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Enfermedad arterial periférica

Raquel Gayarre Aguadoa,*, Ana Belén Escobar Olivab y María Antonia Pou Giméneza
aMédico de Familia. EAP Encants. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
bMédico de Familia. EAP Gran Sol. Institut Català de la Salut. Badalona. Barcelona. España.
*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) ● El abandono completo del tabaquismo es la medida de
presentan un riesgo cardiovascular (RCV) tan elevado como prevención más efectiva, reduce el riesgo de mortalidad en
aquellos que han presentado un evento cardiovascular un 36% y se ha de ofrecer sistemáticamente en todos los
previo, por lo que se les debe tratar con medidas para pacientes con EAP.
reducir el RCV, antiagregantes y estatinas si precisan, para
lograr valores de control de LDL de prevención ● La intervención más efectiva para mejorar la distancia de
secundaria. claudicación es el ejercicio físico supervisado.

● Se recomienda la búsqueda activa de EAP en pacientes ● Fármacos como el naftidrofurilo y el cilostazol pueden
mayores de 65 años asintomáticos, con factores de riesgo emplearse como tratamiento de claudicación intermitente,
cardiovascular (FRCV), y en mayores de 50 años si son si el programa de ejercicio físico no ha sido eficaz y si no es
fumadores o diabéticos, por las implicaciones que tiene en posible la revascularización.
el objetivo de tratamiento y control de factores
de riesgo. ● La única intervención efectiva que disminuye la amputación
en un paciente con isquemia crítica es la revascularización.
● Solo un 20% de los pacientes con EAP tienen clínica de
claudicación intermitente; cuando la presentan, la ● Se debe evaluar la presencia de EAP en todo paciente
obstrucción arterial es mayor del 70%. diabético o con FRCV que presente úlceras en las
extremidades inferiores con mala evolución.
● El índice tobillo-brazo (ITB) es un método diagnóstico
accesible y eficaz para la detección de EAP. El índice ● La isquemia aguda es una urgencia médica y se ha de
dedo-brazo (IDB) es útil en aquellos pacientes en los derivar urgente a cirugía vascular para iniciar
que el ITB está falsamente elevado. anticoagulación con heparina no fraccionada y valorar
revascularización.

Palabras clave:
&OGFSNFEBE
BSUFSJBM
QFSJGÏSJDB
t
.BOFKP
t
"UFODJØO
QSJNBSJB

Definición La afectación ateroesclerótica es multifocal. Su manifes-

tación clínica en las EE II suele ser indicativa de afectación
La enfermedad arterial periférica (EAP) es la afecta- también en otros territorios como el coronario o cerebral, he-
ción oclusiva de las arterias de las extremidades inferiores cho que justifica el alto riesgo cardiovascular (RCV) que
(EE II). Aunque otros territorios vasculares como las arterias presentan los pacientes con EAP3.
carótidas, vertebrales, mesentéricas o renales también son La EAP es una enfermedad progresiva; su manifestación
periféricos, la revisión de la bibliografía sigue identificando clínica depende del grado de obstrucción arterial y de la ca-
EAP como afectación del territorio vascular de EE II1,2. pacidad funcional del individuo. Las guías de práctica clíni-
En el 90% de los casos, la EAP es secundaria a ateroes- ca diferencian entre tres estadios clínicos de EAP que condi-
clerosis, pero puede ser producida por otros procesos que cionarán el manejo en estos pacientes: EAP asintomática,
provoquen estenosis arterial (inflamatorios, autoinmunes, EAP sintomática o claudicación intermitente (CI) y EAP con
aneurismas, etc.). isquemia crítica (IC)3-6.

FMC. 2017;24(6):291-302 291

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Epidemiología r
Tabaquismo pasivo: algunos estudios le atribuyen un

riesgo relativo (RR) de 1,67, pero es necesario ampliarlos2.
La EAP es poco común antes de los 50 años; su prevalencia r
Diabetes: aumenta el RR entre 2 y 4 veces, con mayor
aumenta con la edad, desde un 5% en la población de 45 a riesgo de presentación con CI, y su presencia empeora el
49 años, hasta el 18% entre los de 85 a 89 años2. En nuestro pronóstico y aumenta el riesgo de amputación1.
país, la prevalencia media de EAP definida como un índice r
Hipertensión arterial (HTA): su presencia aumenta el
tobillo-brazo (ITB) < 0,9 oscila entre el 4,5% y el 8,5%. Sin riesgo de desarrollar CI, entre 2,5 y 4 veces3.
embargo, menos de un 20% de estos presentan síntomas de r
Dislipemia: niveles de colesterol total por encima de
CI detectados mediante el cuestionario de Edimburgo7,8. 270 mg/dl se asocian al doble de incidencia de CI. Niveles
Esta prevalencia ha aumentado sobre todo en los países sub- de triglicéridos altos también se asocian con una mayor pro-
desarrollados o en vías de desarrollo. Entre los años 2000 y gresión y gravedad de la enfermedad, posiblemente dentro
2010 se produjo un incremento del 30% en estos países fren- del perfil metabólico de insulinorresistencia1.
te al aumento del 13% en países desarrollados9.
La distribución por sexos de la EAP es menos clara que El RR de EAP se incrementa de 2,3 a 3,3 y 6,3 en aque-
en otras enfermedades cardiovasculares. Si tenemos en llos individuos que tienen 1, 2 o 3 factores de riesgo, respec-
cuenta el ITB < 0,9, la distribución por sexos es similar, pero tivamente7.
la prevalencia de CI es mayor en hombres10-13. Los hombres Hasta el momento, no se ha demostrado una asociación
presentan una EAP más grave, con CI, mientras que la EAP clara con el consumo de alcohol o la obesidad1.
permanece asintomática, y por lo tanto, infratratada e infra- Nuevos factores de riesgo, como la hiperhomocistinemia
diagnosticada, en mujeres. o los niveles bajos de vitamina D, bilirrubina, adiponectina y
El creciente aumento del tabaquismo en las mujeres ha lipoproteínas asociadas a fosfolipasa A2, han demostrado
podido igualar las prevalencias en los países desarrollados. asociaciones con la EAP, pero no se sabe si son causa o
En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, don- efecto del alto perfil proarterioesclerótico de estos pacientes.
de el tabaquismo es menos prevalente en mujeres, la propor- Algunos marcadores de inflamación como la proteína C
ción de mujeres afectadas por EAP es menor9. reactiva y la interleucina 6 han mostrado asociaciones inde-
La EAP en la población negra duplica la de la población pendientes a los factores de riesgo tradicionales2.
caucásica. La EAP es más prevalente en mujeres negras, y También se ha examinado la posible relación entre la
menos común en asiáticas. Pero no está claro si estas dife- EAP y algunos factores de riesgo medioambientales. Se han
rencias son debidas a un riesgo aumentado de arterioesclero- visto asociaciones con hidrocarburos aromáticos policíclicos
sis o solamente a una diferencia fisiológica de la rigidez de que se producen en la combustión incompleta de petróleo,
los vasos sanguíneos y longitud de onda1. tabaco o comida. Una asociación similar se ha visto con el
bisfenol A, usado en la manufactura de plásticos y resinas, y
con algunos pesticidas organoclorados2.
Factores de riesgo

La EAP como manifestación de enfermedad ateroescleróti- Diagnóstico

ca comparte los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
con la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovas- Solo un tercio de los pacientes con EAP presenta la manifes-
cular. La mayoría de los estudios que evalúan los FRCV tación clínica típica de CI. Cuando los síntomas aparecen,
han analizado la enfermedad coronaria y no específicamen- generalmente la obstrucción arterial es ya mayor del 70%.
te la EAP3. De ahí la necesidad de una búsqueda activa de pacientes con
No modificables: EAP asintomáticos desde la atención primaria, mediante la
realización de ITB, en aquellos pacientes que ya presenten
r
Edad: es el principal factor de riesgo de la enfermedad2. FRCV.
r
Sexo: presenta formas más graves, con CI, en hombres
que en mujeres10-13. Anamnesis

Modificables: Detección de enfermedad arterial periférica

asintomática
r
Tabaco: aumenta el riesgo de EAP entre 2 y 6 veces. In- Se define como EAP asintomática la presencia de un ITB
fluye en la gravedad y en el riesgo de amputación. Su aban- < 0,9 en pacientes sin clínica. La American Diabetes Associa-
dono mejora el ITB y reduce la mortalidad cardiovascular en tion recomienda mejorar la estratificación del RCV global,
un 36%1. mediante la determinación del ITB en población asintomática

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≥ 65 años o en ≥50 años y tabaquismo o diabetes14, ya que la r
1BJO
'SFF
8BMLJOH
%JTUBODF (PFWD): distancia recorri-
rentabilidad de esta prueba es baja en población general15. da hasta la aparición de dolor.
r
.BYJN
8BMLJOH
%JTUBODF
(MWD): distancia máxima re-
Presencia de factores de riesgo cardiovascular corrida total que el paciente es capaz de realizar.
y su grado de control
Una vez detectada la EAP, es necesario valorar cada uno de Detección de isquemia crítica
los FRCV con la intención de realizar las acciones necesa- La IC se define por la aparición de dolor típico en reposo de
rias para disminuir el RCV de estos pacientes, para conse- más de 2 semanas de duración (para diferenciarlo de isque-
guir objetivos de prevención secundaria. mia aguda) en paciente con EAP, o por la aparición de úlce-
ras isquémicas 5. En los pacientes con diabetes mellitus
Detección de claudicación intermitente (DM) con neuropatía (sensibilidad al dolor disminuida) o en
Se define como la aparición de dolor en las EE II durante el pacientes muy sedentarios, la EAP puede presentarse direc-
ejercicio, más típico en pantorrillas, que obliga al paciente a tamente como IC5.
pararse. Existen factores agravantes como el frío, el aumento En un paciente diabético o con FRCV que presenta úlceras
de la pendiente del terreno, mayor velocidad de la marcha o en EE II, se ha de valorar siempre la presencia de EAP.
el reposo prolongado. Su pronóstico es grave: al año solo el 50% se mantienen
Otros síntomas son: frialdad permanente en los pies, altera- vivos sin amputación mayor, pero mantienen dolor en repo-
ciones sensitivas como consecuencia de una neuropatía is- so y úlcera; el 25% mueren por otras causas y el 25% sufren
quémica o alteraciones de la sudoración por disfunción de la una amputación5 (fig. 1).
regulación autonómica de la extremidad. La tabla 2 muestra la clasificación de Fontaine que estadi-
El Cuestionario de Edimburgo es un método estandariza- fica la EAP según la PFWD y la clasificación de Rutherford
do para diagnosticar la CI con una sensibilidad del 80-90% que utiliza la combinación de resultados en la prueba de es-
y una especificidad superior al 95%, que permite establecer fuerzo en USFBENJMM
y el ITB (tabla 2)4.
el diagnóstico diferencial con otras patologías que se presen-
tan con dolor en EE II, como son la artrosis, la afectación Exploración física
neurológica o la insuficiencia venosa, entre otras (tabla 1)16. Consiste en:

Interpretación: r
1BMQBDJÓO
EF
QVMTPT
FO
MBT
&&
** (femoral, poplíteo,

pedio y tibial posterior). Se ha de tener en cuenta que el
r
$*
SFTQVFTUB
QPTJUJWB
B
MBT
QSFHVOUBT



Z

SFQVFT- 8,7% de la población sana no presenta pulso pedio. Es su-
ta negativa a la 2. gestivo de EAP, la ausencia simultánea de pulso pedio y ti-
r
$*
UÎQJDB
TJ
FM
EPMPS
BGFDUB
B
QBOUPSSJMMBT
$*
BUÎQJDB
TJ
bial posterior.
afecta al muslo o a la nalga. r
"VTDVMUBDJÓO
EF
TPQMPT. Su presencia a nivel inguinal
puede sugerir una estenosis aortoilíaca.
En la práctica clínica y en investigación se utilizan los si-
guientes parámetros para la estadificación y la valoración de
la eficacia del tratamiento de la CI4,6:

TABLA 1. Cuestionario de Edimburgo

Respuestas
Preguntas (secuenciales)
(secuenciales)
1. ¿Siente dolor o molestias en las piernas Sí
cuando camina? No (descarta CI)
2. ¿El dolor comienza en ocasiones cuando No
está sentado o de pie sin moverse? Sí (descarta CI)
3. ¿El dolor aparece si camina deprisa Sí
o cuesta arriba? No (descarta CI)
4. ¿El dolor desaparece en menos de Sí
10 minutos cuando se detiene? No (descarta CI)
5. ¿Nota dolor en las pantorrillas, los Sí
muslos o los glúteos? No (descarta CI)
CI: claudicación intermitente. Figura 1. Isquemia crítica y úlceras isquémicas.

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Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

alta. Es una exploración rápida, sencilla y fiable a realizar en

TABLA 2. Estratificación clínica de la enfermedad arterial
periférica según la clasificación de Fontaine o Rutherford5 atención primaria ante la sospecha de EAP17. Es preferible
la realización manual con Doppler que la realización con el
Clasificación de Fontaine Clasificación de Rutherford
aparato automático4.
Estadio Síntomas Grado Categoría Síntomas Indicaciones:
I Asintomático 0 0 Asintomático
r
%FUFDDJÓO
EF
&"1
BTJOUPNÃUJDB
ZP
FTUSBUJGJDBDJÓO
EFM

IIa CI > 200 m I 1 Claudicación
leve RCV, en mayores de 65 años o mayores de 50 años fumado-
IIb CI < 200 m I 2 Claudicación res o diabéticos14,15,17.
moderada r
$POGJSNBDJÓO
EJBHOÓTUJDB
EF
$*4,14.
I 3 Claudicación r
7BMPSBDJÓO
EF
ÙMDFSBT
FO
&&
**
EF
FWPMVDJÓO
UÓSQJEB4,14.
grave
III Dolor isquémico II 4 Dolor isquémico Contraindicaciones: edema importante, signos de trombo-
en reposo en reposo
flebitis o presencia de úlcera abierta en el tercio distal.
IV Ulceración III 5 Menor pérdida Interpretación:
o gangrena de tejido
III 6 Mayor pérdida
de tejido r
*5#

 
&"1
TFOTJCJMJEBE
EFM

Z
FTQFDJGJDJEBE

CI: claudicación intermitente.
del 96%)18.
r
*5#
≥ 1,4: calcificación de la capa media arterial (fre-
cuente en diabetes, insuficiencia renal y edad avanzada), la
arteria no es compresible por lo que el ITB no se puede in-
r
*OTQFDDJÓO
EF
MPT
QJFT. Búsqueda de alteraciones trófi- terpretar correctamente.
cas: atrofia cutánea, ungueal o pérdida de vello cutáneo. Al-
teraciones de temperatura: frialdad y sudoración. Un ITB > 1,4 o <0,9 se asocia con un mayor riesgo de
r
&YQMPSBDJÓO
EF
DBSÓUJEBT
Z
BCEPNFO ya que la enfer- eventos cardiovasculares (ECV) mayores, independiente-
medad arterial puede afectar a otras zonas. mente de la puntuación obtenida por las fórmulas tradiciona-
les (Framingham, Regicor)19.
Exploraciones complementarias En la tabla 3 aparece la correlación entre los valores de
Exploraciones hemodinámicas destinadas a detectar el grado de ITB (figs. 2 y 3), aparición de la clínica según la PFWD y el
obstrucción (ITB, IDB, ITB de esfuerzo y ecografía Doppler) y seguimiento necesario.
pruebas de imagen que valoran la localización de la obstrucción
(ecografía Doppler, angiografía, angio-TC y angio-RM). Índice dedo-brazo
Es una técnica menos extendida en atención primaria. Rela-
Índice tobillo-brazo ciona la presión sistólica del primer dedo del pie con la pre-
El ITB es la relación entre la mayor presión sistólica de cada sión sistólica braquial19. Para el cálculo del IDB se utiliza la
tobillo (pedia o tibial posterior) con la presión sistólica del misma sonda que para el ITB y un manguito especial del ta-
brazo, tomando como referencia el brazo con presión más maño del dedo que se adapta al esfigmomanómetro19.

TABLA 3. Correlación índice tobillo-brazo, clínica y seguimiento7,20

ITB Significación clínica Seguimiento

>1,4 Calcificación. Indica alto riesgo cardiovascular Realizar IDB; si no es posible, valorar derivación a cirugía vascular
ante la presencia de CI o úlceras
Repetir a los 3 m; si persiste, optimizar FRCV
0,9-0,99 Normal-límite Repetir a los 2-5 años
1-1,4 Normal Si hay clínica de CI valorar ITB de esfuerzo
0,9-0,7 EAP leve: claudicación no incapacitante Optimización de FRCV y ejercicio físico
(>200 m)
0,7-0,5 EAP moderada: claudicación incapacitante Optimización de FRCV
(<200 metros) Indicación de ejercicio físico
Repetir en 3 meses; si persiste, derivación a cirugía vascular
<0,5 EAP grave: dolor en reposo, lesiones tróficas Derivación preferente a cirugía vascular, urgente si hay úlceras
isquémicas
CI: claudicación intermitente; EAP: enfermedad arterial periférica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IDB: índice dedo-brazo; ITB: índice tobillo-brazo.

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 Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

El paciente camina en una cinta (normalmente a 3,2 km/h

y con una pendiente del 10-20%) hasta que empieza la clau-
dicación que le impide seguir caminando. Inmediatamente
después se realiza el ITB21.

Otras pruebas diagnósticas a realizar en la consulta

de cirugía vascular
Ecografía Doppler: visualiza la dinámica de la pared y la
luz arterial e identifica calcificaciones o dilataciones. Me-
diante el estudio Doppler se pueden valorar los gradientes
que permiten estimar la gravedad de la obstrucción con una
buena sensibilidad (92-95%) y especificidad (97-99%)22,23.
Angio-TC o angio-RM: permite determinar de forma
Figura 2. Índice tobillo-brazo en arteria pedia. precisa el grado y la extensión de las obstrucciones arteriales
y la presencia de aneurismas (el diámetro del aneurisma, la
luz real de las zonas aneurismáticas, la presencia de trombo
intraluminal y la delimitación entre la arteria sana y el aneu-
En pacientes diabéticos, ancianos o con insuficiencia re- risma)6,24.
nal, el ITB puede estar falsamente elevado debido a la pre-
sencia de calcificación de la media arterial que no permite Valoración de la extensión a otros territorios
compresión del vaso. vasculares
Está indicada la realización de IDB (fig. 4) para la correc-
Los pacientes con EAP presentan una mortalidad por causas
ta valoración de EAP si5,14:
cardiovasculares entre el 40% y el 60%. De estas, el 10%
son por afectación cerebral y el 10% morirán por rotura de
r
*5#
> 1,4.
aneurisma de aorta abdominal (5,7)5. Al año del diagnóstico,
r
*5#
FOUSF
 
Z
 
QFSP
DPO
TPTQFDIB
EF
&"1
QPS
DMÎ-
la tasa de mortalidad cardiovascular es 3,7 veces mayor que
nica.
en pacientes sin EAP25.
r
4PTQFDIB
EF
ÙMDFSB
JTRVÊNJDB
FO
QBDJFOUFT
RVF
QVFEFO

Ante este pronóstico parece razonable realizar una bús
presentar ITB falsamente elevados.
queda activa de afectación de estos territorios en los pacientes
con EAP. Como veremos más adelante, en estos pacientes es
Un IDB < 0,7 indica EAP significativa.
imprescindible el tratamiento de prevención secundaria car-
diovascular; sin embargo, la indicación de tratamiento revas-
Índice tobillo-brazo en treadmill o de esfuerzo
Es una exploración realizada en la consulta de cirugía vascu- cularizador, en la afectación asintomática de los territorios
lar. Se indica ante la sospecha clínica de EAP con ITB nor- coronario y cerebral, no está clara25.
mal o límite (0,9-1,1), y para determinar la progresión de la Así pues, en el caso de los territorios carotídeos y corona-
EAP y valoración de la respuesta al tratamiento6. rios, la necesidad de pruebas de imagen o invasivas en la
búsqueda de afectación asintomática es controvertida, ya
que no se adoptarán otras medidas terapéuticas que las que
ya se han indicado.

Afectación carotídea
Para valorar la afectación carotídea clínica, se realiza una
auscultación carotídea y un interrogatorio dirigido a la bús-
queda de los siguientes síntomas25:

r
0DVMBSFT
BNBVSPTJT
GVHBY
(ipsilateral a la carótida afec-

tada).
r
)FNJTGÊSJDPT
– Debilidad, parálisis o disestesias que afectan al mismo
hemicuerpo (facio-braquio-crural): estenosis carotídea con-
tralateral al hemicuerpo afectado.
Figura 3. Índice tobillo-brazo en arteria tibial posterior.
– Síntomas neuropsicológicos como afasia o disartria.

FMC. 2017;24(6):291-302 295

Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

Ante un soplo carotídeo está indicada la realización de

Enfermedad arterial Claudicación Isquemia
ecografía de troncos supraaórticos para confirmación y valo- periférica intermitente crítica
ración de la estenosis. Si se sospecha clínica compatible con asintomática
síntomas carotídeos, el paciente debe ser remitido a neurolo-
gía para valoración25.
ABANDONO DEL TABACO

Afectación coronaria Reducción del riesgo cardiovascular

Un tercio de los pacientes con EAP tiene lesiones corona- Antiagregación, estatinas, control de la hipertensión arterial,
rias25. Es conveniente realizar un interrogatorio dirigido a control de la diabetes mellitus

detectar la presencia de síntomas de cardiopatía isquémica

así como la valoración de un electrocardiograma que pueda
detectar signos de isquemia silente crónica5. El estudio EJERCICIO FÍSICO
COURAGE no demostró que la revascularización profilác-
tica en pacientes asintomáticos sea mejor que la terapia
Revascularización Revascularización
médica óptima; sin embargo, fueron excluidos aquellos pa-
cientes en los que la revascularización se consideró nece-
saria25.
Naftidrofurilo Prostanoides
Cilostazol Estimulación espinal
Afectación de aorta abdominal
Respecto al aneurisma de aorta abdominal, existe recomen-
Figura 4. Manejo de la enfermedad arterial periférica.
dación de realizar cribado de afectación de aorta abdominal
(AAA) mediante ecografía abdominal, en todos los hombres
entre 65 y 75 años, pero no en las mujeres26.
No hay una recomendación específica para los pacientes r
%FKBS
EF
GVNBS
el tabaco es un importante FRCV, más
con EAP, pero dada la alta mortalidad por rotura de aneuris- evidente en EAP. Dejar de fumar durante un año reduce a la
ma, podría valorarse la realización de una ecografía abdomi- mitad el RCV y a los 5 años se equipara a los que no han fu-
nal en estos pacientes. A diferencia del territorio coronario y mado4.
cerebral, sí que existe evidencia de que la detección de AAA r
&KFSDJDJP
GÎTJDP
Z
DPOUSPM
EF
QFTP
ambas actuaciones
en fase silente y su reparación quirúrgica o endovascular si tienen beneficio en reducir el RCV4.
procede, mejora la supervivencia por esta causa27.
Antiagregantes
La utilización de ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis entre
Tratamiento 75 y 325 mg/día o clopidogrel en dosis de 75 mg/día está in-
dicada para reducir el riesgo de ECV o muerte CV en pa-
Los objetivos del tratamiento en todos los estadios de EAP cientes con EAP sintomática y puede ser útil en pacientes
son: reducir el riesgo cardiovascular aumentado de estos pa- asintomáticos con ITB < 0,9. Sin embargo, no está claro el
cientes y mejorar la clínica e impedir progresión a isquemia papel en pacientes asintomáticos con ITB entre 0,9 y 0,994,6.
crítica en los pacientes con CI4,14 (fig. 4). Últimamente han aparecido diferentes estudios que pun-
tualizan está recomendación, según la gravedad de la EAP.
Disminuir el riesgo cardiovascular
La prevención secundaria está ampliamente establecida en &"1
BTJOUPNÃUJDPT
pacientes que hayan sufrido un ictus, infarto agudo de mio- Una revisión del 2014 de la American Heart Association
cardio (IAM) o angina de pecho. Los pacientes con EAP (AHA) pone en duda si el AAS en EAP asintomática tiene
asintomática, pero sobre todo sintomática, tienen un riesgo beneficio28. Sin embargo, en un metaanálisis del 2015 indi-
elevado de sufrir eventos cardiovasculares, equiparable al can que en los pacientes con EAP que nunca han presentado
que ya ha sufrido un ECV. Sin embargo, las recomendacio- ECV, el AAS sería beneficioso solo en aquellos pacientes con
nes higiénico-dietéticas o farmacológicas para reducir el RCV elevado (>5,1%), mientras que el clopidogrel estaría in-
RCV en los pacientes con EAP no están tan ampliamente dicado en aquellos pacientes con riesgo bajo o medio
implementadas en la práctica clínica4. (>1,3%). Esta estratificación de riesgo fue realizada tras ana-
lizar los datos de los estudios que conforman el metanálisis29.
Medidas higiénico-dietéticas Un metanálisis realizado en 2015 concluyó que el clopi-
En su última revisión, la NICE insiste en la necesidad de re- dogrel es el mejor tratamiento para prevenir IAM, con una
comendar activamente a estos pacientes: reducción de eventos del 28%, mientras que el AAS tiene

296 FMC. 2017;24(6):291-302

 Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

mayor efecto protector frente al ictus con una reducción del Control de síntomas (claudicación
27%29. intermitente)
La aparición clínica de CI implica, sin duda, una EAP de
Claudicación intermitente mayor gravedad que en individuos asintomáticos; por este
El estudio CAPRIE, que comparó AAS con clopidogrel, motivo, los pacientes que presentan CI han de ser evaluados
concluyó que el clopidogrel, sobre todo en pacientes con CI, por el servicio de cirugía vascular de referencia.
disminuía un mayor número de ECV que el AAS (reducción Las estrategias para disminuir el RCV del apartado ante-
de RR 8,7%)4,28. rior han de ser aplicadas intensamente en aquellos que pre-
La asociación de AAS y clopidogrel, valorada en el estu- senten CI.
dio CHARISMA, presentó un mayor riesgo de sangrado que
el AAS en monoterapia, sin claros beneficios28. Abandono del tabaco
Es imprescindible reforzar en estos pacientes el efecto bene-
Anticoagulantes ficioso del abandono de tabaco; se les ha de ofrecer sistemá-
La anticoagulación no está indicada como prevención secun- ticamente en cada visita el tratamiento para deshabituación,
daria. Solo en caso de indicación por otro motivo (fibrilación si es preciso con fármacos4,6. Los beneficios en este estadio
auricular y valvulopatía): son la mejoría del ITB, mejor tolerancia al ejercicio, dismi-
nución del número de amputaciones y mejor pronóstico del
r
"OUBHPOJTUBT
EF
MB
WJUBNJOB
, (warfarina y acenocu- CZQBTT aortoilíaco4,6,30.
marol). No reducen ECV, pero sí que aumentan el riesgo he- Las estrategias que, por orden de eficacia, han demostrado
morrágico4,6,30. una mejora en estos parámetros en pacientes con CI son:
r
/VFWPT
BOUJDPBHVMBOUFT
se están realizando estudios abandono del tabaco, ejercicio físico supervisado, revasculari-
en monoterapia y en asociación con AAS, pero los resulta- zación si es posible y por último tratamiento farmacológico.
dos todavía no son concluyentes30.
Ejercicio físico supervisado
Tratamiento de la hipertensión arterial Los estudios realizados valoran programas de ejercicio físico
El objetivo de cifras de presión arterial en pacientes con supervisado. Estos programas consisten en tres sesiones de
EAP ha de ser inferior a 140/90 mmHg. Los datos hasta ejercicio semanales de entre 30 y 60 minutos. Se ha de ini-
ahora existentes sugieren un especial beneficio en el trata- ciar el ejercicio en una cinta rodante a una velocidad que
miento con inhibidores de la enzima de conversión de la an- provoque CI moderada a los 3-5 minutos; después de des-
giotensina (IECA) en estos pacientes4,6,30. cansar, se reanudará la marcha hasta la reaparición del dolor
Actualmente no hay evidencia que sugiera que la utiliza- y así hasta completar el tiempo de ejercicio7. Los programas
ción de betabloqueantes afecte a la distancia máxima cami- supervisados son más eficientes debido a que tienen mejor
nada, al flujo de la pantorrilla, a la resistencia vascular ni a cumplimiento que los no supervisados4.
la temperatura de la piel. Sin embargo, a falta de grandes es- El ejercicio físico mejora la PFWD y la calidad de vida,
tudios, se han de utilizar con precaución en aquellos pacien- pero no afecta al ITB4,30. Su efectividad es comparable a la
tes en quienes estén indicados31. revascularización endovascular en los pacientes con CI sin
isquemia crítica. Cada vez hay más evidencia de sus venta-
Tratamiento de la diabetes mellitus jas como tratamiento previo a la revascularización, ya que
No existe un objetivo de tratamiento en pacientes diabéticos consigue mejores resultados a largo plazo32.
con EAP. El tratamiento de la hiperglucemia ha de ser indi- Este beneficio se mantiene mientras el programa de ejer-
vidualizado, valorando los posibles riesgos de la hipogluce- cicio físico se lleva a cabo, pero no tenemos datos de si el
mia en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida beneficio persiste al dejar el programa ni tampoco de datos a
y teniendo en cuenta la esperanza de vida del paciente4,6,30. largo plazo4,30.
Estaría indicada la implantación de programas de ejerci-
Tratamiento de la hipercolesterolemia cio físico supervisado para estos pacientes4, pero, si no es
Bajar el nivel lipídico con estatinas ha demostrado reducir el posible desde la atención primaria, explicado adecuadamen-
riesgo de ECV en pacientes con EAP. No está claro el bene- te, es factible prescribir estos programas que el paciente po-
ficio de fármacos diferentes de las estatinas para reducir el dría realizar sin supervisión. Otros programas de ejercicio
nivel lipídico en estos pacientes4,6,30. El objetivo de trata- (ciclismo, entrenamiento de fuerza o ergometría de EE SS)
miento ha de ser LDL < 100 mg/dl en pacientes con EAP también han demostrado beneficios en la PFWD y en la me-
asintomática y en los pacientes de alto riesgo con afectación jora de la calidad de vida33.
de otros lechos vasculares (que ya hayan presentado ECV Está contraindicado prescribir ejercicio físico en pacientes
mayores) por debajo de 70 mg/dl7. con úlceras en el pie o isquemia crítica30.

FMC. 2017;24(6):291-302 297

Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

Revascularización droxitriptamina (5-HT2). Dosis entre 100-200 mg/8 h. Fren-

En los pacientes con CI sin isquemia crítica está indicada la te a placebo ha demostrado un aumento del 37% de la MWD
revascularización endovascular o quirúrgica cuando el ejer- tras 6 meses de tratamiento, sin diferencias en efectos adver-
cicio físico y la corrección del estilo de vida no han sido sos graves, aunque sí en efectos adversos leves como altera-
efectivos4. ciones gastrointestinales. Se desconoce si el efecto se man-
Endovascular: se indica cuando la corrección de estilos tiene tras este periodo35. A dosis altas se ha de vigilar el
de vida y el programa de ejercicio físico no han sido efecti- riesgo de convulsiones, bradicardia y alteraciones de la con-
vos y si tras el estudio de imagen la lesión es apta para ser ducción cardiaca. Está contraindicado en pacientes con insu-
tratada. ficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular de segundo y
Consiste en la repermeabilización de un vaso obstruido tercer grado y en pacientes con hiperoxaliuria o litiasis cálci-
mediante un dispositivo que avanza hasta el punto de obs- ca36. Es el más coste-efectivo36.
trucción a través de un catéter introducido por vía percutá- Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, que
nea bajo anestesia local. A través del catéter es posible la in- actúa como vasodilatador arterial directo e inhibidor de la
troducción de dilatadores o balones de inflado (angioplastia) agregación plaquetaria. Dosis: 50-150 mg/12 h. Contraindi-
capaces de repermeabilizar la obstrucción, y la posterior co- cado en pacientes con insuficiencia cardiaca o fracción de
locación si es necesario de un TUFOU fármacoactivo o no, que eyección < 40%.
mantenga la permeabilidad del vaso. Cochrane revisó en 2014 la eficacia de cilostazol frente a
Las limitaciones de esta técnica son: apertura incompleta placebo, y detectó un incremento de la PFWD de 31,41 m
del vaso, complicaciones del punto de acceso, disección ar- (intervalo de confianza [IC] del 95%: 22,38-40,45) en dosis
terial que provoca obstrucción aguda del punto tratado y em- de 100 mg/12 h y un incremento de 19,89 m (IC del 95%:
bolización de microtrombos intraarteriales que pueden pro- 9,44-30,44) en dosis de 50 mg/12 h. La MWD también au-
vocar oclusiones distales. La colocación de un TUFOU (de mentaba significativamente y era dosis-dependiente frente a
metal o farmacoactivo) permite mejorar el éxito de la angio- placebo desde 32 m (IC del 95%: 14,17 a 49,83) en dosis de
plastia y disminuir el riesgo de reestenosis4. 50 mg/12 h hasta 43,12 m (IC del 95%: 18,28 a 67,96; p =
Quirúrgica: está indicada si la angioplastia no ha sido 0,0007) con cilostazol 100 mg/12 h37.
exitosa o ha sido imposible realizarla y el estudio de imagen Los efectos adversos son frecuentes e incluyen cefalea y
muestra que el CZQBTT
es posible. diarrea. No hay suficientes datos para valorar el efecto sobre
Se trata del enlace de la arteria obstruida mediante un in- mortalidad, ECV o la mejora en la calidad de vida37.
jerto, creando un nuevo vaso (CZQBTT) que comunica la arte- 1FOUPYJGJMJOB
vasodilatador periférico derivado de la
ria por encima y por debajo de la obstrucción. El enlace se metilxantina. Dosis adecuada: 100 mg/8 h. Menos eficaz
realiza con injerto venoso autólogo o con material protésico. que los dos fármacos anteriores; cilostazol y naftidrofuri-
Las principales complicaciones son la infección. lo6,30,36. Contraindicada en pacientes con hemorragia cere-
La opción endovascular es la primera opción del trata- bral, hemorragia extensa retiniana, IAM y arritmias cardia-
miento de la CI cuando el ejercicio físico y la corrección del cas graves36.
estilo de vida no han sido suficientes, ya que tanto en el te- 0USPT
GÃSNBDPT
carnitina, propionil-L-carnitina y buflo-
rritorio aortoilíaco como en territorio femoropoplíteo, el tra- medil han mostrado mejoría de MWD y en la calidad de vi-
tamiento endovascular ha demostrado mejora a largo plazo da, pero los datos son insuficientes o, como en el caso de bu-
en el ITB, sin diferencias significativas en mortalidad, am- flomedil, el perfil de seguridad no es adecuado para el
putación posprocedimiento o a los 2-4 años, complicaciones beneficio clínico7.
o reintervención quirúrgica4. Sin embargo, esta decisión ha Se necesitan más estudios para confirmar los datos iniciales
de tener en cuenta la valoración de la comorbilidad del pa- positivos obtenidos de la investigación de otros grupos tera-
ciente, el patrón de la enfermedad, la viabilidad venosa para péuticos como el inositol, proteoglucanos y prostaglandinas7.
el injerto y las preferencias del paciente4.
Isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones
Fármacos isquémicas)
Existen principalmente tres fármacos utilizados para la mejora Es imprescindible el tratamiento intensivo abordando los
clínica de la CI: naftidrofurilo, cilostazol y pentoxifilina. Es- FRCV del primer apartado. En este estadio de la enfermedad
tán indicados en aquellos pacientes en los que el programa de estaría contraindicado el ejercicio físico30.
ejercicio físico no fue eficaz y/o no desean la revasculariza-
ción. El tratamiento se establece durante 3-6 meses y se ha de Revascularización
retirar si no ha conseguido beneficio sintomático4. En los casos con isquemia crítica de las EE II se debe revas-
/BGUJESPGVSJMP34: vasodilatador periférico, antagonista cularizar siempre, ya que hay un riesgo elevado de pérdida
selectivo de los receptores vasculares y plaquetarios de 5-hi- de la extremidad. En estos casos, independientemente del te-

298 FMC. 2017;24(6):291-302

 Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

rritorio afectado, se debe intentar algún tipo de reparación sas, y en presencia de diabetes o insuficiencia renal. Para
quirúrgica. mejorar la permeabilidad se utilizan TUFOUT, teniendo en
En el año 2000, un comité de expertos consensuó un do- cuenta que deberían evitarse en zonas de pliegue (aunque ac-
cumento sobre recomendaciones para el tratamiento de la tualmente hay TUFOUT especiales para esas zonas) y en seg-
EAP denominado TASC (*OUFS4PDJFUZ
$POTFOTVT
GPS
UIF
mentos aptos para implantación de un posible CZQBTT25.
.BOBHFNFOU
PG
1FSJQIFSBM
"SUFSJBM
%JTFBTF) que se revisó
en 2007 (TASC II). En este documento se establecen 4 cate- Fármacos
gorías (A, B, C, D) en función de la morfología y la exten- Se recomienda a todos los pacientes en los que se ha realiza-
sión de la zona afectada y se realizan recomendaciones en do una angioplastia, la terapia antiagregante de forma indefi-
cada categoría. Las de tipo A son las más sencillas de tratar nida con AAS en dosis de 100 mg/día.
técnicamente hablando y con mejores resultados en el segui- En pacientes que han sido revascularizados, la doble anti-
miento, mientras que las D son las más difíciles de tratar y agregación puede disminuir el riesgo de amputación (32%
con peores resultados5 (tablas 4 y 5). de riesgo frente a monoterapia con AAS; NNT = 94); a
Actualmente, se prefiere un primer abordaje endovascular pesar de un aumento del riesgo de sangrado, el beneficio en
debido a la baja morbilidad y mortalidad en comparación la reducción de amputaciones es mayor, durante un periodo,
con la cirugía vascular abierta, dejando esta última para le- según el estudio, entre 6 y 24 meses29. Puede considerarse
siones no revascularizables mediante técnicas endovascula- en caso de CZQBTT con injerto protésico por debajo de la ro-
res o ante el fracaso de estas técnicas. En comparación con dilla durante un año7,38 y se recomienda durante al menos
la cirugía, las intervenciones endovasculares presentan me- 1 mes tras la implantación infrainguinal de TUFOUT metálicos
nos permeabilidad a largo plazo. La permeabilidad es mayor no farmacoactivos (IC).
en lesiones de la arteria iliaca común y menor en lesiones a El tratamiento con anticoagulantes orales no se puede re-
nivel distal, de mayor longitud o con múltiples lesiones difu- comendar de forma sistemática tras la realización de la an-

TABLA 4. Clasificación de las lesiones aortoilíacasa

Lesión tipo A t
&TUFOPTJT
VOJMBUFSBM
P
CJMBUFSBM
EF
MB
BSUFSJB
JMJBDB
DPNÞO

(AIC)
t
&TUFOPTJT
VOJMBUFSBM
P
CJMBUFSBM

 
DN
EF
MB
BSUFSJB
JMJBDB

externa (AIE)

Lesión tipo B t
&TUFOPTJT

 
DN
EF
MB
BPSUB
JOGSBSSFOBM

t
0DMVTJØO
JMJBDB
DPNÞO
VOJMBUFSBM
t
&TUFOPTJT
ÞOJDB
P
NÞMUJQMF
EF
MBT
"*&

DN


sin involucrar a la arteria femoral común (AFC)
t
0DMVTJØO
EF
MB
"*&
RVF
OP
BGFDUB
B
MB
JMJBDB
JOUFSOB

ni a la AFC

Lesión tipo C t
0DMVTJØO
CJMBUFSBM
EF
MB
"*$

t
&TUFOPTJT
CJMBUFSBMFT
EF
MB
"*&
EF

DN
RVF
OP
BGFDUB

a la AFC
t
&TUFOPTJT
VOJMBUFSBM
EF
MB
"*&
RVF
BGFDUB
B
MB
"'$
t
0DMVTJØO
EF
MB
"*&
RVF
JOWPMVDSB
ZB
TFB
BM
PSJHFO
EF
MB

arteria iliaca interna (AII) o de la AFC
t
0DMVTJØO
VOJMBUFSBM
DPO
DBMDJGJDBDJØO
HSBWF
EF
MB
"*&
DPO

o sin compromiso de los orígenes de la AIE o AFC
Lesión tipo D t
0DMVTJØO
JOGSBSSFOBM
t
&OGFSNFEBE
EJGVTB
EF
MB
BPSUB
F
JMJBDBT
t
&OGFSNFEBE
EJGVTB
EF
MBT
JMJBDBT
Z
MB
"'$
t
0DMVTJØO
VOJMBUFSBM
EF
MB
"**
Z
"*&
t
0DMVTJPOFT
CJMBUFSBMFT
EF
BNCBT
"*&
t
&TUFOPTJT
JMJBDBT
BTPDJBEBT
B
BGFDUBDJØO
EF
BPSUB
BCEPNJOBM

que requieren tratamiento quirúrgico no endovascular

aTraducida de TASC II5.

FMC. 2017;24(6):291-302 299

Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

TABLA 5. Clasificación de las lesiones femoropoplíteasa

Lesión tipo A t
&TUFOPTJT
ÞOJDB
õ

DN
EF
MPOHJUVE

t
0DMVTJØO
ÞOJDB
õ

DN
EF
MPOHJUVE

Lesión tipo B t
-FTJPOFT
NÞMUJQMFT
FTUFOPTJT
V
PDMVTJPOFT

DBEB
VOB
õø
DN
t
-FTJPOFT
ÞOJDBT
P
NÞMUJQMFT
FO
BVTFODJB
EF
WBTPT
UJCJBMFT

continuos para mejorar la entrada de un bypass distal
t
0DMVTJØO
HSBWFNFOUF
DBMDJGJDBEB
õ

DN
EF
MPOHJUVE
t
&TUFOPTJT
QPQMÓUFB
ÞOJDB
t
&TUFOPTJT
V
PDMVTJØO
ÞOJDB
õ

DN
RVF
OP
JOWPMVDSB

a la arteria poplítea infragenicular

Lesión tipo C t
.ÞMUJQMFT
FTUFOPTJT
V
PDMVTJPOFT
DPO
VO
UPUBM


DN
DPO

o sin calcificación grave
t
&TUFOPTJT
SFDVSSFOUFT
V
PDMVTJPOFT
RVF
SFRVJFSFO

tratamiento después de intervenciones endovasculares

Lesión tipo D t
0DMVTJPOFT
DSØOJDBT
EF
MB
BSUFSJB
GFNPSBM

DN

RVF

afectan a la arteria poplítea
t
0DMVTJØO
DSØOJDB
UPUBM
EF
MB
BSUFSJB
QPQMÓUFB
P
MPT
WBTPT
EF

trifurcación proximales

aTraducida de TASC II5.

gioplastia o la implantación de TUFOUT; puede considerarse La eficacia de los prostanoides en pacientes con isquemia
después de la realización de un trasplante autólogo para crítica fue valorada en una revisión Cochrane del 2010. Pa-
CZQBTT venoso infrainguinal (IIB)39. rece que son eficaces en el tratamiento del dolor en reposo
(RR 1,32, IC del 95%: 1,10 a 1,57; Q
= 0,003) y curación de
Amputación las úlceras isquémicas (RR 1,54, IC del 95%: 1,22 a 1,96).
En algunos casos en que la revascularización no ha sido po- Iloprost mostró resultados favorables en la disminución del
sible, será necesario plantear la amputación para el trata- número de amputaciones mayores (RR 0,69, IC del 95%:
miento del dolor y evitar complicaciones de las úlceras is- 0,52 a 0,93). Sin embargo, no hay evidencia sobre la seguri-
quémicas5. dad y eficacia a largo plazo41.
Los efectos adversos leves son frecuentes: hipotensión,
Tratamiento del dolor GMVTIJOH, cefalea y alteraciones gastrointesinales. Menos fre-
El dolor de reposo o de las lesiones isquémicas es de gran cuentes son las arritmias, taquicardia y angina de pecho.
intensidad y puede precisar tratamiento con mórficos. Están contraindicados en insuficiencia cardiaca (fracción
de eyección menor de 40), IAM en los 6 meses anteriores,
Otros tratamientos pacientes con patología respiratoria grave (edema agudo de
Los pacientes en los que no es posible realizar revasculariza- pulmón o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), úlcera
ción pueden ser tratados con prostanoides y se puede valorar péptica o intestinal y politraumatizados40.
la estimulación de la médula espinal25. La estimulación de la médula espinal consiste en la im-
Los prostanoides (alprostadilo e iloprost) presentan un plantación subcutánea de un neuroestimulador, que emite
efecto antiplaquetario y vasodilatador. El tratamiento se rea- impulsos en el cordón posterior de la médula espinal, produ-
liza mediante infusión lenta diaria intravenosa, durante 3 o ciendo parestesias en el área del dolor. Está indicada para
4 semanas; puede ser en régimen ambulatorio40. alivio de dolor en pacientes con EAP estadio III y IV de la

300 FMC. 2017;24(6):291-302

 Gayarre Aguado R et al. Enfermedad arterial periférica

Fontaine, cuando la revascularización no ha sido posible. Se 4. NICE. Peripheral arterial disease: diagnosis and management (CG147).
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