LA TOJA 2014

Dr. C. PALOMINO
Dr.A.CASTILLO
D. CARMONA
 ¿QUE ES UN OJO SECO?
• ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL QUE ENGLOBA:

• DISFUNCION DE UNO O MAS COMPONENTES LAGRIMALES

• AUMENTO DE LA OSMOLARIDAD
•INFLAMACION DE SUPERFICIE OCULAR

• Y PRODUCE:

• INESTABILIDAD DE LA PELICULA LAGRIMAL

• DISCONFORT OCULAR
• DANO EN LA SUPERFICIE OCULAR
• ALTERACIONES VISUALES
• ALTERACION EN LAS MEDIDAS PREOPERATORIAS
 3

LAGRIMA NORMAL

La integridad de la película
lagrimal garantiza un confort
máximo y una visión de
calidad óptima

Las células epiteliales están

hidratadas y en equilibrio
osmótico

Stern et al. In: Dry Eye and Ocular Surface Disorders, 2004:41–62
LAGRIMA PATOLOGICA
LAS CÉLULAS EPITELIALES DE LA
SUPERFICIE OCULAR :

 están en desequilibrio
osmótico con la película
lagrimal hiperosmolar

 deshidratación intracelular
 concentración Na+, Cl-, K+
intracelular aumenta por
encima de niveles aceptables
(para conseguir aumentar el
agua)
 alteración función celular
EFECTOS DE LA HIPEROSMOLARIDAD
EFECTOS DE LA HIPEROSMOLARIDAD
INESTABILIDAD LAGRIMAL
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
TEST DE SCHIRMER TIPO II

MIDE LA SECRECIÓN BASAL PRODUCIDA POR LAS GLÁNDULAS LAGRIMALES ACCESORIAS SITUADAS EN LA
CONJUNTIVA. SE REALIZA DESPUÉS DE UNOS MINUTOS TRAS LA INSTILACIÓN DE ANESTÉSICO TÓPICO PARA
INHIBIR LA SECRECIÓN REFLEJA PRODUCIDA POR LA GLÁNDULA LAGRIMAL PRINCIPAL. EL MÉTODO Y LOS
MATERIALES SON IGUALES QUE EN EL SCHIRMER I.
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
TIEMPO DE RUPTURA LAGRIMAL O TEAR BREAK UP TIME (TBUT)

CONSISTE EN LA INSTILACIÓN DE FLUORESCEÍNA EN EL FONDO DE SACO CONJUNTIVAL INFERIOR, SE

SOLICITA QUE EL PACIENTE PARPADEE VARIAS VECES PARA REPARTIR EL COLORANTE POR TODA LA
PELÍCULA LAGRIMAL. SE OBSERVA EN LA LÁMPARA DE HENDIDURA CON FILTRO DE LUZ AZUL COBALTO
SIN PARPADEAR. SE CONTABILIZA EL TIEMPO QUE HA TRANSCURRIDO DESDE EL ÚLTIMO PARPADEO
HASTA LA PRIMERA MANCHA NEGRA.
DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
MEDIDA DEL MENISCO LAGRIMAL (VOLUMEN LAGRIMAL)

NORMAL = 0,2 - 0,5mm

PATOLÓGICO < 0,2mm

GRADO GRUPO DESCRIPCION

I INTACTO MENISCO VISIBLE, REGULAR,ASUSENCIA DETRITUS
II LIGERAMENTE DISMINUIDO MENISCO MENOS VISIBLE,REGULAR, AUSENCIA DETRITUS.
III DISCONTINUO MENISCO MUY DISMINUIDO,IRREGULAR Y/O PRESENCIA DE DETRITUS
IV AUSENTE AUSENCIA DE MENISCO LAGRIMAL.
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
MENISCOMETRIA CON OCT (COPERNICUS HR OPTOPOL TECH)

CORTE TOMOGRAFICO: CALCULO

DEL VOLUMEN

SHIZUKA KOH ET AL. SIMULTANEOUS MEASUREMENT OF TEAR FILM DYNAMICS USING WAVEFRONT SENSOR AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY.
ARVO, FORT LAUDERDALE, FLORIDA, MAY 2009.
DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
MENISCOMETRIA CON OCT (VISANTE)
DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
TINCIÓN CON FLUORESCEINA

• FLUORESCEÍNA AL 2%.
• UTILIZANDO EL FILTRO DE LUZ AZUL COBALTO (WRATTEN KODAK 47 B)
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
TINCIÓN CON ROSA DE BENGALA

•TIÑE FILAMENTOS MUCOSOS Y LAS CÉLULAS DESVITALIZADAS, CON ALTERACIONES DE

MEMBRANA O INCLUSO AQUELLAS CÉLULAS EPITELIALES SANAS DESPROVISTAS DE LA CAPA
DE MUCINA.
•SE UTILIZA A UNA CONCENTRACIÓN DEL 1%.
• 5 ML DE COLORANTE, PREVIA INSTILACIÓN DE ANESTÉSICO EXAMINANDO CON FILTRO
VERDE (N.E.I.).
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE LA PELICULA LAGRIMAL
TINCIÓN CON VERDE LISAMINA

• TIÑE CÉLULAS DEGENERADAS Y LOS FILAMENTOS DE MOCO PRESENTES EN LA PELÍCULA

LAGRIMAL. NO TIÑE LAS CÉLULAS SANAS.
•LA VENTAJA SOBRE EL ROSA DE BENGALA ES EL MAYOR CONTRASTE DE COLORES PARA
VASOS SANGUÍNEOS Y HEMORRAGIAS (VERDE CONTRA ROJO).
• PRÁCTICAMENTE NO PRODUCE ESCOZOR(MEJOR TOLERANCIA).
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN EN SUPERFICIE OCULAR

• MÉTODO ATRAUMÁTICO Y FÁCIL DE REALIZAR.

• CÉLULAS CONJUNTIVALES, CORNÉALES Y LIMBARES.
• NUMERO DE CÉLULAS CALICIFORMES POR mm2 .
• METAPLASIA ESCAMOSA Y QUERATINIZACIÓN, EN UNA ESCALA
GRADUADA (NELSON,TSENG, BLADES).
 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
LA OSMOLARIDAD LAGRIMAL PUEDE SER USADA TANTO PARA
EL DIGNOSTICO COMO PARA EL SEGUIMIENTO DE LA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 ¿ COMO SE MIDE ?
OSMOMETRO

50 NANOLITROS DEL MENISCO SON SUFICIENTES PARA MEDIR LA OSMOLARIDAD

 VARIABILIDAD INTER-OJOS
• MAXIMO DE LOS DOS 314 mOsm/L: • DIFERENCIA ENTRE OJOS = 24 mOsm/L:
• MAYOR QUE 300 mOsm/L • DEFINE LA ESTABILIDAD LAGRIMAL
• PERDIDA DE HOMEOSTASIS • DIF. > 8 mOsm/L = MARCADOR DE
INESTABILIDAD
DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE MMP-9

LOS RANGOS DE NORMALIDAD DE MMP-9 EN HUMANOS

3-41 ng/ml

TEST POSITIVO MMP-9:

40 ng/ml

TEST NEGATIVO MMP-9:

<40 ng/ml
InflammaDry™

RESULTADOS DISPONIBLES EN 10 MINUTOS

 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
EVALUACION DE MMP-9

• LA MMP-9 ES UN MEDIADOR INFLAMATORIO LIBERADO CUANDO HAY HIPEROSMOLARIDAD

• INCREMENTOS DE MMP-9 CONTRIBUYEN A ALTERACION DE LA BARRERA EPITELIAL.

• ELEVADOS NIVELES DE MMP-9 SE CORRELACIONAN CON SINTOMATOLOGIA1

• USO PREOPERATORIO DE CIRUGIA REFRACTIVA CORNEAL Y DE CATARATAS PARA REDUCIR

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS2

• TEST ALTA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD3 COMPARADO CON (SCHIRMER,

BUT,CUESTIONARIOS Y TINCION CORNEAL) .
1Chotikavanich S. et al. “Production and Activity of Matrix Metalloproteinase-9 on the Ocular Surface Increase in Dysfunctional Tear Syndrome”.Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2009:50:3203-3209.

2 Sambursky R. O’Brien T. “MMP-9 and the perioperative management of LASIK surgery.” Curr Opin Ophthalmol 22:294–303

3 InflammaDry. Sarasota, FL. Rapid Pathogen Screening, Inc.:2011.

DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
OTROS AVANCES DIAGNOSTICOS

MEDICION DE DISPERSION CON OQAS II

 DIAGNÓSTICO DE LA SUPERFICIE
OTROS AVANCES DIAGNOSTICOS

INTERFEROMETRIA DE LA CAPA LIPIDICA (LIPIVIEW)

REALIZA UNA EVALUACION DEL ESPESOR DE LA CAPA LIPIDICA LAGRIMAL EN 5

MINUTOS
Hosaka E, Kawamorita T, et al. Interferometry in the evaluation of precorneal tear film thickness in dry eye. Am J Ophthalmol. 2011 Jan;151(1):18-23.e1..
 TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
LAGRIMAS ARTIFICIALES

SOLUCIONES SALINAS
PROMECTAN®, ISO-THEA®.

POLISACÁRIDOS
MUCILAGOS: CELLUFRESH®,CELLUVISC®,ACUOLENS®,VISCOFRESH®,ARTIFIC®.
MUCOPOLISACÁRIDOS: VISLUBE®,VISMED®,HYABAK PROTECTOR® ,HYLUPROTECT®,
HYALDROP®, AQUORAL®,VITALDROP®, GENTEAL®,BLINK INTENSIVE®, LUBRISTIL®, OXYAL®
DISACARIDOS:THEALOZ®

POLIMEROS SINTÉTICOS
DERIVADOS DEL VINILO: LIQUIFILM®,LIQUIFRESH®,OCULOTECT®,FILMABAK®
DERIVADOS DEL ETILENGLICOL: SYSTANE PLUS®, SYSTANE BALANCE®, SYSTANE
GEL®,HYPOTEARS®, OPTAVA®

LÍPIDOS
LACRILUBE®,LUBRIFILM®,LIPOLAC®.
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
LAGRIMAS ARTIFICIALES
OSMOLARIDAD DE LAS LAGRIMAS ARTIFICIALES
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
ACIDO HIALURONICO
 TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
CICLOSPORINA A 0.05% (RESTASIS® ALLERGAN™)

• IMMUNOMODULADOR PARCIAL*: PROTEGER LOS OJOS CONTRA ATAQUES DE AGENTES

EXTERNOS.

• ANTIINFLAMATORIO: EVITA QUE LAS CÉLULAS T PRODUZCAN CITOKINAS Y OTROS

MEDIADORES INFLAMATORIOS.
*Herrygers L, Noecker RS. Efficacy of cyclosporine A (Restasis) for the treatment of dry eye symptoms in the first 30 days of therapy. 77ª
ARVO Fort Lauderdale, Florida, 2005.
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
EFICACIA TERAPEUTICA CICLOSPORINA A- 0.05%
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
SUSTANCIAS ESTEROIDEAS
 TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
OCLUSION PUNTAL TEMPORAL O DEFINITIVA

• SMART PLUG™ TAPONES PUNTALES TERMOSENSIBLES

• REDUCCION DE LA IRRITACIÓN, LA MIGRACIÓN Y LA EXTRUSIÓN

• NO COMPLICACIONES COMO LA EXTRUSIÓN, LA FORMACIÓN DE GRANULOMAS Y LA

LACERACIÓN CONJUNTIVAL.
 TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
OCLUSION PUNTAL

320

315

310

305
OSMOLARIDAD
P<0.01
(mOsm/L) PRE TAPONES
300 POST TAPONES

308,48
295
300,72

290

285
INICIO
AL MES
TRATAMIENTO

N= 25 (H.UNIVERSITARIO QUIRON MADRID)

 TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
SUERO AUTOLOGO
• PROPIEDADES MECÁNICAS Y BIOQUÍMICAS SIMILARES A LAS DE LA LÁGRIMA.

• CONTIENE FIBRONECTINA, VITAMINA A Y FACTORES DE CRECIMIENTO.

• EFECTO EPITELIOTRÓFICO SOBRE LAS CÉLULAS EPITELIALES DE LA SUPERFICIE OCULAR.

•REGULADOR DE LA HIPOOSMOLARIDAD
1 3

4
2
 TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE
MANEJO Y TRATAMIENTO DE DGM

LIPIFLOW

LIPIFLOW PRODUCE UN MASAJE INTERMITENTE MEDIANTE UNA

SUAVE PRESION PALPEBRAL AL TIEMPO QUE EMITE UN FLUJO
CALORIFICO DIRECCIONAL CONTROLADO PARA DESBLOQUEAR Y
DESOBSTRUIR LA SALIDA GLANDULAR

Friedland BR, Fleming CP, et al. A Novel Thermodynamic Treatment for Meibomian Gland Dysfunction. Current Eye Research 2011;36(2):79–87.
SUPERFICIE OCULAR EN CIRUGIA DE
CRISTALINO

ALTERACIÓN EN LA SUPERFICIE OCULAR PRODUCIDA POR LA MEDICACIÓN TÓPICA

PREOPERATORIA.TRAUMATISMO CON EL BLEFAROSTATO. INCISIONES.DESECACIÓN DE LA
SUPERFICIE DURANTE LA INTERVENCIÓN. TRATAMIENTO TÓPICO POSTOPERATORIO→
HIPOESTESIA → < PARPADEO → > EVAPORACIÓN → > OSMOLARIDAD.
 SUPERFICIE OCULAR EN CIRUGIA
CORNEAL

TRAUMATISMO CON EL BLEFAROSTATO. TRATAMIENTO CON EL LASER. CREACION DEL FLAP.

TRATAMIENTO TÓPICO POSTOPERATORIO→ HIPOESTESIA → < PARPADEO → > EVAPORACIÓN
→ > OSMOLARIDAD.
ANALISIS DE SUPERFICIE EN CIRUGIA CORNEAL Y DE
CRISTALINO
MATERIAL Y METODOS
ANALIZAREMOS LA CALIDAD LAGRIMAL RELACIONADA CON TRES VARIABLES
1 (SCHIRMER, BUT Y OSMOLARIDAD) EN TRES PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
DISTINTOS

TRES GRUPOS : LASIK , PRK Y LIO.

2
N=25 POR GRUPO

LASIK CON FEMTOSEGUNDO, PRK CON MMC 0.02%, LIO

3 INCISION CUCHILLETE DE DIAMANTE EN MERIDIANO
MÁS CURVO EN CÓRNEA CLARA DE 2.25 mm

LAS MEDIDAS LAGRIMALES SE EFECTUAN 15

4 DIAS PREQX Y 2 MESES POSTQX. (AL MES DEL
CESE DEL TRATAMIENTO POST-OP)
 NUESTRO ESTUDIO
RESULTADOS

N=25

PRE POST DIFERENCIA

SCHIRMER 20.80  7.86 (30/5) 16.20  8.45 (30/5) - 4.60

BUT 15.00  4.72 (20/5) 11.36  5.23 (19/2) - 3.64

OSMOL. 291.64  5.93 (301/279) 294.36  6.16 (301/280) + 2.72

TEST t p < 0.001

 NUESTRO ESTUDIO
RESULTADOS

N=25

PRE POST DIFERENCIA

SCHIRMER 20.60  4.16 (30/15) 14.00  4.79 (20/5) - 6.60

BUT 15.76  3.79 (21/6) 9.76  4.14 (15/2) - 6.00

OSMOL. 288.88  6.85 (300/276) 292.44  7.18 (305/280) + 3.56

TEST t p < 0.001

 NUESTRO ESTUDIO
RESULTADOS

N=25

PRE POST DIFERENCIA

SCHIRMER 19.60  7.63 (30/5) 18.64  7.24 (30/5) - 0.96

BUT 14.72  4.83 (21/5) 12.64  5.17 (20/2) - 2.08

OSMOL. 291  7.08 (300/278) 290.60  7.47 (301/275) - 0.40

TEST t p > 0.05 COMPARACION SCHIRMER Y OSMOLARIDAD

p = 0,034 COMPARACION BUT
 NUESTRO ESTUDIO
RESULTADOS I (INTRAGRUPOS)

HUBO DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE

SIGNIFICATIVAS INTRAGRUPOS (p<0,001 TEST t) EN
TODAS LA VARIABLES DE CALIDAD LAGRIMAL
ANALIZADAS EN EL GRUPO LASIK Y EN EL GRUPO PRK.

SIN EMBARGO NO LAS HUBO EN EL GRUPO DE CIRUGIA

IMPLANTACIONAL, SALVO EN LA COMPARACION
PRE/POST DE LA VARIABLE BREAK UP TIME (p < 0.05).
 NUESTRO ESTUDIO
CONCLUSIONES

EN LAS TECNICAS CORNEALES DISMINUYE DE FORMA

ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA TANTO LA CALIDAD COMO LA
CANTIDAD DE LAGRIMA.
ESTO NO SUCEDE ESTADISTICAMENTE EN EL GRUPO LIO.

ASI EL GRUPO DE CIRUGIA INTRAOCULAR ES EL MENOS

AGRESIVO PARA LA SUPERFICIE OCULAR EN CUANTO A LAS
MEDIDAS DE PROTECCION LAGRIMAL.
Dr. C. PALOMINO
Dr.A.CASTILLO
D. CARMONA