MARIE CLAIRE BERROUET MEJIA
TOXICOLOGA CLÍNICA
DOCENTE DE FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA U DEA
POTENCIAL DE ACCIÓN
CÉLULAS NO MARCAPASO
Ca++
Potencial de
membrana
(mV) -
Na+ K+
-
Tiempo (mseg)
MÚSCULO CARDIACO
Ca++ Canal dependiente de voltaje
RETICULO SARCOP.
Ca++ Ca++ Ca++
-agonista
Ca++ + troponina
Ca++
Canal operado
por receptor INTERACCIÓN ACTINA - MIOSINA CONTRACCION
Ca++
Na+
ALGUNOS ASPECTOS HISTÓRICOS…
Egipcios: Hace más de 3.000 años - Plantas
William Withering: Efectos de floxglove 1785
Uso inicial conocido: “Diurético para la hidropesía”
“Tiene poder sobre el movimiento del corazón”
LA TOXICIDAD…¿UN PROBLEMA?
Entre 1995-1999: 18.000 exposiciones a productos que
contienen glicósidos. Se encontraron 70 muertes
En 1999 se notó que el 75% fue resultado de “errores
terapéuticos”
Edades extremas de la vida
Niños: Iatrogénica
Adultos: Intencional - comorbilidades
American Association of Poison Control Centers data,1999
PREPARACIONES
1. Digitoxina
2. Lanatosido C
3. Gitalin
4. Ouabaína
5. Deslasonida
6. DIGOXINA
PRESENTACIONES “NATURALES”
1. Ingestión de animales
2. Ingestión de plantas
Nerium oleander.
Stemmadenia littoralis.
Thevetia peruviana.
Digitalis purpúrea y D. lanata.
Asclepias curassavica.
Thevetia peruviana
“Catapis”
Nerium oleander
“Azuceno”
Stemmadenia littoralis
“Cojones de fraile”
Digitalis purpurea
“Digital”
Asclepias curassavica
“Bencenuco”
ESTRUCTURA QUIMICA
DIGOXINA DIGITOXINA
ASPECTOS CINÉTICOS
Biodisp. T. Fijación Elimina- Vida
Oral (%) max a prot. ción Media
Digoxina 45 - 85 6 hrs 25 % * Renal 35 hrs
(80%)
Digitoxina > 90 12 hrs 90 % Hepática 4 –7
días
Caldwell JH & Cline CR: Biliary excretion of digoxin in man. Clin Pharmacol Ther 1976; 19:410.
. Koren G, Klein J, MacLeod S et al: Cellular mechanisms of digoxin transport and toxic interactions in the kidney.
Vet Hum Toxicol 1986; 28:549-552.
ASPECTOS CINÉTICOS
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
DIGOXINA 3.12 ([Link]) + 3.84
+/- 30%
DIGITOXINA 0.6 lt/kg
Goodman&Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10a edición.2005
FACTORES DE RIESGO
IMPORTANTE…!
1. Edad mayor de 85 años
2. Interacciones medicamentosas
Uso de diuréticos
Medicamentos que disminuyen su eliminación:
Amiodarona Propafenona
Quinidina Verapamilo
Fluoxetina Itraconazol
Hoja de San Juan Trimetroprim
Aronson J: Serious drug interactions. The Practitioner 1993; 237:789-791.
FACTORES DE RIESGO
[Link]ólidos - Tetraciclinas (Eubacterium lentum)
4. Insuficiencia Renal Aguda
5. Otras: Hipotiroidismo- enf. Hepática-
alcalosis- hipercalcemia- hipoMg-
hipoxemia- cor-pulmonare
Goldfrank´s. Toxicologic Emergencies. 2005
DISMINUYEN LA
ABSORCIÓN…
1. Colestiramina
2. Omeprazol
3. Antiácidos
4. Rifampicina
5. Caolín Pectina
6. Sulfasalazina
Henderson RP & Solomon CP: Use of cholestyramine in the treatment of digoxin intoxication. Arch Intern Med 1988; 148:745-746
Respuesta CINÉTICA
Efectos terapéuticos
Toxicidad
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Digoxina sérica (ng/ml)
Ordog GJ, Benaron S, Bhasin V et al: Serum digoxin levels and mortality in 5,100 patients. Ann Emerg Med 1987; 16:32-39.
TOXICIDAD POR DIGITÁLICOS
Nivel de Número de Mortalidad
Digoxina Pacientes
0* 1000 2%
0-1 ng/mL 1366 2%
1.1-2 ng/mL 3184 5%
2.1-4 ng/mL 409 8.6%
4.1-6 ng/mL 40 7.5%
6 ng/mL 11 50%
*PACIENTES QUE INGRESARON SIN TRATAMIENTO CON
DIGOXINA Y QUE SIRVIERON COMO CONTROLES
Ordog GJ, Benaron S, Bhasin V et al: Serum digoxin levels and mortality in 5,100 patients. Ann Emerg Med 1987; 16:32-39.
TOXICIDAD POR DIGITÁLICOS
Nivel de Digoxina Número de Pacientes
0.5 - 0.8 ng/mL 572 Reducción mortalidad
0.8 - 1.1 ng/mL 322 No efecto mortalidad
>1.2 ng/mL 277 Incremento mortalidad
Criterios de Inclusión:
Falla Cardiaca con Fracción de Eyección <45%
Ritmo sinusal
Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR Higher serum digoxin levels were associated with increased mortality. JAMA 2003; 139(2)-34.
TOXICIDAD POR DIGITÁLICOS
En estudio DIG niveles de 0.5 a 2 ng/ml:
Reducen causa de muerte por falla cardiaca y disfunción
ventricular izquierda.
Reducen causa de muerte falla cardiaca progresiva y
hospitalizaciones.
No hay reducción en mortalidad causada por eventos
isquémicos y muerte súbita.
Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR Higher serum digoxin levels were associated with increased mortality. JAMA 2003; 139(2)-34.
MECANISMO TOXICOLÓGICO
Inhibición de la bomba
MECANISMO TOXICOLÓGICO Na-K ATPasa
Extracelular
3 Na+
Na+ 3 Na+
2 K+
ADP + Ca2+
ATP Pi Na+
Intracelular
EFECTOS
Miocardio: Inotropismo positivo
( Ca 2 intracelular)
Neuronas: sensibilidad baroreceptores
descarga parasimpática
( FC, Bloqueo AV)
Zona quimioreceptora
(náusea - vómito)
Facilita la liberación de
neurotransmisores
TOXICIDAD NO CARDÍACA
AGUDA:
Náuseas- vómito- dolor abdominal-diarrea
Letargia- confusión
Debilidad
CRÓNICA:
Los mismos síntomas que la aguda
Adicionalmente desórdenes neuropsiquiátricos
Alteraciones visuales
Anormalidades en electrolitos (K +)
DIGITALICOS
TOXICIDAD CARDÍACA
DISMINUYEN AUMENTAN
Marcapasos Ectópico
Rata del
Nodo Sinusal
Auriculares
Nodales
Conducción del
Nodo AV Ventriculares
Kelly RA. Recognition and management of digitalis toxicity. Am J Cardiol. 1992; 69: 108 -109
TOXICIDAD CARDIACA
Puede presentarse casi cualquier arritmia
10-15% ritmo ventricular ectópico como primer síntoma
(vago)
30-40% Bloqueos de varios grados
Prolonga el PR
Acorta el QT
Alteración del ST (cubeta digitálica)
Hipotensión- Shock- Colapso
G. William. Digoxine remains useful in the management of chronic heart failure.. Medical Clinics of North America. March 2003
TOXICIDAD CARDIACA
Bradicardia severa
Ritmos de la unión (taquicardias)
Taquicardia auricular bloqueada
Fibrilación Auricular con RV lenta
Taquiarritmias ventriculares (bidireccional)
G. William. Digoxine remains useful in the management of chronic heart failure.. Medical Clinics of North America. March 2003
TOXICIDAD CARDÍACA
CUBETA DIGITÁLICA
Derivación V1
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
GASES ARTERIALES
BUN- CREATININA
NIVELES DE DIGOXINA (libre – total)
IONOGRAMA:
Magnesio
Potasio
Calcio
Sodio
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
NIVELES DE DIGOXINA:
Normales o aumentados (>2 ng/ml)
FALSOS (+): Espironolactona
Bilirrubina
I.R.A
Neonatos- Embarazo
Nanji AA, Greenway DC: Falsely raised plasma digoxin concentrations in liver diseases. Br Med J 1985
MANEJO
Retirar glucósidos.
Monitoreo EKG
No inducir vómito.
Lavado gástrico.
Carbón activado- Colestiramina
MANEJO
AC DE FRAGMENTOS ESPECÍFICOS CONTRA
LA DIGOXINA
1. Arritmias que comprometan la estabilidad hemodinámica.
2. K mayor de 5 mEq/Lt
3. Intoxicación crónica: Con arritmias, síntomas TGI o alteraciones
agudas del estado mental o IR
AC DE FRAGMENTOS ESPECÍFICOS CONTRA
MANEJO
LA DIGOXINA
1. Niveles mayores de 15 ng/ml en cualquier momento o mayores de
10ng/ml a las 6 horas postingestión
2. Ingestión de 10 mg en adultos
3. Ingestión de 4 mg en niños
4. Intoxicación por digitálicos diferentes a la digoxina.
MANEJO
MORTALIDAD FALLO EN TTO
DE ARRIMIAS
ANTICUERPOS 13% 8%
MARCAPASO 23% 36%
Estudio retrospectivo por 6 años 51 pacientes
Taboulet, P Baud FJ, Bismuth C, et al: Acute digitalis intoxication: Is pacieng still appropriate? J Toxicol Clin Toxicol 1993
MANEJO
DOSIS DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS PARA DIGITÁLICOS
AMPOLLAS = digoxina(ng/dl) X peso(kg)
100
AMPOLLAS= Cantidad ingerida X 0.8
0.5
AGUDA: 10-20 ampollas.
CRÓNICA: 3-6 ampollas adultos.
1-2 ampollas niños
TERAPIAS CARDÍACAS ADICIONALES
1. LIDOCAINA
2. FENITOINA
3. ATROPINA
4. MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
5. CONTRAINDICADO EL CALCIO
6. RITMO INESTABLE: CARDIOVERSIÓN O
DEFIBRILACIÓN
