SISTEMA PARA EL DESARROLLO
INTEGRAL DE LA FAMILIA
FOLIO
FECHA
DÍA MES AÑO
FORMATO OFICIAL DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
1. COMPROBANTE OFICIAL MARCAR Y ANEXAR COPIA
CREDENCIAL ACTA DE CREDENCIAL INAPAM RECIBO RECIBO RECIBO
DE ELECTOR NACIMIENTO ANTES INSEN DE LUZ DE AGUA DE TELÉFONO PREDIAL
2. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESCOLARIDAD
( ) PRIMARIA ( ) TÉCNICO
CURP ( ) SECUNDARIA ( ) UNIVERSIDAD
( ) BACHILLERATO ( ) POSGRADO
( ) NINGUNA ( ) OTROS
DOMICILIO
CALLE: No. EXTERIOR:
COLONIA: C.P. USB (SECCIÓN):
LOCALIDAD O COMUNIDAD: DELEGACIÓN: ENTRE CALLE Y CALLE
TELÉFONO: ¿ES CABEZA DE FAMILIA?
( ) SI ( ) NO
ESTADO CIVIL ¿SUFRE DE DISCAPACIDAD? SU CASA ES: ¿CUENTA CON LOS SIGUIENTES
SERVICIOS DE EQUIPAMIENTO?
( ) SOLTERO (A) ( ) UNIÓN LIBRE ( ) VISUAL ( ) FÍSICA ( ) Propia, pagada y escriturada ( ) Energía Eléctrica ( ) Teléfono fijo
( ) CASADO (A) ( ) SEPARADO ( ) LENGUAJE ( ) INTELECTUAL ( ) Propia, pagada, sin escriturar ( ) Drenaje ( ) Teléfono celular
( ) VIUDO (A) ( ) NO SABE ( ) AUDITIVA ( ) AMBAS ( ) Propia y la están pagando ( ) Agua Potable ( ) Horno de micro
( ) DIVORCIADO (A) ( ) MOTRIZ ( ) NINGUNA ( ) Propia Irregular ( ) Instalación de gas ( ) Radio/Stéreo
( ) Rentada o alquilada ( ) Lavadora de ropa ( ) DVD
( ) Prestada ( ) Refrigerador ( ) Computadora
CARACTERÍSTICAS DE LA CASA EL PISO ES EL TECHO ES ( ) Vive con un familiar ( ) T.V.
( ) 1 Planta ( ) Tierra ( ) Ladrillo
( ) 2 Plantas ( ) Cemento ( ) Concreto
TIPO DE COMBUSTIBLE OCUPACIÓN
( ) Sala ( ) Vitropiso ( ) Lámina
( ) Comedor Otro: ( ) Cartón ( ) Gas ( ) Estudiante ( ) Agricultor
( ) Cocina Otro: ( ) Petróleo ( ) Hogar ( ) Ganadero
( ) No. de recámaras ( ) Leña ( ) Empleado ( ) Jornalero
AUTOMÓVIL ( ) Carbón ( ) Obrero ( ) Eventual
( ) No. de baños
( ) Patio ( )Propio Otro: ( ) Profesionista ( ) Otro
( ) Cochera ( )Prestado
Otro: ( )No tiene
3. INTEGRANTES DEL HOGAR E INGRESOS ECONÓMICOS
FECHA DE SERVICIO INGRESO
NOMBRE COMPLETO EDAD NACIMIENTO PARENTESCO ESCOLARIDAD MÉDICO OCUPACIÓN MENSUAL
4. GASTO MENSUAL
ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN RENTA LUZ AGUA
TOTAL INGRESO MENSUAL
TRANSPORTE COMBUSTIBLE OTRO (Especifique) TOTAL GASTO MENSUAL
5. SERVICIOS QUE HAY EN LA COMUNIDAD DONDE VIVE
( ) ESCUELA ( ) CENTRO DE SALUD ( ) PAVIMENTO ( ) ALUMBRADO PÚBLICO ( ) TELÉFONO PÚBLICO ( ) TRANSPORTE PÚBLICO
FRANCISCO ROMO JIMÉNEZ #102, FRACC. SAN JOSÉ DE BUENAVISTA, C.P. 20300, SAN FRANCISCO DE LOS ROMO, AGS.
ELABORADO POR CONTRALORÍA SOCIAL
FORMATO OFICIAL DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
6. SALUD
CUENTA CON SERVICIO DE:
( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) PARTICULAR ( ) PEMEX
QUE ENFERMEDADES EXISTEN EN LA FAMILIA:
A. ( ) Cáncer B. ( ) Hipertensión C. ( ) Cardíacos D. ( ) Alergias E. ( ) Diabetes
F. ( ) Quemaduras G. ( ) Presión baja H. ( ) Estrabismo I. ( ) Paladar hendido J. ( ) Alzheimer
K. ( ) Epilepsia L. ( ) Discapacidad M. ( )Renales N. ( ) Cardiopatías
OTRO (ESPECIFIQUE):
NOMBRE COMPLETO ENFERMEDAD PARENTESCO
7. A RECIBIDO ALGÚN APOYO DE GOBIERNO ESTATAL, MUNICIPAL (DIF, ORGOA, INSTANCIA DE LA MUJER, DESARROLLO SOCIAL,
GESTIÓN SOCIAL, ETC.) Y EL MONTO:
( ) SI ( ) MUNICIPAL
( ) Prospera ( ) 65 y más ( ) Congreso del Estado ( ) Caritas ( ) DIF Estatal
( ) Gestión Social Gobierno del Estado ( ) Otro
APOYO: MONTO $ ( ) NO
8. TIPO DE APOYO SOLICITADO
APOYO PARA:
( ) Si mismo ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hijo ( ) Hermano ( ) Otro (Quien):
9. DIAGNÓSTICO SOCIAL
10. ESTADO DE LA GESTIÓN
11. SE VERIFICÓ LA INFORMACIÓN ANTERIOR CON VISITA
( ) OFICINA ( ) VISITA DOMICILIARIA ( ) VISITA COLATERAL
RATIFICO EN TODO Y CADA UNA DE SUS PARTES LO
ANTES PLASMADO, SIENDO VERÍDICO Y POR ENDE
ACEPTO TODA CONSECUENCIA QUE ESTO DERIVE
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZÓ LA ENCUESTA NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
FRANCISCO ROMO JIMÉNEZ #102, FRACC. SAN JOSÉ DE BUENAVISTA, C.P. 20300, SAN FRANCISCO DE LOS ROMO, AGS.
ELABORADO POR CONTRALORÍA SOCIAL
