HISTORIA PSICOLOGICA
Fecha: ________________________ Referido por: _______________________
Datos suministrados por: ___________________________________________________________
Datos del Paciente:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________
C.I: ____________________________
Sexo: _______________ Edad: ___________ Fecha de Nacimiento: _________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________
Datos de la Madre
Nombre y Apellido: ______________________________________ C.I: ______________________
Edad: ___________ Escolaridad: __________________ Ocupación: _________________________
Datos del Padre
Nombre y Apellido: ______________________________________ C.I: ______________________
Edad: ___________ Escolaridad: __________________ Vive con el niño (a) ___________________
Grupo Familiar
Antecedentes
Nombres y Apellidos Edad Ocupación Parentesco
Madre: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Paciente: _______________________________________________________________________________
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Genograma
Desarrollo Psicomotor:
Sentarse: __________________ Pararse: ____________________ Caminar: __________________________
Lenguaje:
Primeras Palabras: __________________________________ Frases: _______________________________
Lenguaje Actual___________________________________________________________________________
Hábitos Psicológicos:
________________________________________________________________________________________
Control de Esfínteres: Anal: ______________________ Vesical: ____________________________________
Sueño: ______________________________ Duerme Solo: ________________________________________
Hábitos no operativos: _____________________________________________________________________
Hábitos de Aseo y Cuidado
Personal: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Salud:
Apariencia Física: __________________________________________________________________________
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Problemas de Visión: _______________________________ Audición: _______________________________
Escolaridad:
Inicio: _____________________________________ Adaptación: ___________________________________
Calificaciones Obtenidas: _________________________ Conducta en la escuela_______________________
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Hábitos de Estudio: ________________________________________________________________________
Sociabilidad:
Tiene Amigos: ____________________________ Comparte: ____________________________________
Manejo de Conflictos: ___________________________________________________________________
Responsabilidad en el Hogar: _____________________________________________________________
Historia Sexual: ___________________________________________________________________________
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Examen Físico: ____________________________________________________________________________
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Examen Mental: _____________________________________________________________________
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Motivo de la Consulta: _____________________________________________________________________
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Entrevista:
Especialista: __________________________________ Fecha: ________________________________
