SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad sistémica autoinmune que se caracteriza
por la aparición de trombosis, venosas y arteriales, complicaciones obstétricas y títulos elevados
de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). Respecto a las manifestaciones obstétricas, se considera
que del 5% al 20% de las mujeres con abortos recurrentes presentan AAF. La preeclampsia grave
que aparece antes de la semana 34 se ha relacionado con el SAF. De hecho, del 11% al 17% de
estas pacientes son positivas para AAF. En cuanto a la restricción de crecimiento intrauterino,
se presenta el 30% de las pacientes con un SAF establecido antes del embarazo (Pouymiró
Pubillones & I Pouymiró Brooks, 2012).
FISIOPATOLOGÍA
La β2GP1 tiene epítopes
que se encuentran
ocultos. Tras el contacto
de la β2GP1 con los
fosfolípidos, esta realiza
un cambio
conformacional, que
expondrá los epítopes
que jugarán el papel de
antígenos para los
anticuerpos anti- β2GP1.
El complejo (fosfolípido,
β2GP1 y antiβ2GP1)
realiza activación de
células endoteliales,
monocitos, plaquetas y células trofoblásticas. Las células endoteliales, los monocitos y las
plaquetas, luego de la activación expresan moléculas que provocan trombosis. Por su parte las
células trofoblásticas perderán la capacidad de proliferar, invadir la pared uterina y secretar la
gonadotropina coriónica humana causando pérdidas fetales (Santamaría Alza, 2014).
En condiciones normales el factor Xa, el factor Va, fosfolípidos e iones calcio conforman en
complejo activador de protrombina que estimulan el paso de protrombina a trombina,
favoreciendo la hemostasia. En procesos patológicos (SAF), el anticoagulante lúpico se une a los
fosfolípidos presentes en el complejo activador de protrombina, evitando la activación de la
protrombina, lo que causa un proceso anticoagulante, sin embargo, ocurre todo lo contrario, los
complejos inmunes formados por el complejo activador de protrombina y el anticoagulante
lúpico se depositan en la microvasculatura formando coágulos de sangre. Además, la presencia
de AL estimula a las plaquetas aumentando la síntesis de tromboxano A2 e inhibe en las células
endoteliales la producción de prostaciclina. Los tres factores (depósito de inmunocomplejos,
aumento en el tromboxano A2 y disminución en la prostaciclina) provocan un estado
protrombótico (Santamaría Alza, 2014).
ETIOLOGÍA
Primario: 50% de las pacientes obstétricas con SAF. La mayoría no progresaran a un Lupus
Eritematoso Sistémico (LES) y pueden presentar períodos de remisión (clínica y de laboratorio)
con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas.
Secundario: Se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades del tejido conectivo
(esclerosis sistémica o AR, etc.).
Asociado:
Infecciones
Fármacos
CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF
Criterios clínicos
1. Trombosis vascular
Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos, en
cualquier órgano o tejido. La trombosis debe ser confirmada por criterios objetivos
validados. Para la confirmación histológica, la trombosis debería estar presente sin
evidencia significativa de inflamación en la pared del vaso.
2. Complicaciones obstétricas
a) Una o más muertes inexplicadas de fetos morfológicamente normales ≥ 10
semanas de gestación, con morfología fetal normal documentada por ecografía
o examen directo del feto.
b) Uno o más nacimientos pretérmino de neonatos morfológicamente normales
antes de la semana 34 de gestación debido a eclampsia o preeclampisa grave o
hallazgos reconocidos de insuficiencia placentaria.
c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la semana
10 de gestación, con exclusión de anomalías anatómicas u hormonales
maternas y alteraciones cromosómicas maternas y paternas.
Criterios de laboratorio
a) Anticoagulante lúpico presente en plasma, en dos o más ocasiones separadas al menos
por 12 semanas.
b) Anticuerpos anticardiolipina isotipos IgG y/o IgM en suero o plasma, en títulos medios
o altos (> 40 GPL o MPL ó > percentil 99), en dos o más ocasiones separadas al menos
por 12 semanas y medidos mediante ELISA.
c) Anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I isotipos IgG y/o IgM en suero o plasma (títulos >
percentil 99), en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas y medidos
mediante ELISA.
Efecto del Síndrome Antifosfolipídico en el embarazo
Riesgo Materno de Preeclampsia: contribuye a un alto rango de partos pretérminos. Se
ha reportado el desarrollo de preeclampsia severa. Se recomienda en toda mujer con
preeclampsia severa y embarazo menor de 34 semanas gestacionales la medición de
anticuerpos Antifosfolípidos (aPL).
Riesgo materno de trombosis: puede causar trombosis arterial o venosa. Más del 50%
de los episodios trombóticos ocurren en el embarazo o con el uso de anticonceptivos
orales combinados.
Riesgos fetales: Pérdida gestacional recurrente del segundo trimestre es el hallazgo
típico del SAF. Las mujeres embarazadas con Síndrome Antifosfolípidos tienen un riesgo
elevado de insuficiencia placentaria, el cual es manifestado por retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) y compromiso fetal.
Manejo del síndrome antifosfolipído
Tratamiento farmacológico
El tratamiento de las mujeres embarazadas con SAF tiene 2 objetivos principales:
1. Proteger a la madre de los fenómenos trombóticos.
2. Minimizar la morbilidad fetal.
Sin embargo, no todas las mujeres tienen el mismo riesgo de presentar clínica ni todas sufren
las mismas manifestaciones, algo muy condicionado por la historia previa de cada paciente, que
nos ayuda enormemente a establecer su perfil específico. Mujeres con historia de trombosis,
particularmente ictus, tienen una alta probabilidad de nuevos eventos trombóticos durante el
embarazo y en las mujeres con muertes embriofetales previas ocurrirá una nueva muerte en
próximos embarazos con una probabilidad del 80%, si no reciben tratamiento.
El tratamiento de la trombosis en el síndrome antifosfolípido incluye anticoagulación,
inicialmente puede ser con heparina endovenosa o con heparina de bajo peso molecular por
ejemplo enoxaparina subcutánea, seguida de tratamiento con anticoagulantes orales con
warfarina básicamente de por vida.
ANTICOAGULANTES ORALES
Existen 2 problemas fundamentales para su uso en el embarazo, dado que pasan libremente la
placenta: el alto poder teratogénico de los dicumarínicos durante el primer trimestre y el
riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el segundo y el tercer trimestre, debido a la
inmadurez hepática que retrasa el metabolismo de los fármacos.
DCI Mecanismo de acción Dosis Duración RAM
Warfarina Actúan bloqueando la iniciar a 0,2 mg/ kg/día
producción hepática de los
factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K
(II, VII, IX y X) y son el
tratamiento básico de las
pacientes con SAF y trombosis.
Acenocumarol iniciar a 0,3 mg/ kg/día
Contraindicados durante las fases iniciales del embarazo (entre las semanas 6 y 12), su uso en las semanas posteriores está restringido a situaciones
especiales y se debe controlar estrictamente la INR.
Antiagregantes plaquetarios
DCI Mecanismo de acción Dosis Duración RAM
Ácido acetilsalisílico Actúa inhibiendo la síntesis de
prostanoides, mediante el
bloqueo irreversible de la
ciclooxigenasa. Este efecto
impide la síntesis fisiológica de
factores antiagregantes
(prostaciclin) y proagregantes
(tromboxano).
*Clopidogrel Análogo de la ticlopidina que
inhibe selectivamente la unión
del adenosin-difosfato (ADP) a
su receptor plaquetario y la
activación subsiguiente del
complejo GPIIb-IIIa mediada
por ADP, inhibiendo de esta
forma la agregación
plaquetaria.
*Alérgicos al Ácido acetilsalisílico
HEPARINAS
DCI Mecanismo de acción Dosis Duración RAM
Enoxaparina Heparina de bajo peso
molecular (HBPM)
Fácil manejo en niños, precisa menos controles de laboratorio. Administración subcutánea. En general menos efectos secundarios que la heparina
sódica no fraccionada.
Inmunoglobulinas intravenosas
DCI Mecanismo de acción Dosis Duración RAM
Inmunoglobulinas Actúan neutralizando los 40mg/día
intravenosas anticuerpos antifosfolípidos.
Se han empleado como terapia de rescate en pacientes de SAF con complicaciones en el embarazo que ponen en peligro la vida del feto y no
responden a los tratamientos convencionales, obteniéndose buenos resultados en varias series de casos clínicos publicadas.
Las mujeres tratadas con heparina durante el embarazo deben recibir suplementos de calcio (1.000 mg/día) y vitamina D (800 IU/día) para prevenir el
desarrollo de osteoporosis. Las HBPM se relacionan con una menor pérdida de masa ósea.
Recomendaciones del tratamiento
Las mujeres con síndrome antifosfolipídico que hayan presentado trombosis previas deben recibir tratamiento antitrombótico con heparina+ácido
acetilsalicílico durante todo el embarazo.
Las mujeres con pérdidas embriofetales, pero sin trombosis previa, deben ser tratadas con dosis bajas de ácido acetilsalicílico con o sin heparina en
dosis profiláctica (el uso reglado de heparina no está bien definido en este grupo, pero está recomendado por la mayoría de los autores en casos de
muertes fetales)
