SUTURAR
La sutura es en medicina una maniobra quirúrgica de unión de tejidos seccionados por
una herida o por una incisión
quirúrgica, por la cual se ligan
los vasos sanguíneos y se fijan
con el fin de facilitar el proceso
de cicatrización. Es decir que
suturar es la acción de cerrar una
herida o incisión a través del
método de la sutura, que consiste
en coser puntos de sutura con
hilos generalmente metálicos y
la ayuda de una aguja. Los
puntos de sutura pueden realizarse con distinta variedad de hilos, entre ellos los de seda,
nylon, catgut, metálicos, etc. dependiendo del tipo de intervención quirúrgica a realizar.
La ley habitualmente no especifica a qué profesionales del arte de curar corresponde
suturar, trabajo que en general puede realizar el personal de enfermería de los centros de
salud públicos ante la presencia de un herido o accidentado, siendo las más comunes las
suturas de piel, de tejido celular subcutáneo, aponeurosis (membrana que recubre los
músculos) y suturas de músculos. Sin embargo, hay heridas que sólo tiene capacidad
profesional para suturarlas el médico, debido a su complejidad quirúrgica.
La ley habitualmente no especifica a qué profesionales del arte de curar corresponde
suturar, trabajo que en general puede realizar el personal de enfermería de los centros de
salud públicos ante la presencia de un herido o accidentado, siendo las más comunes las
suturas de piel, de tejido celular subcutáneo, aponeurosis (membrana que recubre los
músculos) y suturas de músculos.
Sin embargo, hay heridas que sólo tiene capacidad profesional para suturarlas el médico,
debido a su complejidad quirúrgica.
Las heridas pueden ser:
Limpias: son aquellas no infectadas ni contaminadas por saliva, mordeduras, cuerpos
extraños, signos de infección, que tengan menos de seis horas de evolución, no estén
necrotizadas y no sean penetrantes (es decir que sean menores a un centímetro de
profundidad)
Sucias: son heridas contaminadas, con necrosis, esfacelos, detritus, o las que han superado
las seis o doce horas, con signos de infección de menos de seis horas. A priori de la
saturación y preparación del campo quirúrgico, debe evaluarse el estado de la vacunación
antitetánica con el propósito de efectuar profilaxis si el paciente no la tuviera, para aplicar
a posteriori la anestesia por infiltración subcutánea perilesional (de afuera hacia adentro
de la herida) en el caso de la lesión de piel.
LÍNEAS DE LANGER
La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la
elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las líneas que se forman en estas
zonas se denominan líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer.
Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de
los músculos de la región.
Las incisiones electivas deben seguir las Líneas de Langer para que la cicatriz sea más
favorable.
TIPOS DE SUTURA
Según su origen.
a) Naturales:
- Origen animal: catgut, seda, crin de florencia.
- Origen vegetal: lino, algodón.
- Origen mineral: acero, plata.
Sintéticas:
- Poliamidas o nyon
- Poliésteres, polidioxanona, acido poliglicólico
- Poliglactín, polipropileno, polietileno.
b) Según su estructura
- Traumáticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela en el
momento de suturar.
- A traumáticas: listas para su uso con el hilo unido a la aguja. El diámetro o tamaño
de la sutura es muy similar al diámetro del cuerpo de la aguja
c) Según su permanencia en el organismo
- Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico polidioxanona
- No absorbibles: lino, algodón, acero, plata, seda, poliamidas, polipropilenos,
poliésteres, polietilenos.
Los Tiempos aproximados de reabsorción son:
- Catgut 6 - 7 días
- Catgut cromático 15-20 días
- Ácido poliglicólico 90-120 días
- Poliglactín 70 días
- Polidioxanona 180 días
Según el acabado y manipulación industrial
- Monofilamento: poseen una estructura física unitaria. hilos muy finos, uniformes
y homogéneos en su aspecto externo y sección. Son: polidioxanona, poliamidas y
las suturas metálicas.
- Multifilamento: formadas por monofilamentos torsionados o de trenzado. Pueden
llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas, o son
embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de
monofilamento.
Son:
1. Torcidos: catgut, lino, seda, acero.
2. Trenzados: seda, poliéster, poliamidas.
3. Recubiertos: ácido poliglicólico, Poliglactín, poliésteres.
CARACTERÍSTICAS DE LOS HILOS:
a) Mecánicas: Resistencia a la tracción o tenacidad: representa la máxima fuerza que
puede soportar un hilo de sutura sometido a un esfuerzo longitudinal.
- Deformación: cuando un hilo es sometido a un esfuerzo longitudinal, se puede
deformar en sentido longitudinal o en calibre. Si las deformaciones desaparecen
cuando cesa la fuerza que las produce, volviendo el hilo a sus medidas iniciales,
decimos que se comporta elásticamente.
- Flexibilidad: define la facilidad de manipulación y realización de nudos. Está en
función de la resistencia a la flexión y a la torsión del material.
b) Biológicas: Adherencia bacteriana: en hilos monofilamentos es menor Reacción
tisular: es una reacción a cuerpo extraño. Reabsorción: por procesos hidrolíticos
o enzimáticos.
TECNICAS DE SUTURA
A) Nudo Simple
Es el nudo más frecuentemente utilizado en A. P.
- Enrollar el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del porta agujas
con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del
porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
- Repetir en el sentido contrario, para fijar el nudo.
- Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
- El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la herida con
la mínima tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al
aproximar los márgenes se observa cierta tensión, se puede despegar el tejido
celular subcutáneo mediante tijeras o bisturí.
- El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida (sin incrustar en los
orificios) y evitar que quede sobre la línea de sutura para que no quede englobado
en la cicatriz y sea complicada su retirada posterior. El número de puntos debe ser
el menor posible pero que garantice el cierre de la herida.
La sutura simple es la más empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de que
permite la retirada selectiva en caso de infección de un punto o de la herida (drenaje).
Sutura Discontinua
Indicaciones: Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión,
supraarticulares.
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización
Técnica
Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples
anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portagujas se
introduce la aguja a <1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis).
Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la
misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno
largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo simple. Es importante que la
cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una
laceración, como norma general el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad
de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad.
Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.
Sutura Continua
Indicaciones:
Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no
están sometidas a tensión. Zonas donde la
estética es primordial (la forma continua
intradérmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización. Técnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los
cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de
toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por
la dermis del lado opuesto manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que
parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte
profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y
de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido
a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo
quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Sutura continua intradérmica
Es la más utilizada en cirugía
infantil menor y ambulatoria. Algo
más complicada que las anteriores,
permite unas cicatrices muy
estéticas. Pero su principal ventaja
es la facilidad de retirar el hilo, al
cortar en un extremo y tirar del otro
(puede usarse anclaje con strips).
Suele realizarse con sutura no
reabsorbible de nylon, pero
también permite la utilización de
suturas reabsorbibles que no
precisan retirada posterior.
Punto colchonero
Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar para dispersar la tensión de
los mismos.
Zonas de mucha tensión.
Vertical: permite suturar varios planos de la herida con el mismo material en la misma
operación. Horizontal: indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o
plantas.
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización.
Colchonero Vertical:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo
al otro a 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm
del punto de salida, se vuelve a introducir la
aguja para pasar de nuevo a través de toda la
herida hasta el punto origen, pero de forma
más profunda, saliendo a unos 0,5 cm del
primero (a 1cm de la herida). Se mantiene la
misma dirección en los cuatro puntos. Se
anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del
mismo lado, con el nudo habitual.
Colchonero Horizontal: De igual
modo, se pasa la aguja de un extremo
al otro, pero se aproxima trasladando
el punto a 0,5 cm al lateral del origen,
quedando en la misma línea paralela
a la herida. Se reintroduce a la misma
profundidad Bordes de distinto
espesor Se emplea un punto de
colchonero horizontal semienterrado
tomando en todo su espesor la porción más delgada y se perfora la más gruesa a una
profundidad que debe ser igual a la altura del primer paso de la aguja. Al cicatrizar, la
diferencia de altura tiende a igualarse.
Sutura interna
Indicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser
unidas. Aproxima márgenes reduciendo tensión.
Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, ceromas.
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría
isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz
Técnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de
la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie
cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es
importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es
distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden más
profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será más profundo,
quedara enterrado y mantendrá más firme la sutura. Es obligado que la dermis quede
intacta. Uso de hilo reabsorbible.
COMPLICACIONES DE LA SUTURA
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto
que decidamos usar.
Hemorragia intra-postoperatoria.
Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea
posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de
vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.
Hematoma-seroma.
Por una deficiente aproximación de tejidos
dejando espacios muertos bajo la capa
superficial. Van a distorsionar la herida, y
pueden llegar a infectarse. Debe evitarse
aproximando correctamente el tejido en toda su
profundidad. Es especialmente importante
considerar cuando se debe usar una sutura
intradérmica, que evita dejar huecos (Pera C,
2004).
Infección.
Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se
debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia.
Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada
precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado
(sutura demasiado fina, etc.). Puede llegar a requerir una
intervención quirúrgica.
Granuloma.
Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y
tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
Necrosis.
Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de
reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como
una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos.
Hiperpigmentación.
Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante
al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una
pigmentación no excesiva.
Cicatriz hipertrófica.
Prominente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación
para cirugía.
Cicatriz queloidea.
No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides,
parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de
cicatriz.
Cuidados de las suturas
Las suturas (puntos) se emplean para cerrar heridas, detener el sangrado y acelerar la
cicatrización. Para ayudar con la cicatrización
Mantenga limpias las suturas
- Evite hacer actividades que podrían introducir suciedad o sudor en sus suturas. Si
no puede evitarlas, cúbrase las suturas para protegerlas.
- Las costras ayudan a proteger la herida; no trate de arrancárselas.
- No se lave el área alrededor de las suturas a menos que su cirujano le dé permiso
de hacerlo. En este caso, siga sus instrucciones para lavarlas y secarlas.
Mantenga secas las suturas
- Mantenga las suturas fuera del agua.
- Para mantener secas las suturas cuando usted esté cerca del agua, cúbralas con
una bolsa o envoltura plástica. Si tiene suturas en la mano, puede protegérselas
usando guantes de goma.
- Si las suturas se mojan, séqueselas sin restregar.
Ayude a que su herida sane:
- Eleve el área de la herida. Mantenga la herida por encima del nivel del corazón
tan a menudo como pueda. Esto va a disminuir inflamación y el dolor. Si es
posible, apoye la zona sobre almohadas o mantas para mantenerla elevada
cómodamente.
- Limite la actividad. No estire la piel alrededor de su herida. Esto ayudará a
prevenir el sangrado y la inflamación.
