FORMATO N° 08-A:

REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 2314668

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL PUESTO DE SALUD ANTACOLPA, DISTRITO DE SAN MIGUEL DE CAURI- LAURICOCHA- HUANUCO

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)
Nota: puede haber más de una unidad productora

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, Consistencia

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y
EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

FUNCIÓN 20 SALUD 20 SALUD

DIVISIÓN FUNCIONAL 044 SALUD INDIVIDUAL O44 SALUD INDIVIDUAL
0096 ATENCIÓN MÉDICA
GRUPO FUNCIONAL BÁSICA 0096 ATENCIÓN MÉDICA BÁSICA
SECTOR RESPONSABLE SALUD SALUD

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: SARVICIO DE SALUD

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS: EE.SS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CON CAPACIDAD INSTALADA INADECUADA

TIPOLOGÍA DEL PROYECTO MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

3. INSTITUCIONALIDAD

RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCION

NIVEL DE GOBIERNO GOBIERNO LOCAL GOBIERNO LOCAL

ENTIDAD MUNICIPALIDAD DISTRITAL SAN MIGUEL DE CAURI MUNICIPALIDAD DISTRITAL SAN MIGUEL DE
CAURI
OPMI HERNAN VILLAREAL SALAZAR HERNAN VILLAREAL SALAZAR
UF YNES YOLANDA URETA RAMIREZ YNES YOLANDA URETA RAMIREZ
UEI JUAN CARLOS VALUIS CANCHACHI JUAN CARLOS VALUIS CANCHACHI
UEP

Nota: se pueden agregar más de una UEI y UEP

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Nota: Para proyectos de inversión desarrollados bajo la modalidad de Asociación Público Privada cofinanciada, la consistencia la realiza la UF tomando como referencia el Contrato de Concesión.

4.1 Localización geográfica de la unidad productora del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

DEPARTAMENTO HUANUCO HUANUCO
PROVINCIA LAURICOCHA LAURICOCHA
DISTRITO SAN MIGUEL DE CAURI SAN MIGUEL DE CAURI
LOCALIDAD ANTACOLPA ANTACOLPA
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización de la UP dentro del ámbito de influencia

4.2 Balance oferta y demanda

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

SERVICIOS CON BRECHA UNIDAD DE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
MEDIDA
CONSULTORIO DE MEDICINA UNIDAD 866 885 904 923 943 964 985 1006 1050 1096 9622
CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) UNIDAD 879 898 918 939 960 1288 1317 1377 1440 1505
INMUNIZACIONES UNIDAD 442 452 463 473 484 495 507 532 558 585
TBC UNIDAD 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7
ITS - SIDA UNIDAD 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8
PLANIFICACION
FAMILIAR UNIDAD 332 339 347 355 363 371 379 387 405 424
CONTROL PRENATAL (CPN) UNIDAD 160 164 168 172 175 179 184 192 201 211
PARTOS INSTITUCIONAL UNIDAD 46 47 48 49 50 51 52 54 57 59
TÓPICO - EMERGENCIA UNIDAD 72 74 76 78 81 83 86 88 94 100
TRIAJE UNIDAD 72 74 76 78 81 83 86 88 94 100
ADMISIÓN UNIDAD 104 107 109 112 114 117 120 123 129 136
FARMACIA UNIDAD 308 315 322 329 336 344 351 359 367 384 3415
El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
10 AÑOS
FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA MEDIDA AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
CONSULTORIO YDE MEDICINA UNIDAD 866 885 904 923 943 964 985 1006 1050 1096
CRECIMIENTO MEDIDA
DESARROLLO UNIDAD 879 898 918 939 960 1288 1317 1377 1440 1505
MEDIDA
UNIDAD
(CRED)
INMUNIZACIONES 442 452 463 473 484 495 507 532 558 585
MEDIDA
UNIDAD
TBC MEDIDA 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7
ITS - SIDA UNIDAD 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8
PLANIFICACION MEDIDA
UNIDAD
FAMILIAR MEDIDA 332 339 347 355 363 371 379 387 405 424
UNIDAD
CONTROL PRENATAL (CPN) MEDIDA 160 164 168 172 175 179 184 192 201 211
PARTOS INSTITUCIONAL UNIDAD 46 47 48 49 50 51 52 54 57 59
MEDIDA
UNIDAD
TÓPICO - EMERGENCIA MEDIDA 72 74 76 78 81 83 86 88 94 100
UNIDAD
TRIAJE MEDIDA 72 74 76 78 81 83 86 88 94 100
UNIDAD
ADMISIÓN MEDIDA 104 107 109 112 114 117 120 123 129 136
FARMACIA UNIDAD 308 315 322 329 336 344 351 359 367 384
MEDIDA
*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de UEI
Acción estratégico Productivo Unidad de Inversión (S/)
esencial Unidad de medida Cantidad medida Cantidad

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS

SERVICIOS DE SALUD DEL PUESTO DE
SALUD ANTACOLPA, DISTRITO DE SAN Infraestructura Estructuras fisicas 1 Glb 1 4,199,688.00
MIGUEL DE CAURI- LAURICOCHA-
HUANUCO

personal
Equipos Medicos y Mobiliarios unidad unidad capacitado 250 1040210.27
1
personal personal
Capacitacion y Pasantia intangibles capacitado capacitado 20 25000.00
1
TOTAL
Gestión del proyecto 0
Expediente Técnico o Doc.
Equivalente 210,595.97

Supervisión 368,544.00
Liquidación 0
TOTAL 5,844,038
En caso de existir varias unidades físicas se indicará las más representativas asociados a brechas de servicio.
 FASE DE EJECUCIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE ACTUALIZADO

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de
Productivo Inversión (S/) UEI
Acción estratégico Unidad de
esencial Unidad de medida Cantidad medida Cantidad

N° DE
Equipamiento Infraestructura 1.00 EQUIPOS 1.00 908,868.69

Estructuras Infraestructura Estructuras fisicas 1.00 m2 1.00 1,464,109.64

Arquitectura Infraestructura Estructuras fisicas 1.00 m2 1.00 1,012,027.41

Instalaciones Sanitarias Infraestructura Estructuras fisicas 1.00 ml 1.00 172,340.74

Instalaciones Electricas Infraestructura Estructuras fisicas 1.00 ml 1.00 117,582.16

Infraestructura Estructuras fisicas 1.00 ml 1.00 465,434.08

Instalaciones de comunicaciones
TOTAL
Gestión del proyecto
Expediente Técnico o Doc.
Equivalente 163,992.20

Supervisión 207,018.14
Liquidación
TOTAL 4,511,373.06

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): 4/1/2018

Horizonte de funcionamiento (años) 10

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
Operación 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00
Sin Proyecto
Mantenimiento 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00
Operación 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00
Con Proyecto
Mantenimiento 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): 10/1/2019

Horizonte de funcionamiento (años) 10

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
Operación 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00 22,000.00
Sin Proyecto
Mantenimiento 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00
Operación 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00 90,000.00
Con Proyecto
Mantenimiento 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00
4.5 CRITERIOS DE DESICIÓN DE LA INVERSION

Formulación y Evaluación Fase de Ejecución

Tipo Criterio de elección** PI viable Antes de ET o DE Con ET

Valor Actual Neto

(VAN)

Costo / Tasa Interna de

Beneficio* Retorno (TIR)

Valor Anual
Equivalente (VAE)

Valor Actual de los 5,844,038.06 5,844,038.06

Costos (VAC)

Costo Anual
Equivalente (CAE) 6,311,561.10
Costo /
Eficiencia*
Costo por capacidad
de producción 100.84 100.84

Costo por
beneficiario directo 100.84 100.84

* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

 B. Datos de la fase de Ejecución Expediente técnico o documento equivalente y programación de PI

1 RESULTADO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.1 Acciones del resultado del Expediente Técnico o Doc. Equivalente
FASE DE EJECUCIÓN
PROYECTO DE INVERSION ACTUALIZADO O DECLARADO VIABLE SEGÚN EXPEDIENTE TECNICO
Fecha de inicio Fecha de
Acción sobre los activos Término
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Dimensión Física Documentos programada
Tipo de Factor Costos de Costos de resultantes del según el programada
Producto/Compon Activo Inversión UEI según el
Productivo Inversión (S/) (S/) ET o Doc. expediente expediente
ente Acción estratégico Unidad de Unidad de Unidad de Equivalente técnico
esencial Cantidad Unidad de medida Cantidad Cantidad Cantidad (mes/año) técnico
medida medida medida (mes/año)
Equipamiento 0
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura
Otros equipo Equipo
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc.

Equivalente

Supervisión

Liquidación
TOTAL

Resolución N° xx de
aprobación del ET
Nota: cuando el proyecto se ejecuta por etapas, se puede registrar más de un expediente técnico

Nota : Si la ejecución es por etapas se deberá remitir a la UF los resultados del ET de las siguientes etapas para la aprobación de la consistencia

Firma y Sello del Responsable de la

UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Según Expediente técnico Según Ejecución Física

Fecha
Acción sobre los activos Fecha de Fecha de Document estimada
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Tamaño de
Costo de inicio Término o de
Tipo de Factor Costos de de Modalidad inversión programad Fecha de programada Fecha de Fecha de entrega
Producto/Compon Activo ejecución inicio aprobación de aprobació del activo UEI
Acción estratégico Productivo Inversión (S/) vigente modificado a en el real en el término real la modificación n de la al
ente Unidad de S/ expediente expediente modificaci
esencial medida Cantidad Unidad de medida Cantidad Cantidad Cantidad responsa
técnico técnica ón
ble de su
O&M
Equipamiento 0 0 0 0 0 0 0.00
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0 0 - -
Otros equipo Equipo 0 0 0.00
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
SUBTOTAL SUBTOTAL

Gestión del Gestión del

proyecto 0 proyecto 0

Expediente Expediente
Técnico o Doc. 0 Técnico o Doc. 0
Equivalente Equivalente

Supervisión 0 Supervisión 0

Liquidación 0 Liquidación 0

TOTAL 0.00 TOTAL 0

Firma y Sello del Responsable de la

UEI