MIGRAÑA EPISÓDICA
La migraña es el motivo neurológico de consulta más frecuente. La OMS la incluye entre
los trastornos más incapacitantes. Es el tercer trastorno más prevalente y la séptima
causa de incapacidad
La migraña es per se un trastorno crónico, caracterizado por una predisposición a
desarrollar episodios de cefalea con unas características definidas.
Migraña crónica: cefalea 15 o más días al mes durante más de 3
meses
Migraña episódica: Cursa con menos de 15 días al mes de cefalea.
- Algunos la distinguen de baja frecuencia (<10 días/mes) y de alta frecuencia (10-
14 días/mes)
Tanto la migraña sin aura como con aura pueden cursar de forma episódica o crónica
Anamnesis
Historia clínica mediante una entrevista semiestructurada que siga los criterios de la
IHS: duración de la cefalea, características del dolor (localización, carácter/calidad,
intensidad y factores agravantes), síntomas acompañantes y examen físico.
Indagar acerca de la presencia de antecedentes familiares de cefaleas similares y de la
precipitación de las crisis por factores desencadenantes.
- Estrés
- Ayuno
- Cambios atmosféricos
- Factores relacionados con el sueño
- Cambios hormonales
La mayoría de los pacientes con migraña ya ha presentado crisis antes de cumplir los 30
años.
Interrogar acerca de la presencia de síntomas premonitorios o prodrómicos
Criterios
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D. Si cumplen los criterios
restantes pero son menos de cinco crisis, debería codificarse como Probable
migraña sin aura
B. Duración de las crisis de 4-72 horas. Si el paciente se queda dormido y se
despierta sin cefalea, la duración se contabilizará hasta el despertar. Es
importante tener en cuenta que las crisis en los niños y adolescentes pueden
durar menos de 4 horas (rango 2-72 horas).
C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes características:
1. Localización unilateral. El 30-40% de las crisis de migraña cursan con
dolor bilateral. En muchos casos el dolor se inicia en un hemicráneo y
durante la crisis se hace bilateral.
2. Calidad pulsátil. Más del 50% de los pacientes con migraña presenta dolor
no pulsátil. Muy característicamente, la calidad del dolor cambia durante
las crisis, siendo pulsátil solo en el acmé o con las maniobras de Valsalva.
3. Intensidad moderada-grave.
4. Se agrava con las actividades físicas habituales o impide la realización de
estas. Uno de los síntomas más específicos y sensibles para el diagnóstico
de la migraña. El agravamiento por el simple movimiento de la cabeza
(maniobra del traqueteo de Titus) es un síntoma de gran sensibilidad.
D. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
1. Náuseas y/o vómitos.
2. Fotofobia y fonofobia. Presentes en más de 80% de las crisis de migraña.
E. No se encuentran indicios en la historia clínica ni en el examen físico de que los
síntomas puedan atribuirse a otra causa.
En concreto, NO debe haber síntomas de alarma y el examen físico, sistémico y
neurológico ha de ser normal.
Criterios para el diagnóstico de la migraña con aura
El diagnóstico de migraña con aura típica añade a los criterios de migraña sin aura
síntomas de disfunción neurológica focal que acontecen antes o durante la crisis de
migraña.
Criterios
A. Al menos dos crisis que cumplan los criterios B y C.
B. El aura comprende síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje,
completamente reversibles, pero no motores, del troncoencéfalo ni retinianos. El
aura visual es la más común (90%). Suele incluir síntomas positivos (como luces
o líneas) y negativos (como pérdida de visión). Los síntomas sensitivos positivos
(parestesias) y/o negativos (adormecimiento) se extienden lentamente, suelen
afectar mano, cara y/o lengua unilateralmente y acontecen en casi el 60%.
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
a. Al menos un síntoma del aura se desarrolla gradualmente en 5 minutos o
más y/o dos o más síntomas ocurren en sucesión.
b. Cada síntoma individual del aura dura entre 5 y 60 minutos. Cuando
durante el aura ocurren tres síntomas, la duración aceptable máxima es
de 3x 60 minutos.
c. Al menos un síntoma del aura es unilateral.
d. El aura es acompañada o seguida antes de 60 minutos por cefalea.
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico y se ha descartado un accidente
isquémico transitorio. Cuando el aura aparece por primera vez pasados los 40
años, cuando los síntomas sólo presentan características negativas
(hemianopsia) o cuando el aura es prolongada o muy breve, se deberían
descartar otras causas, sobre todo los accidentes isquémicos transitorios.
Otras migrañas con aura
La migraña con aura incluye también otras variantes
- Aura típica sin cefalea
- Migraña hemipléjica familiar o esporádica en la que existe hemiparesia en el aura
con síntomas motores que pueden durar hasta 72 horas
- Migraña con aura del troncoencéfalo.
Complicaciones de la migraña
- Estado migrañoso: Crisis de migraña debilitante de más de 72 horas de
duración. Se pueden usar esteroides IV (metilprednisolona)
- Aura persistente sin infarto: Síntomas típicos de aura durante más de 1 semana
sin evidencias de infarto cerebral en la neuroimagen
- Infarto migrañoso: Uno o más síntomas de aura migrañosa asociados a una
lesión isquémica cerebral, en un territorio congruente (que suele ser la
circulación posterior), demostrado por neuroimagen.
- Crisis epilépticas desencadenadas por migraña: Se requiere una crisis epiléptica
durante un aura migrañosa o en la hora siguiente a esta. Pedir
electroencefalografía
La TAC con contraste o RM son recomendables tras un primer episodio de migraña con
aura de cualquier tipo, sobre todo si el aura no es típica
En las migrañas con auras atípicas o de larga duración es recomendable solicitar un
estudio de hipercoagulabilidad
Tratamiento
Crisis leves-moderadas
- AINES vía oral (ASA, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco) en combinación con
metoclopramida o domperidona
Crisis moderadas-graves
Los medicamentos específicos triptanes (almotriptán, eletriptán, sumatriptán).
Los ergóticos son los medicamentos sintomáticos específicos más utilizados,
combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, otros analgésicos y
barbitúricos.
Los ergóticos comparten con los triptanes su acción agonista sobre los receptores 5-HT
responsables del control del dolor migrañoso. Sin embargo,
son menos específicos al interactuar con otros muchos receptores lo que explica su
variado perfil de efectos adversos como las náuseas y los vómitos. Los efectos
secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los
cardiovasculares. Estos fármacos inducen vasoconstricción no selectiva, más intensa y
duradera que con los triptanes. Se han descrito elevaciones de la tensión arterial,
angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras una sola
dosis de estos fármacos. El empleo crónico
de la ergotamina se asocia a efectos adversos específicos como cefalea de rebote y
cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos
Los ergóticos no están indicados en pacientes con migraña de reciente aparición, en los
que son siempre preferibles los triptanes. Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos
que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta
satisfactoria, no presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja frecuencia
de las crisis (no más de una a la semana).
Tratamiento crisis migrañosa en urgencias y estado migrañoso
Tratamiento preventivo
Tratamiento preventivo de la migraña episódica con aura típica o sin aura
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MIGRAÑA CRÓNICA
Factores de riesgo
Algoritmo tratamiento preventivo
MIGRAÑA REFRACTARIA
Notas:
- Se deben excluir cefaleas secundarias
- No hay otra causa subyacente en estudios de RM
- Análisis de laboratorio y LCR en valores normales, incluida presión de apertura
de LCR
- Significado de eficacia: Reducción del número de días de cefalea por encima del
50%
