Determinación de la agudeza visual
La determinación de la agudeza visual es una medición del poder de resolución del sistema visual.
Depende de diversos factores: claridad del foco de la imagen retiniana, claridad de los medios
oculares, sensibilidad de la retina, y apropiado procesamiento neurológico de la información de la
imagen.
La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto en lo que respecta a lo distante como en lo
que respecta a lo cercano, porque puede no haber correspondencia de la una con la otra. Para
determinar la primera, el médico se vale de una cartilla de visión a la distancia (de Snellen, cartilla
de la "E", "C" de Landolt y cartilla de dibujos),- de la misma forma, para determinar la segunda, se
emplean diversos tipos de cartillas para visión cercana (Rosenbaum, Titmus, Sloan, etc.).
Determinación de visión a la distancia
Para determinar esta visión, se emplean varios tipos de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla
de Snellen es la más utilizada hoy en día. Cada letra de la cartilla está inscrita en un cuadrado que,
a la distancia en que el ojo debe identificarla, subtiende un ángulo de 5 minutos de arco. En la
cartilla promedio existen líneas de letras, cuyo tamaño disminuye progresivamente según se
desciende.
Para la determinación, se coloca al sujeto a una distancia de 6 metros (20 pies) con un ojo
convenientemente ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras más pequeñas que pueda
reconocer. La agudeza visual se expresa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia
que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20 pies), y el denominador, la distancia a la cual
una línea de letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visión es normal, la agudeza visual
será igual a 6/6 (en el sistema métrico), o a 20/20 (en el sistema inglés de Snellen). El valor de
agudeza que debe ser registrado, corresponde a la línea de letras más pequeñas que el paciente
haya podido reconocer: 20/30, 20/100, etc.
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus
sinister), y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el valor de la agudeza visual; por
ejemplo: OD: 20/20,-01:20/100.
Cuando se trate de investigar la agudeza visual en niños en edad preescolar o en personas
analfabetas, puede utilizarse la cartilla de la "E", enseñándole al paciente cómo indicar con sus
dedos, el lado hacia donde señalan las extremidades de la letra "E(a la derecha: E, a la izquierda:
hacia arriba: o hacia abajo): Las cartillas para niños, diseñadas con animales u objetos de uso
común, no ofrecen mayor exactitud.
Determinación de la visión próxima (de cerca).
Aunque existen muy diversas cartillas, aquí sólo se describirá la de Rosenbaum, por ser de uso
práctico y de fácil transportación en un bolsillo de la bata del médico. Es muy triste que por no
tenerse a la mano una cartilla de Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clínica de un
paciente, alguna referencia o mención a su agudeza visual. Aunque es un registro incompleto de la
agudeza visual, nos parece preferible a que no exista ninguno.
La cartilla deberá sostenerse a una distancia de lectura de 30 ó 35 cm; sin embargo, el paciente
podrá moverla a la distancia que le resulte más cómoda y donde vea mejor. Debe dirigirse sobre
ella una buena fuente de luz; pero, en su defecto, puede iluminarse con una linterna de bolsillo, o
con la misma luz blanca del oftalmoscopio de bombillo halógeno. El paciente debe ocluir el ojo
contralateral con la palma de su mano —no con sus dedos, a través de los cuales podría ver—, sin
hacer presión. Si el sujeto es mayor de 40 ó 45 años, su capacidad para leer de cerca estará
posiblemente interferida por la presbicia. Si el paciente trae consigo anteojos para visión cercana,
el médico debe pedirle que se los ponga.
Para ganar tiempo, el médico hará que el paciente lea sólo el primer
número de cada línea: 9, 8, 2, 6, etc. Cuando aprecie que disminuye
la velocidad de su lectura o se detiene, debe pedirle que lea, en su
totalidad, la línea inmediatamente superior, y luego la siguiente
inferior. El resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger,
que es el más empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer la
línea más pequeña (4, 2, 8, 7, 3 y 9), se expresará como AV = J1 +.
El sistema de puntos (point system), también reseñado en la cartilla,
es menos utilizado. Cada punto es 1/72 de una pulgada ó 35 mm, y
va desde 5 hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la
extrema derecha, se encontrará el equivalente en visión a la
distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a 20/200 a la
distancia,- en tanto que J1 + lo es de 20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes
analfabetos o niños: el "juego de la E y de la XO". Veáse figuras 6.17 y 6.18.
Reflejo fotomotor.
El reflejo fotomotor, una función del sistema nervioso parasimpático que controla la entrada de
luz al interior del ojo, consiste en la contracción de la pupila en respuesta a un estímulo luminoso.
La forma más fácil de comprobar este reflejo es proyectar la luz de una linterna sobre un ojo y
observar cómo disminuye el tamaño de la pupila. Esto se debe a la acción de las vías aferentes del
nervio óptico (par craneal II) y a la de las vías eferentes del nervio motor ocular común (par
craneal III).
Al aumento de diámetro de la pupila se le llama midriasis y, en el caso contrario, a la contracción
de la pupila se la denomina miosis. Tanto en la contracción como en la dilatación, la pupila cambia
de tamaño a la vez en los dos ojos.
En condiciones normales, el cambio de diámetro de las pupilas se produce al unísono en ambos
ojos cuando alguno de ellos recibe un estímulo lumínico. En el caso de la contracción de la pupila
del ojo que está recibiendo la luz, el reflejo se llama reflejo fotomotor directo y en el caso en el
que la contracción es la de la pupila del ojo que no está recibiendo la luz, el reflejo se
denomina reflejo fotomotor consensual.
Los encargados de controlar las variaciones de tamaño de la pupila son dos músculos oculares
involuntarios: el esfínter de la pupila, que posibilita la contracción por medio de unas fibras
llamadas parasimpáticas, y el músculo dilatador controlado por las fibras simpáticas.
Normalmente, el diámetro de la pupila es de entre 3 y 4,5 milímetros. En condiciones de
oscuridad la pupila puede alcanzar un tamaño de 5 a 9 milímetros.
Descripción.
Si se proyecta un haz de luz sobre el ojo izquierdo será captado por las células fotorreceptoras de
la retina y entonces la señal se transformará en impulsos eléctricos que viajarán a través del nervio
óptico hasta llegar a las células del núcleo pretectal (un pequeño grupo de neuronas situado cerca
de la porción lateral del colículo superior) en el mesencéfalo.
Hasta ese momento solo se habrán utilizado las vías aferentes del segundo par craneal (el trayecto
de color rojo en la foto). Luego el núcleo pretectal proyectará sus fibras hacia los núcleos
parasimpáticos del nervio oculomotor de cada lado, es decir los núcleos de Edinger-Westphal, y
esas fibras se conectarán con las neuronas del ganglio ciliar en la órbita craneana; luego, del
ganglio ciliar saldrán las fibras posganglionares que conformarán los nervios ciliares cortos, los que
a su vez van a inervar los músculos constrictores de la pupila del iris.
En el caso en que la pupila disminuya de tamaño en respuesta a la luz, se trata de una
pupila normorreactiva; en el caso de que la pupila reaccione poco ante la luz, se trata de una
pupila hiporreactiva
Examen de la visión de colores
El ojo humano puede percibir luz en un rango de longitudes de onda que varía entre 380
y 760 nm. Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los responsables de
que podamos percibir y diferenciar los co¬ lores. Existen tres tipos de conos receptores o
sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se puede inferir,
entonces, que el ser humano tiene una visión "tricrómica", y que es capaz de mezclar estos
colores "pri¬ marios" en diversas proporciones, para producir cada uno de los 200 tonos de
color que, aproximadamente, puede diferenciar.
Se prefiere el término de visión cromática anormal o discromatopsia, en sustitución del de
"ceguera para los colores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de percepción de
colores es muy rara.
Los trastornos de la visión cromática pueden ser hereditarios y congénitos, o adquiridos.
Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en cuatro niveles: a) Envejecimiento del
cristalino (cataratas con discromatopsia frente al azul-amarillo), b) Problemas coroideos (su
sistema circulatorio nutre la retina más exter¬ na, en la cual se hallan los fotorreceptores).
c) Lesiones del nervio óptico, d) Alteraciones patológicas de la corteza calcarina occipital.
La pérdida de la percepción cromática, en estos casos, no indica necesariamente una
pérdida correspondiente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun grandes lesiones
del fondo del ojo, en general no interfieren con la visión cromática. Así, por ejemplo,
extensas cicatri¬ ces coriorretinianas o la presencia de "edema" macular seroso, los cuales
disminuyen la visión central, no interfieren groseramente con el reconocimiento de los
colores,- sin embargo, defectos en la conducción del nervio óptico sí afectan la visión
cromática, y pueden proceder la pérdida de la agudeza visual, o ser desproporcionadamente
más importantes que ella.
De acuerdo a la localización de la lesión en la vía óptica, existe una cierta selectividad para
la elevación del umbral de percepción de ciertas longitudes de onda. A este respecto, es
bueno guardar en la memoria la regla de Koellner, según la cual, aquellas condiciones que
afectan la capa de fotorreceptores y de las células bipolares de la retina, causan una
pérdida de la sensibilidad al espectro azulamarillo; en tanto que, lesiones en la capa de las
células ganglionares de la retina y en la vía pregeniculada (nervio óptico-quiasma óptico-
cintilla óptica), afectan, más bien, la percepción del rojo-verde.
Método de examen
Existen variados métodos para explorar la visión cromática. En la práctica, se usan más a
menudo las láminas pseudoisocromáticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-RandRittler
(American Optical)**, entre otras. En su defecto, y a la cabecera del paciente, pueden
emplearse fichas o lanas de colores, o las tapas rojas de los envases de midriáticos. Se ha
encontrado muy práctico el uso de agitadores de cocteles de plástico rojo, los cuales se
consiguen fácilmente. Un par de ellos permiten al médico general hacerse una ¡dea del
estado de la visión frente al rojo, y —como se verá más adelante— del campo visual del
paciente .
Instrucciones:
El paciente deberá sostener la cartilla a la distancia de lectura (30 ó 45 cms.). La
iluminación debe ser, de preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo con
ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discromatopsia congénita), o con cada ojo por
separado (cuan¬ do se piensa en un trastorno adquirido), cuidando que la oclusión del ojo
que no se está investigando, sea adecuada.
Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando de ocluir bien el otro con la palma de
la mano. En forma alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar la pureza o
el brillo del color entre ambos ojos. El paciente cuya agudeza visual esté disminuida por
una lesión del nervio óptico, contestará que el color, en ese ojo, le parece más opaco,
"desteñido" o "desaturado".
EXPLORACIÓN DEL FONDO DEL OJO
El examen del fondo del ojo es una de las más fáciles, importantes y económicas
endoscopias que se pueden practicar para reconocer las enfermedades sistémicas, así como
las oculares propiamente dichas. Su capaci¬ dad diagnóstica se acrecenta, y se relaciona
directamente con la experiencia, la meticulosidad y la información que tenga el observador.
Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble o transitoria, en el fondo del ojo
(retina o coroides) y, en ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan cuadros
oftalmoscópicos tan característicos, que su sola presencia las diagnostica en forma positiva,
o al menos las sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse del todo en él.
DESCRIPCIÓN DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO
Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal, podrá apreciarse, en su parte superior,
el orificio visor en el centro de un círculo de superficie cóncava. Su diámetro, de unos tres
milímetros, permite hacer coincidir en él, el diámetro de la abertura pupilar del que lo está
observando, con la condición de que quede lo más cerca posible de su córnea.
Inmediatamente a los lados, y abultando la estruc¬ tura, puede verse el disco rotatorio de
Rekoss, contentivo de lentes de diferente poder dióptrico, que permitirán enfocar en
opacidades de los medios, o en el fondo mismo del paciente. Existen doce lentes positivas
o convergentes, y once negativas o divergentes. Cuando la lectura es "0" (cero), significa
que no hay lente, o que existe un vidrio plano sin poder alguno. Hacia la porción inferior
del oftalmoscopio, se observa una ventanilla iluminada en la que se puede apreciar con
aumento, y aun en la oscuridad, el poder dióptrico de la lente que estamos empleando.
Partiendo de la lectura "0"— se gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del
reloj, se apreciará en la ventanilla que se están interponiendo lentes positivas, y en orden
sucesivo: + 1, + 2, +3, + 4, + 5, + 6, +8, +10, +12, +15, +20, y +40 diop¬ trías. Si se hace
en el sentido inverso, es decir, antihorario, se apreciará que se oponen lentes negativas, y
en orden sucesivo: -1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, y —25 dioptrías. Se utilizarán
lentes negativas para ojos miópicos, y lentes positivas para ojos hipermétropes o afáquicos*.
Afaquia: Ausencia congénita o adquirida del cristalino. La causa más frecuente es la
consecutiva a una facoerisis o extir¬ pación del cristalino en la operación de cataratas.
TÉCNICA DE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA
Pasos de un fondo de ojo
Primer paso u oftalmoscopia de distancia
Sentado o de pie, y con sus ojos a la misma altura o un poco más elevados que los de su
paciente, invítelo a mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio
adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqúese algo a la derecha o izquierda del
paciente, dependiendo del ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 cen¬ tímetros del
paciente, encienda el instrumento y dirija su haz de luz a la cara del paciente. De
inmediato, verá iluminarse el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas de la
cara, y observará un reflejo de color rojo-anaranjado, uniformemente homogéneo, indicativo
de la normal translu¬ cidez de los medios oculares (córnea, humor acuoso, crista¬ lino y
humor vitreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha atravesado esos medios y se ha
reflejado en la vasculatura y el pigmento coroideo, y en el epitelio pigmentario de la retina.
Ello, por tanto, significa que el fondo del ojo debe ser visible.
• Segundo paso o exploración del fondo del ojo propiamente dicha
Muévase ahora unos 1 5° hacia fuera y vaya aproximándose al paciente lenta y gradualmente
cuidando de no perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. En la medida en que se reduce el campo
de observación, verá desaparecer del mismo las porciones más alejadas de la pupila y agrandarse
el área anaranjada. Acerqúese tanto como le sea posible a su paciente. El colocar una mano sobre
el hombro o la cabeza del paciente le ayudará a acercarse sin hacer colisión con él. Entre el cabezal
del instrumento y la córnea del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 centímetros. Si el
paciente y el observador son emétropes, generalmente puede obtenerse una imagen clara del
fundus utilizando la misma lente que se empleó en el primer paso (lectura "0" o la adecuada a su
distancia focal).
Mantenga ambos ojos abiertos, y si aún no pudiera distinguir detalles del fondo del ojo, gire el
disco en sentido horario o a la inversa hasta oponer la lente adecuada que corrija el error de
refracción, y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya se dijo, esto es cierto para la
miopía y la hipermetropía. El astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio, y cuando
existe nos impedirá —según su grado— lograr un enfoque nítido(como el que se requiere para ver
en detalle las fibras ópticas).
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL FONDO DEL OJO NORMAL
En orden sucesivo, y en forma muy esquemática, se analizarán aquí las cuatro áreas a las
que debe prestarse atención al evaluar el fondo del ojo: disco óptico, vasos retiñíanos, área
macular, y fondo de ojo en su conjunto.
1.- el disco o papila óptica en donde habrá de estudiarse el tamaño, su forma, bordes, coloración,
presencia y tamaño de la excavación fisiológica (depresión central o temporal).
- la forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical.
- el tamaño, representa al menos el 30% de diámetro del, disco.
- el color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su
centro puede ser blanco o grisáceo.
- - los bordes del disco óptico están bien definidos, de una coloración distinta a la retina y
perfectamente diferenciados. la parte nasal por lo común, puede verse algo más borrosa.
2.- los vasos retinianos su forma, calibre, coloración, trayecto, pared vascular, su distribución y
patrón, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre
las venas).
3.- área macular, tiene un color más oscuro que el resto de la retina, en el centro se encuentra
una zona avascular llamada fóvea.
Examen del campo visual
el campo visual es aquella porción del espacio que nos rodea y que podemos ver de una
vez, mientras mantenemos fija nuestra visión en un punto determinado, y cuyos límites
periféricos se extienden de la siguiente forma: 90° hacia el campo temporal, 60° hacia el
nasal, 75° hacia el inferior, y 60° hacia el superior.
El campo visual se estudia mediante la perimetría o campimetría, siendo de particular
utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso central;
en sujetos que exhiban una disminución de la agudeza visual no mejorada con lentes, o en
aquellos en los que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu¬ ción; y en el
seguimiento del progreso de ciertas condi¬ ciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis
pigmen tosa, etc.).
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis periféri¬ cas o yuxtapapilares, oclusiones
vasculares, lesiones macu¬ lares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual, que en
ocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de las vías ópticas
(desde el ojo hasta el lóbulo occipital): aumentos de tamaño de la mancha ciega,
hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas cen¬ trales. La oftalmoscopia directa,
aunada a la dilatación pupilar, es indispensable en estas circunstancias
Existen diversos métodos para explorar el campo visual. Algunos de ellos son especializados
y del uso del oftalmólogo; otros, de fácil acceso para el médico práctico. A continuación se
describen brevemente los métodos no automatizados para su examen:
• Campimetría en pantalla tangente de Bjerrum:
El instrumento consiste en un telón rectangular de 2 x 2 m, cubierto de fieltro negro, para
proporcionar un fondo uniforme sobre el cual se presentarán objetos de prueba de
diferentes tamaños y colores. El paciente debe sentarse a 1 ó 2 metros y enfrente del
mismo. Es ideal para la exploración del campo central, es decir, aquellos 30° de visión que
se extienden desde el punto de fijación.
Perimetría de Goldmann:
El perímetro de Goldmann es un instrumento más costoso y complejo que el anterior.
Viene provisto de una cúpula hemisférica cuyo fondo es uniformemente blanco. El paciente
sostiene su barbilla en un aditamento especial para ello, y mira a un punto de fijación
alejado de él unos 33 cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homogénea, se proyectan
luces de diversos tamaños, intensidades y co¬ lores. Este instrumento permite una
evaluación total del campo periférico, y aun cuando también permite investigar el campo
central, el aumento proporcionado por la pantalla tangente, la hace más adecuada para
ello.
Campimetría por confrontación:
Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el campo de visión, es el único método
accesible para el médico general e, igualmente, la única forma de obtener alguna
información acerca del campo visual en niños pequeños, pacientes poco cooperativos,
confusos, encama¬ dos o con estupor. Para ejecutarla, médico y paciente se sientan
confortablemente uno frente al otro, cuando ello es posible, a una distancia aproximada de
un metro. Por con¬ vención, siempre se inicia el examen por el ojo derecho, instruyendo al
enfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir
o cerrar su ojo derecho (preferiblemente guiñándolo, para así poder disponer de sus dos
manos). Se le indica al paciente mirar fijamente al ojo del médico o "punto de fijación". Al
ha¬ cerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mácula del paciente, literalmente
"está partiendo en dos al médi¬ co": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo
la primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al derecho. Debe insistírsele al
paciente, a lo largo del examen, en que fije, en forma estable, y no desvíe su ojo del ojo
del médico. La superimposición del campo visual del médico sobre el del paciente, le
permitirá al primero com¬ parar o confrontar el campo del paciente con el suyo, sirviéndole
este último de "testigo".
Puede utilizarse el método cinético, en el cual los objetos de prueba serán los propios
dedos del médico, u objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador rojo de
cocteles, por ejemplo), traídos lentamente desde el campo periférico del paciente en los
cuatro cuadrantes, y en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede
delimitarse el borde periférico del campo y la existencia de defectos o contracciones del
mismo. En principio, la técni¬ ca que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco
precisa.
