Excmo.

Ayuntamiento de León
Ordoño II, 10
C.I.F.: P-2409100-A Curso 2018/19

HOJA DE INSCRIPCIÓN EDM

PATINAJE
CURSO 18/19
(Cubrir una única hoja por participante y deporte)

− Datos del Padre/Madre/Tutor/Representante Legal -

Datos Generales

Primer apellido*: Segundo Apellido*: Nombre*:

EMAIL: (CUMPLIMENTAR EN MAYUSCULAS) Domicilio (dirección)*:

Teléfono fijo*: Teléfono móvil*:

(La información sobre las actividades extra se notificarán vía email)

− Datos del Participante (deportista menor de edad) -

Datos Generales

Primer apellido*: Segundo Apellido*: Nombre*:

Fecha de nacimiento*: Sexo*: Domicilio *:

Teléfono fijo*: Teléfono móvil*: DNI*

Datos médicos (Información sobre la asistencia sanitaria habitual que tiene el/la
participante)
Ámbito del seguro médico*: Atención médica a través de*: Nº de la tarjeta sanitaria. (código que comienza
INSS (Seguridad Social) SACYL con letras y después números)
Otros:_______________________________ Otros:___________________________
MUFACE, MUGEJU, ISFAS. etc. (Poner el que corresponda) ASISA, ADESLAS, SANITAS, DKV, etc. (Poner
el que corresponda)

CENTRO ESCOLAR DEL QUE PROCEDE*:

NOTA: Devolver esta hoja de inscripción correctamente cumplimentada a CALLE COLÓN 17, 24001,LEÓN
*Campos obligatorios.
-La práctica deportiva conlleva riesgos para la salud e integridad personal, como lesiones, alteraciones cardiorrespiratorias y agravamiento de patologías como consecuencia de la realización de
esfuerzos y del desencadenamiento de accidentes, golpes, caídas, etc. Deberá informar al personal técnico a cerca de contraindicaciones, enfermedades o alteraciones facultativamente reconocidas en
el estado de salud de su hijo/a bajo su responsabilidad.
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- Datos de la inscripción -
La actividad de patinaje tendrá una duración ANUAL, de octubre a mayo, ambos incluido. La cuota de la actividad se
corresponde con 45€/persona/trimestre en grupo de una hora a la semana y 90€ /persona/trimestre en grupo de dos horas a
la semana; independiente de la modalidad de patinaje seleccionada.
Horario escogido en base a la especialidad y nivel* (marcar con “x” una opción)
LA ACTIVIDAD TIENE UNA HORA DE DURACIÓN

CURSO 2017/2018 Turno Turno Turno

Turno NIVEL Turno NIVEL Turno
DESDE OCTUBRE A NIVEL hockey: Patinaje Turno Freestyle:
MAYO
BÁSICO MEDIO velocidad:
AVANZADO (hispanico) Artístico:

□
□
16:30

LUNES
□ 17:30 □ □
16:00

□
17:30 18:30
17:00
18:30 □
(INICIACION)

16:30 □ □
17:30 □ 17:30
18:15 □
MARTES
17:30 □ 17:30 □
18:30 □ (MEDIO)

18:30 □ 18:30 □
17:30 □ □
MIERCOLES
17:30 □ 18:30 □ 16:00

18:30 □ 17:00 □
(INICIACION)

17:30 □ 17:30 □ 17:30 □

JUEVES
17:30 □ 18:15 □
18:30 □ 18:30 □ (MEDIO)

18:30 □
VIERNES
16:00 □ 16:00 □ 18:00 □
17:00 □ 17:00 □
*Turno nivel básico: Niños que nunca han patinado o hayan aprendido por su cuenta recientemente.
Turno nivel medio: Niños con al menos un año de patinaje cursado.
Turno nivel avanzado: Niños con más de dos años cursados de patinaje.
Hockey: Los participantes deben ser totalmente autónomos patinando, saber girar, frenar y patinar hacia atrás. Será requisito
indispensable llevar al menos un año de clases.
Velocidad: Los participantes deben ser totalmente autónomos patinando a grandes velocidades, saber girar, frenar y patinar hacia atrás.
Será requisito indispensable llevar al menos un año de clases.
Patinaje Artístico: La actividad se realiza con patín de tipo tradicional. Para acceder al nivel medio deben llevar al menos un año en la
especialidad.

PARA TODAS LAS CLASES DE PATINAJE, INDEPENDIENTE DE LA MODALIDAD Y/O NIVEL, ES OBLIGATORIO EL USO DE
PROTECCIONES (MUÑEQUERAS, CODERAS Y RODILLERAS) Y CASCO.
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- AUTORIZACIÓN PATERNA E INFORMACIÓN DE RESPONSABILIDAD -
Declaraciones responsables/autorizaciones padre/madre/tutor
1. Autorización General

 Autorizo a que mi hijo/a participe en las actividades organizadas y programadas por la Escuela Deportiva que se ha inscrito.
 El/la monitor/a deberá informar sobre las actividades que va a desarrollar en la Escuela Deportiva y realizar su labor profesional de acuerdo a principios éticos, metodológicos y
deontológicos adecuados a su profesión.
2. Actividades Deportivas/Atención Especial/Indicaciones

 Si por algún motivo personal, mi hijo/a no pudiese realizar alguna de las actividades programadas en la Escuela Deportiva que está inscrito/a, se lo haré constar al monitor/a
para que adopte las medidas oportunas.
 En caso de urgencia, delego la tutoría y responsabilidad sobre el/la monitor/a o personal responsable de las actividades, haciendo extensiva esta autorización a las decisiones
médico-quirúrgicas que pudiera resultar necesario adoptar en caso de urgencia, bajo la dirección facultativa pertinente.
 El/la monitor/a deberá tener en cuenta las siguientes circunstancias particulares, necesidades médicas o cuidados especiales sobre mi hijo/a (alergias, contra indicaciones
médicas, estado de salud, enfermedades, alimentos, etc. Cubrir sólo si es necesario):

3. Acceso a las instalaciones: LA ACTIVIDAD SE REALIZARÁ EN LA AVENIDA DE INGENIEROS SAENZ DE MIERA 14 (EDIFICIO IFYCEL) 24001.
LEÓN, para la actividad normal de patinaje; para la especialización de hockey se realizará en el pabellón del Hispánico.

4. Cuidado y responsabilidad sobre el menor

 Mi hijo/a deberá seguir las indicaciones del monitor/a y me hago totalmente responsable ante cualquier acto, incidencia o accidente no motivado por el/la monitor/a en el que
pudiera estar implicado/a mi hijo/a como responsable. Y acepto que, si la falta de disciplina lo requiere, en cualquier momento la persona responsable de la actividad pueda tomar la
decisión pedagógica más oportuna sobre mi hijo/a o me comunique la necesidad de no hacerse cargo de él/ella durante el tiempo que sea necesario, debiendo recoger a mi hijo/a de
forma inmediata en el lugar donde se me indique.
 Al inicio de la actividad diaria, mi hijo/a estará puntualmente en el lugar y hora indicados por el/la monitor/a. Cualquier circunstancia anómala o riesgo acontecido por retraso en la
llegada no será responsabilidad del monitor/a.
5. Abandono de la actividad (marcar con “x” una opción)

 Autorizo a mi hijo/a a irse solo de la Escuela Deportiva en la que está inscrito una vez finalicen las actividades, liberando al monitor y/o personal municipal de su cuidado y de toda
responsabilidad.
 A la finalización de la actividad diaria, mi hijo/a será recogido puntualmente por mi o por quien yo delegue en el lugar y hora indicados por el/la monitor/a. Finalizada la actividad me
haré responsable de la recogida y cuidado de mi hijo/a, liberando al monitor y/o personal municipal de su cuidado.

6. Otras consideraciones

 Deseo expresar las siguientes consideraciones, apreciaciones, oposiciones o aclaraciones por mi parte (cubrir sólo si es necesario):

 LA ACTIVIDAD DE PATINAJE TIENE UN PERIODO DE DURACIÓN ANUAL. CUALQUIER CAMBIO

DE HORARIO O BAJA DE LA ACTIVIDAD DEBERÁ SER COMUNICADO POR ESCRITO Y FIRMADO CON,
AL MENOS QUINCE DÍAS DE ANTELACIÓN ANTES DE LA FINALIZACIÓN DEL TRIMESTRE
ÚNICAMENTE DIRIGIÉNDOSE A CALLE COLON 17, 24001. (ROLLERS IN LINE LEON).
En León, a _____ de _________________ de 201_.

Fdo. Padre/Madre/Tutor/Representante legal

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DATOS PARA DOMICILIACIÓN BANCARIA
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

Referencia de la orden de domiciliación –

ROLLERS IN LINE LEON, S.L.

TITULAR DE
LA CUENTA*

NOMBRE
ENTIDAD
BANCARIA*

CÓDIGO
IBAN*
ES _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza a (A) ROLLERS IN LINE LEON, S.L. a enviar
instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta
siguiendo las instrucciones de ROLLERS IN LINE LEON, S.L.

Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del
contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la
fecha de adeudo en cuenta. Por favor rellene todos los campos marcados con un *

Firma/s y fecha:

Por favor, firme aquí

Nota: Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.

 Declaro conocer que, en caso de devolución del recibo domiciliado, por causas ajenas a Rollers In Line León, los
gastos ocasionados correrán por cuenta del deudor.

1 Estos datos solo serán utilizados para efectuar el pago mediante domiciliación bancaria.
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-AUTORIZACIÓN E INFORMACIÓN DE RESPONSABILIDAD – LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS-

ROLLERS IN LINE LEÓN, S.L. CON CIF B24651606 EN CALLE COLÓN 17, BAJO, 24001 LEÓN. Y TELÉFONO
987004363 Y EMAIL [email protected]

EN NOMBRE DE LA EMPRESA TRATAMOS LA INFORMACIÓN QUE NOS FACILITA CON EL FIN DE

PRESTARLES EL SERVICIO SOLICITADO, REALIZAR LA FACTURACIÓN DEL MISMO. LOS DATOS
PROPORCIONADOS SE CONSERVARÁN MIENTRAS SE MANTENGA LA RELACIÓN COMERCIAL O
DURANTE LOS AÑOS NECESARIOS PARA CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES LEGALES. LOS DATOS NO
SE CEDERÁN A TERCEROS SALVO EN LOS CASOS EN QUE EXISTA UNA OBLIGACIÓN LEGAL. USTED
TIENE EL DERECHO A OBTENER CONFIRMACIÓN SOBRE SI EN NOMBRE DE ROLLERS IN LINE LEÓN,
S.L. ESTAMOS TRATANDO SUS DATOS PERSONALES POR TANTO TIENE DERECHO A ACCEDER A SUS
DATOS PERSONALES, RECTIFICAR LOS DATOS INEXACTOS O SOLICITAR SU SUPRESIÓN CUANDO LOS
DATOS YA NO SEAN NECESARIOS.

ASÍMISMO SOLICITO SU AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA OFRECERLE PRODUCTOS Y SERVICIOS

RELACIONADOS CON LOS SOLICITADOS Y FIDELIZARLE COMO CLIENTE.

SI NO

EL DERECHO A LA PROPIA IMAGEN SE RECOGE EN EL ART. 18 DE LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA Y SE

ENCUENTRA REGULADO POR LA LEY 1/1982, DE 5 DE MAYO, SOBRE EL DERECHO AL HONOR, A LA
INTIMIDAD PERSONAL Y FAMILIAR Y A LA PROPIA IMAGEN, ASÍ MISMO TAMBIÉN SE REGULA POR LA
LEY 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.

EN CUMPLIMIENTO DE LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, SOBRE

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, LE INFORMAMOS QUE SUS DATOS PERSONALES
SERÁN TRATADOS Y QUEDARÁN INCORPORADOS A LOS FICHEROS DE LA ENTIDAD INSCRITOS, CON
EL FIN DEL DESARROLLO DE LAS LABORES DE ENTRENAMIENTO, COMPETICIÓN Y RECREACIÓN
DEPORTIVA, ASÍ COMO OTRAS TAREAS COMPLEMENTARIAS Y ORGANIZATIVAS, ASÍ COMO DAR A
CONOCER Y DIFUNDIR SUS ACTIVIDADES.

EN ESTE SENTIDO USTED D/Dª. ________________________________________, CON NIF ______ COMO

______________ DEL CENTRO CONSIENTE EN FORMA EXPRESA, OTORGÁNDONOS SU AUTORIZACIÓN
PARA LA PUBLICACIÓN DE IMÁGENES O VÍDEOS EN LAS CUALES APAREZCAN INDIVIDUALMENTE O
EN GRUPO. DICHO MATERIAL GRÁFICO PODRÁ SER PUBLICADO EN
________________________________________.

(a cumplimentar para menores de edad) EN ESTE SENTIDO USTED D/Dª.

________________________________________, CON NIF ______ COMO MADRE/PADRE O TUTOR LEGAL
DEL NIÑO/A _______________________________ CONSIENTE EN FORMA EXPRESA, OTORGÁNDONOS SU
AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DE IMÁGENES EN LAS CUALES APAREZCAN
INDIVIDUALMENTE O EN GRUPO, MENORES O ALUMNOS.
DICHO MATERIAL GRÁFICO PODRÁ SER PUBLICADO EN REDES SOCIALES, PÁGINA WEB, EMAILS
INFORMATIVOS Y OTRO MEDIOS PARA LA DIFUSIÓN Y PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD.

SÍ DOY MI CONSENTIMIENTO.
NO DOY MI CONSENTIMIENTO.

En, _________________, a ____ de ___________ de 2018.

Firma:

(Padre/Madre ó Tutor Legal)