Tratamiento de las secuelas de las lesiones ocultas

en las fracturas de fémur

Treatment of clinical sequels from hidden injuries
in broken femurs

Gómez-Cardero, P. Unidad de Rodilla

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología A
Rodríguez-Merchán, E. C. Hospital Universitario La Paz. Madrid

RESUMEN ABSTRACT
Las fracturas diafisarias de fémur se acompañan de un Diaphyseal fractures of the femur are accompanied by a
elevado número de lesiones asociadas y siempre hay que high proportion of associated lesions, and the possible
sospechar y descartar lesiones ipsilaterales. El diagnóstico presence of ipsilateral lesions must always be suspected
y tratamiento precoz son fundamentales para la obtención and discarded. Early diagnosis and treatment are essential
de resultados satisfactorios pues las secuelas resultantes to secure satisfactory results, since the sequelae of an
de una lesión asociada que pasa desapercibida son muy undetected associated lesion are very limiting and are dif-
limitantes y difíciles de tratar. ficult to treat.
Palabras clave: Key words:
Fractura fémur, luxación de rodilla, rodilla flotante. Femur fracture, knee luxation, floating knee.

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 33-40

Correspondencia
E.C. Rodríguez-Merchán
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana 261
Madrid
[email protected]
INTRODUCCIÓN LESIONES ASOCIADAS

Las fracturas de fémur suponen una causa impor- 1. Fracturas del cuello femoral ipsilateral
tante de morbilidad y mortalidad en pacientes que
han sufrido un traumatismo de alta energía. La La combinación de fractura ipsilateral del cuello
morbilidad viene dada por las complicaciones deri- y la diáfisis femoral ocurre aproximadamente en el
vadas en los cuidados de la fractura, tipo de trata- 2-6% de todas las fracturas diafisarias (7,8,9,10,11)
miento elegido y lesiones asociadas; se producen Esta lesión puede pasar desapercibida y retrasarse
acortamientos, alteraciones de la rotación y angu- su diagnóstico hasta en 19-30% (8). Este retraso se
lación, contracturas e inestabilidades de la rodilla y debe habitualmente a un error en la evaluación
lesiones vasculo-nerviosas que pueden desembocar radiológica del fémur lesionado que se centran
en limitaciones funcionales muy graves para el únicamente en la fractura mas llamativa. Para
paciente. evitarlo debemos realizar radiografías en proyec-
La mortalidad es poco frecuente pero puede ocu- ción anteroposterior y axial y si la sospecha es
rrir especialmente en aquellos pacientes con trau- elevada se puede emplear la TAC para llegar al
matismos de alta energía y múltiples lesiones diagnóstico.
asociadas. Para disminuir estas complicaciones La complicación mas importante a largo plazo de
debemos hacer énfasis en los protocolos existentes este retraso va ser el riesgo de necrosis avascular de
para el manejo de pacientes politraumatizados. la cabeza del fémur con una incidencia del 3-5%,
algo menor que en las fracturas aisladas del cuello
EPIDEMIOLOGÍA femoral.
Otras posibles secuelas son la pseudoartrosis y la
Los estudios epidemiológicos existentes coinci- consolidación en varo, debido a un reducción difi-
den en los resultados. La incidencia de las fractu- cultosa y en muchos casos no satisfactoria.
ras diafisarias de fémur es de 9,9-12 por 100.000 Las fracturas del cuello femoral suelen tener un
personas/año; el 60% ocurren en hombres frente al patrón vertical, lo que explica la facilidad con la
40% de mujeres y con una media de edad de 25 que la reducción puede quedar en varo.
años y un pico de máxima incidencia entre los La prioridad y secuencia de tratamiento depen-
15-24 años (1-4). En la mayoría de los casos están de del estado general del paciente. Debido a la
provocadas por traumatismos de alta energía, ausencia de soluciones satisfactorias en los casos de
principalmente accidentes de tráfico (1,2). Las necrosis avascular en los pacientes jóvenes, la
fracturas provocadas por traumatismos de baja prioridad inicial es realizar una adecuada reducción
energía ocurren en pacientes mayores de 60 años se y fijación de la fractura del cuello femoral median-
encuentran lesiones asociadas en mas del 60% de te tornillos canulados, antes de la osteosíntesis
los casos (2,5). definitiva de la diáfisis femoral, que permitan la
Regel (2) encontró en 86% de los pacientes pre- posterior inserción de un clavo anterogrado (8,13).
sentaban lesiones en las extremidades inferiores Sin embargo, para algunos autores el punto crí-
y de ellas la mas frecuente era la fractura de fémur, tico para obtener unos resultados satisfactorios en
en el 27,6%, seguida de las fracturas de tibia, en el estas lesiones combinadas, es el tratamiento ade-
21,3% cuado de la fractura diafisaria (12,14), ya que las
La combinación mas frecuente era una fractura de fracturas de cadera consolidan en un alto por-
extremidades inferiores con traumatismo craneal en centaje y los problemas surgen de la ausencia de
el 63%.La incidencia de lesiones ipsilaterales aso- consolidación, acortamiento o alteraciones en la
ciadas a las fracturas de fémur se ha estimado diáfisis femoral.
aproximadamente entre el 20 y el 40% (6). Actualmente el tratamiento de elección de este
Por lo tanto, ante cualquier fractura femoral tipo de fracturas son los clavos intramedulares
siempre se debe sospechar la posibilidad de otras anterogrados o retrogrados asociados a tornillos
lesiones en la misma extremidad que pueden pasar canulados cefálicos o los clavos de reconstruc-
desapercibidas. ción de segunda generación (12-15).
 3. Lesiones ipsilaterales de la rodilla

Las lesiones de la articulación de la rodilla en el con-

texto de una fractura diafisaria de fémur pueden
pasar desapercibidas durante el tratamiento inicial de
la fractura. La incidencia de las lesiones de rodilla aso-
ciadas a fracturas de fémur varía entre el 17-48% (19).
La alta variabilidad en la frecuencia observada
puede ser causada por diferentes factores, como son
la dificultad para diagnosticar estas lesiones en la
a b fase aguda en un paciente politraumatizado, el
grado de afectación de las lesiones, la precisión
Fig. 1. a. fractura distal de femur tipo C2.
b. asociada a fractura diafisaria de fémur. del diagnóstico inicial y en los posteriores segui-
mientos y la naturaleza del traumatismo que pro-
voca la lesión.
2. Fracturas distales del fémur Estas lesiones pueden afectar a ligamentos, menis-
cos, cápsula articular y superficies articulares, y
La combinación de fracturas diafisarias de fémur deben ser diagnosticadas lo mas precozmente posi-
y fracturas distales supracondileas y/o intercondileas ble para realizar el tratamiento adecuado (Figura 2).
ocurre aproximadamente en el 3-4% (13,16,17) En un estudio prospectivo de 40 pacientes con
(Figura 1). fracturas diafisarias de fémur, se practicó una artros-
El manejo de este tipo de fracturas puede resultar copia y las lesiones mas frecuentes halladas fueron la
complejo, ya que el mejor tratamiento para un tipo rotura parcial del LCA en 19 pacientes (48%) y total
de fractura puede no serlo para la otra. Los patrones en 2 (5%); rotura parcial del LCP, en 2 pacientes
de fractura son de dos tipos, en el plano sagital o en (5%), y una completa (2,5%); cinco lesiones del
el plano coronal, también conocidas como fracturas menisco interno (12%) y ocho del externo (20%) (19).
de Hoffa. Concluyendo que existe una alta incidencia de
El tratamiento ideal es la reducción anatómica lesiones ipsilaterales en la rodilla y que es de vital
de la superficie articular y fijación mediante tornillos importancia su detección precoz para intentar su
a compresión clavos placas condileos, placas de reparación temprana.
reconstrucción o clavos retrógrados de segunda Dickob y Mommsen (20) en una serie de 59 frac-
generación. turas de fémur encontraron que el 28,6% de los
Las fracturas en el plano sagital pueden ser trata-
das mediante reducción cerrada y tornillos percu-
táneos y posteriormente fijar la diáfisis con un clavo
retrógrado. Los clavos de reconstrucción retrógrados
asociados a tornillos canulados han obtenido buenos
resultados (13,16,17).
Las contraindicaciones relativas para su utilización
serían las fracturas tipo B3 y C3 de la clasificación AO.
Las fracturas en el plano coronal son menos fre-
cuentes y más difíciles de diagnosticar. Su trata-
miento consiste en la reducción anatómica de la
lesión, en la mayoría de las ocasiones debe ser abier-
ta, y osteosíntesis mediante tornillos reabsorbibles o a b
tornillos sin cabeza colocados perpendiculares al
Fig. 2. a. fractura de meseta tibial externa tipo II de
plano de la fractura y posteriormente realizar la Schatzker, que pasó desapercibida. b. Tratamiento
osteosíntesis de la fractura diafisaria mediante clavo mediante osteotomía y osteosíntesis con placa y
retrogrado (18). tornillos.
pacientes tenían una lesión ligamentosa que siempre meta-análisis reciente no halla diferencias significa-
afectaba a uno de los ligamentos cruzados. tivas en el nivel de actividad y estabilidad de la rodi-
El cirujano ortopédico debe evaluar y explorar la lla entre los pacientes operados y los que recibieron
rodilla de forma minuciosa en busca de cualquier tratamiento conservador (28).
signo como inflamación, contusiones o heridas que En el caso de fracturas de fémur y tibia las lesiones
puedan hacer sospechar cualquier lesión de partes asociadas son más graves y frecuentes. Paul et al. (29)
blandas. Algunos autores han denominado esta lesión hallaron un 29% de lesiones vasculares en su serie de
como fémur distal flotante (21). 21 pacientes, Adamson et al. (30) un 21% de inci-
Una vez estabilizada la fractura se debe dirigir la dencia de lesión vascular y Fraser et al. (31) en el
atención a la exploración de la rodilla, ante la posi- 1,4% un síndrome compartimental.
bilidad de inestabilidades. Las lesiones ligamentosas también se asocian a las
El empleo de la RM ha mejorado el diagnóstico de rodillas flotantes. En un estudio realizado por Szalay
estas lesiones, aumentando la precisión y por lo tanto et al. (32) el 53% de los pacientes presentaban laxitud
el resultado final. Se recomienda realizar una RM ante ligamentosa comparado con el 27% de los que tenían
las sospecha de una lesión de partes blandas (22). una fractura de fémur aislada. El 18% presentaban
Lonner et al. (23) afirman que la exploración clínica inestabilidad de rodilla a largo plazo, siendo la ines-
bajo anestesia es mas fiable que la RM para evaluar las tabilidad anterolateral rotatoria el patrón mas común.
lesiones ligamentosas en los casos de luxación de Estos hallazgos sugieren que las fracturas de ambos
rodilla. Si existe inestabilidad al valgo con lesión del huesos no tienen un efecto protector de los liga-
ligamento colateral interno la rodilla debe inmovili- mentos de la rodilla.
zarse con una ortesis durante 6 semanas. Las lesiones El manejo de estos pacientes es dificultoso ya que la
de los ligamentos cruzados en un principio se indicaría mayoría presentan lesiones asociadas a otros niveles.
rehabilitación y posteriormente se plantearía la ciru- Cuando su estado general lo permite se debe realizar
gía individualizando cada caso. Las lesiones de los bor- la reducción y estabilización de las fracturas. No exis-
des lateral y posterolateral se recomienda realizar te un protocolo estandarizado y se debe individualizar
su reconstrucción lo mas precozmente posible. en cada caso. Se recomienda comenzar por estabilizar
Las lesiones meniscales, pueden ser difíciles de diag- las fracturas de fémur y posteriormente abordar la tibia.
nosticar inicialmentre y se plantearía su tratamiento si El empleo de clavos retrogados femorales permite
provocan sintomatología en un segundo tiempo. realizar con una única incisión la osteosíntesis de la frac-
tura femoral y de la meseta o diáfisis tibial (33,34).
4. Otras lesiones asociadas menos frecuentes
4.2. Lesiones vasculares
4.1. Luxación de rodilla y rodilla flotante
Son poco frecuentes las lesiones vasculares aso-
Ambas lesiones aparecen asociadas a traumatis- ciadas a fracturas femorales. La incidencia aportada
mos de alta energía. Giannoudis et al. (24) describen de afectación de la arteria femoral superficial está
cinco casos de luxación de rodilla asociada a fractu- entre el 0,7-2%. En algunos casos pueden pasar
ra diafisaria de femur Recomiendan un protocolo desapercibidas, sobre todo en pacientes con múltiples
de actuación que consiste en la reducción inmediata lesiones e hipotensión asociada. Incluso pueden
de la luxación, estabilización de la fractura, preferi- aparecer meses después de la lesión inicial (Figura 3).
blemente con clavo intramedular, realización de un Kluger et al (35) en una serie de 765 fracturas
estudio vascular mediante eco-doppler y ante la mas diafisarias de fémur encontraron 10 lesiones vascu-
mínima sospecha de lesión vascular realizar una lares (1,3%). En 3 de estos pacientes los pulsos dis-
angiografía, colocar una ortesis de rodilla y final- tales se mantuvieron inicialmente, lo que significa que
mente realizar pruebas complementarias para evaluar la presencia de pulsos no excluye la existencia de una
la situación ligamentosa y/o meniscal y plantear una lesión vascular.
futura reconstrucción. Un sangrado activo, hematoma en aumento o
La tendencia actual es realizar la reconstrucción liga- pulsátil son signos de lesión arterial y es obligado rea-
mentosa lo mas precoz (25,26,27). Sin embargo, un lizar una exploración quirúrgica o una arteriografía.
 pacientes inconscientes o intoxicaciones etílicas. Se
puede disminuir el riesgo almohadillando las férulas.
El exceso de tracción durante la cirugía puede
provocar lesiones de los nervios pudendos por el pivo-
te central, que aunque son pasajeras, son muy moles-
tas para el paciente. Brumbarck et al. (37) publicaron
una prevalencia del 9%.
Se debe ser minucioso en la exploración y estar
atentos a alteraciones neurológicas sutiles que pue-
dan pasar desapercibidas. El tratamiento cuando la
a b lesión se diagnostica en agudo debe ser la exploración
y sutura del nervio siempre que sea posible, o el
Fig. 3. a. Lesión de arteria poplítea sobre fractura distal y
diafisaria de fémur. b. Funcionamiento de colaterales. No empleo de injertos nerviosos.
fueron suficientes par conservar la extremidad.
EXPERIENCIA DE LOS AUTORES

Se recomienda realizar exploraciones repetidas, Material y métodos

comenzando por la toma de la presión arterial en
ambos miembros. Los dispositivos de ecografía Se han revisado las fracturas de fémur diafisarias
Doppler son útiles para demostrar la pérdida de durante el periodo 2000-2005, en el Hospital La Paz.
flujo arterial trifásico. La arteriografía de campo El número total de fracturas fue de 120. El interva-
ancho esta recomendada cuando existe la mas míni- lo de edad fue de 17-89, la distribución por sexos fue
ma duda de lesión vascular. de 90 hombres (75%) y 30 mujeres (25%).
El objetivo del tratamiento de estas lesiones es Los mecanismos de lesión fueron: accidentes de trá-
limitar el tiempo de isquemia del miembro pues la fico en 65 pacientes (54%), caídas desde altura en 30
necrosis y los cambios isquémicos irreversibles en el pacientes (25%), traumatismos de baja energía en 15
músculo aparecen tras 6 horas de oclusión vascular. pacientes (12,5%) y otras lesiones en el 8%.
El método de estabilización en estas fracturas El 95% fueron fracturas cerradas y el 5% abiertas
provoca controversia; se puede realizar un enclava- (4 tipo I y 2 Tipo II de la clasificación de Gustillo). Se
do intramedular si se practica de forma rápida y no clasificaron según el sistema de la AO:
ha transcurrido demasiado tiempo. La fijación exter- Fracturas tipo A: 54 pacientes (45%); el 46%
na se puede utilizar como método de estabilización fueron A1, el 25% A2 y el 29% A3.
temporal y rápido si no podemos perder tiempo en Fracturas tipo B en 41 pacientes (34%); B1 el
el enclavado. 46%, B2 el 41% y el 12% B3
Se han descrito alteraciones vasculares ocultas Fracturas tipo C en 15 pacientes (12,5%); C1
que aparecían a los 6 - 20 meses de producirse la frac- 53%, C2 27% y C3 en 20%
tura, aunque muchas de estas lesiones subclínicas no
afectaron de forma adversa el resultado final (36). LESIONES ASOCIADAS

4.3 Lesiones neurológicas 1. Fracturas cuello femoral

Las lesiones de troncos nerviosos en el contexto de Se asociaron 7 fracturas de cuello femoral (5,8%).
una fractura diafisaria de fémur son raras. Los Todas menos una fueron diagnosticadas desde el pri-
mecanismos más frecuentes que lo provocan son mer momento. Se realizó tratamiento mediante
las heridas penetrantes por armas o por explosión. reducción y ostesíntesis con clavo de reconstruc-
En la mayoría de las ocasiones se producen por ción tipo UFN, bien con hélice o tornillos canulados.
tracción en el momento de la cirugía o durante la La fractura que pasó desapercibida fue diagnosticada
inmovilización con férulas que presionan los troncos en el momento de la cirugía 6 días después de la
nerviosos. El riesgo de lesión es más frecuente en lesión y se trató de la misma forma que las anteriores.
 Los resultados fueron todos satisfactorios con fémur. La fractura era un tipo II de Schazker y no se
una consolidación en el 100% de ambas fracturas en asoció a otras lesiones ligamentosas. Fue tratada
un intervalo de 7-16 meses. No se observó ningún mediante osteotomía y ostesíntesis con placa y tor-
caso de necrosis avascular. nillos, mas cambio de clavo intramedular fresado en
fémur por Pseudoartrosis.
2. Fracturas de fémur distal El resultado a los 6 meses es de ausencia de dolor
en rodilla, con un arco de movilidad completo y la
En 5 casos (4,1%) se diagnosticaron fracturas fractura de fémur en consolidación.
distales de fémur asociadas a fractura diafisaria.
Según la clasificación de AO, 2 fueron tipo A1, una 4. Luxaciones de rodilla
tipo A2 y dos tipo C1.
Una de ellas pasó desapercibida en el momento de Se asociaron 3 casos de luxación de rodilla (2.5%)
la lesión y fue diagnosticada en el momento de la ciru- que se redujo inicialmente y luego se trató la fractura
gía al cabo de 1 semana. femoral mediante clavo intramedular, tipo UFN.
El tratamiento realizado fue clavo intramedular tipo Los tres pacientes permanecieron inmovilizados
UFN, solo o combinado con clavo placa condíleo y con ortesis de rodilla durante 6 semanas y poste-
clavo retrogrado de reconstrucción. riormente se comenzó la rehabilitación.
El resultado fue satisfactorio en 4 casos con con- En dos casos existía una rotura del LCA y complejo
solidación de las fracturas en un periodo de 8-15 posterolateral y en uno lesión de la capsula articular
meses. En el caso de la fractura C1 se produjo una sin lesión de ligamentos cruzados.
pseudoartrosis y rotura del clavo que precisó nueva En los tres casos el resultado final fue con pérdida
intervención y colocación de clavo placa con apor- de arco de movilidad y dolor con la actividad diaria.
te de injerto, consiguiéndose la consolidación al
cabo de 1 año. 5. Rodilla flotante

3. Lesiones de rodilla En un paciente se diagnosticó fractura diafisaria de

fémur, supraintercondilea tipo C1 y fractura mese-
Se asociaron diferentes tipos de lesiones. La lesión ta tibial tipo IV de Schatzker y lesión vascular de arte-
mas frecuente fue la rotura del LCA en 25 pacientes ría poplítea.
(20,8%), lesiones meniscales en 20 pacientes (16%), Se realizó un «by-pass» en urgencias y estabilización
roturas del LCP en 4 pacientes (3,3%). con fijador externo. En un segundo tiempo se realizó
Todas estas lesiones fueron diagnosticadas de osteosíntesis con clavo intramedular tipo UFN, clavo-
forma tardía, después de la consolidación de la placa condileo y placa mas tornillos en tibia.
fractura femoral, una vez que los pacientes comen- Posteriormente fue necesario realizar amputación
zaron su actividad habitual y presentaban clínica de inferior a la rodilla por oclusión de «by-pass».
lesión en la rodilla.
En 15 casos de lesión del LCA se realizó un injerto tipo CONCLUSIONES
hueso-tendón-hueso y se regularizó la lesión meniscal.
En 18 casos se realizó artroscopia para solucionar la Existe una incidencia elevada de lesiones asociadas
rotura meniscal, practicándose regularización del a las fracturas diafisarias de fémur
menisco y en un caso de rotura horizontal periférica se Sospechar y descartar otras lesiones ipsilaterales
practicó sutura mediante arpones absorbibles. ante toda fractura diafisaria de fémur.
No se realizó ninguna reconstrucción de LCP. El diagnóstico y tratamiento precoz son funda-
Dos de ellas coincidieron con rotura del LCA que fue mentales para la obtención de resultados satisfactorios.
el que se reconstruyó y en los otros dos casos fueron Las secuelas resultantes de una lesión asociada
pacientes de edad avanzada y no se consideró indi- que pasa desapercibida son muy limitantes y difíci-
cada su reconstrucción. les de tratar.
Un paciente presentó una fractura de meseta tibial El tratamiento de estas secuelas está dirigido a
externa que fue descubierta al año de la fractura de recuperar la máxima funcionalidad posible.
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