Tromboembolismo
pulmonar
Manel Sabaté
Servicio de Cardiología.
H. Clínic. Barcelona
Tromboembolismo Pulmonar
CONCEPTO
• Consiste en el enclavamiento en las arterias
pulmonares de un trombo desprendido de alguna
parte del territorio venoso.
– 90-95% trombosis venosa profunda de extremidades
inferiores (TVP).
– Otros territorios: cavidades derechas cardiacas;
uterinas; renales; extremidades superiores; prostáticas.
Por tanto, el TEP no se puede considerar una entidad aislada de la TVP
Tromboembolismo Pulmonar
CONCEPTO
Tromboembolismo Pulmonar
INCIDENCIA
• Más de 1.000.000 casos cada año en los Estados
Unidos. Millones de casos en todo el mundo cada
año.
• La mayoría NO se reconocen: El embolismo
pulmonar se considera la “Gran Simuladora”.
• Tasa de mortalidad en pacientes no seleccionados:
15%!!!
Tromboembolismo Pulmonar
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
ICOPER. Lancet 1999; 353:1386
Triada de Virchow*
Anormalidades de la pared del vaso
Estasis Hipercoagulabilidad
*Rudolph Virchow, 1856
Tromboembolismo Pulmonar / TVP
PATOGENESIS
• Clásicamente, se clasificaba en:
– Primaria, hereditaria: rara
– Adquirida, secundaria: la forma más común.
Factores hereditarios Factores precipitantes ambientales
Tromboembolismo Pulmonar / TVP
PATOGENESIS
Estados hereditarios de hipercoagulabilidad:
Tromboembolismo Pulmonar / TVP
PATOGENESIS
Condiciones precipitantes de TVP (estasis + daño endotelial):
Tromboembolismo Pulmonar / TVP
PATOGENESIS
Condiciones precipitantes de TVP (estasis + daño endotelial):
Tromboembolismo Pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia
VC refleja
Serotonina,...
Liberación
BNP, Trop,
pro-BNP
Tromboembolismo Pulmonar
FISIOPATOLOGIA
• Aumento de resistencias vasculares pulmonares.
• Alteración intercanvio gaseoso (aumento espacio
muerto e hipoxemia).
• Hiperventilación alveolar.
• Broncoconstricción: Resistencia entrada aire.
• Disminución de la distensibilidad pulmonar
(edema; hemorragia pulmonar; pérdida de
surfactante)
Tromboembolismo Pulmonar
CLINICA
• Más del 50% que presentan TEP en la autopsia NO
se sabía el diagnóstico antemortem.
• Clínica más frecuente (de más a menos frecuente):
– Disnea
– Frequencia respiratoria >20x’
– Dolor torácico (pleurítico,...)
– Taquicardia (>100 x’)
– Tos
– Síncope
– Otros: Hemoptisis, cianosis,....
Tromboembolismo Pulmonar
CLINICA
Score < 4.0: TEP improbable (sólo un
5% presentaron TEP en este grupo de
bajo riesgo)
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• IAM • Cáncer intratorácico
• Neumonía • Fractura costal
• ICC • Pneumotórax
• Miocardiopatía • Costocondritis
• HTPulmonar 1ª • Dolor musculo-
• Asma esquelético
• Pericarditis • Ansiedad
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO
– Clínica: La sospecha clínica es lo más importante!!!
– D-Dímero en plasma:
• Fibrinolisis endógena puede degradar fibrina en D- dímeros. Es sensible
pero no específico (también en post cirugía, IAM, sepsis, cáncer,
enfermedades sistémicas)
– Gasometría arterial:
• Hipoxia / hipocapnia. Poco sensible y específic. Si P02 normal no descarta
TEP.
– ECG:
• Ayuda a descartar IAM. Puede ser normal. Signos poco específicos:
taquicardia sinusal, alteraciones menores del ST-T, T(-) de V1 a V4 puede
ser útil, bloqueo incompleto de rama derecha; S1Q3T3.
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO: ECG
S1Q3T3
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO
• Diagnòstic per la imatge:
– Rx tòrax
– ECO
– TAC
– MRI
– Gammagrafia ventilació-perfusió
– Angiografia pulmonar
– Ultrasons venosos
– Flebografia per contrast
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO: Rx Tórax
- Sólo un 25% de los pacientes
tiene una Rx tórax anormal.
- Si es anormal, cardiomegalia
es lo más frecuente.
- Oligoemia focal: signo de
Westermark (embolia masiva
central).
- Condensación en forma de
cuña periférica supradiafragma
sugestiva de infarto pulmonar
(joroba de Hampton).
- Descarta otras causas: Joroba de Hampton
pneumotòrax, neumonia,...
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO: ECO
50% de los casos el ECO es normal.
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTIC: ECO
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTIC: TAC
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO: Gammagrafía ventilación/perfusión
Mismatch entre ventilación y perfusión: alta probabilidad de TEP. Si no hay
mismatch: baja probabilidad de TEP aunque NO lo descarta.
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO: Arteriografía pulmonar
Puede ser diagnóstica y terapéutica. Actualmente, no se lleva a cabo
de entrada. Sólo en casos en que el TAC no es concluyente.
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO
• Diagnóstico por la imagen:
– MRI: fase preliminar; no disponible en todos los centros;
experiencia limitada. Buena imagen de la anatomía y función
cardiaca. El contraste utilizado (gadolini) no es nefrotóxico.
– Ultrasonidos venosos: Pérdida de compresibilidad venosa.
Extremidades superiores difícil valorar (clavícula). Puede ser
normal por embolización total previa.
– Flebografía por contraste: en desuso. Sólo si es terapéutico
(embolectomía, trombolisis local...)
Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNOSTICO
venosa
Arteriografía pulmonar =
Tromboembolismo Pulmonar
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Evaluación de 3 componentes:
– Clínica: Indice pronóstico de Geneva
– Biomarcadores: Troponina, pro-BNP, BNP
– Valoración de la funció ventricular: ECOcardiograma
Tromboembolismo Pulmonar
SINDROMES CLINICOS Y TRATAMIENTO
• TEP masivo: trombosis de >50% árbol pulmonar. Trombo bilateral. Disnea (+++),
síncope, cianosis, hipotensión arterial sistémica (shock cardiogénic). Elevación
biomarcadores. Disfunción VD. Tratamiento: Heparina + trombolisis o intervención
mecánica.
• TEP moderado-grande (submasivo): Afectación >30% árbol pulmonar. Disfunción
VD. Elevación biomarcadors. NO hipotensión arterial. Tratamiento: Heparina +/-
trombolisis o intervención mecánica según grado de disfunción VD.
• TEP pequeño-moderado: No afectación VD. No hipotensión. No elevación de
biomarcadores. Tratamiento: Heparina.
• Infarto Pulmonar: Embolia pequeña en el árbol pulm periférico cerca de la pleura.
Dolor pleurítico (++), hemoptisis,condensación pulmonar, roce pleural. El infarto se
produce a los 3-7 d de la embolia. Además: fiebre, leucocitosis, elevación VSG.
Trat: Heparina + AINE
TEP
Muchas gracias!
