ARTÍCULO DE REVISIÓN

Acinetobacter un patógeno actual

An actual pathogen Acinetobacter

Dr. Jaime Rada Cuentas*

Resumen Abstract
Acinetobacter (inmóvil) es un cocobacilo Gram (-) que Acinetobacter (still) is a Gram (-) cocobacillus du-
durante las tres últimas décadas, emerge desde un organismo ring the last three decades, emerging to from a microor-
de patogenicidad cuestionable a un agente infeccioso impor- ganism of questionable pathogenicity to an important in-
tante en todos los hospitales del mundo, sobre todo en pacien- fectious agent in hospitals around the world, especially in
tes internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En patients in intensive care units (ICU). In almost 100% of
casi el 100% de las muestras de suelo y agua se logra cultivar the samples of soil and water is achieved cultivating Aci-
Acinetobacter, también es aislado de muchos alimentos, va- netobacter, it is also isolated from many foods, several
rios de ellos congelados. En los hospitales por su cualidad de of them frozen. In hospitals for their quality to survive in
sobrevivir en objetos inanimados húmedos o secos es identi-
wet or dry inanimate objects is identified in the air, noso-
ficado en el aire, equipamiento nosocomial y material de uso
comial equipment and medical material. It also develops
médico. Asimismo, Acinetobacter se desarrolla a partir de
numerosas fuentes humanas, incluida la piel, el esputo, la ori- Acinetobacter from numerous human sources, including
na, las heces y secreciones vaginales. La transmisión de esta skin, sputum, urine, feces, and vaginal secretions. The
bacteria en los sistemas de salud se produce porque de rutina transmission of these bacteria in health systems occurs
no se realiza, un apropiado lavado de manos y desinfección because not routine, proper hand washing and disinfec-
del mobiliario de los equipos médicos y superficies hospita- tion of furniture medical equipment and hospital surfaces
larias en áreas próximas al paciente. Acinetobacter produce in areas near the patient is performed. Acinetobacter pro-
el 3 a 7% de las neumonías hospitalarias y el 1 a 2% de las duces 3 to 7% of pneumonias and 1 to 2% nosocomial of
bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares, sitios de bacteremia associated with intravascular catheters, sur-
infección quirúrgica, infecciones del tracto urinario y tiene la gical sites infection, urinary tract infections and has the
capacidad de producir infecciones supurativas en casi cual- ability to produce suppurative infections in almost any
quier sistema del organismo. Al igual que otras infecciones organ system. Like other opportunistic gram-negative
oportunistas por gramnegativos, los múltiples mecanismos infections, multiple resistance mechanisms have made
de resistencia han hecho difícil el tratamiento de este agen- it difficult treating this infectious agent. Therefore, the
te infeccioso. Por ello, la elección del tratamiento empírico choice of empirical therapy should be based according to
debe basarse de acuerdo a la epidemiología local y en el local epidemiology and risk having the patient to acqui-
riesgo que tiene el paciente para adquirir una cepa resistente. re a resistant strain. Strategies to prevent antimicrobial
Entre las estrategias para evitar la resistencia antimicrobiana, resistance, preventing associated with health personnel,
se destaca la prevención de las infecciones asociadas con el optimization of diagnosis, appropriate antimicrobial
personal de salud, optimización del diagnóstico, tratamiento therapy and caution of cross transmission of pathogens
antimicrobiano apropiado y precaución de la transmisión cru- resistant infections stands. By Acinetobacter has the abi-
zada de patógenos resistentes. Por la habilidad que posee Aci-
lity to survive for weeks in dry conditions, routine dis-
netobacter para sobrevivir durante semanas en condiciones
infection of medical equipment and surfaces that were
de sequedad, es esencial la desinfección rutinaria del equipo
médico y superficies que fueron tocadas por el personal de touched by health personnel to prevent transmission to
salud para prevenir la transmisión al paciente susceptible. susceptible patient it is essential.
Palabras clave: Key words:
Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 29-48: Acinetobacter, Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 29 -48: Acinetobacter,
infecciones nosocomiales, resistencia bacteriana. nosocomial infections, bacterial resistance.

* Coordinador de la Residencia Médica de Pediatría del Hospital Municipal Boliviano Holandés.

Artículo aceptado para su publicación el 11/04/2016

Rev Soc Bol Ped 2016; 55 (1): 29 - 48 29

Introducción sugieren que estas especies conformen el complejo
Acinetobacter (inmóvil) es un cocobacilo Gram (-) A. calcoaceticus- A. baumannii. Dentro de la espe-
que durante las tres últimas décadas, emerge desde cie A. baumannii se han definido, a su vez, 19 bio-
un organismo de patogenicidad cuestionable a un tipos, siendo el 1, 2, 6 y 9 los más aislados en las
agente infeccioso importante en todos los hospita- muestras clínicas.5-6
les del mundo.1 Acinetobacter spp., es un agente En la práctica hospitalaria habitual, la identificación
causal importante de morbilidad y mortalidad infec- precisa de las especies es innecesaria y la termi-
ciosa que afecta sobre todo a pacientes internados nología ([Link]., complejo A. calcoaceticus- A. bau-
en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A. bau- mannii) cumple las necesidades tanto de médicos
mannii es la especie aislada con más frecuencia y como de microbiólogos.3 Sin embargo, con fines
la de mayor importancia clínica, en los últimos 20 epidemiológicos, se realizan estudios adicionales
años.2 Lo más alarmante de este microrganismo, es con pruebas que incluyen: la electroforesis en gel
su habilidad de acumular diversos mecanismos de de campo pulsado, los polimorfismos de longitud
resistencia antimicrobiana y la emergencia de cepas de fragmentos amplificados (LOFAP), la reacción
resistentes a casi todos los antibióticos disponibles en cadena de polimerasa de ADN polimórfico am-
en el mercado.1 plificado aleatoriamente (RAPD-PCR) o ribotipa-
do, siguen siendo necesarias para la identificación
Acinetobacter fue descrito por primera vez en 1911
exacta de las cepas.3
como Micrococcus calco-aceticus, desde entonces
ha recibido diferentes nombres y recién desde los Tabla # 1. Nomenclatura de las especies de
cincuentas recibe el nombre de Acinetobacter. Su Acinetobacter
hábitat natural son el agua y el suelo. También, es Hábitat o fuente
Nombre de la especie
aislado de comidas, artrópodos y del ambiente. En típica
baumannii (especies genómicas 2) Humanos
humanos coloniza la piel, heridas y el tracto respira- baylyi Agua y suelo
torio y gastrointestinal.1 beijerinckii Humanos y suelo
bereziniae Humanos y suelo
bouvetti Alcantarillado
calcoaceticus (especies genómicas 1) Suelo y agua
Microbiología
gerneri Alcantarillado
Las especies ahora clasificadas como miembros del grimontii Alcantarillado
guillouiae Humanos, agua y suelo
género Acinetobacter han sufrido una larga historia gyllenbergii Humanos
de cambios taxonómicos, lo cual ha impedido su es- haemolyticus (especies genómicas 4) Humanos
tudio adecuado.2 johnsonii (especies genómicas 7) Humanos, agua y
suelo
Si bien, el género Acinetobacter se encuentra ubi- junii (especies genómicas 5) Humanos
Iwoffii (especies genómicas 8/9) Humanos
cuo en la naturaleza, con estudios de hibridación nosocomialis Humanos
ADN-ADN se han identificado al menos 23 espe- parvus Humanos y animales
cies diferentes (genómicas o “genoespecies”) y 11 pittii Humanos
radioresistens (especies genómicas 12) Humanos y suelo
todavía no poseen un nombre definido (ver tabla schindleri Humanos
1).3-4 Actualmente, el género Acinetobacter se ubi- soli Suelo
ca en la familia Moraxellaceae. Los grupos 1 (A. tandonii Alcantarillado y suelo
tjernbergiae Alcantarillado
calcoaceticus), 2 (A. baumannii), 3 y 13, poseen ca- towneri Alcantarillado
racterísticas fenotípicas similares que los sistemas ursingii Humanos
venetianus Agua
bioquímicos comerciales no fueron capaces de dis-
Modificado de Visca P, Seifert H, Towner KJ. Acinetobacter infection-an
criminar; por ello, Gerner- Smidt y colaboradores5 emerging trhreat to human health IUBMB Kufe. 2011;63:1048-54

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 30

Acinetobacter, es un cocobacilo aerobio Gram (-), pescado. En los hospitales fue identificado en el aire
inmóvil, catalasa positivo, indol y oxidasa-negati- nosocomial, humidificadores, agua de grifo, baños
vos.3-4 Tiene forma de bacilo durante la etapa de cre- de dializado peritoneal, objetos que permiten mic-
cimiento rápido y de cocobacilo en la fase estacio- ciones en la cama (pop. chata y pato), toallas, almo-
naria. Generalmente se encuentra encapsulado, es hadas, cortinas, piscinas de hidroterapia, catéteres,
aerobio y con tendencia a retener cristal violeta, por de angiografía, respiradores mecánicos, bombas
ello suelen ser identificados incorrectamente como de infusión, laringoscopios, duodenoscopios, equi-
cocos grampositivos. La versatilidad para aprove- pos con control digital, medicación con multidosis,
char una variedad de fuentes de carbono y energía, fracción de proteínas plasmáticas y dispensadores
le permite crecer en medios habituales de laborato- de jabón que se comportan como verdaderos reser-
rio y sobrevivir en la naturaleza. Las colonias son de vorios del microorganismo.3-4 Puede sobrevivir en
1 a 2 mm, no pigmentadas, pero se caracterizan por objetos inanimados húmedos o secos del ambiente
ser abombadas y mucoides con superficies que pue- hospitalario durante semanas o meses. De manera
den ser lisas o tener depresiones. Su frecuente iden- similar a las infecciones por Staphylococcus aureus,
tificación errónea como Neisseria o Moraxella en la el movimiento de los pacientes y personal del noso-
tinción de Gram se aclara fácilmente, mediante la comio son los responsables de diseminar la infec-
reacción negativa a la oxidasa de Acinetobacter. Su ción y de provocar brotes prolongados.3-4
incapacidad para reducir nitrato o desarrollarse en Acinetobacter se desarrolla a partir de numerosas
un medio anaeróbico, distingue a Acinetobacter de fuentes humanas, incluida la piel, el esputo, la ori-
las enterobacterias. La hemólisis de los eritrocitos, na, las heces y secreciones vaginales. Es el microor-
la acidificación de la glucosa, el crecimiento a 44ºC ganismo gramnegativo que con mayor frecuencia
y la variabilidad en el uso de las fuentes de carbono el personal hospitalario porta en la piel de forma
son algunas características genotípicas que se uti- persistente. Hasta el 25% de los adultos sanos de la
lizaran para distinguir las cepas de Acinetobacter.3 comunidad presentan colonización cutánea y el 7%
de los adultos y lactantes presentan colonización fa-
A. baumannii es fenotípicamente indistinguible de
ríngea transitoria3. Asimismo, coloniza los tubos de
A. pitti y A. nosocomialis que se caracterizan por
traqueostomía de los pacientes internados.3
infectar a pacientes previamente sanos. A. lwoffii y
A. radioresistans colonizan la piel humana y causan La resistencia de Acinetobacter a biocidas ([Link].,
infecciones en el hospedero inmunocomprometido. clorhexidina) se convierte en un problema cuando
A. calcoaceticus y A. johnsonii se encuentran en el se realizan diluciones inapropiadas, si el tiempo de
agua y el suelo. A. baylyi es aislado con frecuencia exposición es inadecuado o por la presencia de re-
en los alcantarillados.7,8-11 [Link] hace algu- siduos biológicos y/o de Acinetobacter resistente a
nos años emerge como un patógeno importante, ex- múltiples fármacos.3
hibiendo un incremento constante de su resistencia Si bien, Acinetobacter baumannii es reconocido
antimicrobiana.12-14 como el agente causal de varias enfermedades noso-
comiales severas que incluyen: infecciones de piel y
tejidos blandos, infección de heridas, tracto urinario
Epidemiología y meningitis secundaria; las infecciones más impor-
En casi el 100% de las muestras de suelo y agua se tantes con elevada mortalidad son la neumonía aso-
logra cultivar Acinetobacter. También es aislado de ciada a ventilador y la bacteriemia. Los factores de
15

muchas fuentes, como leche pasteurizada, alimen- riesgo para desarrollar una infección nosocomial in-
tos congelados, vegetales, carne de ave congelada y cluyen: duración de estancia hospitalaria mayor a 5

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 31

días,3,16 cirugía preliminar, heridas, infección previa ciones en lesiones traumáticas, de soldados durante
(independiente del uso previo de antibióticos), co- los conflictos del Medio Este.21-23 Su establecimien-
lonización fecal con Acinetobacter, tratamiento con to como un agente causal en infecciones asociadas a
antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de los sistemas de salud y la falta de un potente agente
tercera generación, fluoroquinolonas o carbepené- antimicrobiano que logre combatirlo, constituye un
3-4
micos), catéteres urinarios o intravenosos centra- problema emergente de salud pública.24
les permanentes, ingreso a una unidad de quemados,
estancia prolongada en una UCI, nutrición parente-
ral, ventilación mecánica e inadecuada aplicación
Patogenia
3-4
de los protocolos de control de infecciones. A pesar que Acinetobacter spp, es considerado
como un agente de baja patogenicidad, ciertas ca-
Con menor frecuencia se presentan infecciones por
racterísticas le permiten aumentar la virulencia de
Acinetobacter baumannii adquiridas en la comuni-
cepas involucradas en infecciones.2
dad que incluyen, neumonía en el 85% de los casos
y bacteriemia.15 La neumonía adquirida en la comu- La patogenia de A. baumannii está relacionada con:
nidad (NAC) es más severa que la nosocomial y –en a) su facultad de adherirse a superficies y células
general- fulminante, falleciendo el 60% de los pa- epiteliales humanas, utilizando sus fimbrias; b) sus
cientes.15 Entre los factores de riesgo para adquirir cadenas de lipopolisacáridos, pese a no conocer el
una NAC por Acinetobacter podemos mencionar: potencial endotóxico del lipopolisacárido de la pa-
al alcoholismo, tabaquismo, a la enfermedad pul- red bacteriana en humanos; c) la presencia de lípido
monar crónica, diabetes mellitus y residencia en un A en la membrana celular externa; d) desarrollo de
país tropical en vías de desarrollo.3 una biopelícula (“biofilm”) sobre las superficies y
La transmisión de Acinetobacter en los sistemas células humanas; e) su capacidad para sobrevivir en
de salud se produce porque no se realiza de ruti- medios con limitada concentración de zinc dentro
na, un apropiado lavado de manos y desinfección del hospedero; f) su virtud de desarrollarse en un pH
del mobiliario de los equipos médicos y superficies ácido y a bajas temperaturas que le permite incre-
hospitalarias en áreas próximas al paciente.17-19 La mentar su habilidad para invadir tejidos desvitaliza-
inadecuada desinfección provoca altos niveles de dos; f) su prolongada viabilidad bajo condiciones de
contaminación ambiental que se asocian directa- sequedad; g) la producción de bacteriocina que in-
mente con la colonización e infección por Acine- crementa su sobrevida; h) la presencia de un polisa-
tobacter.20 cárido capsular formado por L-ramnosa, D-glucosa,
D-ácido glucurónico y D-manosa, que vuelve a la
Acinetobacter produce el 3 a 7% de las neumonías
cepa más hidrofílica, disminuyendo su adherencia
hospitalarias y el 1 a 2% de las bacteriemias asocia-
a hidrocarbonos y ayuda a la bacteria a evadir la
das a catéteres intravasculares, sitios de infección
fagocitosis, aunque la hidrofobicidad puede ser ma-
quirúrgica e infecciones del tracto urinario.20
yor en cepas de Acinetobacter aisladas de catéteres
La prevalencia de los aislamientos clínicos de Aci- o aparatos traqueales; i) su cápsula que inhibe la
netobacter varía en cierto grado entre los países y fagocitos; j) la producción de enzimas que pueden
sitios de donde se obtienen las muestras, la misma dañar tejidos lipídicos, como el butirato y caprilato
se ha incrementado -en general- en todo el mundo esterasas, leucin aryl amidasa, gelatinasa y lipasa;
en las dos últimas décadas.3 k) la producción de sideróforos: l) la producción
El [Link] multidrogoresistente fue identifica- de aerobactinas y proteínas de la membrana exter-
do como un patógeno relevante al provocar infec- na dependientes de hierro, por algunas cepas de A.

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 32

baumannii que le permiten vivir en el cuerpo huma- elevada de colonización en los tubos de traqueos-
no; m) su potencial para adquirir material genético tomía.34
de su entorno para incrementar su sobrevivencia y En niños sanos suele causar bronquiolitis y traqueo-
desarrollar un gran repertorio de mecanismos de re- bronquitis adquiridas en la comunidad.35 Se describe
sistencia antimicrobiana.2,25-30
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) severa
Los neutrófilos reclutados juegan un papel prepon- por Acinetobacter que se presenta durante los meses
derante en la respuesta inmune del hospedero contra de calor y humedad en regiones tropicales.36-38 La
la infección por Acinetobacter.31-33 NAC en adultos, se presenta –en general- en hospe-
deros con defensas disminuidas ([Link]., alcohólicos,
fumadores, con diabetes mellitus, insuficiencia renal
Importancia clínica
o enfermedad pulmonar subyacente).37,39-40 Se asocia
Acinetobacter spp., tiene la capacidad de producir
con una alta incidencia de bacteriemia, síndrome de
infecciones supurativas en casi cualquier sistema
insuficiencia respiratoria, sepsis, choque y muerte
del organismo.34
(mortalidad ≥ 50%). La mortalidad de la NAC es
Debido a su amplia distribución en la naturaleza y más elevada que la infección adquirida en el hospital,
su capacidad para colonizar tejidos sanos o daña- aunque se desconocen las razones de esta presenta-
dos, la interpretación del significado de aislamien- ción fulminante. Rara vez, la NAC por especies de
tos procedentes de muestras clínicas suele ser difí- Acinetobacter se presenta con imágenes de consoli-
cil, poder diferenciar entre una muestra de sangre dación y abscesos pulmonares múltiples.37-38
contaminada y bacteriemia real, suele ser una tarea
El mayor impacto que ha producido Acinetobacter
a veces difícil. El origen más común de las bacte-
es haberse constituido como un agente causal im-
riemias son las infecciones del tracto respiratorio,
portante de la neumonía nosocomial, que se carac-
de heridas quirúrgicas o catéter intravascular, pre-
teriza por ser de inicio tardío -en especial- en casos
sentando la mayor tasa de bacteriemia nosocomial
durante la segunda semana de hospitalización. Asi- asociados a ventilación mecánica, provocando ma-
mismo, Acinetobacter puede interpretarse errónea- yor mortalidad y una estancia hospitalaria prolonga-
mente en la tinción de Gram, como otros microor- da.41-43 Los factores predisponentes para desarrollar
ganismos gramnegativos que se asocian con mayor neumonía nosocomial incluyen: intubación endo-
frecuencia a síndromes clínicos particulares ([Link]., traqueal, traqueostomía, estancia en UCI, cirugía
en LCR, Neisseria meningitidis; en el esputo, Hae- reciente, puntuación de APACHE II alta, enferme-
mophilus influenzae). El complejo A. baumannii es dad pulmonar subyacente y el tratamiento previo
el patógeno aislado con mayor frecuencia y repre- con antibióticos. Su propagación nosocomial en la
senta el 80% de todos los aislamientos clínicos de UCI se produce a través de los equipos de venti-
esta especie. Sin embargo, la identificación reitera- lación mecánica, guantes, colonización del equipo
da de especies distintas a A. baumannii ([Link] de enfermería y personal de fisioterapia respiratoria,
y Acinetobacter cepa RUH) en muestras clínicas, no entre otros. Las neumonías nosocomiales por Acine-
debería descartarse con la calificación de contami- tobacter son con frecuencia multilobulares y puede
nante.2-3 observarse cavitación, derrame pleural y formación
Vía respiratoria de fístula broncopleural.44

Acinetobacter con mayor frecuencia infecta el sis- Bacteriemia

tema respiratorio debido a la colonización faríngea Acinetobacter causa del 1% a 2% de todas las bac-
transitoria que ocurre en personas sanas y la tasa teriemias y se asocian típicamente a catéteres intra-

Acinetobacter un patÓgeno actual / Rada J. 33

vasculares, el 63% son producidas por A. bauman- Tejidos blandos
nii, 20% por A. nosocomialis y 8% por A. pitti. A. Acinetobacter es un patógeno importante de las
baumannii provoca la mayor mortalidad por bacte- heridas traumáticas ([Link]., heridas de guerra), inci-
riemia.45-47 La bacteriemia nosocomial por Acineto- siones postoperatorias y quemaduras, debido a su
bacter, se asocia con frecuencia a infecciones de las capacidad de desarrollar en tejido dañado o con
vías respiratorias y el uso de catéteres endovenosos cuerpos extraños. Las infecciones por Acinetobac-
(colonización o infección) y en menor proporción ter se hicieron patentes recientemente en desastres
a las infecciones de las vías urinarias, heridas cu- naturales como terremotos y tsunamis.16,53-54 Puede
táneas y abdominales.40 El choque séptico suele causar celulitis asociada a catéter venoso permanen-
presentarse hasta en el 30% de pacientes con bac- te que se resuelve con la simple retirada de éste. Se
teriemia con una tasa de mortalidad del 17-46%.34,48 ha descrito fascitis necrosante sinérgica con Strep-
La producida por especias distintas a A. baumannii tococcus pyogenes.34
tiende a ser menos grave.3
La sepsis suele presentarse tardíamente en neona-
Miscelánea de infecciones
tos y lactantes hospitalizados por largos períodos
de tiempo, con una tasa de mortalidad del 11%, los La infección por Acinetobacter puede presentarse
factores de riesgos que predisponen al desarrollo de en cualquier sitio del organismo. Suele observarse
bacteriemia en este grupo de pacientes son: el bajo en la esfera oftálmica: conjuntivitis, endoftalmitis,55
peso al nacer, terapia antibiótica previa, ventilación úlcera corneal secundaria a contaminación de lentes
mecánica y aire ambiental contaminado.2 de contacto blandos y perforación corneal.56 Tam-
bién, puede presentarse endocarditis de válvulas na-
turales y protésicas,57 osteomielitis, artritis séptica,
Genitourinarias y abscesos pancreáticos o hepáticos.3
A pesar de colonizar la vía urinaria inferior, Acine-
tobacter solo es invasivo en raras ocasiones, provo-
Resistencia bacteriana
cando el 1% de las infecciones del tracto urinario
tanto cistitis como pielonefritis, en pacientes con Al igual que otras infecciones oportunistas por
sonda vesical permanente o nefrolitiasis. La ma- gramnegativos, el desarrollo de la resistencia anti-
yoría de estas cepas poseen la habilidad de formar microbiana ha hecho difícil el tratamiento de Aci-
“biofilms” en los catéteres urinarios.34, 49-50 netobacter. A pesar de observarse diferencias im-
portantes en: los patrones de resistencia antimicro-
biana según las especies de Acinetobacter, el país o
Infección intracraneal región donde es aislado; la tendencia global es un
En pacientes sanos la meningitis por Acinetobac- incremento de su resistencia.3 En la actualidad, los
ter es infrecuente.51 Suele presentarse –en gene- aislamientos de A. baumannii con frecuencia son
ral- luego de un traumatismo craneoencefálico o resistentes a todos los antibióticos disponibles.3,58-59
intervención neuro-quirúrgica, incluyendo aquellos La habilidad de A. baumannii para adquirir meca-
con tubos de drenaje ventricular. Su incidencia ha nismos de resistencia fue un fenómeno observado
disminuido con el uso racional de antibióticos y la a principios de los setentas. El desarrollo extrema-
implementación de medidas para el control de in- damente rápido de resistencia antimicrobiana, se
fecciones.49,52 Hasta un 30% de los pacientes con debe al uso masivo de antibióticos en los hospita-
meningitis presentan un exantema petequial.39 les y a la gran habilidad que posee A. baumannii

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 34

 Figura Nº 1. Genoma completo, filogenia de 136 secuencias genómicas del género Acinetobacter.
Sahl JW, Gillece JD, Schupp JM, et al. Evolution of a pathogen: a comparative genomics analysis identifies a
genetic pathway to pathogenesis in Acinetobacter. PLoS One. 2013;8:e54287.

para responder en forma rápida a estos desafíos.49 Acinetobacter posee múltiples mecanismos de re-
Específicamente, se informa la influencia que tiene sistencia, estrechamente relacionados con el incre-
el empleo de cefalosporinas de amplio espectro y mento del tamaño del genoma (ver figura 1).70-71
quinolonas para inducir resistencia.60-62 Uno de los El genoma de A. baumannii contiene varios genes
principales problemas, fue la aparición de resisten- agrupados en islas de resistencia, cuya estructura
cia a carbepenémicos al adquirir carbapenemasas facilita la adquisición de mecanismos de resistencia
clase B y D.63-66 El 30% de los Acinetobacter son de otras especies de bacterias.72 Acinetobacter, tie-
MDR. Sin embargo, existen diferencias geográficas ne mayor probabilidad para adquirir determinantes
de resistencia.67-69 de resistencia en comparación con otras bacterias,

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 35

gracias a su estrecha relación con varias especies nor para cefalosporinas de cuarta generación como
de su género en el suelo y agua del ambiente que el cefepime y carbapenémicos.74-75
contienen un gran reservorio de genes, responsables En 1980 se manifiesta la emergencia y la rápi-
de resistencia bacteriana.73 da diseminación mundial de la clase Ambler 2be
El mecanismo de resistencia antimicrobiana más β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) con
frecuente de Acinetobacter se lleva cabo mediante una actividad hidrolítica contra las penicilinas y to-
la producción de β-lactamasas. (ver figura 2). El das las cefalosporinas, induciendo al uso de carbe-
grupo Ambler 1 β-lactamasas clase C no inducibles penémicos para tratar infecciones por cepas BLEE
son codificadas cromosómicamente, como cefalos- de Acinetobacter. La subsecuente emergencia de la
porinasas que hidrolizan a las penicilinas y cefalos- clase Ambler D, grupo 2d oxacilinasas ha sido la
porinas de primera, segunda y tercera generación. responsable del incremento de resistencia a carbe-
El porcentaje de hidrolisis por estas enzimas es me- penémicos desde el año 2000.76-77 La clase Ambler
B, grupo 3 de las metalo-β-lactamasas que si bien se
manifiestan con menor frecuencia también, produ-
cen resistencia a carbepenémicos.78-80
La segunda causa más importante de resistencia an-
timicrobiana de Acinetobacter son las bombas de
expulsión que confieren resistencia a antibióticos
β-lactámicos, cloranfenicol, macrólidos, tetracicli-
nas, tigeciclina, aminoglucósidos y ciertos antisép-
ticos, (ver figura 2)81-82. La presencia de mecanis-
mos de resistencia antimicrobiana adicionales que
trabajan en sintonía con las bombas de expulsión
3
limitan las opciones terapéuticas.
En las especies de Acinetobacter, la resistencia a
aminoglucósidos está determinada por la presencia
de enzimas (fosforilasas, acetilasas o adenilasas)
que disminuyen la afinidad a estos antimicrobianos
Figura # 2. Mecanismos de resistencia de
a la subunidad del ribosoma correspondiente.83-84
Acinetobacter. Sin embargo, se describió el gen armA ubicado en
Al igual que otras bacterias Gram (-), posee una membrana ex- un transposón que codifica una metilasa del ARNr
terna y una membrana citoplasmática, un espacio periplásmico 16S que altera el sitio de acción y por consiguiente
donde residen β-lactamasas (carbapenemasas, β-lactamasas
Ambler clase C, y β-lactamasas de espectro ampliado). Las genera altos niveles de resistencia a todos los ami-
proteínas fijadoras de penicilina (PFP), localizadas a nivel de la
membrana citoplasmática constituyen el blanco final de los anti-
noglucósidos.85
bióticos β-lactámicos. Para unirse a ellas en el espacio periplás-
mico, los antibióticos deben atravesar la membrana externa a
La resistencia de Acinetobacter a las fluoroquinolo-
través de los canales de porinas (proteínas de la membrana ex- nas es multifactorial, manifestándose ciertas muta-
terna). Si bien, los antibióticos β-lactámicos pueden unirse a las
PFP, estos podrían ser expulsados activamente de la estructura ciones que determinan regiones de menor afinidad
bacteriana por las bombas de expulsión. Acinetobacter puede de las fluoroquinolonas a la DNA girasa y topoiso-
albergar integrones y transposones, elementos genéticos sobre
el cromosoma bacteriano o plásmidos que pueden transportar merasa IV; cuando se combinan con una sub-regula-
múltiples cajas con genes de resistencia (v.g. β-lactamasas de
espectro ampliado y metalo β-lactamasas).Modificado de la Re-
ción de la bomba de expulsión AdeABC, se produce
ferencia 42. la resistencia.86-88

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 36

La resistencia a las polimixinas que incluyen a la y amplia distribución en todo el organismo. Estas
colistina y polimixina B, se presenta por mutacio- cepas susceptibles deben ser tratadas con cefalos-
nes genéticas que codifican a dos componentes del porinas de tercera o cuarta generación como la cefo-
sistema regulador PmrA y PmrB y una reducción de taxime, ceftriaxone o cefepime, porque la presencia
lipopolisacáridos en la pared bacteriana de Acineto- de β-lactamasas intrínsecas inactivan las penicili-
bacter, provocando una menor carga negativa con nas, cefalosporinas de primera y segunda genera-
pérdida de la afinidad antimicrobiana.89-90 Similar a ción.101-103
la resistencia a carbapenémicos, se ha identificado Carbapenémicos: el imipenem y meropenem cons-
heteroresistencia de Acinetobacter a polimixinas, tituyen el tratamiento de elección para las infeccio-
observándose la emergencia de resistencia durante nes severas por A. baumannii. Si bien, en un inicio
el tratamiento.89 Sin embargo, para bien las cepas aproximadamente el 90% de los aislamientos eran
de A. baumannii resistentes a colistina producen un sensibles a carbepenémicos,58,104-105 en los últimos
menor número de infecciones, lo cual potencia len- años la susceptibilidad a imipenem a disminuido
tamente la diseminación de esta panresistencia.91-92 en Latinoamérica (60.6%) en relación a Europa
Acinetobacter adquiere el fenotipo multidrogo- (85.9%) y Norte América (88.6%).106 La resistencia
resistente (MDR), a través de elementos genéti- de A. baumannii a carbapenémicos se produce por
cos mobiles (plásmidos, transposones e integro- varios mecanismos potenciales, incluyendo plásmi-
nes).93-95 La presencia de integrones clase I y II se dos o carbapenemasas codificadas cromosómica-
asocia con múltiple resistencia a antibióticos.95-96 mente –en especial- β-lactamasas clase D (OXA-
La mayoría de ellos es adquirido por contacto con 23, OXA-24 u OXA-58), metalo-β-lactamasas
bacterias presentes en su ambiente como las Pseu- (β-lactamasas clase B), bombas de expulsión, alte-
domonas spp.97-99 ración en las proteínas fijadoras de penicilina, mo-
dificación de cationes o pérdida de proteínas de la
membrana externa (porinas).107-108 Más de uno de
Tratamiento estos mecanismos de resistencia pueden estar pre-
Por el amplio rango de mecanismos de resistencia, sentes en la misma cepa, confiriéndole un alto nivel
la elección del tratamiento empírico debe basarse de de resistencia.
acuerdo a la epidemiología local y en el riesgo que Inhibidores de β-Lactamasas: El sulbactam po-
tiene el paciente para adquirir una cepa resistente. see actividad antimicrobiana intrínseca contra A.
Antes de iniciar la terapia, debemos considerar que baumannii y es el inhibidor de β-lactamasas más
Acinetobacter puede colonizar la piel, faringe, vía activo.109 La combinación de sulbactam con ampi-
digestiva, uretra, conjuntiva y vagina. Por ello, pri- cilina, cefoperazona o penicilinas antipseudomonas
mero tenemos la obligación de considerar, si la cepa no incrementa la actividad antimicrobiana contra A.
aislada en el cultivo se trata de una infección inva- baumannii.110 La emergencia de cepas de Acineto-
siva o solo se trata de una colonización, evitando bacter resistente a carbepenémicos, permitió que
el sobre uso de antibióticos.3-4 Acinetobacter MDR los inhibidores de β-lactamasas surjan como una op-
se define como la resistencia a carbapenémicos o ción terapéutica. El sulbactam combinado con am-
resistencia a tres clases de antimicrobianos100 y pan- picilina es efectivo para tratar infecciones invasivas
resistencia cuando incluye a polimixinas.91-92 como la neumonía, bacteriemia y meningitis.110-112
Antibióticos β-lactámicos: cuando Acinetobac- Aminoglucósidos: Estos antimicrobianos poseen
ter es susceptible, los β-lactámicos constituyen el una acción moderada contra A. baumannii.105 En
tratamiento de elección por su efecto bactericida todo el mundo la sensibilidad de Acinetobacter spp.

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 37

a amikacina es aproximadamente del 60%. Esta ac- Los informes clínicos de pacientes infectados por
tividad es menor en las cepas de A. baumannii MDR [Link] resistente a polimixinas son escasos.
en comparación con las que no MDR.69 Si bien las Sin embargo, su mayor empleo en pacientes crítica-
pruebas de sensibilidad muestran cepas de Acineto- mente enfermos puede conducir a la emergencia de
bacter sensible a aminoglucósidos, su empleo está resistencia.137 La aparición de resistencia se relacio-
limitado por su deficiente penetración al tejido pul- na con el uso previo de colistina que incrementaría
monar y sistema nervioso central.113-116 la emergencia de resistencia durante la terapia.138 La
Tigeciclina y minociclina. La minociclina, doxici- resistencia innata a colistina es común en ciertas es-
clina y en menor escala la tetraciclina han demos- pecies de Acinetobacter como el [Link].139 En áreas
trado alto porcentaje de actividad antimicrobiana con alta prevalencia de Acinetobacter resistente a
contra A. baumannii.117 La tigeciclina es una gli- carbapenémicos y sulbactam, las polimixinas deben
cilciclina, derivado semisintético de la minociclina ser consideradas como un componente de la terapia
y bacteriostático para [Link].117 Tiene la ca- empírica en infecciones severas.101
pacidad de evadir a la mayoría de los mecanismos Fluoroquinolonas. Poseen moderada actividad an-
de resistencia de las tetraciclinas. La tigeciclina timicrobiana contra [Link], su sensibilidad
combinada con otros antibióticos ha sido empleada global a ciprofloxacina es de 44%.105 Sin embargo,
con éxito en el tratamiento de Acinetobacter resis- la actividad de fluoroquinolonas contra cepas MDR
tente a carbapenémicos. Sin embargo, su volumen o resistentes a imipenem es baja.105,133,140
de distribución y baja concentración sérica, evita su Tratamiento combinado. El conocimiento de las
empleo en la bacteriemia, habiéndose informado el infecciones por [Link] es sustentado por estu-
desarrollo de resistencia durante el tratamiento.118-122 dios realizados “in vitro” o animales. Aunque varias
La minociclina y derivados de la tetraciclina mues- de las combinaciones utilizando colistina, rifam-
tran actividad “in vitro” contra Acinetobacter resis- picina, carbapenémicos, sulbactam, minociclina y
tente a carbapenémicos y combinadas con colistina tigeciclina demostraron resultados promisorios en
poseen actividad bactericida.123-125 el laboratorio, la correlación con la evolución clí-
Polimixinas: Son polipéptidos catiónicos que inte- nica está ausente por la falta de estudios controla-
ractúan con el lipopolisacárido de la bacteria gram- dos apropiados.125,141-146 El tratamiento endovenoso
negativa. Han demostrado tener actividad bacte- de polimixinas más otros antimicrobianos, como
ricida contra A. baumannii105,126-127 y la resistencia rifampicina para infecciones nosocomiales por A.
contra estos agentes permanece baja incluyendo, baumannii MDR produce una favorable respues-
cepas MDR y resistentes a carbepenémicos.128-130 ta clínica.148,147-151 Sin embargo un estudio multi-
Disponemos de dos agentes en este grupo de antimi- céntrico aleatorizado en pacientes infectados con
crobianos: la colistina y polimixina B. Con frecuen- [Link] MDR tratados con colistina o colistina
cia son utilizadas en el tratamiento de infecciones más rifampicina demostró, que si bien la erradica-
por Acinetobacter resistente a carbapenémicos. Las ción microbiológica fue más rápida con el esquema
polimixinas han sido empleadas en el tratamiento combinado no hubo diferencias en la mortalidad y
de la meningitis nosocomial causada por A. bau- tiempo de hospitalización.152 Este estudio sugiere
mannii MDR. Su efectividad clínica solo se alcanza que la adición de rifampicina a la colistina cuando
con tratamiento endovenoso. Debido a su inade- tratamos infecciones por Acinetobacter MDR, no
cuada penetración de la barrera hematoencefálica, está justificada de forma rutinaria y más bien nos
colistina ha sido administrada por vía intraventri- muestra la importancia de contar con un estudio
cular o intratecal más colistina endovenosa.131-136 aleatorizado que determine si la terapia combinada

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 38

 Tabla # 2. Programa para prevenir la transmisión de Acinetobacter en hospitales

Evaluación del período de riesgo

→ Establecer la prevalencia de Acinetobacter en las unidades específicas.

→ Identificar la población de riesgo.

→ Asegurarse que las medidas de prevención sean implementadas.

Vigilancia Microbiológica

→ Realizar seguimiento permanente de la incidencia.

→ Observación permanente de los cambios de resistencia antimicrobiana, identificando la emergencia de cepas

MDR y panresistentes.

Prescripción de antibióticos

→ Controlar el uso de antibióticos apropiados para el tratamiento empírico.

→ Optimizar la selección y dosificación de antibióticos para el tratamiento de cepas MDR.

Higiene de manos

→ Minimizar la transmisión horizontal de Acinetobacter.

→ Debe realizarse antes y después de estar en contacto con el paciente, luego de estar en contacto con el
ambiente del paciente y después de retirarse los guantes.
→ El uso de alcohol en gel para aseo de las manos es preferible al agua con jabón.

Normas y precauciones de contacto

→ Minimizar la contaminación de las manos y vestimenta de los trabajadores en salud con el uso de batas y
guantes.
→ Optimizar la localización del paciente, separándolo de los pacientes susceptibles o compartiendo sala los
pacientes con la misma cepa.

Desinfección de las superficies que se hallan en el ambiente del paciente

→ Desinfección diaria de las superficies tocadas con frecuencia.

→ La desinfección completa de todas las superficies clínicamente importantes luego de dar alta al paciente,
reduce la transmisión.

Desinfección del equipo médico móvil

→ Desinfección de todo el equipo que usó el paciente.

→ Designar un responsable para la desinfección del equipo. La adecuada desinfección de ciertos equipos
requiere entrenamiento especializado.
→ Uso de desinfectantes aprobados a una concentración y tiempo de contacto apropiados.
→ La monitorización permanente con retroalimentación, mejora el cumplimiento.

Modificado de Rosenbaum P, Aurenden K, Cloughessy M, et al. Guide to the elimination of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii transmission
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116ba56/file/[Link].

Acinetobacter un patÓgEno actual / Rada J. 39

es más beneficiosa. El uso de colistina en aerosol ciadas con el personal de salud, optimización del diag-
más colistina endovenosa u otros agentes antimicro- nóstico, tratamiento de las infecciones considerando
bianos en neumonía por [Link] MDR brin- la adecuada elección, dosis y duración del tratamiento
dan una respuesta clínica favorable.153-156 Por los antimicrobiano, prevención de la transmisión cruzada
esquemas de tratamiento limitados, el clínico debe de patógenos resistentes. El control de la resistencia an-
optimizar el uso de los antimicrobianos disponi- timicrobiana requiere el apoyo de la microbiología clí-
bles, usando infusiones prolongadas de antibióticos nica, un programa activo de prevención de infecciones
β-lactámicos para cepas con sensibilidad intermedia y un efectivo proceso de intercambio de información
e instilación local de colistina cuando la vía endove- entre los microbiólogos, epidemiólogos y médicos.168
nosa proporciona bajas concentraciones tisulares en Por la habilidad que posee Acinetobacter para so-
el sitio de infección.157 Las infusiones intermitentes brevivir durante semanas en condiciones de seque-
de antibióticos β-lactámicos, incrementan el tiem- dad, es esencial la desinfección rutinaria del equipo
po de concentración de la droga por encima de la médico y superficies que fueron tocadas por el per-
MIC.158 La infusión continua permite alcanzar nive- sonal de salud para prevenir la transmisión al pa-
les valle altos de β-lactámicos, que quizá permitan ciente susceptible (ver tabla 2).169-174
una mejor evolución de las infecciones por Acineto-
Si bien las medidas de limpieza y desinfección son
bacter menos sensible.159 Existe ciertos resultados
importantes, el uso de la prueba de bioluminicencia
contradictorios por la ausencia de grupos de control,
con trifosfato de adenosina es más confiable que la
sobre la seguridad y efectividad de la colistina para
inspección visual.175-176 Clínicamente es relevante
tratar infecciones por Acinetobacter resistente a car-
considerar la resistencia de microorganismos a los
bepenémicos.160-162 La administración de colistina
desinfectantes de uso rutinario, la misma no se ha
por vía intratecal es efectiva para el tratamiento de
informado en infecciones por Acinetobacter. La dis-
infección en el sistema nervioso central por Acine-
minución de la susceptibilidad se ha identificado en
tobacter resistente.163 La colistina en aerosol es se-
cepas MDR, después que la bacteria ha sido repeti-
gura y posiblemente eficaz para tratar la neumonía
damente expuesta a desinfectantes.177-178
causada por Acinetobacter resistente.164-166 Nuevas
y prometedoras combinaciones de colistina con an-
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