114 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol.
10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007
Comparación de la eficacia y seguridad de ciclofotocoagulación
transescleral versus ciclocrioterapia en manejo del glaucoma
refractario.
Comparison of safety and efficacy of transcleral cyclophotocoagulation
versus cyclocryotherapy in managing refractory glaucoma.
Erwin Ochoa-Alcántara*, Carlos Caraccioli-Perla **
Resumen Results: An IOP lower than 22mHG was achieved
Objetivo: Comparar seguridad y eficacia de in 62.5% of patients in the cyclophotocoagulation
ciclocrioterapia versus ciclofotocoagulación group and 50% in the cryotherapy group (p=0.7),
con láser diodo para manejo del glaucoma regarding the reduction of pain, it was similar
refractario. in both groups (93.8% vs 83.3%, p=0.7), there
Pacientes y Métodos: Se trataron 34 pacientes was no significant statistical difference. Both
con diagnóstico de glaucoma refractario treatment methods had a negative effect on
distribuidos aleatoriamente en dos grupos, visual acuity (87.5% cyclophotocoagulation vs
ciclocrioterapia y ciclofoto-coagulación con 88.8% cryotherapy, p=0.2)
seguimiento por 3 meses valorando la respuesta Conclusion: Both procedures have the same
terapéutica. potential to lower IOP and alleviate pain. The
Resultados: Hubo reducción de presión complications were similar in both, there was no
intraocular (PIO) debajo de 22mmHg en 62.5% significant statistical difference. Both procedures
del grupo ciclofotocoagulación y 50% con are safe and efficient for managing refractory
crioterapia (p=0.7), en cuanto al alivio del dolor, glaucoma.
fue similar en ambos (93.8% vs 83.3%, p=0.7), no Key Words: cyclophoto-coagulation, cyclocry-
hubo diferencia significativa. Ambos tratamientos otherapy, refractory glaucoma, diode laser,
tuvieron un impacto negativo en la agudeza cyclodestructive procedures.
visual (87.5% grupo ciclofotocoagulación vs
88.8% con crioterapia, p=0.2).
Conclusión: Ambos procedi-mientos mostraron
igual potencial para reducir la PIO y alivio del dolor. Introducción
Las complicaciones fueron similares en ambos, El glaucoma es una afección óptica
no hubo diferencia estadística significativa.
crónica que se caracteriza por una pérdida
Ambos procedimientos son seguros y eficaces
para el manejo del glaucoma refractario. progresiva de la capa de fibras nerviosas de
Palabras Clave: Láser diodo, glaucoma refrac- la retina, una excavación y palidez progresiva
tario, ciclo-fotocoagulación, ciclocrioterapia, de la papila óptica y desarrollo de defectos
procedimiento ciclodestructivo. en el campo visual. Está asociado, aunque
no en todos los casos a un aumento de la
presión intraocular. 1
Abstract
Pourpose: Compare safety and efficacy of Es la segunda causa de ceguera en el mundo,
cryotherapy and cyclophotocoagulation with y se estima que más de sesenta millones
diode laser to treat refractory glaucoma.
de personas padecen de esta enfermedad.
Patients and Methods: 34 patients with
refractory glaucoma were randomly assigned Aproximadamente 74% de estos casos son
to two groups, cyclocryotherapy and clasificados como glaucoma crónico simple
cyclophotocoagulation. Follow up was given for (GCS) 2.
three months to evaluate therapeutic response.
* Residente de III año, Postgrado de Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
** Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
Comparación de la eficacia y seguridad de ciclofotocoagulación… 115
En Honduras, la prevalencia de GCS se ha refractario en el período comprendido entre
calculado en 4.5% de la población mayor de el 1° de Julio del 2005 y el 1° de Julio del
40 años.3 En el Hospital General San Felipe 2006.
(HGSF), se estima que los pacientes (nuevos
y subsiguientes) que acuden a la consulta PACIENTES Y MÉTODOS: El estudio es un
externa del Servicio de Oftalmología, 10% ensayo clínico comparativo y prospectivo.
lo hacen por motivo de glaucoma. Los pacientes incluidos fueron aquellos
que asistieron al Servicio de Oftalmología
Existe un grupo de pacientes con glaucoma del HGSF con diagnóstico de glaucoma
que son resistentes a la terapia médica y refractario en el período comprendido entre
quirúrgica convencional, lo cual pone en el 1° de Julio del 2005 y el 1° de Julio del 2006.
riesgo su visión o les ocasiona dolor severo. Se incluyó un total de 34 pacientes, los cuales
Este tipo se denomina glaucoma refractario, fueron asignados a un grupo de tratamiento
e incluye al glaucoma neovascular, (ciclocrioterapia o ciclofotocoagulación
postquerato-plastía, postcirugía vitreoretinal, transescleral) mediante una distribución
uveítico e inflamatorio y el glaucoma de la sistemática aleatorizada.
afaquia entre otros4, 5.
El motivo para realizar la ciclodestrucción
Para el tratamiento del glaucoma refractario fue reducir la presión intraocular a un nivel
se han utilizado los procedimientos adecuado para disminuir la progresión de la
ciclodestructivos. Estas técnicas consisten pérdida visual o en el caso de ojos ciegos
en la ablación del cuerpo ciliar para reducir dolorosos, aliviar el componente doloroso.
la producción del humor acuoso, y existen Cada paciente cumplió con la realización
desde la década de 1930 4,5,6,7,8, 9. Los de su valoración cardiológica y firmó una
procedimientos ciclodestructivos difieren en hoja de consentimiento informado donde
cuanto a su fuente de energía y la ruta de se explicaba el objetivo del tratamiento y
acceso al cuerpo ciliar. Desde su introducción las posibles complicaciones. Se excluyeron
en 1950, el procedimiento ciclodestructivo los pacientes que no cumplieron con el
de elección ha sido la ciclocrioterapia. En los seguimiento estipulado para el estudio.
últimos 10 años se han incorporado técnicas
más modernas que utilizan energía láser como Se utilizó la escala visual análoga del dolor
el láser diodo para la ciclofotocoagulación (EVAD), un método estandarizado para
transescleral. Estos instrumentos láser han medir el dolor en una escala del 1 al 10,
demostrado buenos resultados con menos siendo 10 el dolor más intenso referido por
complicaciones. Las tasas de éxito varían el paciente. Para la medición de la agudeza
entre 40 a 80% 7, 9. El motivo para realizar visual (AV) se utilizó la cartilla de Snellen, y
la ciclodestrucción puede ser para reducir en los casos con afectación importante de
la presión intraocular (PIO) y aminorar su la visión se pasó a visión cuenta dedos,
efecto sobre la agudeza visual o en el caso movimiento de manos y percepción de
de ojos ciegos dolorosos para aliviar el luz. La presión intraocular se midió con el
componente doloroso 4. tonómetro de Goldmann (estándar de oro
para la medición de la PIO) y la valoración
El objetivo de este estudio fue comparar la biomicroscópica se realizó bajo lámpara de
seguridad y eficacia de dos procedimientos hendidura.
ciclodestructivos con que cuenta el HGSF
para manejar el glaucoma refractario, que Se realizó una valoración preoperatoria
son la ciclocrioterapia y ciclofotocoagulación donde se tomó la siguiente información:
transescleral con láser diodo. El estudio datos generales, antecedentes
se llevó a cabo en todos los pacientes oftalmológicos, antecedentes de cirugía
que acudieron al Servicio de Oftalmología ocular previa, utilización de medicamentos
del HGSF con diagnóstico de glaucoma anti-glaucomatosos, escala visual análoga
116 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007
del dolor, AV, PIO y hallazgos en la biomicros- idénticos parámetros. Se realizó un bloqueo
copía. Se realizó un seguimiento a las 24 parabulbar con 6cc de lidocaína simple.
horas, 7, 30 y 90 días postoperatorios, Se colocó el blefarostato y se verificó que
donde se aplicó la EVAD, medición de la AV, la sonda estuviera limpia y en perfectas
PIO y valoración biomicroscópica. condiciones.
Para el procesamiento de la información El extremo anterior de la sonda se colocó
se utilizó una base de datos generada en a nivel del limbo esclerocorneal, ejerciendo
Microsoft Excel (Microsoft Office 2003) y el firme presión sobre la esclera, alineando el
análisis estadístico se realizó en Epi-Info 6 borde lateral de la sonda con el impacto
(Versión 6.04d). previo (esto permite un espaciamiento
constante entre las quemaduras de 16°). Se
A continuación se describen los protocolos aplicó un promedio de 15 disparos realizados
de tratamiento para cada uno de los sobre 270° (5 quemaduras por cuadrante),
grupos. respetando el cuadrante temporal para
permitir la producción de humor acuoso y
Ciclocrioterapia. evitar la hipotonía severa. Los parámetros
Se utilizó el Cryomaster (Keeler Instruments) utilizados fueron una potencia inicial de
con oxido nitroso y una sonda de 3mm. 1,750 mW con una duración de 2 segundos.
Siguiendo en todos los pacientes la misma Se ajustó el poder del láser en base a la
técnica e idénticos parámetros. Se realizó respuesta de la aplicación del mismo,
un bloqueo parabulbar con 6cc de lidocaína aumentando o reduciendo el poder en 250
simple. Se colocó el blefarostato y se verificó mW (mínimo 1,500mW y máximo 2000mW)
que la sonda estuviera limpia y en perfectas dependiendo si se producía un chasquido
condiciones. audible 4, 7, 8 .
Una vez completado el procedimiento se
El extremo anterior de la sonda se colocó sobre aplicó ungüento con esteroide y antibiótico
la esclera a 1mm del limbo esclerocorneal, y una gota de ciclopléjico para luego
correspondiendo a la ubicación anatómica cubrir el ojo con un monóculo durante 24
de los procesos ciliares y aplicando presión horas. Se indicó acetaminofén posterior al
firme sobre la misma. Se procedió a colocar procedimiento para analgesia.
4 puntos de crioterapia por cuadrante
en los 180° inferiores del globo ocular
espaciados uniformemente. La temperatura Resultados
de congelamiento alcanzada fue -80°C Se trataron 34 ojos (uno por paciente) y
(indicada por el aparato) y las aplicaciones se distribuyeron de una forma aleatoria en
tuvieron una duración de 60 segundos 7. dos grupos de tratamiento. Se excluyeron
Una vez completado el procedi-miento se 12 pacientes quienes no cumplieron con el
aplicó ungüento con esteroide y antibiótico seguimiento o abandonaron el tratamiento.
y una gota de ciclopléjico para luego
cubrir el ojo con un monóculo durante 24 La edad media de los pacientes fue de
horas. Se indicó acetaminofén posterior al 65.2 años (rango entre 19 y 92 años). Los
procedimiento para analgesia. pacientes en su mayoría procedían de
Francisco Morazán (58.8%), el resto eran
Ciclofotocoagulación. procedentes de Choluteca, La Paz, Olancho,
Se utilizó un láser diodo semiconductor Valle, Comayagua, Cortés, Santa Bárbara y
(IRIS Medical Instruments, Oculight SL; Yoro.
Mountain View, California) de 810nm y una
sonda de fibra óptica de 600μm (G-Probe, En la tabla 1 se presentan los datos
IRIS Medical Instruments). Siguiendo en preoperatorios y la distribución de los
todos los pacientes la misma técnica e pacientes en los dos grupos tratados.
Comparación de la eficacia y seguridad de ciclofotocoagulación… 117
Tabla 1. Distribución de los pacientes y datos preoperatorios.
Ciclofotocoagulación Ciclocrioterapia
Número de casos 16 (47%) 18 (53%)
Masculino Femenino Masculino Femenino
Sexo
5 (31.3% ) 11 (68.8%) 11 (61.1%) 7 (3 8 .8 % )
Glauc om a neov as c ular : 8 (50%) Glauc om a neov asc ular : 11 (61.1%)
Glauc om a c r ónico s im ple: 4 (25%) Glauc om a cr ó nic o sim ple: 4 (22.2%)
Diagnóstico de
Glac uom a en la afaquia: 1 (6.3%) Glac uom a en la afaquia: 2 (11.1%)
glaucoma
Glauc om a post -queratoplast í a: 2 (12.5%) Glauc om a pos t -queratoplas t ía : 1 (5.6%)
Glauc om a c ong énito: 1 (6.3%) Glauc om a cong é nito: 0
Motivo para el Alivio del dolor Reducción de la PIO Alivio del dolor Reducción de la PIO
procedimiento
10 (62.5%) 6 (37.5%) 12 (66.7%) 6 (3 3 .3 % )
H ipertens i ón arterial: 5 (31.3%)
Antecedentes H ipertens i ó n arterial: 6 (33.3%)
patológicos D iabetes m ellitus : 1 (6.4%)
D iabetes m ellitus : 3 (16.7%)
Ev ento C erebrovas cular : 1 (6.4%)
N inguno: 6 (33.3% )
N inguno: 6 (37.5%)
Tratamiento U no: 1 (6.3% )
U no: 2 (12.5%)
farmacológico D os : 3 (18.8%)
(número de D os : 4 (25%)
Tres : 7 (38.8% )
medicamentos T res : 4 (25%)
usados) C uatro: 1 (6.3%)
C uatro: 0
Presión Intraocular. mmHg. De todos los pacientes, 19 (55%)
Los resultados se refieren al comportamiento alcanzaron la PIO meta, definida como
de la PIO desde su valoración preoperatoria menor de 22mmHg, 62.5% de los pacientes
hasta la conclusión del estudio, medida del grupo de ciclofotocoagulación y 50%
con el tonómetro de Goldmann. Se realizó del grupo de ciclocrioterapia. Ver gráfico 1.
una valoración preoperatoria y mediciones
postoperatorias a las 24 horas, 7, 30 y Escala Visual Análoga del Dolor
90 días. En la valoración preoperatoria, Se utilizó la EVAD con el fin de comparar el
el grupo de ciclofotocoagulación mostró dolor postoperatorio entre los dos grupos
una PIO promedio de 44mmHG y el de y valorar la respuesta al tratamiento, sobre
ciclocrioterapia un promedio de 51mmHG. Al todo en los casos en que la indicación
concluir el estudió (90 días postoperatorios), de la ciclodestrucción fue el alivio del
el grupo de ciclofotocoagulación mostró dolor. Se practicó esta prueba tanto en la
una PIO promedio de 25 mmHg y el de valoración preoperatoria como a las 24
ciclocrioterapia una PIO promedio de 27 horas, 7, 30 y 90 días postoperatorios. En la
valoración preoperatoria, el grupo de
ciclofotocoagulación mostró un valor
Gráfico 1. Comportamiento de la PIO. promedio de 9 y el de ciclocrioterapia
P IO e n m m H g
60 10. Al concluir el estudio, en el grupo
50
51
de ciclofotocoagulación solamente
1 (6.3%) paciente se quejó de dolor
44
40
30
29 intenso, en el grupo de ciclocrioterapia
3 (16.7%) pacientes se quejaron
26 27
23 23
25
de dolor intenso. El procedimiento
20
10
fue efectivo para reducir el dolor en
0
P re 1 d ía 7 d í as 3 0 d ías 9 0 d í as
93.8% de los pacientes del grupo de
ciclofotocoagulación y en 83.3% de
C ic lo c rio te r a p ia C ic lo f o to c o a g u la c ió n
118 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007
los pacientes del grupo de ciclocrioterapia. predecibles y más destructivas 7, 8 . En la
En el gráfico 2 se muestra el comportamiento actualidad este método se sigue utilizando
de la EVAD. en lugares donde no hay disponibilidad de
láser. Se ha asociado a dolor postoperatorio
intenso, elevación transitoria de la PIO,
Gráfico 2. Comportamiento de la EVAD
10 10
inflamación, hemorragia y mayor incidencia
de complicaciones como ser hipotonía y
10
9
9
pérdida de la visión 8.
8
8
7
7
6
5
En las últimas dos décadas se han
5
4
4
introducido nuevas técnicas láser para el
3 3
3
2
2
1 manejo del glaucoma refractario. Las fuentes
de energía láser son varias (Rubí, Krypton,
0
P re 1 d ía 7 d ías 3 0 d ías 9 0 d ías
C ic lo c r io te r a p ia C ic lo f o to c o a g u la c ió n Nd:YAG y diodo semiconductor) 6, 7, 8,
9, 10. Actualmente en el HGSF se cuenta
con un láser diodo (IRIS Oculight SL, IRIS
Agudeza Visual. Medical) para realizar estos procedimientos.
El 67.6% de los ojos incluidos en estudio El diodo semiconductor ha demostrado en
eran ojos ciegos (75% en el grupo varios estudios su eficacia y seguridad en
ciclofotocoagulación y 68.8% en el grupo el manejo del glaucoma refractario y una
ciclocrioterapia) al momento de la valoración menor tasa de complicaciones que con
preoperatoria. En las visitas subsiguientes otras técnicas12,13,14,15.
(24 horas, 7, 30 y 90 días) se tomó la AV para
determinar su comportamiento en el estudio. En este estudio se dispuso comparar
A la conclusión del mismo 87.5% de los ojos ambos procedimientos ciclo-destructivos
del grupo de ciclofotocoagulación y 88.8% disponibles en el hospital para el manejo
de los ojos del grupo de ciclocrioterapia del glaucoma refractario y determinar la
eran ciegos. seguridad y eficacia de ambos.
Complicaciones. Presión Intraocular.
Se presentaron complicaciones en 44.1% Ambos métodos fueron efectivos para
(15) de los pacientes, más comunes en el reducir la PIO a un nivel por debajo de lo
grupo de ciclocrioterapia (55%) que en el de recomendado (22mmHG). A pesar que
ciclofotocoagulación (31.3%). Ver tabla 2. con la ciclofotocoagulación se alcanzó
una PIO promedio más baja que con la
Tabla 2. Complicaciones
ciclocrioterapia (25mmHg Vs 22mmHg)
Ciclofotocoagulación Ciclocrioterapia y que el porcentaje de pacientes con PIO
5 (31.3%) 10 (56.0%)
N(%) N(%) por debajo de la meta fue mayor (62.5% vs
50%), no hubo diferencia estadísticamente
Disminución de la AV 4 (25%) 6 (33%)
significativa entre ambos (p=0.7).
Hifema 1 (6.3%) 4 (22.2%)
Escala Visual Análoga del Dolor.
Los procedimientos ciclodestructivos están
Discusión indicados para reducir la PIO a un nivel
En el Servicio de Oftalmología del HGSF por debajo del cual se desacelere el daño
el método ciclodestructivo de elección al nervio óptico o para aliviar el dolor en
durante años para el tratamiento de los ojos ciegos. Una de las desventajas de la
pacientes con glaucoma refractario ha ciclocrioterapia es el dolor e inflamación
sido la ciclocrioterapia. Este método postoperatorios, en comparación a la
fue introducido en 1950 por Bietti para ciclofoto-coagulación 7. Este hecho fue
reemplazar otras fuentes de energía menos observado en el estudio, los pacientes del
Comparación de la eficacia y seguridad de ciclofotocoagulación… 119
grupo de crioterapia se quejaron más de • Ambos métodos son eficaces para
dolor al primer día postoperatorio que el aliviar el componente doloroso del
grupo de ciclofotocoagulación, en ambos glaucoma refractario.
se mostró un descenso a los 7 días siendo • Ambos métodos tienen efecto
similar a los 90 días. En la última medición deletéreo sobre la agudeza visual.
el grupo de ciclofotocoagulación mostró • Ambos métodos son seguros y
ventaja sobre el de ciclocrioterapia en presentan similar número y tipo de
cuanto a la reducción del dolor (93.8% vs complicaciones.
83.3%), sin embargo no hubo diferencia
estadísticamente significativa (p=0.7).
Agradecimiento
Agudeza Visual. Al Dr. Manuel Sierra, Unidad de Investigación
Los dos procedimientos tienen efecto Cientrífica (UIC) de la Facultad de Ciencias
deletéreo sobre la agudeza visual del Médicas de la Universidad Nacional
paciente. Este efecto fue similar en ambos Autónoma de Honduras por su aportación
(87.5% del grupo ciclofotocoagulación en el análisis estadístico; Dr. Marco Tulio
vs 88.8% del grupo ciclocrioterapia). Lo Medina, postgrado de Neurología de la
que limita el uso de estos procedimientos UNAH por su colaboración en la revisión;
a ojos que no tengan agudeza visual útil y al personal asistencial y residentes del
(movimiento de manos o menos) 7, 9. Servicio de Oftalmología del HGSF por su
Es difícil precisar la causa de la pérdida contribución en este estudio.
visual, si es secundario al procedimiento
ciclodestructivo o a la progresión natural de
la enfermedad. Se ha propuesto que este Bibliografía:
fenómeno se relaciona a edema macular 1. Ferreiro López S. Oftalmología en
quístico o a aceleración de la progresión de Atención Primaria. 1ª Ed. Madrid:
la catarata 6, 9 . Formación Alcalá; 2001.
Complicaciones. 2. Quigley HA, The Number of People With
Otras complicaciones asociadas a los Glaucoma Worldwide in 2010 and 2020.
procedimientos ciclodestructivos son el Br J Opthalmol 2006; 90 ( ): 262–7.
hifema (que se presentó en 11.7% de los
3. Maldonado C, Alvarado D. Prevalencia
casos, siendo más común en el grupo de
del Glaucoma Crónico Simple en
crioterapia). En otros estudios se ha descrito Honduras. Rev Med Post UNAH 2002;
también el desprendimiento coroideo, 7 (1): 56-60 .
hemovítreo, isquemia del segmento
anterior, panoftalmitis e incluso oftalmía 4. Pueyo M, Honrubia FM, Sánchez A.
simpática12,13,14,15. Ablación Ciliar Mediante Láser Diodo.
Arch Soc Esp Oftalmol 2001; (3).
Ambos procedimientos mostraron ser
seguros y no se encontró diferencia 5. Muñoz Negrete FJ, Rebolleda Fernández
estadísticamente significativa entre ambos G, García Llanes G. Ciclofotocoagulación
Transescleral con Láser Diodo de
(p=0.2).
Contacto en el Glaucoma Refractario.
Arch Soc Esp Oftalmol 1999 (10).
Conclusiones: 6. Egbert P, Fiadoyor S, Budenz
• El glaucoma neovascular fue el D. Diode Laser Transscleral
tipo de glaucoma refractario más Cyclophotocoagulation as a Primary
común. Treatment for Open-Angle Glaucoma.
• Ambos métodos son eficaces para Arch Ophthalmol 2001; 119(3): 345-
350.
reducir la PIO.
120 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007
7. Shields MB. Textbook of Glaucoma. 4th 12. Venkatesh P, Gogoi M, Sihota R, Agarwal
edition. Philadelphia: Lippincott Williams H. Panophthalmitis following contact
& Wilkins; 2000. diode laser cyclophotocoagulation in
a patient with failed trabeculectomy for
8. Pastor S, Kuldev S, Lee D. congenital glaucoma. Br J Ophthalmol
Cyclophotoagulation. A Report by the 2003; 87:508.
American Academy of Ophthalmology.
Am J Ophthalmol 2001; 8 (11): 2130-8. 13. Zeyen T, Vandenberghe K. Miscalibration
and severe complications after diode
9. Mistlberger A, Liebmann J, Tschiderer laser cyclophotocoagulation: two case
H. Diode Laser Transscleral reports. Bull Soc Belge Ophthalmol
Cyclophotocoagulation for Refractory 2004; 292: 27-30.
Glaucoma. J Glaucoma 2001; 10(4):
288-293. 14. Lai j, Tham C, Chan J, Lam D. Diode
laser cyclophotocoagulation as
10. Murphy C, Burnett C, Spry P. A two primary surgical treatment for medically
centre study of the dose-related uncontrolled chronic angle closure
relation for transescleral diode laser glaucoma. J glaucoma 2005; 14(2):
cyclophotocoagulation in refractory 114-8.
glaucoma. Br J Opthalmol 2003; 87(10):
1252-7. 15. Kirwan J, Shah P, Khaw P. Diode
Laser Cyclophotocoagulation. Am J
11. Sivak-Callcott J, O’Day D, Gass D. Ophthalmol 2002; 109(2): 316-323.
Evidence-Based Recommendations
for the Diagnosis and Treatment
of Neovascular Glaucoma. Am J
Ophthalmol 2001; 108 (10) : 1767-76.
