FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIA PROFESIONAL
SEDE: SANTA EULALIA
PRACTICA DE LA PROMOCION DE LA SALUD
COMUNIDAD: Aldea Yacxap, San Pedro Soloma.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE: Pedro Adrian Martinez
CERNE: 201840813
INTRODUCCION
EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA NOS AYUDA A RECOLECTAR
LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LOS PACIENTES PARA DARLES UNA
BUENA ATENCION Y SABER EL OBJETIVO DE LA VISITA
AQUÍ SE PRESENTA UN PLAN DE ATENCION DE UN PACIENTE CON
TUBERCULOSIS Y ASI TENER CONOCIMIENTOS DEL PRINCIPIO PARA DARLE
UNA BUENA ATENCION DE ENFERMERIA Y SU BUEN TRATAMIENTO A TRAVES
DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL.
REALIZAR ACTIVIDADES ESTRICTAS PARA MEJORA EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE DE 50 AÑOS DE EDAD Y CON 6 MESES YA DE EVOLUCIÓN DE LA
TUBERCULOSIS A QUIEN SE DIRIGIÓ EL PROCESO DE ATENCIÓN.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
PLANIFICAR LAS ACCIONES DE ENFERMERÍA PARA TENER UNA BUENA
ATENCIÓN Y SERVICIO HACIA LOS PACIENTES QUE NECESITAN ATENCIÓN Y
CUIDADOS.
FORMULAR LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE ACUERDO A LOS
PROBLEMAS DE SALUD DETECTADOS
CONCLUSIÓN
LA ATENCIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS DE UN PACIENTE CONLLEVA A UN
TRATAMIENTO MÁS EFICAZ PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
DE LOS PACIENTES, ESTAS PRÁCTICAS SON MUY EFECTIVAS PORQUE NOS
EXIGE A ENFERMERÍA UN SERVICIO MAS DIGNO Y PROFESIONAL.
EL PAE. HACE MENCIÓN Y AFIRMACIÓN DE DIFERENTES DATOS,
COSTUMBRES HÁBITOS REALES QUE NOS PUEDE DAR ATENCIÓN, Y
DIRECCIÓN CONCRETA PARA QUE ENFERMERÍA CONLLEVE UN SERVICIO Y
SEGUIMIENTO DE CALIDAD
RECOMENDACIÓN
UN PAE. DEBE PREPARARSE CON MUCHA SERIEDAD Y CON CONDICIONES
SEGURAS, ES DECIR REDUCIENDO CONTAMINACIONES POR ORGANISMOS
PATÓGENOS.
LOS CUIDADOS QUE EL PACIENTE REQUIERE Y UNA ACCIÓN ACTIVA CON
LOGROS CONCRETOS Y EFICACES PARA LOGRAR UN RESULTADO DE
SANACIÓN.
LA SALUD EXIGE BUENOS RESULTADOS COMPLEMENTARIOS EJERCITADOS
POR PERSONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN:
RECOLECCIÓN DE DATOS:
Fuente de datos:
Primaria:
Fernando Sebastián Fernández
Secundaria:
Esposa: Manuela Laura Martinez
Expediente clínico
MEDIOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
La entrevista.
La observación.
Examen físico.
Consulta de documentos.
ENTREVISTA:
Estudiante: Buenos tardes don Fernando Sebastián, soy estudiante de enfermería de
la Universidad Da Vinci de Guatemala con sede en Santa Eulalia, mi nombres es
Pedro Adrian es un placer conocerle como parte de mi formación es brindar cuidados
propiamente de enfermería a pacientes en mal estado
Usuario: buenas tardes enfermero, no tenga pena; puede preguntar lo que desee, y
gracias por preocuparse de mi situación y espero que su entrevista sea de benefició
para mi problema.
Estudiante: Gracias por darme la oportunidad de poder obtener sus datos, y
¿cuénteme cómo comenzó con esta enfermedad?
Usuario: pues hace 6 meses comencé a sentir dolor y sentía molestias en la garganta
y los pulmones y dolor en todo el cuerpo
Estudiante. ¿Y fue en algún otro hospital oh en el centro de salud oh alguna clínica
privada?
Usuario: no fui, solo fui con 2 curanderos y me dijeron que con una planta medicinal
se iba a sanar.
Estudiante:¿Y ahora qué es lo que siente?
Usuario: pues por ahora estoy mejorando, todavía estoy con mi tratamiento tengo ya
menos dolor en la garganta y los pulmones y el dolor de cuerpo de vez en cuando se
aparece.
Estudiante: ¿Pero le están administrando sus medicamentos correspondientes para
el dolor?
Usuario: me vienen a ver las enfermeras de la comunidad y me administran mis
medicamentos y me dejan para una semana estoy mejorando.
Estudiante: ¿Cuénteme me puede decir cómo está usted?
Usuario.: la verdad estoy en un periodo de mejora, a veces me duele mucho los
pulmones y siento que el dolor me corre en todo los pulmones y garganta.
Estudiante. ¿Además del malestar y el dolor tiene algo más?
Usuario. No solamente es lo único que tengo.
Estudiante. ¿Usted uso algunos medicamentos naturales algunas veces?
Usuario: la verdad sí, es más a mi familia me apoyaron para tomarlo aunque en
realidad después de su uso yo no miraba ninguna solución.
Estudiante: A bueno don Lorenzo gracias por la información, que Dios la bendiga y
espero que se recupere pronto.
Usuario: muchas gracias enfermero le agradezco mucho, que Dios la bendiga y sigua
adelante en su aprendizaje
Estudiante: Gracias don Fernando que descanse y feliz tarde
OBSERVACIÓN
Se observa a paciente de sexo masculino en su vivienda;, de 50 años de edad en la
aldea de Yacxap , presentando leve malestar y leve dolor en la garganta y pulmones,
vestido con ropa casual, con buen ambiente higiénico y adecuado. Acompañado por
sus familiares. Por lo que se evalúa sistemáticamente en donde se obtuvieron los
siguientes datos:
OBSERVACIÓN CON LA VISTA:
Pelo negro liso con y corto
Piel hidratada.
Tez morena.
Labios hidratados.
Acostado en una cama
Con movimientos frecuentes.
Con ropa casual.
Paciente con buena higiene.
Pesa 125 libras.
Mide 1.70 centímetros.
Temperatura 37c.
Se comunica con su familia.
1 mesa para comer.
1 silla.
1 basurero.
2 sillas de plástico.
Con el tacto:
Piel lisa e hidratada.
Pulso 80 por minuto
Cabello negro con pocas canas, liso y corto e
Hidratada
Con el oído:
Presión Arterial 90/70.
Frecuencia cardiaca 80 por minutos.
Frecuencia respiratoria 20x`.
Con ruidos peristálticos normales
CON EL OLFATO:
Casa humilde con buen ambiente
Paciente con buena higiene.
OBSERVACION POR SISTEMAS.
Frecuencia Cardiaca: 80 por minuto.
Presión Arterial: 90/70 mmHg.
Piel morena
Llenado capilar en 2 segundos
Con mascaría en la boca
Respiración 20 por minutos
sin flemas en los pulmones
con Sibilancias.
ANAMNESIS DEL USUARIO
Nombre: Fernando
Apellidos: Sebastián Fernández
Fecha de nacimiento:
Edad: 35 años
Lugar de origen: Aldea Yacxap San Pedro Soloma
Idioma: Qanjobal
Religión: Católica
Ocupación: Agricultor.
Estado civil: Casado.
Ddiagnóstico médico: tuberculosis positivo
Lugar de visita: su vivienda
Fecha de visita: 29 de Julio 2019
Estatura: 1 metro con 70 centímetros
Peso: 125 Lb
P/A: 90/70.
Frecuencia cardiaca: 80x`.
Frecuencia respiratoria: 20x`.
Temperatura: 36.8 c.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
paciente refiere que hace 6 meses le empezó a doler la garganta, estornudar y dolor
de pulmones pensando que era un simple dolor, luego empezó a visitar a varios
curanderos y le decían los curanderos que el se curara muy pronto con tratamientos
de plantas medicinales y durante el tiempo empezó con dolores en la garganta y
pulmones, y conforme pasaban los días decidió ir con sus hijas al puesto de salud
donde le dieron la noticia que paciente tenía que realizarle ciertos laboratorios y
entregar muestra de esputo en el lugar indicado. Se detectó que paciente era portador
de la enfermedad de tuberculosis por lo que se le tuvo que dar un plan de
emergencias y charlas educativas y por supuesto se le explicó la secuencia de su
tratamiento y la forma que va entregar las muestras de esputo y también se le explico
que eso era la causa que le estaba provocando malestar y mucho dolor en la garganta
y pulmones.
ESTILO DE VIDA:
Hábitos y costumbres: regularmente me levanto todo los días a las 7:30 de la
mañana, luego ayudo a mi hija a preparar el desayuno, seguidamente desayunamos
con mi esposo y mi hija que vive con nosotros, ayudo a realizar el volteo de la tierra
para sembrar en mi casa, como también voy atraer leña con mi esposa, a las 10:00 de
la mañana tomo mi refacción con mi esposa en el campo, entre las 12:00 a 01:00
almorzamos con mi familia, eso de las 5:00 de la tarde mi hija va al molino de nixtamal
luego espero mis tortillas calientitas a las 7:00 de la noche cenamos con mi familia
HÁBITOS ALIMENTICIOS:
Desayuno: regularmente como tortillas con sal, como huevos, hierbas, frijoles,
café bebida o atol.
Almuerzo: mayormente con tortillas, y en ocasiones con arroz, fideos, hierbas,
frijol, bebida de maíz, café, refresco, y carnes dos veces por semana.
Cena: huevo duro o en torta con chirmol de tomate, tortillas, hiervas, café.
ÁMBITO SOCIAL:
Estructura de su casa: Casa con techo de lámina, paredes de concreto, con sin piso,
con 3 dormitorios aparte y cocina aparte.
Ámbito económico: mi esposa es ama de casa quien sustenta las
necesidadesbásicas de limpieza.
ÁMBITO SOCIAL:
Estructura de su casa: Casa con techo de lamina, paredes de concreto, con sin piso,
con 3 dormitorios aparte y cocina aparte.
Ámbito económico: mi esposa es ama de casa quien sustenta las necesidades
básicas de limpieza.
EXAMEN FISICO DEL USUARIO
Cabeza: Normal sin presencia de cicatrices.
Cabello: corto y de color negro
Cara: redonda, con piel de color morena
Ojos: sin dificultad para observar y con buenos reflejos.
Oídos: Simétricos con audición normal, con presencia de cerumen, y con mala
higiene auditiva.
Nariz: Con tabique paranasales normal
Boca y faringe: Sin presencia de secreciones orales. Dentadura incompleta
presentando deficiente higiene bucal.
Tórax: En la auscultación no presenta estertores, sin presencia de sibilancias.
Abdomen: Sin presencia de dolor a la palpación y con ruidos peristálticos normales.
RECOLECCIÓN DE DATOS:
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Empecé con molestias hace 6 Usuario COTEP.
meses Paciente en posición recto y sentado.
Durante ese tiempo solo fui con 2 Paciente con ropa casual.
curanderos Paciente con buena higiene
Los curanderos me decían que Paciente de 68 años.
estaba mejorando Paciente con talla 1.50 cms.
Cuando toseo me duele la garganta Paciente con peso de 85 lbs.
un poco y los pulmones Paciente con tratamiento farmacológico
Estoy mejorando con el dolor Paciente con buena higiene.
Me siento mejor y con menos Paciente colaborador.
cansancio
ANALISIS DE DATOS
PERCEPCION DEL USUARIO
Ayuda No ayuda
Como a veces bien y a Tengo 6 meses con estas molestias
veces mal. Me siento mejorado
Me siento mejor Estoy empezando a sentirme mejor que antes
Me movilizo fuera de mi Cuando camino ya no me duele mucho mis
casa trabajo pulmones y garganta
PERCEPCIÒN DEL ENFERMERO
Ayuda No ayuda
Paciente: Paciente con:
COTEP. Paciente con leve dolor en
En posición sentado en su silla. garganta y pulmones
Con ropa casual limpia. Ojos levantados
Con reloj en la mano Con leve dolor
Labios hidratados
buena higiene
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Real:
Dolor agudo relacionado con riesgo de infección, riesgo de, riesgo de baja autoestima.
Potencial
Riesgo de cirugía en los pulmones relacionado con falta de interés en ingerir sus
medicamentos
Posible.
Posible riesgo de infección relacionado con malos hábitos persona.
