TUBERCULOSIS
INFANTIL
CASO CLÍNICO
2019
Dr. OCTAVIO E. ANTEZANA
CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
U.N.T.
CASO CLINICO
Niña de 9 años, previamente sana, con adecuado crecimiento y
desarrollo.
Esquema de vacunación vigente, completo. Sin antecedentes
personales ni familiares a destacar, ni noción de contacto
previo con pacientes con TBC.
Comenzó 24 horas previas con:
➢ tos seca
➢ fiebre de hasta 39,5ºC
➢ dolor abdominal difuso a predominio de
hemiabdomen inferior.
Examen físico
En el momento de la consulta se encontraba con buen estado general,
febril, hemodinámicamente estable, sin síndrome funcional respiratorio.
A la auscultación se evidenció hipoventilación en cara axilar de hemitórax
izquierdo.
Exámenes complementarios al ingreso
➢ Rx de tórax: consolidación paracardíaca izq., con fondo de saco libre.
➢ Hemograma: G.B.: 15.500/uL, Hemoglobina: 9,8 g/dL, Volumen
corpuscular medio: 71,6 fL, Hemoglobina corpuscular media: 23 pg,
Plaquetas: 653000/uL. Proteína C reactiva (PCR) 112.
➢ Hemocultivo fue sin desarrollo.
Se diagnosticó
neumonía adquirida en
la comunidad (NAC) en
hemitórax izquierdo, de
probable etiología
bacteriana inespecífica y
como agente etiológico
más probable se
planteó S.
pneumoniae. Se inició
tratamiento con
ampicilina.
Evolución
➢ Persistió con picos febriles diarios y dolor abdominal.
➢ Se descartaron complicaciones como derrame pleural o
neumonía necrotizante.
➢ Se plantearon otros agentes etiológicos: gérmenes atípicos y TBC.
➢ Se solicitaron exámenes para estas etiologías.
➢ La prueba tuberculínica (PPD) fue de 13 mm.
➢ Las 3 muestras de esputo para búsqueda de M tuberculosis,
presentaron examen microscópico directo negativo.
Ante la persistencia del dolor abdominal se solicitó una ecografía que mostró
múltiples adenomegalias abdominales de hasta 25 mm de diámetro, que
impresionaban corresponder al territorio mesentérico y retroperitoneal medio.
Se realizó una tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, en la
que se observó, en el lóbulo inferior izquierdo, una extensa área de
consolidación parenquimatosa, con escaso broncograma aéreo y varias
imágenes hipodensas, con adenomegalias hiliares izquierdas, subcarinales, y
latero-traqueales derechas altas y bajas. Se identificaron múltiples
adenomegalias mesentéricas, con realce periférico y centro hipodenso, aspecto
compatible con necrosis.
El resto del estudio no mostró alteraciones.
Los hallazgos tomográficos sugirieron el diagnóstico de TBC, de
forma pulmonar y abdómino-ganglionar, por lo que se decidió
iniciar en forma empírica tratamiento antituberculoso.
En los días siguientes al cambio antibiótico presentó buena
evolución clínica, con desaparición de la fiebre y del dolor
abdominal.
A los 20 días de iniciado tratamiento antituberculoso, se recibió el
resultado del cultivo de esputo, que desarrolló M tuberculosis,
confirmando la enfermedad tuberculosa.
La paciente culminó el tratamiento antituberculoso en forma
completa, con buena tolerancia.
Luego del alta fue controlada con radiografía de tórax, que
evidenció resolución radiológica parcial de la afectación pulmonar.
TB: impacto importante en la salud mundial
– Prevalencia elevada
– Gravedad, más en < 4 años e Inmunodeprimidos
– Fácil diseminación
• Dificultad de diagnóstico, más en niños
– Latencia prolongada
– Sintomatología inespecífica
– Baja sensibilidad microbiológica
• Dificultad de tratamiento
– Tratamientos prolongados; falta de formulación
pediátrica
– Resistencias
Historia natural de la TB en niños
Exposición a TB sin evidencia de
Infección
Infección TB latente
Enfermedad TB
Es obligado incluir al niño en uno de estas 3
situaciones,
Formas clínicas de TB
➢ La presentación clínica de la enfermedad TB es muy variable,
desde formas asintomáticas hasta formas diseminadas.
➢ La enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema
➢ La inmunidad celular es el componente fundamental en la
forma de presentación y en riesgo de diseminación.
➢ A menor edad, Mayor riesgo de diseminación.
➢ Siempre es necesario un alto grado de sospecha por la
inespecificidad de síntomas.
DISCUSION
La TBC sigue siendo un problema de salud en el mundo y en nuestro
ámbito. Y es un desafío arribar a un diagnóstico en un niño.
En la edad pediátrica los problemas más importantes son:
➢ mayor probabilidad de progresión desde la infección a la
enfermedad;
➢ las dificultades en la confirmación diagnóstica;
➢ el difícil aislamiento microbiológico.
Por otro lado:
➢ las limitaciones terapéuticas, sobre todo con fármacos de
segunda línea,
➢ la escasez de formulaciones pediátricas
➢ la problemática del cumplimiento del tratamiento.
La corta edad y la infección por HIV son los factores de
riesgo más importantes para desarrollar una enfermedad
severa o diseminada.
En nuestro caso la sintomatología presentada sugería la presencia de
neumonía bacteriana.
¿Cuándo la TBC es un diagnóstico diferencial en estos casos, y
debe sospecharse?
➢ Siempre que existan factores de riesgo.
➢ Cuando la evolución no sea la esperada.
➢ El contexto epidemiológico lo sugiera.
La TBC pulmonar primaria puede presentarse como una neumonía
lobar.
El diagnóstico de TBC pulmonar requiere de evidencia:
➢ epidemiológica,
➢ clínica y
➢ radiológica.
El diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa lo
proporciona la presencia de M Tuberculosis identificada a través de:
➢ estudios microbiológicos,
➢ histopatológicos,
➢ técnicas de biología molecular (PCR).
Con frecuencia en los niños no se obtiene la confirmación y el
diagnóstico se realiza en base a la sospecha. Las muestras de esputo
son difíciles de obtener por expectoración; los cultivos son positivos
en menos del 40% de los casos.
Dentro de las manifestaciones extrapulmonares de la TBC infantil se
destaca en primer lugar, por frecuencia, la afectación de los ganglios
linfáticos.
En general existe afectación de ganglios amigdalares, cervicales
anteriores, submaxilares y supraclaviculares, secundaria a la
extensión de una lesión primaria en los campos pulmonares o el
abdomen.
Los ganglios abdominales no son los más frecuentemente
comprometidos, pero si es la manifestación más frecuente de la
TBC abdominal.
El compromiso ganglionar abdominal clínicamente se manifiesta
por dolor de localización difusa.
Esta niña cursó una enfermedad con forma de presentación atípica,
con compromiso pulmonar y abdómino-ganglionar simultáneo.
En la mayoría de los pacientes con TBC abdominal existe un foco
pulmonar previo, por lo que se puede inferir que la paciente
inicialmente comenzó con TBC pulmonar. Y luego se extendió a
abdomen.
La afectación pulmonar y ganglionar era extensa: se presentó como
un caso de TBC diseminada.
