MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION 1 2 5 6 Fecha: 2 0 1 9 - 1 1 - 1 4 Hora: 2 0 : 5 8
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 8 9 1 9 0 0 3 9 0 - 2
HOSPITAL SAN VICENTE FERRER CC Número DV
Código 7 6 0 3 6 0 1 7 0 7 0 Dirección prestador: CRA 4 # 13-31
0 # 2 2 3 1 3 1 3 2
Teléfono:
Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: ANDALUCIA 0 3 6
indicativo número
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) EMSSANAR S.A.S. CODIGO: E S S 1 8 8
DATOS DEL PACIENTE
BLANDON JIMENEZ SOFI DANIELA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 1 1 9 2 8 9 1 6 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 0 - 0 6 - 2 3
Dirección de Residencia Habitual: CAMPOALEGRE Teléfono: 3 1 2 7 8 2 2 6 2
Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: ANDALUCIA 0 3 6
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito 2. Amarillo
X 3. Verde
Ingreso a Urgencias
Fecha: 2 0 1 9 - 1 1 - 1 4 Hora: 1 9 : 5 4 Paciente Viene Remitido Si No
Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código
Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
DOLOR BAJITO
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción
Diagnóstico principal R 1 0 3 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3
Destino del Paciente
X Domicilio Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa Teléfono 2 2 3 1 3 1 3 2
RICARDO ALFREDO SANCHEZ MEJIA indicativo número extensión
Cargo o actividad: MEDICO GENERAL Teléfono celular: 2 2 3 5 1 0 0
MPS-AIU V5.0 2008-07-11