ANEXO A. FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE TRABAJADORES DE CONSTRUCCION CIVIL- RETCC Sefior(a) Director(a) ylo Gerento(a) Regional de Trabajo y Promocién d Empleo de Yo, nee ss con ONIGamé de Extranjeria/Pasaporte Non Para efectos. «del presenteprocedimiento. en Bit denne proving de scsny Gopartamento d@ . ‘ante’ usted ‘me Dresenio y digo: De conformiged con lo previsto en el Reglamento del Registro Nacional de ‘Trabsjadores de Consiruccién Civil - RETCO, solioto a usted se me inscrisa en el referido registro a efectos de obtener la habiliacion necesaria para al desarrollo de actividades de construccién civil, manifestando con carécler ce declaracién jurada lo siguiente (marcar con un aspa “X" el espaco correspondiente): 1. REQUISITOS PARA LA INSCRIPCION EN EL RETCC: ®) Capacttacién labora yo Cetficacién de competencias laborales 11 sitengo capactacin labora yo cetiicactén de competencislabras fen actividades de construccién civil; la misma que detallo a través del aplicativo informatie, Especiicar: ssssnsrnnsveseees (UE 6a reer Sub Ane ‘Adlencas do caricson da conpuanssiabria el ub rane NS encano te capectaser lato) NOTA: apteatho inet ecoge eae rence a nticn do capac ode cass, ‘laa, Grea de ta caactotn, se atom por 0 us ae aromerde sont con Inomacin petnente Gu carrbuye fond, ‘Acomparto en fsico fa decumentacién de sustento: si] no O No tengo capactacién labora yo certitacién de competenciaslaborales fen actividades de construccién chil ‘NOTA Confome alo pve nel Regan del ETC equlsta so contr con capaci Isbrs yo earieasion de comptonian ners on cose coors gb teas elartrersmserpon ao on rbacoee,b)Experiencia laboral ‘Si tengo experiencia laboral en actividades de construccién civ la misma ‘que datallo en ol aplcativo virtual Aconpatio en fisico ellos) certiicado(s) de trabajo que acrecita(n) lo ‘anterior: sO »O ns, Dut mtn yc ct tags ret hn ra sos ‘tabcha de raga punso voctndon Sasonpeade an sos coro (ance Sub Anema ‘yancu sve polo a 8 resurvenc Sra ona oman pene qe are [L1 N2tsnco experiencia labora en actividades de construcién civ por rcién iniclerme en a actividad. ©) Cortficados de antecedentes Acjunio ata presente soetud los siguientes coricados: LO Antocodentes polis 1 Artoceentesuteles O_Artecadentes penaies Il, INFORMACION ADICIONAL PARA ACCEDER A SERVICIOS DE PROMOCION DEL EMPLEO: a) esto acceder voluntariamente al Servicio Gratuito de Bolsa de Trabajo del Centro de Empleo: si no Canto deEmseo pat ccar, ene cos, Sarco Grato de Ble de Tro que oe cane [Popul ido tfomaatn Geers e ape loess oper decode pers NOTA: Doser sina le respuesta, Auidad Admiisrava do Trabajo goss la oman ‘rca onal Sena nameicn dol RETCC ate aca wed bor Pat ‘Sanorl epieateeintuce racage ion sta redo 8 mpm. creo Sac. {etlono econo, re toa, b) Deseo recibir de manera voluntaria informacion sobre el servicio de: + Cepactacin labora sO wO + Cetficciin de CompoteciasLaboraes si E] NOT[NOTA e ser asa Autos Adnnisrava do Trae deters Ingres i noaacin rogues en et ‘apleaie itrnaico dat RETCC. at Ge que el eolcaia canoe hires 9 (ocadninoe str cpactcin arto sani y crease de compatainsenroes Pars al faa spent emoorcage is aos Telerdes en la aren Seporacis {ites elena, x come cre crc yo talon de indo, ente ce, ‘Acfecios de acceder a los servicios de capacitacii laboral y de certifcacion de ‘competencias laborales, doy veracidad de contar la siguiente Informacion que se detalla a continuacién y que sera consignada en el apicative information: (Ver Sub Anexo 4. Nivel Educative: Aa) 2, Tiempo de experiencia total en el sector construccién: 3. Tiempo de experiencia en el timo trabalo (aoe). 4. Detalar experiencia laboral: (200) «1... (OCupacién) (Ner Sub Anexo A-2)? 5. De ser el caso ditima capacitacién recibida: (Ver Sub Anexo A-3) Formulo la presente Declaracién Jurada en viru de prircipio de presuncién de \veracidad previsto en el numeral 1.7 del articulo IV del Titulo Preliminar y el arliculo 42 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo Genera, ‘sujetindome a las acciones legales ylo penales que correspondan de acuerdo @ la legislacién nacional vigento, (Ciudad), 0 on de 20... DNIN* seven Huella Digital __ ET e a we at me tn GN Sees rere coven ens name tmremeneg mene We sad go Dobe coniorare e ergo en que rolze de manera warts ire ahs 9 oebaed ooPARA SER LLeNAbo POR EL SERVIOOR © FUNGIONARIO COMPETENTE OE LA DRECCON O (GERENGIA REGIONAL DE TRABAUO Y PROMOCION DEL EMPLEO: 9) Seoacaciin Labaral [D_ stacunis dosumanacin de sus que cra [Ercan Email aban LD. statue critica) do vate rexpacte de ors ns quo abort en io arterial Insp (Naor Fale). 1 so acunia coreados de trabajo. padre on filo (Ninere de Flos.) 2 SAS RAD ES ste certtocon: 1 nico ses cnr aes oir pers Foon et I capture ce inagen fog) el slctant “oO ~O : @ Ne