SINDROME FEBRIL SIN FOCO APARENTE

Marcela Zapata Gómez

Pediatra UdeA
Pediatra HUSVF y Docente de Pediatria UdeA
Mariana, 4meses.
Traída por la madre porque desde ayer la siente “caliente”. Ha tenido
rinorrea escasa sin otros síntomas asociados. Ha estado hiporexica y
decaída.
AP: Perinatales: RNAT 38 semanas PAEG. PVE sin complicaciones. Buen
estado al nacer. P: 3,200 gr T: 50. Lactancia materna exclusiva.
Vacunación: completa. Mañana tiene programada la dosis de los 4 meses
AF: negativos
EF: P: 138 Fr 42 Temp: 39,5°C
Cabeza: mucosas húmedas, conjuntivas rosadas, oídos con leve
eritema timpánico bilateral, faringe sana
Cardiopulmonar: RsCsRs sin soplos. MV conservado sin agregados
Abdomen: blando, depresible sin masas ni megalias
Extremidades: buen llenado capilar, sin edemas
Neurológico: alerta, irritable pero consolable con la madre
 La fiebre es una de las causas mas frecuentes de consulta por
urgencias en la niñez. (15-40%)
 4-6 episodios febriles por año < 2 años
 Hasta el 90% de los episodios febriles agudos en los niños son
virales, la fiebre sin foco explica hasta el 20% y solo un pequeño
grupo (1%) tienen riesgo real (bacteriemia oculta)
 Lactantes: principalmente los menores de 3 meses tienen
consideraciones clínicas únicas dado su riesgo de infección
bacteriana seria o grave (IBS).

Precop. Sociedad Colombiana de Pediatría. Año 4 Modulo 4 pp. 27-38

Ward, Mark. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. Disponible en Uptodate. Julio 2018
 Fiebre 38° C (100.4°F)
37,2° axilar (diferencia de 0.4°-0.6°menor que la temperatura central)
37,5° oral (diferencia 0,6° menor que la temperatura central)
38° rectal y timpánica

La temperatura rectal es la medición más cercana a la temperatura

central y el standard de referencia con la cual se han llevado a cabo
los estudios. Se desaconseja usarla en pacientes neutropenicos.
Ward Mark. Fever in infants and children: Pathophysiology and managment. Disponible en Uptodate 2108
 Diferencia entre fiebre e hipertermia

39º

38º

37º

NORMAL FIEBRE HIPERTERMIA

Punto de ajuste Tº corporal

 Efectos de la fiebre
EFECTOS BENEFICOS EFECTOS NOCIVOS
 Estimulación del sistema  Asociados a la causa de la fiebre
inmunológico contra el
 Convulsiones febriles (individuos
microorganismo invasor
predispuestos genéticamente)
• Retraso de crecimiento de
 Aumento del consumo energético
virus y bacterias por
disminución del hierro 20% (cardiopatías, neumopatías)
• Mejoría de la función
inmunológica
Ward, Mark. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. Disponible en Uptodate. Julio 2018
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Vs FIEBRE SIN FOCO
Fiebre sin foco (FWS, fever Fiebre de origen desconocido (FUO,
without a source) fever of unknown origin)

• Fiebre de una semana o menos sin • Fiebre >38,3 °C de al menos 8 días de

explicación luego de un cuidadoso duración sin causa aparente luego de un
interrogatorio y examen físico cuidadoso interrogatorio, examen físico y
estudios iniciales (intra o extrahospitalarios)
 Evaluación del niño febril
• CON foco aparente • SIN foco aparente

Cuando con la HC y el EF no
puede dilucidarse la fuente de la
fiebre en un niño agudamente
enfermos SIN aspecto tóxico
 Grupos de riesgo
 <1 mes
 Enfermedades asociadas (anemia falciforme, cardiopatías)

 Inmunodeficiencias o estado de inmunosupresión (esteroides,

cáncer)
 Antibioticoterapia previa (1 semana)

 Vacunación incompleta

 Dispositivos médicos (DVP, catéter implantable)

 Síndrome febril sin foco
Infecciones bacterianas serias
 ITU

 Neumonía

 Bacteriemia oculta

 Osteomielitis/celulitis

 Meningitis
• Como saber si mi paciente está en riesgo?
• A quien debo hacerle exámenes de laboratorio?
• Que escalas de predicción puedo aplicar?
OBJETIVO
Detectar infección bacteriana seria que ponga en peligro al niño sin
someterlo a exámenes innecesarios o uso inadecuado de
antibióticos.
 VPN 99% 95% 98%

Woll C, et al. Management of the Febrile Young Infant. Update for the 21st Century. Pediatr Emer Care. 2017;33: 748–755 .
Escala NICE
 Escala YOS Escala YIOS
Escala observacional de YALE Young infant observation scale
> 3 meses < 3 meses

>16: IBS 92,3%

<7: BAJO RIESGO
11-15: IBS 26%
>7: ALTO RIESGO
<10: IBS 2,7%
 STEP BY STEP

Aronson PL and Neuman MI. Should We Evaluate Febrile Young Infants Step-by-Step in the
Emergency Department. Pediatrics. 2016;138(2)
4 de los 7 IBI: entre 21-28 días
6 de los 7 IBI: tenían fiebre <2 h de duración. Esto hace
que se encuentre la PCR y la PCT aun normales.
 0-28 días

Fiebre >38°C

HLG, PCR y/o procalcitonina

Hemocultivos
Uroanálisis-Urocultivo
Punción Lumbar (considerar filma array para
enterovirus y herpes)
Rx Tórax (si hay síntomas)

ANTIBIÓTICOS
Ampicilina-Gentamicina
Ampicilina-Cefotaxime (si sospecha
Meningitis)
 28-90 Días

Fiebre >38°C

Aspecto No Tóxico
YIOS <7

Aspecto Tóxico Hemoleucograma-Uroanalisis , gram y urocultivo por sonda, PCR,

procalcitonina??
YIOS >7
Leucocitosis > 15.000
Neutrofilos totales > 10.000
HOSPITALIZAR
HLG-PCR
Hemocultivos Opción 1 Opción 2
Uroanálisis-Urocultivo Hemocultivos Hemocultivos
Punción Lumbar Urocultivo Urocultivo
Rx Torax (si hay síntomas) Punción Lumbar (debatido)

Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM
ANTIBIÓTICOS con Revisión en 24 horas
Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/día IV O SIN antibiótico si se asegura
seguimiento adecuado
 3-36 Meses

Fiebre >39°C
> 2 Días

Aspecto Tóxico Aspecto No Tóxico

YALE >16 YALE <10

Vacunación
HOSPITALIZAR
HLG-PCR
Hemocultivos Completa Incompleta
Uroanálisis-Urocultivo
Punción Lumbar (Sin sospecha) Uroanalisis , gram de orina, urocultivo
Evaluación en 24 horas
Rx Tórax (si hay síntomas o leuc >20,000) Considerar ITU según edad, Preguntar viajes, vivienda en zonas endémicas
genero y circuncisión,
antecedentes. SIN antibiótico Estudios de orina normales

ANTIBIÓTICOS Leucocitosis > 15.000 RAN > 10.000 sin ITU, PCR
Ceftriaxona 50 y/o procalcitonina
mg/Kg/día IV
SI NO
Hemocultivos Seguimiento
Rx Torax (síntomas o leuc >20.000)

ANTIBIÓTICOS
Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM
Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día
 TRATAMIENTO
Debe tratarse siempre la fiebre?
Se deben emplear medios físicos para bajar la
temperatura?
Con que medicamento?
INDICACIÓN PARA TRATAR LA  Evitar el DISCONFORT
FIEBRE  Estado de choque
 Enfermedad cardiopulmonar,
postoperatorios, quemaduras
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 TEC grave
 Estado post-paro
 Temperatura >40°
MEDIOS FÍSICOS
 Recordar el punto de ajuste
 Si se realizan, hacerlos luego
del antipirético
 Usados en hiperpirexia
(disfunción de SNC,
anticolinergicos, exposición a
ambientes calientes) para
evitar golpe de calor
 Acetaminofén
 Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y
periféricamente bloquea la generación de impulsos
dolorosos, inhibe el centro regulador del hipotálamo
 10-15mg/Kg/dosis cada 4 a 6 horas
 Es seguro pero su uso prolongado puede producir daño renal
y la sobredosis puede producir falla hepática
 No dar prevacunal
 Ojo con la presentación en gotas (100mg/ml)
 Ibuprofeno
 Inhibe la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la
ciclooxigenasa
 4-10mg/Kg/dosis cada 6-8 horas
 Puede causar dispepsia, sangrado gastrointestinal,
reducción del flujo renal, meningitis aséptica, toxicidad
hepática y anemia aplasica
 Debe administrarse con adecuado estado de hidratación
Recomendaciones:
 Preferir acetaminofén sobre ibuprofeno

 La combinación de acetaminofén e ibuprofeno disminuye mas

rápidamente la fiebre pero no es clara la significancia clínica y SI
aumenta la dosificación inadecuada y contribuye a aumentar la
“FOBIA A LA FIEBRE”
 El inicio de acción y el efecto pico de los medicamentos es muy
similar, el ibuprofeno tiene duración mas larga (6-8 horas)
Hemograma:
Leucocitos: 9,500 N: 24% L: 62% M: 5% Hb: 12,4 hto 36 plaquetas:
410,000 PCR: 1
Citoquimico de orina: densidad: 1020 Leuc: 2 CAP Eritrocitos 0
Gram de orina: negativo Urocultivo: pendiente
Que vamos a hacer con Mariana?

a) Hospitalizar e inicio de ampicilina IV

b) Tratamiento de la otitis
c) Tratamiento sintomático (acetaminofén)
d) Hospitalizar, hemocultivos #2, punción lumbar
 3-36 Meses

Fiebre >39°C
> 2 Días

Aspecto Tóxico Aspecto No Tóxico

YALE >16 YALE <10

Vacunación
HOSPITALIZAR
HLG-PCR
Hemocultivos Completa Incompleta
Uroanálisis-Urocultivo
Punción Lumbar (Sin sospecha)
Evaluación en 24 horas Uroanalisis ,gram de orina, urocultivo
Rx Tórax (si hay síntomas o leuc Considerar ITU según edad, Preguntar viajes, vivienda en zonas endémicas
>20,000) genero y circuncisión
Leucocitosis > 15.000
Neutrofilos totales > 10.000 sin ITU
ANTIBIÓTICOS
Ceftriaxona 50 SI NO
mg/Kg/día IV Hemocultivos Seguimiento
Urocultivo si sedimento activo
Rx Torax (síntomas o leuc >20.000)

ANTIBIÓTICOS
Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM
Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día
 Conclusiones
 La mayoría de los niños con fiebre tienen una infección viral
autolimitada o una fuente reconocible de infección bacteriana
 Como siempre un cuidadoso interrogatorio y examen físico
completo
 Dentro de las infecciones bacterianas serias considerar: ITU,
neumonía, bacteremia, meningitis, infecciones de piel y
osteomielitis
 El niño febril sin foco aparente con mal aspecto se debe hospitalizar,
realizar exámenes e iniciar antibiótico (ceftriaxona)
 El niño febril sin foco aparente de buen aspecto considerar
intervención según estado de vacunación
 El niño febril < 3 meses es prioridad en la evaluación de
urgencias
 El riesgo de bacteriemia oculta se redujo luego de la vacunación
contra Hib y neumococo
 Uso juicioso y concienzudo de los antibióticos
 El objetivo de tratar la fiebre no es alcanzar la normotermia sino
mejorar el estado general del niño
Resultados de PCR y procalcitonina son buenas herramientas para
detectar el niño en riesgo pero se debe tener CUIDADO EN SU
IMPLEMENTACIÓN EN NUESTRO CONTEXTO.
 No hay parámetros clínicos ni de laboratorio que aislados o
combinados permitan confirmar o descartar la existencia de IBS
en niños con fiebre sin foco por lo que es fundamental el control
clínico exhaustivo y reiterado para detectar cambios en la
evolución.
 Cualquier aproximación estandarizada puede servir al médico para
la toma de decisiones frente al niño con fiebre sin foco pero nunca
será superior ni reemplazará el juicio clínico.

Ishimine P,The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 1087-1115
Bruno M, Ellis A. Consenso para el uso adecuado de antibióticos en el niño menor de 36 meses con fiebre sin foco de infección evidente. Arch Argent Pediatr 2017;115 supl 2: S27-S37
 Teléfono: (+574) 219 69 40 | (+574) 219 69 47
Centro de Extensión cmedicina@[Link]
Facultad de Medicina| Medellín - Colombia [Link]