría de los pacientes acude con linfadenopatias
generalizadas, a veces acompañadas por eosinofilia, fiebre, prurito y perdida de peso.
Tienen un pronostico muy malo.

Linfoma anaplasico de células grandes

Esta compuesto por células anaplasicas grandes. Las células tumorales se

agrupan sobre las vénulas e infiltran los senos linfoides, simulando un carcinoma
metastasico. Se presentan en niños o adultos jóvenes y tienen un pronostico bueno.

Leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto

Esta neoplasia de linfocitos T CD4 solo se observa en adultos infectados por el

retrovirus tipo 1 de la leucemia de linfocitos T humana (HTLV-1). Los signos mas
frecuentes son lesiones cutáneas, linfadenopatias generalizadas,

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hepatoesplenomegalia, linfocitosis e hipercalcemia. Es rápidamente progresivo y
mortal en un plazo de meses a 1 año.

Leucemia linfocítica de granulos grandes

Es una rara neoplasia que se presenta principalmente en adultos. Los

pacientes acuden con linfocitosis y esplenomegalia. Las linfadenopatias y la
hepatomegalia están ausentes. Las células tumorales son linfocitos grandes,
conteniendo la medula, el bazo y el higado escasos infiltrados. A pesar de la escasez
de infiltración medular, la neutropenia y la anemia dominan el cuadro clínico.

Linfoma NK/linfocitos T extraganglionar

Es rara y se presenta con mayor frecuencia como una masa nasofaríngea

destructiva. El infiltrado de células tumorales rodea e invade pequeños vasos,
provocando una necrosis isquémica intensa. Esta forma de linfoma se asocia
principalmente al Virus de Epstein-Barr.

Linfoma de Hodgkin

Comprende un grupo de neoplasias linfoides que difieren del LNH en varios

aspectos. El LH surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero
hacia los tejidos linfoides contiguos anatómicamente. Se caracteriza por la presencia
de unas células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed-Sternberg, las
cuales liberan factores que inducen la acumulación de linfocitos, macrófagos y
granulocitos reactivos (90% de la celularidad tumoral). Es uno de los canceres mas
frecuente de los adultos jóvenes y adolescentes, siendo curable en la mayoría de los
casos.

Se reconocen cinco tipos de LH:

-Esclerosis nodular: es la forma mas frecuente (70%) y se caracteriza por la presencia

de células de Reed-Sternberg y deposito de colágeno en bandas que dividen los
ganglios linfáticos afectados en nódulos.

-Celularidad mixta: constituye el 20%) y los ganglios linfáticos se ven borrados

difusamente por un infiltrado celular heterogéneo que contiene linfocitos T, eosinofilos,
plasmocitos y macrófagos, mezclados con células de Reed-Sternberg.

-Rico en linfocitos: es infrecuente y los ganglios linfáticos están borrados difusamente

por un infiltrado que abunda en linfocitos, con presencia de variantes mononucleares
frecuentes.

-Con depleción linfocítica: es el tipo menos frecuente y se caracteriza por la escasez

de linfocitos y la abundancia de células de Ree-Sternberg.

-Predominio linfocitico: es responsable del 5% de casos y los ganglios están

difuminados por un inflitrado nodular de linfocitos mezclados con macrófagos y no
presenta células de Reed-Sternberg clásicas.

El LH se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopatia indolora. Los

pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) se presentan mas a menudo

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con sintomas como fiebre, sudores nocturnos y perdida de peso. La diseminación
sigue un estereotipo: primero la enfermedad ganglionar, luego la esplénica, la hepática
y, por ultimo, la afectación de la medula. La tasa de curación en los estadios y IIA se
acerca al 90%.

Estadio Distribucion de la enfermedad

I Afectacion de una única región de ganglios o un único órgano

Afectacion de dos o mas regiones de ganglios al mismo lado del

II
diafragma o afectación localizada de un órgano

Afectacion de regiones del ganglio a ambos lados del diafragma si o con

III
afectación localizada de un órgano

IV Afectacion difusa de uno o mas órganos con o sin afectación linfática

A su vez, todos los estadios se dividen según la ausencia (A) o presencia (B) de los
siguientes sintomas: fiebre, sudores nocturnos o perdida de peso mayor al 10%

Neoplasias mieloides

La característica común de este grupo heterogéneo es el origen en las células

progenitoras hematopoyéticas. Estas enfermedades afectan principalmente a la
medula y, en menor grado, a los órganos hematopoyéticos secundarios.

Leucemia mieloide aguda

La LMA es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por mutaciones

adquiridas que impiden la diferenciación y provocan la acumulación de blastos. Se
presenta en todas las edades, pero la incidencia aumenta a lo largo de la vida. El
diagnostico de LMA se basa en la presencia de al menos un 20% de blastos mieloides
en la medula osea.

La mayoría de los pacientes acude en poco tiempo tras el inicio de sintomas

con molestias relacionadas con la anemia, la neutropenia y la trombocitopenia,
principalmente cansancio, fiebre y hemorragias espontaneas. Las infecciones son
frecuentes y se deben a gérmenes oportunistas. La LMA es una enfermedad difícil de
tratar.

Sindromes mielodisplasicos

Es un grupo de trastornos de la celula germinativa clonal que se caracteriza por

defectos de la maduración que se asocian a hematopoyesis ineficaz y un alto riesgo
de transformación a LMA. La medula osea se remplaza total o parcialmente por la
progenie clonal de una celula pluripotencial germinativa neoplásica que retiene la
capacidad de diferenciarse, pero en una celula ineficaz.

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 El SMD primario es predominantemente una enfermedad de la tercera edad. La
mediana de supervivencia primaria varia de 9-29 meses. Los pacientes sucumben a
complicaciones de la trombocitopenia (hemorragia) o neutropenia (infeccion).

Trastornos mieloproliferativos

La característica común es la presencia de tirosina cinasas mutadas, las cuales

evitan los controles normales y conducen a la proliferación y supervivencia de
progenitores medulares con independencia de los factores de crecimiento. Como no
deterioran a diferenciación, la consecuencia es el incremento de la producción de
elementos sanguíneos maduros.

Leucemia mieloide crónica

La medula es intensamente hipercelular, debido al incremento masivo de

precursores granulociticos en fase de maduración, incluyendo una elevada proporción
de basófilos y eosinofilos. Los megacariocitos también están aumentados, y los
progenitores eritroides normales o disminuidos. Un resultado característico es la
presencia de macrófagos con citoplasma verde o azul y deposito aumentado de
reticulina. En la sangre existe leucocitosis (>100.000 celulas/mm3). El bazo esta muy
aumentado de tamaño y a menudo contiene infartos.

La LMC es una enfermedad principalmente en adultos y el inicio es insidioso.

La anemia leve y el hipermetabolismo provocan fatigabilidad, perdida de peso y
anorexia. En ocasiones, el primer sintomas es una sensación de estorbo en el
abdomen causada por la esplenomegalia o el inicio de un dolor agudo debido a un
infarto esplénico. La mediana de supervivencia es de 3 años.

Policitemia vera

Se caracteriza por el incremento de la producción medular de eritrocitos,

granulocitos y plaquetas (panmielosis), pero el incremento de los eritrocitos
(policitemia) es el responsable de la mayoría de los sintomas clínicos. La medula es
hipercelular, pero normalmente con algo de grasa, incremento sutil de los progenitores
e incremento de las fibras de reticulina.

Es un trastorno poco frecuente y su inicio es insidioso, normalmente en adultos

hacia el final de su edad media. La mayoría de los sintomas están relacionados con el
incremento de la masa de eritrocitos y del hematocrito. Normalmente, también se
observa el aumento del volmen sanguíneo total. Los pacientes muestran plétora y
cianosis por el estancamiento y desoxigenación de la sangre. Es frecuente encontrar
cefalea, mareos, hipertensión y sintomas gastrointestinales. Puede haber prurito y
ulcera péptica (liberación de histamina por basófilos). Las alteraciones del flujo
sanguíneo y función plaquetaria aumentan el riesgo de hemorragias mayores y
episodios tromboticos.

Trombocitosis esencial

La TE se manifiesta clínicamente por la elevación del recuento de plaquetas y

ausencia de policitemia y fibrosis medular. La celularidad de la medula presenta un
incremento en el numero de megacariocitos. Los frotis periféricos demuestran

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plaquetas anormalmente grandes. Este trastorno se presenta después de los 60 años,
pero pueden verse en adultos jóvenes. Las disfunciones de las plaquetas provocan
trombosis y hemorragias.

Mielofibrosis primaria

La característica distintiva de la MP es el desarrollo de fibrosis medular

obliterante, lo que anula la hematopoyesis medular, provocando citopenias y
hematopoyesis neoplásica extramedular extensa. Al inicio de su evolucion, la medula
es hipercelular por el incremento de células progenitoras, progresando la fibrosis,
pudiendo llegar a convertirse en hueso (osteoesclerosis). La obliteración fibrotica
provoca hematopoyesis extramedular, principalmente en el bazo, que normalmente
esta aumentado de tamaño.

Esta enfermedad es poco frecuente y normalmente se presenta en mayores de

60 años. Los sintomas inespecíficos, como cansancio, perdida de peso y sudores
nocturnos, son consecuencia del aumento del metabolismo asociado a la expansión
de la masa de celular hematopoyéticas. La media de supervivencia se situa en el
intervalo de 3-5 años.

Histiocitosis de células de Langerhans

Es un espectro de proliferaciones de un tipo especial de celula dendrítica

inmadura denominada celula de Langerhans. La HL se presenta adoptando varias
entidades clínico-patologicas:

-HL multifocal multisistemica: es mas frecuente antes de los 2 años de edad y se

caracteriza por el desarrollo de lesiones cutáneas que simulan una erupción
seborreica. En la mayoría de casos se asocia a hepatoesplenomegalia, linfadenopatia,
lesiones pulmonares y lesiones osteoliticas.

-HL unifocal y multifoacl unisistemica: proliferación de células de Langerhans

mezcladas con eosinofilos, linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. Normalmente surge
dentro de las cavidades medulares del hueso, principalmente cráneo, costillas y femur.

-Histiocitosis pulmonar de las células de Langerhans: se encuentra con mayor

frecuencia en fumadores.

Bazo

En el adulto pesa 150 g y esta encerrado en una capsula de tejido conectivo

fina y brillante. Al corte, su superficie muestra una pupa roja extensa con punteado
grisáceo que representa los folículos de pulpa blanca, formados por una arteria con un
collarin excéntrico de linfocitos T. A intervalos, esta vaina se expande para formar los
nódulos linfoides, compuestos principalmente por linfocitos B. La pulpa roja está
atravesada por numerosos sinusoides vasculares, separados por cordones esplénicos
(macrófagos). Cuando atraviesa la pulpa roja, el bazo toma dos caminos para llegar a
las venas esplénicas. Algunas fluyen a través de los capilares hacia los cordones,
desde los cuales las células atraviesan los huecos de la membrana basal del endotelio

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para alcanzar los sinusoides (circulación abierta), mientras que por otra parte la sangre
pasa con rapidez y directamente desde los capilares hacia las venas esplénicas
(circulación cerrada).

El bazo tiene cuatro funciones: fagocitosis de células sanguíneas y

macropartículas, produccion de anticuerpos, hematopoyesis y secuestro de elementos
sanguíneos formes. Como la unidad de mayor tamaño del sistema mononuclear
fagocitico, el bazo se afecta en todas las inflamaciones sistémicas, trastornos
hematopoyéticos y trastornos metabólicos.

Esplenomegalia

Cuando el aumento de tamaño es suficiente, se percibe como una sensación

de estorbo en el cuadrante superior izquierdo. Ademas causa un síndrome reconocido
como hiperesplenismo, que se caracteriza por anemia, leucopenia y trombocitopenia,
solas o en combinación.

Esplenitis aguda inespecífica

El aumento de tamaño del bazo se produce con cualquier infeccion

hematógena y la reaccion esplénica se debe a los propios agentes microbiológicos y a
las citosinas que se liberan. El bazo esta aumentado de tamaño (200-400 g) y es
blando, mostrando congestion aguda de la pulpa roja.

Esplenomegalia congestiva

La obstrucción crónica al flujo eferente venoso causa una forma de aumento de

tamaño del bazo que se denomina esplenomegalia congestiva. La obstrucción venosa
puede deberse a trastornos intrahepaticos que retrasan el drenaje venoso portal o
trastornos extrahepaticos que presionan directamente las venas porta o esplénica. La
cirrosis hepática es la principal causa de esplenomegalia congestiva masiva.

La congestion esplénica de larga evolucion produce un aumento de tamaño

importante (1000-5000 g). El órgano se ve firme y la capsula engrosada y fibrosa. La
pulpa roja esta congestionada al inicio del cuadro, pero con el tiempo se vuelve
fibrotica y celular. La disminución de la velocidad de flujo desde los cordones hacia los
sinusoides prolonga la exposición de las células sanguíneas a los macrófagos, dando
lugar a su destrucción excesiva.

Infartos esplénicos

Son lesiones frecuentes causadas por la oclusión de la arteria esplénica mayor

o cualquiera de sus ramas. En los bazos de tamaño normal, los infartos se deben
especialmente a embolias que surgen del corazón.

Los infartos blandos son típicamente palidos, con forma de cuña y localización
subcapsular. La capsula que lo recubre esta cubierta con fibrina. En los infartos
sépticos, este aspecto se modifica por el desarrollo de necrosis supurada. En el
proceso de curación, a menudo se desarrollan grandes cicatrices.

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Defensa

UP 1
Cátedra de Semiología
Piel

Anamnesis

Cuando un médico esta frente a un paciente, lo primero a que presta atención

es al estado de su superficie cutánea y de las mucosas. La historia clínica completa es
una parte esencial de la evaluación inicial de cualquier paciente, y la técnica para
obtener una historia clínica dermatológica es la misma que se hace para una historia
convencional. Sin embargo conviene remarcar algunos aspectos específicos: cuando
comenzó, cuales son los síntomas cutáneos predominantes, acompañamiento de
síntomas sistémicos, medicamentos, historia familiar, exposición laboral, viajes
recientes, historia sexual.

Examen físico

El examen del paciente desnudo se facilita con una buena iluminación, variable
en intensidad y ángulo, con luz natural o eléctrica “de día” y una temperatura
agradable.

Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo y con el auxilio de una lupa
con una magnificación aproximada de 2,7. Es preciso palparlas y frotarlas. La
inspección comprende evaluar:

-Topografía de las lesiones (simetría, zonas expuestas al sol).

-Distribución (localizada-generalizada, agrupada lineal, confluente).

-Formas (redondeada, oval, anular, circinada, policiclica, sésil, pediculada o

umbilicada).

-Tamaño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto.

Lesiones elementales

Son clave para el diagnóstico correcto de una enfermedad cutánea. Se pueden

clasificar en:

-Primarias: cuando aparecen sobre la piel sana.

-Secundarias: cuando asientan sobre piel lesionada.

-Combinadas: cuando se asocian las dos anteriores.

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Lesiones elementales primarias

Macula

Es una mancha donde se visualiza cambio de coloración sin que haya

alteraciones en el relieve, depresión, espesor ni consistencia. La piel a la palpación
tiene características normales. Se pueden producir a nivel vascular cutáneo (maculas
vasculares) o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o en la dermis
(maculas pigmentarias). La diferencia semiológica es que al realizar vitropresion, las
maculas pigmentarias no desaparecen. Entonces las maculas pueden clasificarse en:

-Vasculares:

*Congestivas:

+Eritema: son manchas producidas por la congestión de vasos

arteriales de la dermis. Cuando el eritema cubre grandes extensiones
de la piel se lo denomina exantema. El exantema puede ser
morbiliforme (tiene zonas de piel sana dentro del eritema) y
escarlatiniforme (toda la piel está comprometida). El enantema es la
localización mucosa del eritema.

+Cianosis: macula producida por congestión pasiva (estasis

venosa de la red dérmica), de color rojo azulado o violáceo.

*Purpuras: son maculas cutáneas o mucosas, producidas por extravasación de

sangre, por alteraciones plaquetarias o por disproteinemias, que no se borran a la
vitropresion. Aparecen bruscamente y desaparecen lentamente por reabsorción de la
hemoglobina extravasada. Cuando las lesiones son pequeñas, puntiformes se las
denomina petequias; si son mayores (4-5 cm) equimosis; y si son alargadas, lineales,
vívices.

-Pigmentarias:

*Pigmentos endógenos:

+Melanina (discromías): se clasifican en hiperpigmentación que

puede deberse a aumento en el número de melanocitos o en la cantidad
de melanina (epidérmica color amarronado, dérmica color gris);
hipopigmentación que es la disminución de melanina; y acromia que es
la ausencia total de pigmento.

+hemosiderina o bilirrubina.

*pigmentos exógenos: carotenos, tatuajes, medicamentos.

(M. pigmentarias: melasma, vitíligo, purpura, petequias, ictericia. M. vasculares:

eritema solar, perniosis, palidez).

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Pápula

Es una elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, tamaño

pequeño (<0,5 cm de diámetro) y superficial. Su resolución es espontánea y no deja
cicatriz. (Verruga plana, sífilis secundaria, urticaria, liquen plano).

Placa

Es similar a la pápula, pero de tamaño mayor (0,5-1 cm) y con infiltración.

Predomina la extensión en superficie y no la profundidad. (Erisipela).

Vegetación

Constituye una proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por

encima del nivel de la piel. La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la
capa cornea. (Condilomas acuminados, verrugas vulgares).

Nódulo

Es una lesión de consistencia sólida, mayor de 0,5-1 cm y de localización

profunda (hipodermis). Predomina en profundidad y no en extensión, siendo más
palpables que visibles. (Eritema nudoso)

Tubérculo

Tienen consistencia sólida y son circunscritos, ubicándose semiológicamente

entre las pápulas y los nódulos. Están localizados en la dermis. No se resuelven en
forma espontánea y dejan cicatriz o atrofia secundaria, pudiendo ser agudos o
crónicos. (Forúnculo)

Gomas

Constituyen una variedad de nódulos. Su evolución consta de 4 periodos:

crudeza, reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatrizal.
(Escrofulodermia).

Tumor

Es una neoformacion no inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño

variable, de consistencia solida o liquida, con tendencia a persistir y crecer
indefinidamente. (Quiste epidérmico).

Vesícula

Cavidad de contenido líquido y de pequeño tamaño (<5 mm). Son

multitabicadas y están situadas en la epidermis. Su contenido puede ser seroso,
hemorrágico o purulento. Su mecanismo de formación puede ser:

-Espongiosis: edema intercelular. (Eccema).

-Degeneración balonizante y reticular: las células se hinchan y se separan unas de

otras (Herpes zoster).

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Ampolla

Cavidad de contenido líquido, de mayor tamaño (>5 mm). Son uniloculares y se

encuentran en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento.
Se forman por tres mecanismos:

-Despegamiento superficial (subcorneo). (Impétigo).

-Despegamiento profundo (subepidermico). (Dermatitis herpetiforme).

-Acantolisis (perdida de las uniones intercelulares). (Pénfigo).

Pústula

Elevación circunscrita de la piel, con contenido purulento desde su inicio.

Puede ser folicular y no folicular. (Psoriasis pustulosa).

Escamas

Laminillas de capa cornea que se desprenden espontáneamente, de manera

exagerada, de la superficie cutánea. (Ictiosis).

Queratosis

Lesión de consistencia sólida, circunscrita, donde el engrosamiento de la piel

se hace a expensas de la capa cornea. (Callosidades).

Lesiones elementales secundarias

Escamas

Las escamas que aparecen en la evolución de otra lesión primaria se

consideran escamas secundarias. (Eccema crónico).

Costra

Es el resultado de la desecación de una secreción (suero, pus o sangre).

Escara

Es una formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y

que tiene a ser eliminado.

Soluciones de continuidad

Resultan de la destrucción tisular, y responden a causas mecánicas, físicas,

químicas, infecciosas, o pueden aparecer como consecuencia de la evolucion de una
lesión primaria. Según su evolucion y profundidad se las denomina:

-Erosión o exulceración: perdida de sustancia superficial que no deja cicatriz (respeta

membrana basal).

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-Ulceración: perdida de sustancia profunda que deja cicatriz (no respeta la membrana
basal y llega a dermis y/o hipodermis).

-Ulcera: ulceración de curso crónico.

-Excoriación: erosión o ulceración de origen traumático.

-Fisuras o grietas: herida lineal sin pérdida de sustancia, superficial o profunda. En su

producción interviene una alteración de la elasticidad.

Esclerosis

Condensación de la dermis que hace a la piel más firme, indurada, menos

plegable y más adherente a los planos profundos. Puede presentarse en placas o
generalizarse. (Esclerodermia)

Cicatriz

Neoformacion conjuntiva y epitelial que reemplaza una pérdida de sustancia o

sustituye un proceso inflamatorio destructivo. Pueden ser normales, viciosas
(retraídas, hiperplasicas, adherentes), queloides (crecen fuera de los límites de la
cicatriz).

Atrofia

Disminución del espesor y de la elasticidad de la piel, la cual se pliega y arruga

con facilidad. Su color es rosado o blanco y al tacto se percibe un desnivel
característico. Pueden ser congénitas o adquiridas.

Liquenificacion

Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal de la piel. Son

lesiones en placas provocadas por rascado o fricción persistente de la piel. Van
siempre precedidas de prurito y se produce en personas predispuestas.

Examen de cabeza

Craneo

El cráneo normal puede variar en tamaño y estructura. Para demarcar las

tipologías se usa el índice cefálico que se calcula:

Indice cefálico = x 100

Esta formula arroja valores entre 75 y 70 para la mesocefalia, menor a 75 para

la dolicocefalia (cráneo alargado a-p) y mayor de 79 para la braquicefalia (cráneo
corto). Otras alteraciones del tamaño incluyen la macrocefalia, particularmente
importante cuando es manifestación de hidrocefalia, mas fácilmente detectable en el
recién nacido (impide cierre de suturas y las fontanelas están tensas y abombadas).

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La microcefalia es una alteracion cogenita que se acompaña de déficit en el desarrollo
intelectual.

La palpación del cráneo detecta asimetrías en la bóveda osea, depresiones,

abovedamientos, protuberancias y lesiones quísticas. El examen del cuero cabelludo
puede evidenciar cicatrices, nódulos, lesiones ulceradas, lipomas, forunculos o
hematomas. El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto a cantidad, distribución,
color y textura. Tienen relevancia las alopecias localizadas o difusas.

Frente y cejas

En la inspección sobresalen dos aspectos morfológicos, uno de ellos es la

desaparición unilateral de los pliegues transversales que hace pensar en una paralisis
periférica del nervio facial (solicitar levantar ambas cejas), y el otro es la visualización
del “omega” depresivo (persistencia del entrecejo fruncido con un pliegue longitudinal
en la línea media - facies depresiva).

La falta total de pelos en las cejas es un rasgo de los pacientes sometidos a

quimioterapia. La perdida de la cola de la ceja se describe en la sífilis y el
hipotiroidismo.

Parpados

En los parpados pueden observarse:

-Alteraciones congénitas: como el epicanto, un pliegue cutáneo longitudinal que oculta

el angulo interno del ojo (característico de mogolismo).

-Lesioes traumáticas: como los hematomas de los parpados, que generalmente se

extienden a regiones periorbitarias. Debe diferenciarse del hematoma por fractura de
la base del cráneo, que queda delimitado por la aponeurosis palpebral al reborde
orbitario y tiene color purpurico (ojos de mapache).

-Alteraciones de la posición:

*Triquiasis: pestañas orientadas hacia adentro (causan ulceras corneales).

*Entropion: inversión del borde palpebral hacia adentro, pudiendo ser

congénito, cicatricial o senil.

*Ectropion: eversión del borde palpebral hacia afuera, con exposición de la

conjuntiva y lagrimeo (epifora), pudiendo ser cicatricial, senil o paralitico (lesion del
nervio facial).

-Alteraciones de la motilidad:

*Ptosis: caída del parpado superior (cubre mas de un tercio de la cornea),

pudiendo se congénita o adquirida.

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 *Alteracion de la hendidura palpebral: esta aumentada en el síndrome de
Pourfour du Petit (unilateral) por irritación simpática cervical; y en la oftalmopatia
hipertiroidea (bilateral) de la enfermedad de Graves-Basedow. Esta disminuida en el
síndrome de Claude Bernard-Horner por paralisis simpática cervical (tumor apical de
pulmón). En el lagoftalmos la hendidura palpebral no se ocluye totalmente (paralisis
orbicular de los parpados por lesion del nervio facial o proptosis).

-Lesiones inflamatorias:

*Blefaritis: enrojecimiento del bode palpebral con formación de escamas y

costras.

*Orzuelo: inflamación de la glandula de Zeiss en el borde palpebral externo,

con tumefacción y pus. El orzuelo interno se produce por la inflamación de la glandula
de Meibomio.

*Chalacion: inflamación crónica de la glandula de Meibomio, con obstrucción

del conducto glandular, siendo un bulto indoloro que crece.

*Dacriocistitis: inflamación del saco lagrimal en forma de tumefacción del

parpado inferior, acompañado de epifora.

*Herpes zoster: generalmente unilateral.

-Tumores:

*Xantelasma: acumulo de lípidos en placas sobreelevadas sobre el angulo

interno de ambos parpados.

*Epitelioma: tumores de crecimiento lentos, a veces ulcerados.

-Edema:

*Infeccioso: en la enfermedad de Chagas (signo de Romaña).

*Procesos alérgicos.

*Nefropatias: síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica (mayor al

despertarse y se atenua con el transcurso del dia).

*Hipotiroidismo: mixedema (inflitracion por material mucinoso) produce

tumefacción rojo-violacea que no varia.

Ojos

Conjuntiva y esclerótica

La conjuntiva tarsal recubre la cara interna de los parpados y la conjuntiva

bulbar recubre la esclerótica. La inspección se realiza en forma directa, exponiendo los
sacos conjuntivales. Se puede distinguir en la esclerótica un tinte amarillo en la

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ictericia, y en la conjuntiva, palidez en la anemia y petequias embolicas en la
endocarditis infecciosa.

Cornea, iris y pupila

La cornea es una capa translucida y brillante, no vascularizada. Se puede

observar el arco senil o gerontoxon en pacientes de edad avanzada, como un anillo
blanco amarillento bilateral en el limbo esclero-corneano. El anillo de Kayser-Fleisher
tiene la misma ubicación pero es de tinte parduzco y se ve en la enfermedad de
Wilson. La deformidad de la cornea se conoce como queratocono (en forma de cono).
Otra lesion habitual es la queratitis (bacteriana o viral), que combinada con la afeccion
de la conjuntiva conforma la queratoconjuntivitis. Las ulceraciones y los procesos
cicatriciales vascularizados le restan transparencia a la cornea.

La iritis e iridociclitis (inflamación agudo o crónico del cuerpo ciliar y el iris,

también denominado uveítis anterior) cursa con dolor punzante, inyección conjuntival
periqueratica, miosis, deformación del iris y puede observarse pus en la cámara
anterior (hipopion).

Las pupilas normales son céntricas, circulares y simétricas, midiendo 2-4 mm

de diámetro. El aumento de diámetro se denomina midriasis y la disminución miosis.
Cuando presentan diámetro distinto entre si, se denomina anisocoria. La forma
irregular del borde pupilar se llama discoria.

Nariz

En la inspección se puede detectar lesiones dermatológicas como la rosácea

(trastorno crónico de la unión pilosebacea de la cara mas aumento de la reactividad
capilar al calor). Sobre una base eritematosa se asientan papulas, nódulos, pustulas
que pueden deformar la nariz y producir un aspecto abollonado conocido como
rinofima. El acné vulgar es otro hallazgo frecuente.

El tabique puede presentar desviaciones que junto con la insuficiencia alar

(colapso de las alas de la nariz durante la inspiración) contribuyen a la mala mecánica
respiratoria. Otro defecto adquirido es la perforación del tabique (vinculado a
aspiración de cocaína, y a leishmaniasis e histoplasmosis). La deformación en silla de
montar es característica de la policondritis recidivante y de la granulomatosis de
Wegener.

La palpación dolorosa con los pulgares sobre los puntos entre las cejas y la
raíz nasal y sobre ambos senos maxilares se relaciona con la presencia de sinusitis.

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Boca

Labios

Se puede distinguir:

-Desviacion de la comisura: en paralisis del nervio facial.

-Alteracion de la coloración: palidez (anemia), cianosis, maculas pigmentadas.

-Lesiones tumorales: carcinoma, melanoma, cancro sifilítico.

-Lesiones herpéticas: microvesiculares, arracimadas, dolorosas, que forman costra.

-Estomatitis angular (boqueras): lesion dolorosa, fisurada de los angulos labiales.

-Dificultad de apertura de boca: por disminución del diámetro (microstomia).

Encias, mucosa yugal y paladar

Se puede observar:

-Manchas de Koplik: maculas con halo rojo y centro blanco (sarampión).

-Ribete de Burton: línea negruzca a lo largo del margen gingival (saturnismo).

-Enfermedad periodontal: inflamación y cumulo de pus en los fondos de saco

gingivales.

-Candidiasis oral (moniliasis): placas blanquecinas en seudomembranas.

-Gingivitis: enrojecimiento y tumefacción de encías que sangran con facilidad

(bacterias de la placa dental).

-Lesiones ulceradas o “aftas”: dolorosas y recidivantes, idiopáticas (estomatitis aftosa

recurrente) o relacionadas con la enfermedad de Behçet (asociadas a ulceras
genitales).

-Epulis: tumor en encías, por lo general inflamatorio pero en ocasiones neoplásico.

Piso de la boca

Se debe inspeccionar en busca de tumoraciones como el cancro sifilítico y la

ranula (obstrucción de la glandula salival que produce tumefacción), y lesiones
induradas y ulceradas como el carcinoma escamoso.

Paladar y fauces

Puede observarse un paladar ojival en el que se aprecia un aumento de

profundidad de la bóveda palatina, asociada a trastornos obstructivos nasales
crónicos. Se pueden detectar petequias, candidiasis, tinte ictérico.

Las fauces se investigan solicitando al paciente apertura bucal maxima y

emitiendo el fonema “aah”, ayudándose con un bajalengua. Se deben distinguir las
fauces eritematosas, congestivas con folículos linfoideos, de aquellas que presentan

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placas exudativas blanquecinas sobre un fondo eritematoso (faringoamigdalitis
pultácea), en general con adenopatía satélite. Ambas originan odinofagia.

Lengua

Hay que indicar la apertura de la boca y observar el dorso, pidiendo al paciente

que saque la lengua y luego que la eleve. La macroglosia (lengua grande) se observa
en el síndrome de Down, el cretinismo, la acromegalia y la amiloidosis. El aspecto
fisurado y agrietado corresponde a una lengua escrotal y la aparición de parches
rojizos asintomáticos se denomina lengua geográfica (rápido recambio papilar). Una
lengua lisa, brillante y despapilada se detecta en la hipovitaminosis B, produciendo
sensación dolorosa y quemante. La lengua saburral se ve blancuzca por alteracion en
la descamación y se presenta en cuadros febriles, deshidratación y reflujo
gastroesofágico. La lengua negra o vellosa es producida por la hipertrofia de las
papilas (impregnadas con porfirinas que liberan bacterias de la flora oral). Los
procesos neurológicos que comprometen el XII par craneal producen desviación de la
lengua hacia el lado de la lesion y hemiatrofia neurológica.

Glandulas salivales

La hipertrofia de la glandula parótida se aprecia como una tumoración visible y

palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de la mandibula. Los
agrandamientos moderados se reconocen abarcando con los dedos, en forma de
pinza, el borde posterior saliente de la rama mencionada. La parotiditis viral suele ser
bilateral y la bacteriana unilateral con enrojecimiento de la piel que la recubre. Una
tumefacción aguda, intermitente, que desaparece con rapidez, puede ser causada por
litiasis del conducto de Stenon. Los tumores parotideos son habitualmente indoloros,
de consistencia aumentada y con fijeza a los planos profundos. Otro hallazgo es la
hipertrofia bilateral de parótida presente en el alcoholismo crónico.

La glandula submaxilar también esta sujeta a procesos inflamatorios o de

obstrucción de su conducto. Se debe hacer diagnostico diferencial entre glándulas
salivales aumentadas de tamaño y adenopatías. La glandula submaxilar se palpa
mejor pidiendo al paciente que presione la lengua contra los incisivos superiores
(contracción de musculos del piso de la boca).

Oidos

El examen de las orejas tiene poca importancia. La presencia de un surco

diagonal en el lóbulo de la oreja, denominado surco coronario, ha sido asociada con
enfermedad arterial coronaria, en especial en pacientes entre 30 y 60 años. La
cianosis puede reconocerse en los lobulos y la transiluminacion permite descubrir
embolos. En el hélix y antehelix pueden reconocerse pequeños nódulos duros (tofos
gotosos) de acido urico. No debe confundirlos con el tubérculo de Darwin (variación
cogenita equivalente a la punta de las orejas animales). Los traumatismos (por lo

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general deportivos) pueden provocar hematomas intraarticulares que no coagulan y
deforman la oreja.

En caso de dolor o supuración de los oídos, se debe tirar del pabellón auricular
hacia arriba y abajo y presionar sobre el trago, y en un punto medio retroauricular.
Estas maniobras son dolorosas en la otitis externa, mientras que la sensibilidad
retroauricular puede presentarse en la otitis media. Debe practicarse la otoscopia con
la cabeza del paciente dirigida hacia el lado opuesto, tomando la oreja por su extremo
superior y tirando hacia arriba, atrás y afuera. Luego hay que insertar con cuidado el
otoscopio. En la otitis externa aguda el conducto esta engrosado, estrechado, húmedo
y sensible, y en la crónica la mucosa esta roja y es pruriginosa. Despues se
inspecciona el timpano.

Examen de cuello

Morfologia

La forma del cuello puede ser modificada por algunas anomalías congénitas,
como el síndrome de Klippel-Feil (cuello muy corto por ausencia de vertebras
cervicales superiores) y síndrome de Turner (membrana cervicales). El torticolis
congénito (acortamiento del ECM), provoca una inclinación lateral de la cabeza,
pudiendo ser también adquirido, espasmódico y doloroso. El síndrome mediastinico da
lugar a una distención venosa con circulación colateral y edema, denominado “en
esclavina” porque se extiende hasta los hombros.

Examen osteoarticular y de movilidad

En el examen oseo se destaca la prominencia de la apófisis espinosa de la 7ª

vertebra cervical. La palpación de las masas musculares posteriores, que comprenden
fundamentalmente los musculos trapecio, esplenio y complejo mayor y menor, permite
evaluar la presencia de contractura cervical. En la cara lateral cobra importancia el
musculo EMC ya que entre sus dos fascículos transcurre el paquete vasculonervioso
del cuello (carótida primitiva, yugular interna y nervio neumogástrico), y divide al cuello
en dos triángulos. El triangulo anterior delimitado por el ECM, por detrás, la mandibula
y la línea media, y el triangulo posterior delimitado por el ECM por delante, el borde
anterior del trapecio y la clavicula.

Examen de los ganglios

La palpación ganglionar se realiza mediante la maniobra de deslizamiento, con

uno o dos dedos del examinador. Debemos considerar:

-Ganglios occipitales: entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides

por fuera de las masas musculares. Reciben aferencias del cuero cabelludo.

-Ganglios mastoideos: por detrás de la oreja, sobre la apófisis mastoides a nivel de la

inserción del ECM. Reciben aferencias del pabellón auricular, conducto auditivo
externo y región temporal del cuero cabelludo.

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-Ganglios preauriculares: por delante del trago del pabellón auricular. Reciben
aferencias de la piel y las conjuntivas de los parpados, la piel temporal, el conducto
auditivo externo y el pabellón auricular.

-Ganglios submaxilares: por debajo del maxilar inferior. Reciben aferencias de la

lengua, glandula submaxilar, ganglios submentonianos, mucosa de los labios, yugal y
encías.

-Ganglios submentonianos: por debajo de la unión de los maxilares inferiores. Reciben

aferencias del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua y mucosa yugal.

-Ganglios yugulares o cervicales anteriores: se ubican a lo largo del borde anterior del
ECN, desde el angulo del maxilar inferior hasta la clavicula. Reciben aferencias de los
dos tercios posteriores de la lengua, amígdalas, pabellón auricular, parótida, laringe y
tiroides.

-Ganglios cervicales posteriores: a lo largo del borde posterior del musculo ECM.
Reciben aferencias del cuero cabelludo y el cuello, ganglios axilares, miembros
superiores y región pectoral.

-Ganglios supraclaviculares: por detrás de las inserciones claviculares del musculo

ECM. Reciben aferencias de la cabeza, miembros superior, pared torácica y mama,
cavidad torácica y abdominal. La presencia del nodulo de Virchow o ganglio centinela
(signo de Troisier) corresponde a la metástasis de un adenocarcinoma.

-Ganglios cervicales profundos: ubicados por debajo del ECM, siguiendo la yugular
interna.

Mediante la palpación ganglionar se deben determinar las siguientes

características:

-Forma y tamaño: los ganglios normales son elipsoidales con un eje mayor de 0,5-1
cm. El aumento de tamaño y de forma (esféricos) son signos de patología. Cuando un
conglomerado ganglionar tiene un tamaño superior a 10 cm se lo designa como masa
ganglionar y es una manifestación de linfoma o metástasis.

-Sensibilidad: los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontaneo

o a la palpación (estiramiento de la capsula) sugiere un proceso infeccioso. En la
leucemia aguda, los ganglios son dolorosos por su rápido crecimiento.

-Consistencia: los ganglios normales tienen consistencia blanda, los metastasicos son
duros o pétreos y los afectados por procesos linfoproliferativos son firmes
(consistencia de goma de borrar). La dureza de una adenomegalia es directamente
proporcional a la probabilidad de causa neoplásica. Los ganglios no laten, por lo que
esta manifestación sugiere la palpación de una estructura vascular.

-Movilidad: los ganglios normales son móviles. Los patológicos pueden adherirse entre
si, a la piel y/o a los planos profundos. La perdida de movilidad es característica del
compromiso neoplásico (superación del limite de la capsula).

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Examen de las arterias

En reposo solo son visibles tenues latidos carotideos (excepto en jovenes

delgados o atléticos, pudiendo observarse pulso subclavio). En el postesfuerzo,
estados hiperemotivos e hipercineticos (simpaticotonía, anemia, síndrome febril,
hipertiroidismo), es dable observar latidos netos. Lo mismo ocurre en la hipertensión
arterial. No obstante, las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves
de insuficiencia valvular aortica y en todas las fistulas arteriovenosas, observándose
latidos amplios y multiples que constituyen el baile arterial, que en su mayor expresión,
con cabeceo sincronico se denomina signo de De Musset.

Un latido cervical unilateral y amplio puede corresponder a un aneurisma

subclavio o carotideo, pero es muy raro. En la mayoria de los casos corresponde al
“sifón carotideo”, secundario a cambios escleróticos con elongación de la arteria, sin
sintomas y con evolucion benigna. En contraste, la disminución o ausencia de latidos
palpables suele implicar obstrucción, casi siempre ateroesclerosa. Los fremitos
cervicales (soplos palpables) pueden obedecer a obstrucciones carotideas
significativas (60-90% de la luz). Tambien pueden propagarse a partir de estrecheces
aorticas (se palpan en ambas carótidas) y en fistulas aorticopulmonares (fremito
continuo).

La auscultación de las carótidas se realiza con la membrana del estetoscopio y

con el paciente en decúbito dorsal o ligeramente elevado, con la cabeza girada hacia
el lado opuesto. Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmisión de ruidos
cardiacos.

Examen de las venas

Interesan dos aspectos: la turgencia (expresión de la presión venosa) y las

pulsaciones. El examen se lleva a cabo con el paciente recostado sobre almohadas,
con una inclinación de 30-40º y el cuello algo rotado en sentido opuesto.

Examen de la traquea

La posición de la traquea se puede reconocer por la palpación. Se debe colocar

el índice por encima de la horquilla esternal, y luego desviar el dedo hacia ambos
lados para evaluar el espacio que separa la traquea de los ECM. El craqueo laríngeo
se efectua moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y el
pulgar.

Examen de la glandula tiroides

La palpación de la glandula tiroides se inicia deslizando el pulpejo de los dedos

sobre la superficie cutánea, destacando cualquier anormalidad o sobreelevación, asi
como la snsibilidad. En la maniobra de De Quervain, el medico se situa detrás del
paciente y abraza el cuello por delante, reconociendo el istmo tiroideo por debajo del
cartílago cirocides, y recorriendo ambos lobulos. Verificara además el ascenso de las
estucturas relacionadas, solicitando al paciente que degluta.

El observador podrá situarse, también, por delante del paciente y emplear los
dedos de ambas manos identificando los mismos elementos, y además pudiendo

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hacer ligera presión y desplazamiento de la traquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el
lado opuesto (maniobra de Lahey).

Debido a su tamaño pequeño, por estar rodeada por los ECM y su textura
blanda, la glandula tiroides rara vez es visible y solo se palpa en ocasiones.

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Defensa

UP 1
Cátedra de Farmacología
Farmacovigilancia

La farmacoepidemiologia estudia el uso y los efectos producidos por los

medicamentos en las poblaciones. La explosión farmacológica ha permitido grandes
avances en el tratamiento de enfermedades que antes conducían a la muerte, pero
diversas situaciones medicamentosas adversas hicieron que desde entonces la
preocupación por la seguridad de los medicamentos contribuya al desarrollo de
métodos adecuados para la evaluación de los beneficios y riesgos potenciales de
cualquier intervención terapéutica.

Cuando se intenta usar en terapéutica humana un principio activo nuevo,

primero debe demostrarse la eficacia e inocuidad del mismo, para lo que se hacen
investigaciones preclínicas (administración a diferentes animales de experimentación t
evaluación de daños) y si se pasa esta etapa, se realizan investigaciones clínicas
(ejecutada en humanos), la cual comprende cuatro fases:

-Fase I: el fármaco se estudia en un numero de voluntarios sanos para obtener datos

de la farmacocinética y farmacodinamia.

-Fase II: estudia los efectos de la administración en un numero reducido de enfermos

cuidadosamente seleccionados, evaluándose acción terapéutica y dosis, y efectos
indeseables.

-Fase III: se realizan estudios mas amplios, donde los pacientes participan en ensayos
clínicos controlados prospectivos para evaluar los efectos terapéuticos y adversos.

-Fase IV: una vez que las autoridades de un país aprueban el nuevo fármaco, este
puede ser comercializado. Despues de años pueden descubrirse nuevos efectos
terapéuticos, pero los estudios de esta fase son importante para la detección de
reacciones adversas previamente desconocidas.

Los estudios de farmacovigilancia (fase IV) constituyen un conjunto de

métodos, observaciones y registros obtenidos durante el uso extendido de un
medicamente en la etapa de su comercialización, para detectar reacciones adversas y
ocasionalmente efectos farmacoterapeuticos beneficiosos no previstos en las etapas
previas. La detección de reacciones adversas en el periodo precomercializacion tiene
el inconveniente de que la población incluida en estos estudios es reducida si se
compara con aquella que utilizara el medicamento, por lo que pueden ocurrir
reacciones graves a medicamentos que se ponen de manifiesto postcomercializacion.
Por esta razón los medicamentos nuevos solo se deberían introducir en terapéutica en
una población donde existen sistemas adecuados de seguimiento de su seguridad,
como son los sistemas nacionales de notificación de reacciones adversas.

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 Con el objetivo de investigar el comportamiento de medicamento luego de que
su uso es aprobado, muchos países han creado Sistemas de Farmacovigilancia,
destinados a recoger, analizar y distribuir información acerca de reacciones adversas,
recomendando medidas a adoptar. Reaccion adversa a un medicamento (RAM) se
cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administración de un fármaco a las dosis
normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, diagnostico o tratamiento
de una enfermedad o para la modificación de alguna función fisiológica. Un evento
adverso se diferencia en que no presupone causalidad.

La notificación de casos clínicos de sospechas de reacciones adversas a

medicamentos, asi como la cuantificación de series de pacientes que presentan una
patología y una exposición farmacológica previa comunes son los medios mas rapidos
para generar hipótesis de relaciones causales entre un fármaco y un efecto adverso.
La notificación sistematica de reacciones adversas y su análisis estadístico permitiría
generar señales de alerta sobre el comportamiento de los medicamentos en la
población.

Situacion de farmacovigilancia en Argentina

En la Argentina la actividad de los estudios de Farmacovigilancia ha sido

escasa registrándose algunos informes de programas específicos a mediados de los
’70. A fines del año 1993 la ANMAT puso en marcha un Sistema Nacional de
Farmacovigilancia.

Cuando se producen reacciones adversas predecibles y evitable, se pueden

desarrollar acciones preventivas, de seguridad en el manejo de los fármacos para un
uso racional. Ante nuevas reacciones adversas se pueden elaborar medidas de alerta,
y cuando la terapéutica sea peligrosa solicitudes a los entes reguladores para la toma
de medidas restrictivas o el retiro de algunas drogas. Con la farmacovigilancia se
puede generar: conocimiento de la real situación referente al uso racional y generación
RAM, detección de las RAM mas frecuentes y graves, comparación con estándares
naciones el internacionales, estudios farmacoeconomicos para determinar el costo
social y económico de las RAM, y la determinación de las RAM por drogas de venta
libre.

Metodos en farmacovigilancia

Las estrategias de mayor utilización para estudiar RAM son:

-Notificacion espontanea: permite recopilar información con relación al numero de

casos notificados, pero no provee información con relación al numero de
prescripciones de los diferentes medicamentos.

-Estudios de cohorte: estudios observacionales en los que se puede identificar una

población de individuos expuestos al fármaco, que necesariamente deben identificar a
otra población de individuos no expuestos. Estas poblaciones son estudiadas por un
periodo de tiempo que puede prolongarse por años y mide y compara la frecuencia de
las enfermedades de interes de uno y otro grupo.

-Estudios de casos y controles: son estudios observacionales que identifican una

enfermedad o efecto indeseable “casos” y simultáneamente otra población sin la

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enfermedad o efecto adverso “controles”, y luego cada una es investigada,
comparándose la frecuencia del uso del fármaco en uno y otro grupo.

En Argentina los reportes espontaneos se realizan con la ficha Oficial del

Sistema Nacional de Farmacovigilancia de la ANMAT, la cual es una ficha amarilla y
que dispone las normas de codificación que requiere la OMS. Consta de: datos del
paciente, descripción de la reaccion adversa, duración y desenlace, fármacos
utilizados, dosis diaria, via de administración, fechas de comienzo y final del
tratamiento, fin terapéutico de la perscripcion, demanda asistencia, exploraciones
complementarias, valoración de la gravedad y algoritmo de causalidad.

Diagnostico de las reaciones adversas

-Clasificacion de las reacciones adversas: se realiza de acuerdo al diccionario de

reacciones adversas de la OMS, que contiene la terminología para codificar la
información clínica, comprendiendo aproximadamente 120 terminos “preferentes” que
son los que se utilizaran para describir las reacciones notificadas.

-Clasificacion de los fármacos: de acuerdo al sistema ATC las drogas se clasifican

según su principal indicación terapéutica, por lo que se considera mas de un código
para un mismo principio activo si este se emplea en condiciones diferentes o en
formas farmacéuticas diferentes.

-Clasificacion de las patologías: para los diagnosticos de la patología del paciente y el

motivo de la prescripción del tratamiento, asi como el factor que contribuyo a la
reaccion, se codifican de acuerdo con el libro de la OMS: Internacional Classification
Diseases.

-Clasificacion de la gravedad: Letales (la reaccion contribuye a la muerte del paciente),

Graves (la reaccion amenaza la vida del paciente), Moderadas (la reaccion interfiere
con las actividades habituales), Leves (signos y sintomas fácilmente tolerados, de
corta duración, sin interferencia en la vida normal).

-Relacion de causalidad: se utiliza una modificación del algoritmo de Karch y Lasagna,

que contempla la secuencia temporal entre el fármaco sospechoso y la aparición del
cuadro clínico, la plausibilidad de la relación de causalidad, teniendo en cuenta la
descripción previa de la reaccion en la literatura medica o las propiedades
farmacológicas conocidas, el desenlace de la reaccion después de la retirada del
fármaco, la repetición del episodio clínico con la readministracion del fármaco y la
posibilidad de que la reaccion sea una manifestación de una patología de base.

-Clasificacion y mecanismos de producción de las reacciones adversas: la clasificación

propuesta por Rawlins y Thompson es la mas acepada en la actualidad, dividiendo las
RAM en dos tipos:

*RAM tipo A (Dosis dependientes): son efectos farmacológicos aumentados o

exagerados de un fármaco administrado a las dosis habituales. Pueden ser debidas a
un efecto colateral, a una interaccion farmacológica, a un efecto citotóxico o
simplemente extensión de un efecto farmacológico por sobredosis relativa, debido a
cambios farmacéuticos, farmacocineticos o farmacodinamicos. El 75% de las RAM son

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dosis dependientes, siendo la frecuencia y gravedad directamente proporcionales a las
dosis administradas, y pudiéndose prevenir o tratar mediante un ajuste en la dosis.

*RAM tipo B (Dosis independientes): son reacciones anómalas que no sond e

esperar a partir de las propiedades farmacológicas de un medicamente, administrado
a las dosis habituales. Estas reacciones representan menos del 25% de los casos y se
deben a un incremento de la susceptibilidad del paciente, pudiéndose manifestar como
un cambio cualitativo en la respuesta del paciente al medicamento y puede ser debido
a variantes farmacogeneticas o inmunoalergicas. Casi siempre son impredecibles y
difíciles de evitar. A su vez, las RAM de tipo B pueden ser:

+Idiosincraticas: el efecto farmacológico es cualitativamente diferente,

teniendo una base genética en su origen.

+Inmunoalergicas: o de hipersensibilidad son siempre secundarias a la

formación de anticuerpos por el sistema inmunitario, siendo las reacciones de tipo B
mas frecuentes. Estas resultan de la sensibilización previa a un fármaco determinado
o a otra sustancia de estructura semejante, y una ulterior exposición desencadena la
reaccion típica de alergia. Con respecto a las reacciones, estas pueden ser de tipo
inmediata o anafiláctica (30 minutos), aceleradas (1-72 horas), o tardías.

Factores de riesgo

No todas las personas tienen la misma predisposición para presentar RAM.

Muchas veces es imposible preverlas, aunque en otras ocasiones puede detectarse
algún factor de riesgo, como:

-Edad:

*Consideraciones en ancianos: la producción de jugo gástrico es mas lenta, el

numero de elulas absorbentes intestinales es menor y la irrigación intestinal esta
disminuida (disminución de absorción), tienen menor masa magra y agua total (en
particular intracelular), aumento relativo de liquidos extracelulares la masa grasa, por
lo que las sustancias liposolubles pueden quedar almacenadas allí. Hay menor
cantidad de proteínas plasmáticas (aumenta fracción libre). El metabolismo esta
disminuido, y la menor irrigación hepática afecta sobre todo a drogas con importante
efecto del “primer paso”. Tambien esta alterada la función renal, disminuyendo la
irrigación, filtración, secreción y reabsorción.

*Consideraciones en recién nacidos: no han madurado los sistemas

microsomales hepáticos, sobre todo siendo deficitarios los sistemas de oxidación,
desaminacion, sulfonacion y glucuronizacion. Existe mayor permeabilidad de la barrera
hematoencefalica, lo que permite a las drogas acceder mas fácilmente al SNC.
Tambien esta inmaduro el riñon, con alteración de la excreción de los fármacos. La
filtración renal es de solo 30% de la del adulto y no existe secreción tubular.

-Sexo: aunque no es un factor de riesgo para aparición de RAM, existen estadísticas

que indican una tasa mayor en el sexo femenino.

-Patologia asociada: la existencia de una patología previa a la enfermedad actual

puede modificar la respuesta a los medicamentos.

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-Polimedicacion: el uso simultaneo de varios fármacos aumenta el riesgo de aparición
de RAM ya que el organismo recibe mayor agresión, y además aumenta la
probabilidad de interacciones medicamentosas.

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Defensa

UP 1
Cátedra de Diagnóstico por Imágenes
Cuello

Cavum

Los tejidos blandos del cavum pueden estar aumentados de espesor por:

-Adenoides: aumento de espesor de la amígdala faríngea que ocurre

fundamentalmente en los niños. Se presentan con dificultad para ventilación y pueden
llevar a deformaciones de la boca.

-Quistes: los diagnosticos diferenciales son el quiste de Thornwaldt (retención mucosa)

y el quiste de la 1ª hendidura branquial.

-Miositis y tendinitis del musculo largo del cuello: en su inserción pueden presentar una
alteracion hipodensa en TC.

-Encefalocele o Meningoceles: alteraciones congénitas del desarrollo del hueso basilar

a través del cual se hernian las estructuras cerebrales o cubiertas del cráneo.

-Otros: teratomas, angiofibroma juvenil y tumores malignos 8frecuentemente

carcinoma escamoso).

Cuando sospechamos un tumor a nivel del cavum el mas frecuente es el

carcinoma escamoso que crece y produce deformación. En la TAC se puede ver una
asimetría y el tejido tiene una densidad diferente a los tejidos adyacentes, captando
menos la sustancia de contraste. Sin embargo, la RMI tiene ciertas ventajas sobre la
TAC, debido a que podemos estudiar al paciente en el plano coronal (extensión
longitudinal del proceso), ver las alteraciones oseas, la invasión de estructuras
adyacentes como musculos y estructuras vasculares, y si existen adenomegalias.

Espacios retrofaringeos

Son los tejidos blandos que se encuentran por delante de la columna vertebral.
Vamos a encontrar diferentes espesores:

-Espacio superior: desde la base del cráneo hasta el borde inferior de C4,
encontramos la mucosa, submucosa, ganglios, los musculos prevertebrales, y el
ligamento vertebral común anterior. Este espacio se mide desde la mucosa hasta el
borde anterior de los cuerpos vertebrales, y no debe medir mas de 5 mm de espesor.

-Espacio posventricular: se encuentra por detrás del cartílago tiroides y de los

ventrículos laríngeos, siendo de menor espesor. En este espacio, a los elementos del
espacio superior se le agrega el esófago. Generalmente no van a tener una medida

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tan exacta como en el espacio mas alto, y su espesor no deberá superar el diámetro
AP de un cuerpo vertebral. En los niños puede estar aumentado.

El espacio retrofaringeo en los niños puede estar aumentado por: adenoides

(hipertrofia de amígdala faríngea), fracturas de cuerpo vertebral (hematoma o edema),
absceso o flemón retrofaringeo, perforación por un cuerpo extraño, ganglios
aumentados de tamaño, discitis y osteomielitis, tumores.

El espacio retrofaringeo en los adultos puede estar aumentado por: absceso o

flemón, ganglos aumentados de tamaño (linfoma o TBC mas frecuente), tumores,
osteomielitis o discitis, trauma o fracturas, mixedema (hipotiroideos), bocio
retrotraqueal.

Receso gloso epiglotico (valecula)

Es el espacio que queda entre la cara posterior de la lengua y la cara anterior

de la epiglotis. Podemos encontrar:

-Alteraciones congénitas:

*Tiroides ectópica: en la TAC vemos una estructura redondeada hiperdensa en

la región posterior de la lengua . Hay que discernir si es una masa calcificada o tiroides
que posee un elemento hiperdenso como el yodo. Puede ir de la base de la lengua
hasta el mediastino.

*Quiste tirogloso: en la TAC podemos ver en la base del cuello al hueso hioides
y por detrás una estructura quística que refuerza en la periferia y la porción central
permanece hipodensa. Generalmente esta en la línea media, y los quistes laterales
corresponden a quistes branquiales.

-Inflamatorias: absceso y flemón.

-Neoplasias, teratomas.

-Cuerpo extraño.

La epiglotis puede estar aumentada de tamaño y deberse a una variante

normal, puede estar inflamada (epiglotitis), puede ser edema (reaccion alérgica,
sustancias causticas o irradiación), quistes epigloticos, cuerpo extraño. En estos casos
el espesor puede aumentar de tal forma que dificulte el pasaje de aire.

Laringe

Cuando sospechamos paralisis de las cuerdas vocales hacemos una Rx de

laringe de frente en inspiración, Rx de frente fonando o o Rx de frente en espiración, y
vamos a ver que siempre hay una cuerda que no se moviliza. Las causas principales
son: aneurisma aórtico sobre todo del lado izquierdo (compresión e irritación del nervio
recurrente en el mediastino), carcinoma de tiroides, esófago, pulmón, mama

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(compresión del nervio recurrente, directamente o por ganglios inflamados), cáncer de
laringe (invasión directa de la cuerda), linfoma, tumor primario de mediastino,
posoperatorio del cuello, trauma, neuropatía diabética, tumor en agujero rasgado
posterior, causa idiopática.

En la laringe vamos a tener alteraciones a diferentes niveles, como:

-Estenosis supraglotica: quistes, epiglotitis, neoplasias, trauma (por cuerpo extraño,

por hematoma), idiopática.

-Estenosis glótica: congénita (atresia de la laringe), neoplasias (generalmente

papilomas de las cuerdas vocales), paralisis, trauma.

-Estenosis subglotica: congénita, inflamatoria (croup), neoplasia, trauma.

Tiroides

El principal método de estudio d la glandula tiroides es la medicina nuclear,

permitiendo hacer un estudio funcional y morfológico. Podemos estudiar a la tirides de
tres maneras:

-Centellograma tiroideo: utilizamos Tc 99, inyectando 2 miliCurie en forma EV. Permite

estudiar la forma de la glandula. Podemos obtener una imagen de frente y ambas
oblicuas. Si se observa un foco de hipercaptacion “nodulo caliente”, significa que hay
tejido tiroideo con avidez de captación, generalmente siendo una alteracion benigna.
Si se observan multiples nódulos hipocaptantes “nódulos frios”, significa que no se
capta el radioisótopo, siendo quistes o tejido tiroideo que no funciona adecuadamente,
generalmente siendo un tumor maligno.

-Captacion y centellograma tiroideo: la captación va a ser el estudio funcional y el

centellograma el estudio de la morfología. Aquí utilizamos yodo 131, ingiriendo entre
500 y 800 microCurie en un vaso con 5-10 cc de agua. Primero se mide la
radioactividad del vaso, luego se lo da a ingerir al paciente, y medimos nuevamente la
radioactividad que queda en el vaso. Lo que ingirió el paciente netamente se
denomina patrón de base. Luego vamos a medir en la glandula tiroides a las 2 y a las
24 horas. La captación normal a las dos horas tendría que ser aproximadamente entre
el 10-15%. A las 24 horas queda circulando el 92% del radioisótopo ingerido en el
cuerpo. La captación en tiroides a esta altura debe ser normalmente del 20-30%. Si
obtenemos valores normales decimos que el paciente es eutiroideo, por debajo
hipotiroideo, y por encima hipertiroideo.

-SCANN oseo corporal total con yodo 131: le damos a ingerir al paciente 1 Curie
diluido en agua y se debería distribuir por el esqueleto o donde haya metástasis de un
cáncer de tiroides que no sea indiferenciado.

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Defensa

UP 1
Cátedra de Psiquiatría
Resiliencia

El sistema PNIE pone en juego mecanismos adaptativos y desadaptativos para

afrontar o confrontar al estrés. Un individuo es vulnerable al stress cuando le origina
conductas perturbadas que generalmente se traducen en distintos cuadros de
ansiedad o depresión o dan origen a patología psicosomática. El reverso de la moneda
es ser resiliente, es decir que resiliente es aquel que enfrenta una situación hostil y/o
aversiva y sale fortalecido. En la vida organica hay resiliencia desde los niveles mas
simples a los mas complejos, y en este aspecto, la resiliencia puede ser innata o
adquirida.

Conocemos por resiliencia celular a los mecanismos que posee la celula, como
sistema vivo, para propender a su crecimiento y maduración y para evitar su muerte.
Esto es básico para los procesos de neuroplasticidad. Para ello es necesaria una
permanente interrelacion entre estimulos excitatorios e inhibitorios, que luego de su
procesamiento resultan en neurogenesis o aumento de espinas dendríticas y sprouting
axonales por un lado, o muerte celular y podas sinápticas por el otro. La muerte celular
puede darse por radicales libre o por neurotoxicidad, o por apoptosis. Los protectores
específicos que dan sobrevida al generar resiliencia son los factores de crecimiento
neural (FCN). Estos factores pertenecen a una enorme familia de proteínas y están
constituidos por el factor neurotrofico derivado del cerebro, neurofinas y factor
neurotrofico de crecimiento. Los receptores de FCN están ampliamente expresados en
el hipocampo, hipotálamo, corteza y estriado. Los FCN intentan la permanente
reparación neuronal mediante la formación de sinaptogenesis, neurogenesis y
evitación de la neurotoxicidad. En el estrés crónico o depresión se pierde el balance
entre los factores de sobrevida neuronal por aumento de neutoxicidad, reducción de la
capacidad energética celular y reducción de niveles de FCN, asi como también se
pierde la capacidad funcional de receptores hipocampales a esteroides, anulándose en
normal fenómeno de shut off, determinando la activación del eje adrenal y del sistema
simpático, es decir que se pierde la resiliencia. La formación de FCN es inducida no
solo por factores biológicos intrínsecos o terapéuticos sino por factores psicosociales
como ambiente enriquecido, ejercicio, situaciones de estrés leve y no amenazante, es
decir que lo social actua siempre sobre los mecanismos biológicos de vulnerabilidad
preexistentes (genéticos adquiridos en la temprana infancia).

Entendemos por resiliencia personal, a aquellos mecanismos que le permiten

a un individuo aprovechar las crisis para su crecimiento. En este camino resiliencia
seria lo contrario a distres, una capacidad innata o adquirida para evitar que las
situaciones amenazantes deterioren nuestro funcionamiento biopsicosocial. El
individuo resiliente sale fortalecido de toda crisis, porque refuerza sus mecanismos
homeostáticos para afrontar nuevas situaciones aversivas.

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 Un niño puede nacer y/o hacerse resiliente durante su vida temprana, lo que le
permitirá enfrentar situaciones amenazantes sin destruirse. Las características básicas
de un niño resiliente están representadas por las 8 A (autonomía, autorregulación,
análisis resolutivo de los problemas, ambienta familiar calido pero demandante, altas
expectativas parentales, afecto del grupo de pares, amparo social, amplio repertorio de
oportunidades ante las crisis vitales).

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