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Tema de investigación

Vol. XXIX, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2015

pp 222-233

Aplicación de la mnemotecnia «Calidad» para disminuir

la morbilidad de pacientes de las Unidades de Cuidados
Intensivos de los Hospitales del Sistema Tec Salud
Eduardo Daniel Aceves Velázquez,* Felipe de Jesús Mauricio Hernández,‡
Felipe de Jesús Pérez Rada,§ Víctor Manuel Sánchez NavaII

RESUMEN SUMMARY
Introducción: Los errores por omisión son una causa Introduction: Omission mistakes are a frequent cause of
frecuente de complicaciones evitables en medicina. Se avoidable complications in Medicine. Critically ill patients,
han desarrollado listas de cotejo con el fin de reducir los due to their complexity, are more vulnerable to these.
errores por omisión en los pacientes de la Unidad de Several checklists have been developed to decrease the
Cuidados Intensivos y así disminuir las complicaciones omission mistakes in the Critical Care Unit and by doing
derivadas de los mismos. Hasta la fecha, no se ha publi- so, decrease also the complications related to them. To
cado una lista de cotejo desarrollada en una Unidad de the date, there are not checklists developed in a Mexican
Cuidados Intensivos mexicana. Critical Care Unit.
Objetivo: Proponemos el uso de la mnemotecnia «Cali- Objective: We propose the use of the acronym «Calidad»
dad» (C es por catéter, A por alimentación y glicemia, L (C is for Catheters, A for feeding (Alimentación) and gly-
por lesiones de piel y mucosas, I inclinación de la cabeza, cemic control, L for skin and Lesions, I for head position
D por dolor/conciencia/delirio, A por vía aérea y D por (Inclinación), D for pain/consciousness/delirium (Dolor), A
desarrollo de trombosis) como herramienta para dismi- is for Airway and D for thrombosis Development) as a tool
nuir los errores por omisión y así reducir la incidencia de to decrease omissions and the incidence of complications
complicaciones en los pacientes críticamente enfermos. in critically ill patients.
Pacientes y métodos: Estudio de cohorte longitudinal Patients and methods: This was a longitudinal, cohort
para comparar el impacto de la aplicación de esta he- study to compare the impact of the application of this
rramienta como lista de cotejo en el cumplimiento de checklist in the compliance of the most basic general care
variables básicas de cuidados y morbilidad del pacien- variables of critically ill patients at their Critical Care Unit
te críticamente enfermo. Se incluyeron a pacientes ma- admission. We included patients over 18 years of age,
yores de 18 años, críticamente enfermos ingresados a critically ill and hospitalized in the Critical Care Units of
las Unidades de Cuidados Intensivos de dos hospitales two private Hospitals. The control group consisted of the
privados. El grupo control constó de pacientes ingresa- hospitalized patients from June to October of 2012 and
dos a estas unidades en los meses de junio a octubre de the study group (after the application of «Calidad») the
2012 y el grupo de estudio (posterior a la aplicación de same months but of 2013. A descriptive analysis and a
la herramienta «Calidad») en los mismos meses, pero de comparison between groups in terms of variable compli-

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2013. Se realizó un análisis descriptivo y comparación
de grupos en términos de cumplimiento de variables e
ance and complication incidence were made. We used
Chi square and Fisher tests.

* Residente de cuarto año de Medicina Interna, Programa Multicéntrico ITESM/SSNL.

‡ Residente de primer año de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Programa Multicéntrico ITESM/SSNL.
§ Especialista en Medicina Crítica.
II Director Clínico y Académico Medicina Crítica Tec Salud.

Fecha recepción: 27 de agosto 2015

Fecha aceptación: 13 de septiembre 2015

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 Aceves VED et al. Aplicación de la mnemotecnia «Calidad» para disminuir la morbilidad de pacientes

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incidencia de complicaciones. Se emplearon pruebas de Results: Our sample consisted of 87 patients. 35 were
Chi cuadrada (χ2) y exacta de Fisher. hospitalized in 2012 and 51 in 2013. There were no de-
Resultados: Se analizó un total de 87 pacientes, 35 in- mographic differences between groups. The compliance
gresados en 2012 y 51 en 2013. Demográficamente no of the feeding variable increased from 34.2 to 70.5% (p
hubo diferencias estadísticamente significativas entre < 0.001). The skin lesions went from 20 to 68.6% (p <
ambos grupos. La variable alimentación mostró un au- 0.001) and finally the thrombosis development variable
mento de 34.2 a 70.5% con un valor de p < 0.001. La va- rose from 54.2 to 76.4% (p = 0.031). The complication
riable referente a las lesiones de piel y mucosas pasó de that showed the most significant decrease was the inci-
20 a 68.6% con una p < 0.001 y finalmente desarrollo de dence of pressure ulcers from 22.8 to 1.96% (p = 0.001).
trombosis con un cambio de 54.2 a 76.4% con un valor de Discussion and conclusions: The use of the «Calidad»
p = 0.031. La complicación que presentó una diferencia checklist at their Critical Care Unit admission increased
significativa fue la incidencia de úlceras por presión con the compliance of all the variables mentioned in the acro-
22.8 y 1.96% con un valor de p = 0.001. nym. This increase had a positive impact by decreasing
Discusión y conclusiones: El uso de la herramienta the incidence of pressure ulcers.
«Calidad» al ingreso de los pacientes a la Unidad de Cui- Key words: Critical care, attention quality, omission mis-
dados Intensivos aumentó la consideración o cumplimien- takes, checklists, acronym, pressure ulcers.
to de todas las variables mencionadas en el acrónimo.
Este aumento impactó en la disminución de la incidencia
acumulada de úlceras por presión.
Palabras clave: Cuidados intensivos, calidad en la aten-
ción, errores de omisión, listas de cotejo, mnemotecnia,
úlceras por presión.

INTRODUCCIÓN incremento en el puntaje de APACHE II,4 disminuía

1% la probabilidad de que el paciente recibiera es-
Una causa frecuente de errores en medicina es la tas medidas.5
falta de una rutina estandarizada basada en eviden- En nuestro medio, un reporte de 2005 demostró
cia. Aunque algunos errores producen cambios pe- un promedio de 149.7 errores serios y 36.2 muer-
queños en el estado de los pacientes, las potencia- tes prevenibles por cada 1,000 días/paciente en un
les complicaciones de los mismos pueden producir hospital-escuela universitario.6
un daño irreversible y grave para muchos de ellos.1 A este respecto, el primer documento centrado
En 1999 se calculó, que en Estados Unidos, en la seguridad del paciente como una meta fue
los errores médicos resultaron en 44,000 a 98,000 aquel titulado To Err is Human (errar es humano)
muertes prevenibles con un costo entre 17 y 29 bi- publicado por el Institute of Medicine. En él, repor-
llones de dólares por año. Estas cifras colocarían a tan hasta 95,000 muertes por errores médicos y
los eventos adversos prevenibles como la octava mencionan los cuatro errores médicos más comu-
causa de muerte en los Estados Unidos.2 nes; medicamentos, infecciones nosocomiales, le-
Los errores médicos pueden ser clasificados siones provocadas por caídas y úlceras por presión.
como errores de comisión u omisión. De éstos, los En el 2004, el Institute for Healthcare Improve-
errores por omisión son menos evidentes y se aso- ment (IHI) envió un reto a la comunidad médica en
cian frecuentemente a pasar por alto intervenciones general, salvar alrededor de 100,000 vidas en un
muchas veces de rutina en las distintas áreas hos- periodo de dos años mediante la implementación
pitalarias.3
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Si bien en las Unidades de Cuidados Intensivos
de intervenciones basadas en evidencia en seis
áreas clínicas específicas: equipos de respuesta rá-
el monitoreo y las evaluaciones clínicas son más pida, tratamiento adecuado de infarto agudo al mio-
frecuentes que en otras áreas hospitalarias, la com- cardio, prevención de efectos adversos a fármacos
plejidad de los pacientes los hacen más vulnera- por medio de la reconciliación de medicamentos
bles a los errores médicos, ya sean de comisión y la implementación de métodos específicos para
u omisión. En un estudio realizado en un Hospital prevenir las infecciones de líneas centrales, infec-
Universitario se demostró que los pacientes más ciones de sitios quirúrgicos, neumonías asociadas
graves son los que tienen mayores probabilidades a ventilación mecánica (NAVM) y las úlceras por
de no recibir medidas adecuadas de «buena prác- presión.7 Numerosas asociaciones, entre ellas, la
tica médica» encontrando que por cada punto de CDC (Centers for Disease Control) y la Sociedad
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Americana de Tórax se unieron a esta iniciativa en- Con base en los buenos resultados obtenidos
fatizando la importancia de la aplicación de medi- con las listas de cotejo enfocadas a un área par-
das preventivas para mejorar los resultados de los ticular de la terapia intensiva, se han publicado
pacientes.8 A este respecto, la JCAHO (Joint Com- varios artículos con propuestas de listas con un
mission on the Accreditation of Healthcare Orga- enfoque más global, tratando de cubrir una mayor
nizations) en septiembre de 2002 fijó como metas cantidad de variables con una misma lista. Es pro-
para una buena práctica médica en las Unidades de bablemente la propuesta por Vincent la que más
Cuidados Intensivos (UCI) la prevención de neumo- difusión ha tenido. Ésta se compone de la mnemo-
nía asociada a ventilación mecánica, la profilaxis de tecnia «Fast Hug» como acrónimo de alimentación
úlceras por estrés (decúbito, por presión), profilaxis (Food), analgesia, sedación, tromboprofilaxis, ele-
de trombosis venosa profunda, infecciones sanguí- vación de la cabeza 45o (Head), prevención de úl-
neas primariamente relacionadas a líneas venosas ceras por estrés (Ulcers) y Glucemia.25-27 Con esta
centrales, estancia en la UCI y mortalidad hospita- mnemotecnia se realizó un estudio en una Unidad
laria ajustada a riesgo.9 de Cuidados Intensivos en Brasilia obteniendo una
En 2007, Simpson et al encontraron que a pesar mejoría significativa en los rubros de tromboprofi-
de que dentro de su Unidad de Cuidados Intensivos laxis y control glicémico comparando con un perío-
contaban con protocolos estandarizados basados do pre-aplicación del protocolo.28 Del Fast Hug se
en evidencia para sedación, analgesia, bloqueo derivan otras listas de cotejo como el Fast Hugs Bid
neuromuscular, protección de la piel y sepsis seve- también propuesta por Vincent que agrega la prue-
ra y además, realizaban de forma rutinaria un pase ba de respiración espontánea diaria (Spontaneous
de visita multidisciplinario de calidad, seguían te- breathing trial), la evaluación y mantenimiento del
niendo fallas por omisión en detalles de la atención funcionamiento intestinal (Bowel function), la remo-
del paciente que podrían afectar el pronóstico del ción de catéteres oportuna (Indwelling catheters) y
mismo.1 la des-escalación de antibióticos y otros fármacos
Teniendo esto en cuenta, se crearon las listas de (De-escalation).29 Otra propuesta relacionada a la
cotejo, un método para asegurar la consideración e lista de Vincent es la de Gaál y Keszler de Fast Hug
implementación de las medidas básicas, protocolos Faith agregando balance de fluidos (Fluid balance),
y objetivos necesarios con el fin de disminuir la in- uso de laxantes (Aperients), revisión de investiga-
cidencia de errores por omisión en el cuidado diario ción y resultados (Investigation and results), revi-
de los pacientes de las distintas áreas hospitala- sión de farmacoterapia para des-escalación (The-
rias.3 Éstas además han demostrado disminuir la in- rapies) e hidratación.30
cidencia de complicaciones dentro de las Unidades Byrnes et al en 2009 realizaron un estudio im-
de Cuidados Intensivos mejorando así la calidad de plementando una lista con 13 variables por con-
la atención.10 senso entre el personal que labora en su unidad
La implementación de listas de cotejo se remonta entre las cuales se encuentran el uso de insulina,
a la Segunda Guerra Mundial como respuesta a la sedación, repleción electrolítica, cuidados de vía
caída del Modelo 299, un avión bombardero tecno- aérea, protocolo de traqueostomía, si el paciente
lógicamente superior a sus competidores, debido a requiere telemetría al egreso de la unidad, profilaxis
que los pilotos olvidaron quitar el seguro de los ele- para úlceras de estrés, nutrición, tromboprofilaxis,
vadores, un componente crítico para el despegue si se discutió estado de RCP, presencia de catéter
del avión, cayendo durante los primeros minutos de venoso central, terapia física y orden de sujeción.

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vuelo. Fue así como pilotos de este mismo tipo de
aeronave originaron las listas de cotejo pre-vuelo,
Encontraron que previo con la implementación de
la lista, la consideración de estas variables duran-
extendiéndose rápidamente su uso hasta llegar al te el pase de visita aumentó de 90.9 a 99.7% con
campo de la salud.1 una p < 0.0001. También hubo cambio significativo
En el campo de la terapia intensiva se han de- en la utilización de terapia física, el uso de trombo-
sarrollado listas de cotejo principalmente para dis- profilaxis y la disminución del tiempo que duraban
minuir las infecciones relacionadas a úlceras por colocados los catéteres centrales. En este estudio,
presión,9,11-13 catéteres venosos centrales,14-17 neu- el tiempo que tomó aplicar la lista fue de entre 35 y
monías asociadas a ventilación mecánica (NAVM), 45 segundos por paciente.3
2,18-23 ayuno prolongado injustificado y trombopro- Dubose et al en 2010 realizaron un estudio similar,
filaxis.24 prospectivo, observacional en un centro de traumato-
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logía durante un periodo de 14 meses implementan- «Calidad» antes y después de su implementación

do una lista de cotejo diariamente encontrando una en la Unidad de Cuidados Intensivos, analizar el im-
mayor tasa de cumplimiento de medidas profilácticas pacto de la aplicación de la mnemotecnia «Calidad»
en la terapia intensiva tomando para su realización en términos de infección de catéteres (venosos y
un promedio de 1 a 2 minutos por paciente.2 urinarios), días de ayuno no justificado médicamen-
En México, se ha estudiado el apego a las re- te, neumonía asociada a ventilación mecánica, de-
comendaciones del Fast Hug en terapia intensiva sarrollo de úlceras por presión y desarrollo de trom-
encontrando que son los mismos intensivistas los bosis venosa y por último, analizar el impacto de la
que más las siguen comparado con médicos no in- aplicación de la mnemotecnia «Calidad» en cuanto
Este documentodentro
tensivistas es elaborado
de lapor Medigraphic
unidad, que la variable más a mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos.
ejecutada es la de alimentación y la menos aplicada Nuestra hipótesis fue que la aplicación de la
es la sedación.10 Otro trabajo concluyó que la apli- mnemotecnia «Calidad» al ingreso disminuirá la
cación del Fast Hug en pacientes críticos con ma- incidencia de complicaciones relacionadas a los
yor índice de falla orgánica múltiple (evaluado con errores por omisión en las Unidades de Cuidados
la escala de SOFA) disminuye el riesgo de mortali- Intensivos de los Hospitales San José Tec de Mon-
dad.31 Hasta la fecha, no se ha publicado una lista terrey y Zambrano-Hellion.
de cotejo desarrollada en una Unidad de Cuidados
Intensivos mexicana. MATERIAL Y MÉTODOS
La evidencia actual apunta a que el uso de listas
de cotejo como herramientas, mejora la atención Nuestra población fueron los pacientes críticamente
ofrecida al paciente crítico disminuyendo el índice enfermos internados en las Unidades de Cuidados
de complicaciones relacionadas a los cuidados de Intensivos de los Hospitales San José Tec de Mon-
rutina en terapia intensiva. terrey y Zambrano-Hellion.
Como se mencionó anteriormente, actualmente Se colocó una hoja de captura con la herramien-
no se cuenta con una lista de cotejo desarrollada en ta «Calidad» en cada expediente de los pacientes
una Unidad de Cuidados Intensivos en México. Los internados en las Unidades de Cuidados Intensivos
únicos artículos encontrados en la revisión biblio- de los Hospitales San José Tec de Monterrey y
gráfica hacen referencia al uso de la mnemotecnia Zambrano-Hellion para ser llenada a su ingreso por
Fast Hug en este tipo de pacientes.10,31 Las listas de el personal de la salud correspondiente (Residente
cotejo existentes se basan en acrónimos en inglés y de guardia) de acuerdo con si se cumplen o no los
no han sido validadas en pacientes mexicanos. parámetros mencionados en la mnemotecnia en las
Mediante la aplicación diaria de una lista de co- indicaciones de ingreso a la Unidad de Cuidados In-
tejo que incluya las variables básicas más impor- tensivos. Se tomaron los parámetros demográficos
tantes a nuestra consideración, basados en la evi- de cada paciente en la hoja de vaciado de datos.
dencia actual, y utilizando un acrónimo en español Se vació el cumplimiento/no cumplimiento de los
(«Calidad», donde C es por catéter, A por alimen- parámetros mencionados en la herramienta. Como
tación y glicemia, L por lesiones de piel y mucosas, se mencionó, nuestro universo constó de los pa-
I inclinación de la cabeza, D por dolor/conciencia/ cientes mayores de 18 años críticamente enfermos
delirio, A por vía aérea y D por desarrollo de trom- internados en las Unidades de Cuidados Intensivos.
bosis) para facilitar su uso diario en las Unidades de De acuerdo con la literatura, la variable que esperá-
Cuidados Intensivos hispano-parlantes, esperamos bamos se viera más impactada por una herramienta

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disminuir la tasa de complicaciones, especialmente
la incidencia de úlceras por presión, eventos adver-
de este tipo era la de úlceras por presión,32 es por
eso que a partir de ahí se calculó la muestra. Se
sos y mortalidad relacionados con el tratamiento de esperaba una incidencia acumulada de úlceras por
rutina en nuestra unidad. presión de hasta 56% en pacientes críticos de la
El objetivo general del presente trabajo es cono- Unidad de Cuidados Intensivos11,32 y una disminu-
cer si el uso de la mnemotecnia «Calidad» como ción de 40% posterior a la implementación de me-
lista de cotejo disminuye los errores por omisión en didas preventivas.13 Con estos datos se calculó una
las Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospi- muestra de 28 pacientes que cerramos a 30 para
tales San José Tec de Monterrey y Zambrano-He- tener una probabilidad de error de α 0.05 y β 0.1.
llion. Nuestros objetivos fueron comparar el cumpli- Nuestros criterios de inclusión fueron los siguien-
miento de las variables incluidas en la mnemotecnia tes: hombres y mujeres, mayores de 18 años, haber
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sido admitidos a las Unidades de Cuidados Intensi- rramienta «Calidad». En caso de duda al momento
vos de los Hospitales San José Tec de Monterrey del llenado, los Médicos Residentes podían contac-
y Zambrano-Hellion del periodo del estudio, contar tar al investigador primario o a colaboradores. El
con un APACHE II > 12 a su ingreso a la Unidad investigador primario o algún colaborador realizaron
de Cuidados Intensivos. Los criterios de exclusión: visitas constantes a ambas Unidades de Cuidados
expedientes con falta de datos necesarios para su Intensivos para recolectar la información recabada,
análisis estadístico. estimular el llenado de los formatos y para aclarar
dudas que surgieran durante el protocolo.
El grupo de estudio (Grupo «Calidad») constó de
Variables del estudio
los pacientes críticamente enfermos ingresados a
Cualitativas Cuantitativas las Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospi-
tales San José Tec de Monterrey y Zambrano-He-
Género Edad llion en los meses de junio a octubre de 2013. Se
Especialidad del médico tratante Días de estancia en la UCI colocó una hoja de recolección de datos con la he-
Presencia de ventilación mecánica Días de Hospitalización general rramienta «Calidad» (Anexo 2) en los expedientes
Consideración de cuidados APACHE II al ingreso (Anexo 1)
de los pacientes llenados a su ingreso por el Médi-
de catéteres (C)*
co Residente de guardia con base en si se tomó o
Consideración de la variable
alimentación (A)* no en cuenta el aspecto a evaluar al momento de
Consideración de medidas escribir las indicaciones de ingreso.
para disminuir lesiones en piel y El grupo control (Grupo Control) se formó con los
mucosas (L)* pacientes críticamente enfermos ingresados a las
Consideración de inclinación de Unidades de Cuidados Intensivos de los Hospitales
cabeza 30-45o (I)* San José Tec de Monterrey y Zambrano-Hellion en
Valoración de presencia de dolor/ los meses de junio a octubre de 2012. De manera
conciencia (D)*
retrospectiva se llenó la hoja de vaciado de datos
Valoración de medidas
con los aspectos evaluados por la herramienta «Ca-
de vía aérea (A)*
Valoración de riesgo de desarrollo lidad» por el investigador principal o colaboradores.
de trombosis/consideración de Posteriormente, se vaciaron los datos a la hoja
medidas** (D)* correspondiente para su análisis estadístico.
Desarrollo de infección de catéter*** El análisis de los resultados utilizó métodos y
Alimentación tardía injustificada**** modelos de análisis de los datos según tipo de va-
Desarrollo de úlceras por decúbito riables: medidas de frecuencia (incidencia acumu-
Desarrollo de neumonía asociada a lada), medidas de dispersión (media y desviación
ventilación mecánica***
estándar), análisis de variables cualitativas a través
Desarrollo de trombosis venosa
de Chi cuadrada (χ2). La diferencia significativa se
profunda/tromboembolia pulmonar**
estableció cuando la p fue ≤ 0.05. Intervalos de
* Variables dicotómicas (sí-no). confianza de 95%. Análisis de variables cuantita-
** Diagnosticados con base en la sospecha clínica de los médicos tratantes tivas a través de T de Student. La diferencia sig-
además de la realización de ecografía Doppler de miembros pélvicos/an- nificativa se estableció cuando la p fue ≤ 0.05. In-
giotomografía pulmonar en los casos considerados pertinentes de acuerdo
con los hallazgos clínicos. tervalos de confianza de 95%. Se utilizó el PASW
*** Diagnosticados de acuerdo con la definición de la Sociedad Americana Statistics v2.0 para el análisis de los datos.
de Enfermedades Infecciosas (IDSA).33,34
**** 48 horas posteriores al ingreso. www.medigraphic.org.mx
RESULTADOS

Se realizó un estudio de cohorte longitudinal, Se registró un total de 279 pacientes ingresados

observacional, prospectivo, incluyendo a personas a las Unidades de Cuidados Intensivos de ambos
de ambos sexos mayores a 18 años críticamente hospitales durante el periodo de estudio. 114 fue-
enfermos, ingresados a las Unidades de Cuida- ron pacientes ingresados en 2012 y 164 en 2013.
dos Intensivos de los Hospitales San José Tec de De éstos se excluyeron 59 pacientes por no contar
Monterrey y Zambrano-Hellion. Se capacitó a los con el expediente físico obteniendo 111 pacientes
Médicos Residentes de la Unidad de Cuidados In- ingresados en 2012 y 119 en 2013. Posteriormente
tensivos y de Medicina Interna para el uso de la he- se excluyó a los pacientes que no cumplieron con
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227

el requisito de encontrarse críticamente enfermos Las características demográficas se encuentran

tomando como criterio de inclusión un valor en la descritas en el cuadro I. En total, se incluyeron en
escala de APACHE II de > 12 puntos a su ingreso el análisis 53 hombres y 33 mujeres. En el grupo
a la Unidad de Cuidados Intensivos. Finalmente se control se incluyeron 21 (60%) pacientes masculi-
obtuvo un total de 86 pacientes, 35 ingresados en nos y 14 (40%) femeninos y en el grupo «Calidad»
2012 y 51 en 2013 (Figura 1). 32 (63%) y 19 (37%) respectivamente. La diferencia
no fue significativa (p = 0.974). En cuanto a la edad,
la media en el grupo Control fue de 61 años (± 2.80)
Muestra analizada y en el grupo «Calidad» de 69 (± 2.79) con un valor
de p = 0.053. El tiempo de estancia en la Unidad
279 pacientes de Cuidados Intensivos en ambos grupos fue de
ingresados a la UCI 5.6 y 6.5 días, respectivamente, con una diferencia
no significativa (p = 0.572). La estancia hospitalaria
promedio en el grupo Control fue de 11.1 días y en
el grupo «Calidad» de 12.4 días con un valor de p =
2012 2013 0.620. En total, 54 pacientes recibieron ventilación
mecánica, 23 del grupo Control y 31 de «Calidad»
114 pacientes 164 pacientes (p = 0.812). El promedio de días de ventilación en
el grupo Control fue de 3.0 días y en el grupo «Ca-
lidad» de 3.8 días presentando una diferencia no
Expedientes completos significativa (p = 0.576). Por último, el APACHE II al
ingreso en el grupo Control promedió 20.6 puntos y
en el grupo «Calidad» 18.9 puntos con un valor de
111 pacientes 119 pacientes p = 0.278.
En cuanto al cumplimiento de las variables pro-
Apache ≥ 12 puntos puestas por la herramienta «Calidad» (catéteres,
alimentación, lesiones en piel/mucosas, inclinación
de la cabeza, dolor/conciencia/delirio, vía aérea y
desarrollo de trombosis) los resultados fueron los
35 pacientes 51 pacientes
siguientes. Debido a que dentro de los cuidados
generales de enfermería de ambas Unidades de
Cuidados Intensivos analizados se incluyen los cui-
dados de catéteres y la valoración de escala del do-
Figura 1. Descripción de la muestra analizada. lor/estado de alerta, todos los pacientes de ambos

Cuadro I. Características demográficas de la muestra analizada. Los totales se presentan

como número de pacientes (%) o medias ± error estándar. Los valores de p se obtuvieron
por medio de Chi cuadrada para variables cualitativas y T de Student para cuantitativas.

Característica Control n = 35 «Calidad» n = 51 Valor de p

Género, n (%)
Masculino
www.medigraphic.org.mx 21 (60) 32 (63) 0.974
Femenino 14 (40) 19 (37)
Edad, años, media, ± DE 61.0 ± 2.80 69.0 ± 2.79 0.053
Estancia UCI, días, media 5.6 6.5 0.572
Estancia hospital, días, media 11.1 12.4 0.620
Ventilación mecánica, n (%)
Sí 23 (66) 31 (61) 0.812
No 12 (44) 20 (39)
Días de ventilación, días, media 3.0 3.8 0.576
APACHE II al ingreso, media 20.6 18.9 0.278
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grupos cumplieron con 100% de las dos variables aérea y desarrollo de trombosis, respectivamente
por lo que no se incluyen en el análisis (Cuadro II). (Cuadro IV).
En los periodos de estudio, se aumentó el cum- Posteriormente se analizó el impacto en cuanto a
plimiento de todas las variables evaluadas com- morbilidad de la herramienta «Calidad» encontran-
parando al grupo Control y al grupo «Calidad». La do lo siguiente: la única variable que presentó una
variable alimentación mostró un aumento de 34.2 a diferencia estadísticamente significativa fue la de la
70.5% con un valor de p < 0.001. La variable refe- incidencia acumulada de úlceras por presión con
rente a las lesiones de piel y mucosas pasó de 20% 22.8% de pacientes en el grupo Control y 1.96% en
en el grupo Control a 68.6% en el grupo «Calidad» el grupo «Calidad» con un valor de p = 0.001 (Fi-
con una p < 0.001 (Figura 2). La otra variable donde gura 3). Encontramos una incidencia acumulada de
se obtuvo un aumento estadísticamente significati- 17.3% de infección de catéteres urinarios siendo de
vo fue la de desarrollo de trombosis con un cambio 11.4% en el periodo previo a la aplicación de la he-
de 54.2 a 76.4% con un valor de p = 0.031. El resto rramienta y de 5.8% en el grupo posterior a la mis-
de variables, inclinación de cabeza y cuidados de ma, esto con un valor de p = 0.361. Por último, en
vía aérea, aunque también a la alza, sufrieron cam- cuanto a neumonía asociada a ventilación mecáni-
bios no significativos. ca, el grupo Control tuvo una incidencia acumulada
En cuanto al cumplimiento de variables por espe- de 22.8% contra un 11.7% en el grupo «Calidad»
cialidad del médico tratante, tomando en conjunto con un valor de p = 0.175 (Cuadro V).
ambos periodos, todas fueron significativamente
más cumplidas por médicos intensivistas. Alimen-
tación y glicemia con 64.6% (± 5.97) en intensivis- 80
tas y 28.5% (± 10.10) en no intensivistas con un 70
valor de p = 0.003. La indicación de cuidados de
Porcentaje de pacientes

60
piel y mucosas con 60.0% (± 6.12) y 14.2% (± 7.82) p < 0.001
respectivamente. Inclinación de cabeza con 92.3% 50
(± 3.33) y 19.0% (± 8.78), vía aérea 92.3% (± 3.33) 40
y 52.3% (± 11.16) y desarrollo de trombosis con
81.5% (± 4.85) y 23.8% (± 9.52), respectivamente, 30
todas con un valor de p < 0.001 (Cuadro III). 20
También se analizó, sin encontrar diferencias
10
estadísticamente significativas en el puntaje de la
escala APACHE II al ingreso a la Unidad de Cuida- 0
Cumplimiento
dos Intensivos y el cumplimiento de las variables
establecidas. Con valores de p de 0.822, 0.506, «Calidad» Control D
0.437, 0.400 y 0.316 para alimentación, lesiones Figura 2. Cumplimiento de la variable Lesiones en piel
en piel, inclinación de cabeza, cuidados de vía y mucosas. Se muestran ambos grupos de estudio ± un
error estándar.

Cuadro II. Cumplimiento de las variables de la mnemotecnia «Calidad» por grupo de estu-
dio. Los totales se presentan como porcentaje de cumplimiento (error estándar).
Los valores de p se obtuvieron por medio de Chi cuadrada.
www.medigraphic.org.mx
Cumplimiento de variables por grupos de estudio

Control n = 35 «Calidad» n = 51 Valor de p

Alimentación y glicemia, % 34.2 ± 8.14* 70.5 ± 6.44* < 0.001

Lesiones en piel y mucosas, % 20.0 ± 6.86* 68.6 ± 6.56* < 0.001
Inclinación de cabeza, % 71.4 ± 7.74* 76.4 ± 5.99* 0.603
Vía aérea, % 74.2 ± 7.49* 88.2 ± 4.55* 0.096
Desarrollo de trombosis, % 54.2 ± 8.54* 76.4 ± 5.99* 0.031

* Error estándar.
 Aceves VED et al. Aplicación de la mnemotecnia «Calidad» para disminuir la morbilidad de pacientes

229

Cuadro III. Cumplimiento de las variables de la mnemotecnia «Calidad» por especialidad

del Médico tratante. Los totales se presentan como porcentaje de cumplimiento
(error estándar). Los valores de p se obtuvieron por medio de Chi cuadrada.
Variables Intensivistas n = 65 No intensivistas n = 21 Valor de p

Alimentación y glicemia, % 64.6 ± 5.97* 28.5 ± 10.10* 0.003

Lesiones en piel y mucosas, % 60.0 ± 6.12* 14.2 ± 7.82* < 0.001
Inclinación de cabeza, % 92.3 ± 3.33* 19.0 ± 8.78* < 0.001
Vía aérea, % 92.3 ± 3.33* 52.3 ± 11.16* < 0.001
Desarrollo de trombosis, % 81.5 ± 4.85* 23.8 ± 9.52* < 0.001
* Error estándar.

Cuadro IV. Comparación de escala de APACHE II al ingreso y el cumplimiento de variables.

Los totales se presentan como medias (error estándar).
Los valores de p se obtuvieron por medio de Chi cuadrada.
Variables No cumplidas Cumplidas Valor de p

Alimentación y glicemia, puntos, media 19.4 ± 1.16* 19.7 ± 1.03* 0.822

Lesiones en piel y mucosas, puntos, media 19.1 ± 1.0* 20.1 ± 1.09* 0.506
Inclinación de cabeza, puntos, media 18.5 ± 1.80* 19.9 ± 0.83* 0.437
Vía aérea, puntos, media 18.2 ± 1.69* 19.9 ± 0.86* 0.400
Desarrollo de trombosis, puntos, media 18.5 ± 1.44* 20.1 ± 0.90* 0.316
* Error estándar.

Finalmente, se analizó el impacto de la herra- 35

mienta «Calidad» en términos de mortalidad encon-
30
trando únicamente una diferencia no significativa
Porcentaje de pacientes

estadísticamente (p = 0.682). 25

20
DISCUSIÓN p = 0.001
15
En nuestra muestra de pacientes encontramos una
predominancia de pacientes del género masculino, lo 10
que, aunque difiere con algunas series internaciona- 5
les, reproduce lo encontrado en los dos estudios rea-
lizados en México antes mencionados.10,31 No hubo 0
Incidencia de úlceras por presión
diferencias estadísticamente significativas en los as-
pectos demográficos de ambos grupos estudiados. «Calidad» Control D

www.medigraphic.org.mx
Debido a que en ambas Unidades de Cuidados
Intensivos participantes los cuidados de rutina de
Figura 3. Incidencia de úlceras por presión por grupo de
estudio. Se muestran ambos grupos de estudio ± un error
enfermería incluyen los cuidados de catéteres y la estándar.
valoración de la escala del dolor/estado de alerta,
estas variables tuvieron un cumplimiento de 100%
aunque no en todos los casos fueron consideradas grupos de estudio. De éstas, alimentación/glicemia
por los médicos tratantes. Para el resto de varia- (p < 0.001), lesiones en piel/mucosas (p < 0.001)
bles, alimentación/glicemia, lesiones en piel/mu- y desarrollo de trombosis (p = 0.031) tuvieron un
cosas, inclinación de la cabeza, cuidados de vía aumento estadísticamente significativo.
aérea y desarrollo de trombosis encontramos un En cuanto a la especialidad del médico tratante,
aumento en el cumplimiento comparando ambos encontramos que todas las variables fueron signi-
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2015;29(4):222-233

230

Cuadro V. Incidencia acumulada de complicaciones por grupo de estudio.

Los totales se presentan como porcentaje de casos por grupo (error estándar).
Los valores de p se obtuvieron por medio de Chi cuadrada.

Complicaciones Control n = 35 «Calidad» n = 51 Valor de p

Infección catéter IV, %, media 0.0 ± 0.00* 5.8 ± 3.32* 0.147

Infección catéter urinario, %, media 11.4 ± 5.45* 5.8 ± 3.32* 0.361
Alimentación tardía, %, media 2.8 ± 2.85* 3.9 ± 2.74* 0.794
Úlceras por presión, %, media 22.8 ± 7.20* 1.9 ± 1.96* 0.001
NAVM, %, media 22.8 ± 7.20* 11.7 ± 4.55* 0.175

* Error estándar.

ficativamente más cumplidas por médicos intensi- mento de cumplimiento impactó significativamente
vistas con valores de p = 0.003 para alimentación en la disminución de la incidencia acumulada de
y glicemia y p < 0.001 para el resto de variables; úlceras por presión en nuestro grupo de estudio.
hallazgo que reproduce el reporte de Flores y cola- El resto de complicaciones tuvieron también una
boradores10 y Sánchez y colaboradores31 en cuanto tendencia a la disminución aunque no estadística-
al seguimiento de listas de cotejo en la Unidad de mente significativa, probablemente por el tamaño
Cuidados Intensivos. de nuestra muestra.
En lo referente al impacto en la morbilidad de la En cuanto al cumplimiento de las variables pro-
herramienta «Calidad» encontramos que las únicas puestas, fue el grupo de Médicos integrados por es-
complicaciones que aumentaron tras la aplicación pecialistas en Medicina Crítica los más apegados a
de la mnemotecnia fueron la de alimentación tar- la literatura internacional.
día y la infección de catéter intravenoso, aunque
sin significancia estadística. El resto de las compli- BIBLIOGRAFÍA
caciones disminuyeron en el grupo de estudio post
aplicación de la lista. De éstas, únicamente la inci- 1. Simpson SQ, Peterson DA, O’Brien-Ladner AR. Develop-
dencia acumulada de úlceras por presión disminuyó ment and implementation of an ICU quality improvement
checklist. AACN Adv Crit Care. 2007;18(2):183-189.
significativamente de 22.8% en el grupo Control a 2. Dubose J, Teixeira PGR, Inaba K, Lam L, Talving P, Putty
1.9% en el grupo «Calidad» con un valor de p = B, et al. Measurable outcomes of quality improvement using
0.001. a daily quality rounds checklist: one-year analysis in a trau-
No hubo diferencia estadísticamente significativa ma intensive care unit with sustained ventilator-associated
pneumonia reduction. J Trauma. 2010;69(4):855-860.
cuando se analizaron grupos y mortalidad (p = 0.682). 3. Byrnes MC, Schuerer DJE, Schallom ME, Sona CS, Ma-
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio zuski JE, Taylor BE, et al. Implementation of a mandatory
se encuentran, además del tamaño de la muestra, checklist of protocols and objectives improves compliance
el que los datos de seguimiento durante la estan- with a wide range of evidence-based intensive care unit
practices. Crit Care Med. 2009;37(10):2775-2781.
cia hospitalaria del paciente fueran obtenidos de 4. LeGall JR, Loirat P, Alpérovitch A. APACHE II--a severity
la información contenida en el expediente clínico of disease classification system. Critical Care Medicine.
con las limitantes que esto confi ere. Se necesi- 1986;14(8):754-745.
tan más estudios para valorar el impacto en las 5. Ilan R, Fowler RA, Geerts R, Pinto R, Sibbald WJ, Mar-

www.medigraphic.org.mx
tin CM. Knowledge translation in critical care: factors as-
demás complicaciones así como la mortalidad sociated with prescription of commonly recommended
derivadas de los cuidados diarios de este tipo de best practices for critically ill patients. Crit Care Med.
pacientes. 2007;35(7):1696-1702.
6. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lock-
ley SW, Burdick E, et al. The critical care safety study: the
CONCLUSIONES incidence and nature of adverse events and serious medical
errors in intensive care. Crit Care Med. 2005;33(8):1694-1700.
Con el uso de la mnemotecnia «Calidad» como he- 7. McCannon CJ, Schall MW, Calkins DR, Nazem AG. Saving
rramienta al ingreso de los pacientes a la Unidad 100,000 lives in US hospitals. BMJ. 2006;332(7553):1328-
1330.
de Cuidados Intensivos logramos aumentar la con- 8. DuBose JJ, Inaba K, Shiflett A, Trankiem C, Teixeira PGR,
sideración o cumplimiento de todas las variables Salim A, et al. Measurable outcomes of quality improvement
mencionadas en el acrónimo. Finalmente, este au- in the trauma intensive care unit: the impact of a daily qual-
 Aceves VED et al. Aplicación de la mnemotecnia «Calidad» para disminuir la morbilidad de pacientes

231

ity rounding checklist. J Trauma. 2008;64(1):22-27; discus- eter-related bloodstream infection rates. Jt Comm J Qual
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Apego a las recomendaciones del FAST HUG en pacien- 24. McMullin J, Cook D, Griffith L, McDonald E, Clarke F, Guy-
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and incidence of ventilator-associated pneumonia in the sur- Dr. Víctor Manuel Sánchez Nava
gical Intensive Care Unit. Arch Surg. 2010;145(5):465-470. Av. Morones Prieto Núm. 3000 Pte,
22. Bonello RS, Fletcher CE, Becker WK, Clutter KL, Arjes SL, Col. Los Doctores, 64710, Monterrey,

www.medigraphic.org.mx
Cook JJ, et al. An intensive care unit quality improvement Nuevo León, México
collaborative in nine Department of Veterans Affairs hospi- Tel. 52 81 8115-1515
tals: reducing ventilator-associated pneumonia and cath- E-mail: [email protected]
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2015;29(4):222-233

232

Anexo 1. Escala de APACHE II.

La escala de APACHE II es un sistema de clasificación de severidad de enfermedad. Utiliza un sistema de

puntaje basado en los valores iniciales de 12 mediciones fisiológicas de rutina y estado de salud previo para
dar una medida de severidad de enfermedad. Tiene un puntaje ascendente (rango de 0 a 71) y se relacionó
de manera cercana al riesgo subsecuente de muerte hospitalaria en 5,815 ingresos a la Unidad de Cuidados
Intensivos en 13 hospitales diferentes.

LeGall JR, Loirat P, Alpérovitch A. APACHE II--a severity of disease classification system. Critical Care Me-
dicine. 1986;14(8):754-755.

Puntuación APACHE II
APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Ta rectal (oC) > 40.9 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 < 30
Pres. arterial media > 159 130-159 110-129 70-109 50-69 < 50
Frec. cardiaca > 179 140-179 110-129 70-109 55-69 40-54 < 40
Frec. respiratoria > 49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6
Oxigenación: > 499 350-499 200-349 < 200
Sí FiO2 > 0.5 (DAO2)
Sí FiO2 > 0.5 (PaO2) > 70 61-70 56-60 < 56
pH arterial > 7.69 7.60-7.69 7.50-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 < 7.15
Na plasmático (mmol/L) > 179 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 111
K plasmático (mmol/L) > 6.9 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 < 2.5
Creatinina (mg/dL) > 3.4 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 < 0.6
Hematócrito (%) > 59.9 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20
Leucocitos (x 1000) > 39.9 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1
Suma de puntos APS
Total APS
15-GCS
Edad Puntuación Enfermedad Puntos APS Puntos GCS Puntos edad Puntos enfermedad
crónica (A) (B) (C) previa (D)
≤ 44 0 Postoperatorio 2
programado
45-54 2 Postoperatorio 5 Total puntos APACHE II (A+B+C+D)
urgente o
médico
55-64 3 Enfermedad crónica:

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Hepática cirrosis: (biopsia) o hipertensión portal o episodio previo de fallo hepático
65-74 5 Cardiovascular: disnea o angina de reposo (clase IV de NYHA).
≥ 75 6 Respiratoria: EPOC grave con angina hipercapnia, policitemia o hipertensión pulmonar
Renal: diálisis crónica
Inmunocomprometido: tratamiento inmunosupresor inmunodeficiencia crónica

Imagen tomada de: http://www.anestesiaenmexico.org/RAM7/3/001_clip_image002.jpg

 Aceves VED et al. Aplicación de la mnemotecnia «Calidad» para disminuir la morbilidad de pacientes

233

Anexo 2. Hoja de recolección de datos

Paciente (Número de expediente): ____________________________ Cubículo: _____________________

Fecha de ingreso: ___________________

C Catéteres
□ Se valora si el paciente es portador o candidato a CVC de 2-3-4 vías
□ Se valora el tipo de catéter: subclavio/yugular/inguinal/vía periférica
□ Se valora el número de días del CVC o vía periférica si el paciente ya la tiene
□ Se indica revisión del sitio/aseo diario
□ Se revisa si el paciente es portador o candidato a catéter de hemodiálisis
Alimentación y glicemia
□ Se valora si el paciente es candidato a dieta oral/enteral
□ Se valora si el paciente es candidato a dieta parenteral
A □ Se valora si el paciente tiene ayuno justificado
□ Se valora si el paciente es portador o candidato a SNG/SNE/gastrostomía
□ Se valora si el paciente tolera la dieta indicada
□ Se valora si el paciente es candidato a control glicémico/infusión insulina
L Lesiones en piel/mucosas
□ Se valora si el paciente es candidato a cambios de posición
□ Se valora si el paciente es candidato a medidas de profilaxis de úlceras de decúbito
□ Se valora si el paciente es candidato a aseo y protección de cavidad oral
□ Se valora si el paciente es candidato a profilaxis úlceras gástricas
I Inclinación de la cabeza
□ Se indica cabeza central
□ Se indica inclinación 30-45o
D Dolor/conciencia/delirio
□ Se valora escala de dolor
□ Se valora escala de sedación
□ Se valora si la sedación lleva > 5 días
□ Evaluación de delirio
A Vía Aérea
□ Se valora el manejo de secreciones □ Se valora si porta o amerita IOT/traqueostomía
□ Se valora si el paciente es candidato a oxígeno suplementario □ Se consideran días de intubación
□ Se valora si candidato a VMNI □ Se revisa la presión del globo en caso de IOT/traqueostomía
□ Se valora si candidato a VMI
D Desarrollo de Trombosis
□ Se realiza evaluación de riesgo
□ Se valora si el paciente es candidato a tromboprofilaxis mecánica
□ Se valora si el paciente es candidato a tromboprofilaxis farmacológica
□ Se valora si presenta contraindicación a tromboprofilaxis farmacológica

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Llenada por (médico residente): _______________________________________