Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS
CONTROLADO/NO
Nº FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS CONTROLADO
OBSERVACIÓN
Nº PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
DESCRIPCIÓN FECHA FECHA FECHA LUGAR
EVALUACIÓN GENERAL: FUNCIONAL,
1 MENTAL, SOCIAL Y FISICO
2 ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
3 EVALUACIÓN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
ADMINISTRACIÓN DE
5 MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERÍA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
ATENCIÓN DE PRIORIDADES
9 SANITARIAS
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº HC
FORMATO 1
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FOR MATO D E ATENCIÓN INTEGRA L DEL A D U LTO MAY OR
día m es año
FECHA HORA Nº H C
D ATOS GEN ERA LE S
Apellidos N om b re s Se xo : M F Ed ad :
F Na c:
Lug ar d e Nacimiento : Procedencia : G ru po Rh
sanguineo
G º d e Instrucción Estad o civil Ocup a ció n
Domicilio Teléfono
Familiar o cuidador responsable :
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES
SI NO SI NO FA M IL IA R ES SI NO
Hiperten sión Arterial Hepatitis Tuberculosis
Diabete s Tube rculosis Hiperten sión Arterial
Dislipidemias Hospitalizado el
(Colesterol Alto) último a ñ o Diabetes
Osteoartritis Transfusiones Infarto d e Miocardio
A C V (De rra me Intervención Quirúrgica Demencia
En ferm eda d Accidentes Cáncer: ( Mama,
Cardiova scular estómago, colon)
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cá n ce r
Cá ncer d e ce rvix/ma m a
Cá ncer d e próstata
De sc ripc ión d e a nte ce de nte s y otr os:
Medicament o de u s o frecuente
No . N o m b re Do sis Observa cion es
R E A C C IO N A D V E R S A A
M E D I C A M E N TO S NO SI Cu ál?
VAL O RA CIÓ N CLÍNICA A D U LTO M AY O R - VA C A M
I. VA LORAC IÓN FUNCIONAL
Actividades Bá sica s de la Vida Diaria (ABV D)
KATZ Depen diente Independiente
1. La va rse DIA GNÓSTICO INDEPENDIENTE (1)
FUNCIONAL
2. Vestirse D E P E N D I E N T E PA R C I AL (2)
3. Us o del Serv. Higiénico D E P E N D I E N T E TO TA L (3)
4. Movilizarse (1) Ning ún ite m positivo d e dep en de ncia
5. Continencia (2) De 1 a 5 items positivo d e dep en de ncia
6. Alimentarse (3) 6 ite ms positivos d e de pen de ncia
A P E L L ID O S Y N O M B R E : Nº H C
FORMATO 2
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FORMATO DE AT E N C I Ó N I N T E G R A L D E L A D U LT O MAYOR
II. VAL O RAC IÓ N M E NTAL
2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error
¿ Cuál es la fecha de ho y? (día, m e s año) VALORAC ION COGNITIVA
¿ Q u é día de la s e m a n a ? NORMAL
¿ E n qué lugar es tam os? (vale cualquier DC L E V E
descripción correcta del lugar) DC MODERADO
DC S E V E R O
¿ Cuál es su núm e ro de teléfono? Si n o tiene
¿ Cuál es su dirección com ple ta?
D C: Deterioro Cognitivo
¿ Cuántos años tiene?
¿ D ó n d e nació? Nota: Colocar u n punto por cada error: A las
personas con primaria incompleta y analfabeto re
¿ Cuál es el nom bre del presidente del Perú?
star
un punto a la s u m a total.
D C = Deterioro cognitivo, E = errores,
¿ Cuál es el nom bre del anterior presidente - N o Deterioro Cognitivo : ≤2 E
del Perú? - Deterioro Cognitivo Leve :3a4E
Díg am e el primer apellido de su m a dre - Deterioro Cognitivo M oderad o :5a7E
Restar de 3 en 3 d es de 3 0 (cualquier error - Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E
hac e errónea la respuesta)
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)
¿ Está satisfecho c on su vida? NO SIN M A N I F E S TA C I O N E S
D E P R E S I VA S
¿ S e siente im potente o indefenso? SI Colocar una (0 - 1 m a rca)
marca (X),
¿ Tiene problem as de m em oria? SI si corresponde
CON M A N I F E S TA CI O N E S
¿ Siente desg ano o se siente D E P R E S I VA S
SI
imposibilitado respecto a actividades e ( 2 ó m á s m arc as)
intereses?
III. VAL O RACIÓ N SOCIO-FAMILIAR
Pts 1. S I T U AC I Ó N FAMILIA R Pts 2. S I T UA C I Ó N E C O N Ó M I C A
1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Do s veces el salario m ínim o vital
2 Vive con familia, presenta algún grado de 2M e n o s de 2, pero m á s de 1, salarios m ínim os
dependencia física/psíquica vitales
3 Vive con c óny ug e d e similar edad 3 U n salario m ínim o vital
4 Vive solo y tiene hijos co n vivienda próxim a 4 Ingreso irregular (m enos del m ínim o vital)
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del 5 Sin pensión, sin otros ingresos
país o extranjero)
Pts 3. VI VI ENDA Pts 4. R E L A C I O N E S S O C I A L E S
1 Ad ec uad a a las necesidad es 1 M antiene relaciones sociales en la c om u ni dad
2 Barreras arquitectónicas e n la vivienda (pisos 2 Relación social sólo con familia y vecinos
irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 M ala conservación, hum e dad, m ala higiene, 3 Relación social solo con la familia
equipam iento inadecuado (baño incompleto).
4 4 N o sale del domicilio pero recibe visitas de familia
Vivienda sem i construida o de material rústico
5 Asentam iento h u m a n o (Invasión) o sin vivienda 5 N o sale del domicilio y no recibe visitas
5. A P O Y O D E L A R E D S O C I AL (MUNICIPIO,
Pts C L U B E S, O N G , S E G U R O S OCI AL, VIVIENDA) VALORAC IÓN SO CIO - FAMILIAR
1 N o necesita apoy o Buena/aceptable situación social
2 Requiere apoy o familiar o vecinal
Existe riesgo social
3 Tiene seguro, pero necesita m ay or apo yo de éste o
voluntariado social Existe problem a social
4 N o cuenta c on Seguro Social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,
5 Situación de aba ndo no familiar 10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥15 pts : Existe problema social
APELLIDOS Y N OMB RES: Nº HC
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR
CADA CONSULTA FECHA: Comentario
Fiebre en los últimos 15 días
Tos por más de 15 días
PERIÓDICAMENTE (Anual) FECHA: Comentario
Vacunas: Antitetánica ( 3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumocócica (Cada 5 años)
Hábitos y (Colocar Sí o No)
Estilos de Consumo de alcohol
Vida Consumo de tabaco
Actividad Física
Salud bucal:
(Colocar Sí o No)
Control de Salud Bucal en el último año
Otros exámenes:
♀ Mamas
♀ Pélvico y PAP (c/año, c/3 años)
♀ Mamografia (c/ 2 años)
♂ Evaluación de Próstata (tacto
rectal) y/o PSA
♂♀
Densitometria
Laboratorio Hemograma completo
Básico Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
Examen de orina
Síndromes y Problemas Geriátricos Comentario
(Colocar SI o NO)
Vértigo-mareo
Delirio
Síncope
Dolor crónico
Deprivación Auditiva
Deprivación Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (síntomas prostáticos)
Estreñimiento
Úlceras de presión
Inmovilización
Caídas:
Caídas en el último año
Caídas ( Número de caídas: _______ )
Fracturas
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº HC
FORMATO 4
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
CON SULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:
Orina: Deposiciones: Pérdida de peso:
Ex. Físico Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
Piel:
TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos):
Cabeza y Cuello:
Cavidad oral:
Tórax y Pulmones:
Aparato Cardiovascular:
Abdómen:
Aparato Génitourinario: Tacto Rectal:
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:
DIAGNÓSTICOS:
Dependiente Dependiente
I. FUNCIONAL : Independiente Parcial Total
II. MENTAL
2.1 Estado Cognitivo Normal DC Leve DC Moderado DC Severo
2.2 Estado Afectivo Sin manifestaciones Depresivas Con manifestaciones depresivas
III.SOCIO-FAMILIAR : Buena Riesgo social Problema Social
IV. FÍSICO : 1.- 2.-
3.- 4.-
CATEGORÍAS DEL ADULTO MAYOR:
(Al final de la primera consulta)
SALUDABLE FRÁGIL
ENFERMO GERIÁTRICO COMPLEJO
TRATAMIENTO Exámenes auxiliares
Referencia (Lugar y motivo):
Próxima Cita: Firma y Sello:
Atendido por: ( Colegio prof. )
Observación:
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº HC
