2110 Parte XIX ◆ El aparato respiratorio

frecuente y evitando tocarse la boca, la nariz y los ojos. En algunos o a neoplasias con neutropenia y linfopenia importantes predispone
estudios se ha visto que el uso de geles antisépticos con alcohol y trata- a padecer sinusitis micótica grave (Aspergillus, Mucor), con frecuencia
mientos virucidas para las manos se asoció a una menor transmisión. En con extensión intracraneal. Los pacientes con intubación nasotraqueal o
una situación experimental los desinfectantes virucidas y los pañuelos sondas nasogástricas pueden tener obstrucción de los orificios sinusales
de papel impregnados con virucidas también redujeron la transmisión de y presentar sinusitis por los microorganismos multirresistentes existentes
los virus del resfriado; en condiciones naturales ninguna de esas inter- en la unidad de cuidados intensivos.
venciones previene el resfriado común. La sinusitis aguda se define por una duración de <30 días, la subaguda
por una duración de 1-3 meses, y la crónica por una duración mayor
La bibliografía está disponible en Expert Consult. de 3 meses.

PATOGENIA
La sinusitis bacteriana aguda suele producirse tras una infección res-
piratoria superior de causa vírica. Inicialmente el paciente presenta una
Capítulo 380 rinosinusitis vírica; la evaluación de los senos paranasales mediante RM
muestra anomalías (engrosamiento, edema, inflamación de la mucosa)
Sinusitis de éstos en el 68% de los niños sanos en la evolución normal de un
resfriado común. Se ha comprobado que al sonarse la nariz se genera
Diane E. Pappas y J. Owen Hendley suficiente presión como para empujar las secreciones nasales hacia los
senos. Las bacterias de la nasofaringe que entran en los senos se suelen
eliminar con rapidez, pero la inflamación y el edema que se producen en
La sinusitis es una enfermedad frecuente durante la infancia y la adoles- la rinosinusitis vírica pueden bloquear el drenaje de los senos y alterar la
cencia. Existen dos tipos de sinusitis aguda: vírica y bacteriana, que se depuración mucociliar de las bacterias. Las condiciones de crecimiento
asocian a una morbilidad aguda y crónica significativa y a posibles com- son favorables y se producen títulos elevados de bacterias.
plicaciones graves. El resfriado común produce una rinosinusitis vírica
autolimitada (v. cap. 379). Aproximadamente el 0,5-2% de las infecciones MANIFESTACIONES CLÍNICAS
de las vías respiratorias superiores en los niños y adolescentes se com- Los niños y adolescentes con sinusitis pueden consultar con síntomas ines-
plican por una sinusitis bacteriana aguda sintomática. Algunos niños pecíficos como congestión nasal, rinorrea purulenta (unilateral o bilateral),
con trastornos predisponentes de base tienen una sinusopatía crónica fiebre y tos. Otros síntomas menos frecuentes son mal aliento (halitosis),
que no parece infecciosa. Los métodos para el diagnóstico adecuado disminución del sentido del olfato (hiposmia) y edema periorbitario. Los
y el tratamiento óptimo de la sinusitis siguen siendo controvertidos. niños no suelen referir cefalea ni dolor facial. Otros síntomas adicionales
Habitualmente los senos etmoidales y maxilares ya están presentes son molestias en los dientes del maxilar y dolor o presión que se agudiza al
en el momento del nacimiento, aunque sólo los primeros se encuentran inclinarse hacia delante. La exploración física puede poner de manifiesto
neumatizados. Los senos maxilares no se neumatizan hasta los 4 años eritema con tumefacción de la mucosa nasal y rinorrea purulenta. En
de edad. Los senos esfenoidales existen ya a los 5 años, mientras que los adolescentes y adultos se puede detectar dolor a la presión en los senos.
frontales se empiezan a desarrollar a los 7-8 años y su desarrollo no se La transiluminación muestra un seno opaco que transmite poco la luz.
completa hasta la adolescencia. Los orificios de drenaje de los senos son Puede ser difícil diferenciar la sinusitis bacteriana de un resfriado,
estrechos (1-3 mm) y drenan hacia el complejo ostiomeatal del meato aunque se han identificado determinados patrones indicativos de sinu-
medio. Los senos paranasales son estériles en condiciones normales y sitis, como persistencia de congestión nasal, rinorrea (de cualquier
se mantienen así gracias al sistema de depuración mucociliar. tipo) y tos diurna durante ≥10 días sin mejoría; síntomas intensos con
temperatura ≥39 °C y secreción nasal purulenta durante 3 días o más; y
ETIOLOGÍA empeoramiento de los síntomas, ya sea por recurrencia de los síntomas
Entre los patógenos bacterianos que producen sinusitis bacterianas agu- tras una mejoría inicial o por aparición de nuevos síntomas como fiebre,
das en niños y adolescentes destacan Streptococcus pneumoniae (∼30%; secreción nasal y tos diurna.
v. cap. 182), Haemophilus influenzae no tipificable (∼20%; v. cap. 194) y
Moraxella catarrhalis (∼20%; v. cap. 196). Aproximadamente el 50% de DIAGNÓSTICO
los aislados de H. influenzae y el 100% de los de M. catarrhalis producen El diagnóstico clínico de la sinusitis bacteriana aguda se basa en la
␤-lactamasas, y alrededor del 25% de las cepas de S. pneumoniae son anamnesis. La persistencia de síntomas de una infección de las vías
resistentes a la penicilina. Staphylococcus aureus, otros estreptococos respiratorias superiores, con tos y rinorrea, durante más de 10 días sin
y los anaerobios son causas poco frecuentes de sinusitis bacteriana mejoría, o la aparición de síntomas respiratorios graves, con fiebre de
aguda en niños. Aunque S. aureus es un patógeno poco habitual en al menos 39 °C y rinorrea purulenta durante 3-4 días consecutivos,
la sinusitis aguda en niños, la creciente prevalencia de Staphylococcus indican que se ha producido una sinusitis bacteriana aguda como com-
aureus resistente a meticilina es un problema importante. En niños con plicación. Se aíslan bacterias en los aspirados del seno maxilar del 70%
sinusopatía crónica se aíslan con frecuencia H. influenzae, estrepto- de los niños a los que se estudia con estos síntomas graves o persis-
cocos ␣ y ␤-hemolíticos, M. catarrhalis, S. pneumoniae y estafilococos tentes. Los niños con sinusitis crónica tienen antecedentes de síntomas
coagulasa-negativos. respiratorios persistentes, como tos, rinorrea o congestión nasal, que
duran más de 90 días.
EPIDEMIOLOGÍA El cultivo del aspirado de los senos es el único método exacto para diag-
La sinusitis bacteriana aguda puede producirse a cualquier edad. Entre nosticar este cuadro, pero no es útil para la práctica habitual en pacientes
los trastornos predisponentes se encuentran las infecciones víricas de inmunocompetentes. Puede ser una técnica necesaria en pacientes inmu-
las vías respiratorias superiores (asociadas a la asistencia a guarderías nodeprimidos con sospecha de sinusitis micótica. En adultos la endos-
o a que el niño tenga hermanos en edad escolar), la rinitis alérgica y copia rígida nasal es un método menos invasivo para obtener material del
la exposición al humo del tabaco. Los niños con inmunodeficiencias, seno para cultivo, pero detecta un número excesivo de cultivos positivos
especialmente de la producción de anticuerpos (inmunoglobulina IgG, en comparación con los aspirados. Los hallazgos radiológicos (radiogra-
subclases de IgG e IgA; v. cap. 124), fibrosis quística (v. cap. 403), dis- fía simple de los senos, TC) comprenden opacificación, engrosamiento
función ciliar (v. cap. 404), trastornos de la función fagocítica, reflujo de la mucosa y presencia de niveles hidroaéreos, pero no tienen valor
gastroesofágico, malformaciones anatómicas (paladar hendido), póli- diagnóstico total (fig. 380-1), y no se recomiendan estas exploraciones
pos nasales, abuso de cocaína y cuerpos extraños nasales (incluidas en niños por lo demás sanos. Estos hallazgos sirven para confirmar
las sondas nasogástricas) pueden presentar una sinusopatía crónica la presencia de inflamación sinusal, pero no permiten distinguir si su
o recurrente. La inmunodepresión debida a trasplante de médula ósea origen es bacteriano, vírico o alérgico.

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é
 Capítulo 379 ◆ Resfriado común 2110.e1

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 Capítulo 380 ◆ Sinusitis 2111

Figura 380-1 Algoritmo para el tra-

tamiento de la rinosinusitis bacteria-
na aguda. (De Chow AW, Benninger MS,
Brook I y cols.: Infectious Diseases
Society of America. IDSA clinical
practice guideline for acute bacterial
rhinosinusitis in children and adults.
Clin Infect Dis 54(8):e72-e112, 2012,
fig. 1.)

Dada la inespecificidad del cuadro clínico, el diagnóstico diferencial El tratamiento inicial con amoxicilina (45 mg/kg/día dividido en
debe incluir infecciones víricas de las vías respiratorias superiores, rinitis dos dosis iguales) es adecuado en la mayoría de los niños con sinusitis
alérgicas y no alérgicas y cuerpos extraños nasales. Las infecciones aguda bacteriana no complicada leve o moderada. Como tratamientos
víricas de las vías respiratorias superiores se caracterizan por rinorrea alternativos en niños alérgicos se puede emplear cefdinir, cefuroxima
clara y generalmente no purulenta, tos y fiebre al comienzo, pero los axetilo, cefpodoxima o cefixima. En niños mayores el levofloxacino es
síntomas no duran en general más de 10-14 días, aunque algunos niños un antibiótico alternativo. Ya no están indicados la azitromicina ni la
(10%) tienen síntomas que persisten incluso más de 14 días. La rinitis trimetoprima-sulfametoxazol debido a la elevada prevalencia de resis-
alérgica puede ser estacional, y el estudio de las secreciones nasales pone tencia a los antibióticos. En niños con factores de riesgo que puedan
de manifiesto una eosinofilia significativa. justificar la infección por bacterias resistentes a los antibióticos (trata-
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miento antibiótico en los 1-3 meses anteriores, asistencia a guarderías o

TRATAMIENTO menores de 2 años) y en los que no responden al tratamiento inicial con
No está claro si el tratamiento antimicrobiano es útil en la sinusitis aguda amoxicilina durante 72 horas, o con sinusitis grave, se debe realizar un
bacteriana diagnosticada clínicamente. En un estudio aleatorizado y tratamiento con dosis elevadas de amoxicilina-clavulánico (80-90 mg/kg/
controlado con placebo se comparó la administración durante 14 días de día de amoxicilina). Se puede administrar ceftriaxona (50 mg/kg, i.v.
amoxicilina, amoxicilina-clavulánico o un placebo a niños con diagnós- o i.m.) en niños que vomitan o que tienen riesgo de incumplimiento;
tico clínico de sinusitis, y se vio que los antimicrobianos no influían posteriormente se debe dar un ciclo de antibióticos orales. La ausencia
sobre la resolución de los síntomas, su duración o los días de baja escolar. de respuesta a estos tratamientos justifica la derivación a un otorrino-
En un estudio similar en adultos se observó mejoría de los síntomas el laringólogo para una valoración adicional porque puede ser necesaria
día 7 de tratamiento, pero no el día 10. Las directrices de la Academia la aspiración del seno maxilar para cultivo y realización de pruebas de
Americana de Pediatría recomiendan el tratamiento antimicrobiano de sensibilidad. Todavía está por determinar la duración adecuada del
la sinusitis bacteriana aguda grave desde el inicio o con empeoramiento tratamiento de la sinusitis; una opción razonable es individualizar el tra-
a lo largo de la evolución para facilitar la resolución de los síntomas y tamiento, aunque en general se recomienda mantenerlo durante un
evitar las complicaciones supurativas, aunque el 50-60% de los niños mínimo de 10 días o hasta 7 días después de que desaparezcan los sín-
con este cuadro se recupera sin antimicrobianos. tomas (v. fig. 380-1).

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2112 Parte XIX ◆ El aparato respiratorio

La sinusitis frontal puede evolucionar con rapidez hasta producir destaca la celulitis orbitaria y periorbitaria (v. cap. 634), con frecuencia
complicaciones intracraneales graves, por lo que se debe empezar un son secundarias a una etmoiditis bacteriana aguda. La infección se puede
tratamiento con ceftriaxona parenteral hasta conseguir una mejoría extender directamente a través de la lámina papirácea, el delgado hueso
clínica notable (figs. 380-2 y 380-3). Después se completa el tratamiento que forma la pared lateral del seno etmoidal. La celulitis periorbitaria
con antibioterapia oral. produce eritema y tumefacción de los tejidos que rodean al globo ocular,
El uso de descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos y corti- mientras que la celulitis orbitaria afecta a las estructuras intraorbitarias
coesteroides intranasales no se ha estudiado de forma adecuada en los y causa proptosis, quemosis, disminución de la agudeza visual, diplopía,
niños, y no se recomienda como tratamiento de la sinusitis bacteriana trastornos de los movimientos oculares y dolor ocular (fig. 380-4).
aguda no complicada. De igual modo, los lavados nasales o las inhala-
ciones nasales de suero salino pueden fluidificar las secreciones y ejercer
un ligero efecto vasoconstrictor, aunque no se ha valorado su efecto de
forma sistemática en los niños.

COMPLICACIONES
La estrecha proximidad de los senos paranasales al encéfalo y los ojos
condiciona que en los pacientes con una sinusitis bacteriana aguda se
puedan producir graves complicaciones orbitarias y/o intracraneales
que progresen con rapidez. Las complicaciones orbitarias, entre las que

Figura 380-3 TC axial con contraste de una niña de 11 años con

Figura 380-2 TC axial con contraste de un niño de 11 años con un obnubilación, con un absceso adyacente al lóbulo frontal secundario a
absceso subperióstico frontal secundario a una sinusitis frontal aguda. sinusitis frontal. La TC muestra una cavidad de forma elíptica llena de
La TC muestra una opacidad con densidad del líquido en la línea media líquido y con refuerzo periférico adyacente al lóbulo frontal, con des-
con refuerzo periférico sobre el hueso frontal. (De Parikh SR, Brown SM: viación contralateral de la línea media. (De Parikh SR, Brown SM: Image-
Image-guided frontal sinus surgery in children, Operative Tech Otolaryn- guided frontal sinus surgery in children, Operative Tech Otolaryngol
gol Head Neck Surg 15:37-41, 2004.) Head Neck Surg 15:37-41, 2004.)

Figura 380-4 Complicaciones orbitarias de la sinusitis aguda. A, Lactante de 11 meses de edad con tumefacción del ojo izquierdo y reducción
del movimiento ocular. B, En la TC axial se ve opacificación de los senos y una masa inflamatoria con un nivel hidroaéreo que desplaza lateralmente
el recto medial. (De Cooper, ML, Slovis T. The sinuses. En Slovis T, editor: Caffey’s pediatric diagnostic imaging, 11.ª ed., Filadelfia, 2008, Mosby,
fig. 43-7 fig. 43-7, pág. 573.)

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 Capítulo 381 ◆ Faringitis aguda 2113

La valoración debe incluir TC de las órbitas y los senos y consulta con el

otorrinolaringólogo y el oftalmólogo. Debe iniciarse un tratamiento con Tabla 381-1 | Microorganismos que producen faringitis
antibióticos intravenosos. La celulitis orbitaria puede obligar a realizar VIRUS BACTERIAS
un drenaje quirúrgico de los senos etmoidales.
Las complicaciones intracraneales pueden ser absceso epidural, Adenovirus Streptococcus pyogenes
meningitis, trombosis del seno cavernoso, empiema subdural y abs- Coronavirus (estreptococo del grupo A)
ceso cerebral (v. cap. 604). En los niños con alteración del estado mental, Citomegalovirus Arcanobacterium haemolyticum
Virus de Epstein-Barr Fusobacterium necrophorum
rigidez de nuca, cefalea intensa, signos neurológicos focales o signos de Enterovirus Corynebacterium diphtheriae
hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos) se debe realizar con urgencia Virus del herpes simple Neisseria gonorrhoeae
una TC de encéfalo, órbitas y senos para descartar complicaciones intra- Virus de la inmunodeficiencia Estreptococos del grupo C
craneales de una sinusitis bacteriana aguda. Los niños negros y los varo- humana Estreptococos del grupo G
nes tienen más riesgo, aunque no hay datos de que haya un aumento del Metaneumovirus humanos Francisella tularensis
riesgo por el nivel socioeconómico. Se debe empezar de forma inmediata Virus gripales Chlamydophila pneumoniae
un tratamiento con antibióticos de amplio espectro intravenosos (en Virus del sarampión Chlamydia trachomatis
general cefotaxima o ceftriaxona combinada con vancomicina) hasta que Virus paragripales Mycoplasma pneumoniae
se conozcan los resultados del cultivo y de las pruebas de sensibilidad. Virus respiratorio sincitial
Rinovirus
En el 50% de los casos el absceso es una infección polimicrobiana. Los
abscesos pueden drenarse quirúrgicamente. Otras complicaciones son
osteomielitis del hueso frontal (tumor blando de Pott), que se carac-
teriza por tumefacción y edema en la frente (fig. 380-3), y mucocele, CAUSAS INFECCIOSAS
que es una lesión inflamatoria crónica localizada con frecuencia en los Véase la tabla 381-1.
senos frontales y que puede crecer y desplazar el ojo, con la consiguiente
diplopía. En general se debe recurrir al drenaje quirúrgico. Virus
En Norteamérica y en la mayoría de los países industrializados el EGA es
PREVENCIÓN la causa bacteriana más importante de faringitis aguda, aunque los virus
La prevención se realiza con lavado de manos frecuente y evitando el predominan como causa infecciosa aguda de faringitis. Las infecciones
contacto con las personas resfriadas. Como la sinusitis bacteriana aguda víricas del tracto respiratorio superior habitualmente se diseminan
puede aparecer como complicación de una gripe, la prevención de la mediante contacto con las secreciones bucales o respiratorias y se pro-
gripe con la correspondiente vacuna anual previene algunos casos de ducen la mayoría de las veces en otoño, invierno y primavera, es decir,
sinusitis. La inmunización y la quimioprofilaxis contra el virus gripal con la «estación respiratoria». Los virus importantes que producen faringitis
oseltamivir o zanamivir pueden ser útiles para prevenir los resfriados incluyen virus gripales (v. cap. 258) y paragripales (v. cap. 259), adeno-
causados por este patógeno y las complicaciones asociadas; sin embargo, virus (v. cap. 262), coronavirus (v. cap. 264), enterovirus (v. cap. 250),
la gripe sólo es responsable de un pequeño porcentaje de los resfriados. rinovirus (v. cap. 263), virus respiratorio sincitial (v. cap. 260), cito-
megalovirus (v. cap. 255), virus de Epstein-Barr (v. cap. 254), virus del
La bibliografía está disponible en Expert Consult. herpes simple (v. cap. 252) y metaneumovirus humanos (v. cap. 261). En
la mayoría de los casos, excepto en la mononucleosis, la faringitis vírica
es leve. Aparecen gradualmente síntomas inespecíficos comunes como
rinorrea y tos, antes de que sean llamativos. Sin embargo, los hallazgos
específicos son en ocasiones útiles para identificar el virus responsable.
Se observa gingivoestomatitis y vesículas ulceradas en toda la farin-
Capítulo 381 ge anterior y en los labios en la infección bucal primaria por el virus del
herpes simple. Es frecuente que haya fiebre elevada y dificultad para
Faringitis aguda tomar líquidos por vía oral. Esta infección puede durar 14 días.
Las lesiones papulovesiculares y las úlceras en la orofaringe pos-
Robert R. Tanz terior, el dolor de garganta intenso y la fiebre son característicos de la
herpangina, causada por diversos enterovirus. En el exantema vírico
de manos, pies y boca hay vesículas o úlceras en toda la orofaringe,
Faringitis se refiere a la inflamación de la faringe, y puede producir erite- y vesículas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y en
ma, edema, exudados o un enantema (úlceras, vesículas). La inflamación ocasiones en el tronco y las extremidades; el virus de Coxsackie A16 es
faríngea se puede relacionar con la exposición a factores ambientales, el microorganismo más frecuente, aunque el enterovirus 71 y el virus de
como humo de tabaco, contaminación ambiental y alergenos; contacto Coxsackie A6 también pueden producir este síndrome. Las infecciones
con sustancias cáusticas y alimentos y líquidos calientes; y microorganis- enterovíricas tienen su máxima frecuencia en verano.
mos infecciosos. La faringe y la boca pueden estar alteradas en varias Diversos adenovirus producen faringitis. Cuando se produce simultá-
enfermedades inflamatorias, como síndrome de fiebre periódica, esto- neamente conjuntivitis, el síndrome se denomina fiebre faringoconjunti-
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matitis aftosa, faringitis y adenitis (FPEAFA), enfermedad de Kawasaki, val. La faringitis tiende a resolverse en 7 días, aunque la conjuntivitis puede
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Stevens-Johnson y persistir hasta 14 días. La fiebre faringoconjuntival puede ser epidémica o
lupus eritematoso sistémico. Las causas no infecciosas habitualmente esporádica; los brotes se han asociado a la exposición en piscinas.
son evidentes a partir de la anamnesis y la exploración física, aunque Un eritema faríngeo difuso e intenso con manchas de Koplik, el enan-
puede ser más difícil distinguir entre las numerosas causas infecciosas tema patognomónico, precede al característico exantema del saram-
de faringitis aguda. pión. La esplenomegalia y la hepatoesplenomegalia pueden indicar una
Las infecciones agudas del aparato respiratorio superior generan un mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr en un adolescente
número elevado de visitas a los pediatras, y en muchas aparece dolor de con amigdalitis exudativa. La infección primaria por el VIH se puede
garganta como síntoma o dato de faringitis en la exploración física. La manifestar como síndrome retrovírico agudo con faringitis no exudativa,
tarea clínica habitual es distinguir causas importantes, potencialmente fiebre, exantema maculopapular, artralgias, mialgias y adenopatías.
graves y tratables de faringitis aguda de otras causas autolimitadas que
no precisan un tratamiento específico ni seguimiento. En concreto, la Bacterias distintas a los estreptococos
identificación de los pacientes que tienen estreptococos del grupo A del grupo A
(EGA; Streptococcus pyogenes; v. cap. 183) y el tratamiento con antibió- Además del EGA, las bacterias que producen faringitis incluyen
ticos constituyen lo esencial del paradigma terapéutico. estreptococos de los grupos C y G (v. cap. 185), Arcanobacterium

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