Clincardiovet

Revista clínica
de cardiología
veterinaria

15
Utilización de diuréticos en el manejo del fallo
cardiaco congestivo
Utilidad del ecoDoppler epicárdico en la cirugía
cardiaca canina
El corazón helicoidal

[A
¿POR QUÉ ESPERAR A QUE SEA DEMASIADO TARDE?

1ª torasemida para perros, mejora la calidad de vida y Altamente eficaz

reduce el riesgo de muerte en perros con enfermedad Comprimidos con sabor a beicon
cardíaca*. Efectos rápidos y visibles

UpCard 0,75 mg - 3 mg - 7,5 mg - 18 mg comprimidos para perros: Cada comprimido contiene: Sustancia activa: UpCard 0,75 mg 0,75 mg de torasemida; UpCard 3 mg 3 mg de torasemida; UpCard 7,5 mg 7,5 mg de torasemida; UpCard 18 mg 18 mg de
torasemida. Indicaciones de uso: Para el tratamiento de los signos clínicos, incluyendo edema y derrame relacionados con la insuficiencia cardíaca congestiva. Contraindicaciones: No usar en casos de insuficiencia renal. No usar en caso de deshidratación
severa, hipovolemia o hipertensión. No usar concomitantemente con otros diuréticos de asa. No usar en caso de hipersensibilidad a la sustancia activa o a algún [Link] especiales para su uso en animales: En perros que presentan crisis aguda
con edema pulmonar, derrame pleural y / o ascitis que requiere tratamiento de emergencia, debe considerarse el uso de medicamentos inyectables previo al inicio del tratamiento con diuréticos orales. Debe monitorizarse la función renal, el estado de hidratación
y los electrolitos séricos: - Al inicio del tratamiento; - Desde las 24 horas a 48 horas después del inicio del tratamiento; - Desde las 24 horas a 48 horas después del cambio de dosis; - En caso de reacciones adversas. Mientras el animal esté en tratamiento, estos
parámetros serán monitorizados a intervalos muy regulares de acuerdo con la evaluación beneficio-riesgo realizada por el veterinario responsable. La torasemida se usará con precaución en los casos de diabetes mellitus, y en perros en los que previamente
se hayan prescrito dosis altas de un diurético de asa alternativo. En perros con desequilibrio electrolítico y / o de agua preexistente, antes del tratamiento con torasemida, debe corregirse esta situación. El tratamiento con torasemida no se iniciará en perros ya
clínicamente estables con un diurético alternativo para el tratamiento de los signos de insuficiencia cardíaca congestiva, excepto cuando esté justificado y teniendo en cuenta el riesgo de desestabilizar la situación clínica y de provocar reacciones adversas como
se indica en “Reacciones adversas del Sumario de Características del Producto”. Precauciones específicas que debe tomar la persona que administre el medicamento veterinario
a los animales: Las personas con hipersensibilidad conocida a torasemida u otras sulfamidas deben administrar el medicamento veterinario con precaución. Este medicamento puede
causar un aumento de la micción y / o trastornos gastrointestinales si es ingerido. Mantener los comprimidos en el blíster y los blíster en la caja hasta ser administrado. En caso de
ingestión accidental, especialmente en niños, consulte con un médico inmediatamente y muéstrele el prospecto o la etiqueta. Uso durante la gestación o la lactancia: No ha quedado
demostrada la seguridad del medicamento veterinario durante la gestación o la lactancia. No se recomienda el uso de UpCard durante la gestación, la lactancia y en animales en cría.
Uso veterinario – medicamento sujeto a prescipción veterinaria. Nº autorización de comercialización: EU/2/15/184. Información del medicamento en: [Link]
PA643

*Short-Term Efficacy and Safety of Torasemide and Furosemide in 366 Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease : The TEST Study, Chetboul et al., JVIM, Vol.31, Issue 6, Nov/Dec 2017, 1629-1642.
n 15

Clincardiovet
Revista clínica
de cardiología
veterinaria

Índice

Utilización de diuréticos en el manejo 2

del fallo cardiaco congestivo
Laín García Guasch, Manuela Bárcena Díaz, Catarina Sá Borges,
Jordi Manubens Grau

Utilidad del ecoDoppler epicárdico 11

en la cirugía cardiaca canina
Guillermo Belerenian, Pablo Hall, Alejo Gabay, Claudia Pucheta, Marcelo Linares,
Octavio Medina Bouquet, Sergio Ferraris, Pablo Donati, Juan Guevara,
Daniel Rodríguez, Gonzalo Iriart, Carlos Mucha.

El corazón helicoidal 25
Sergio Sánchez

Coordinador científico: José Alberto Montoya-Alonso. RACVE.

© Gráfica IN Multimédica, S.A. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción,
distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la
autorización expresa de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. ISSN 2462-5620. Julio 2019.
 Utilización de diuréticos en el manejo
del fallo cardiaco congestivo

Laín García Guasch, Manuela Bárcena Díaz, Catarina Sá Borges, Jordi Manubens Grau

Hospital Veterinari Molins (Barcelona)

I nt r oducción diaca congestiva normalmente es el resul-

tado de una cardiopatía en estado avanza-
El fallo cardiaco congestivo se produce do. Se trata de una condición crónica que
como consecuencia de alteraciones es- no puede curarse pero que, con medica-
tructurales o funcionales en la fase dias- ción, es posible controlar a pesar de que la
tólica ventricular o bien durante la sístole. enfermedad sigue su curso y gradualmente
Estas disfunciones sistólica y/o diastólica empeora. Dicho tratamiento consiste en la
pueden aparecer a partir de diferentes combinación de diuréticos, pimobendan,
cardiopatías. La degeneración mixomato- IECAs y/o antiarrítmicos según las nece-
sa valvular de la válvula mitral es la en- sidades de cada paciente.
fermedad cardiaca de mayor prevalencia La utilización de diuréticos permite
entre perros de razas pequeñas. En cam- incrementar la producción de orina y re-
bio, en perros de razas grandes una de las ducir la precarga. Al incrementar la diure-
principales causas de fallo congestivo es la sis disminuye la reabsorción de sodio, se
cardiomiopatía dilatada. En gatos, el prin- reduce el volumen de sangre circulante y,
cipal motivo de fallo congestivo son las en consecuencia, también la presión ve-
diferentes cardiomiopatías (hipertrófica, nosa. Los diuréticos deben administrarse
restrictiva y dilatada). de forma continua desde el primer episo-
Cuando se instaura el fallo congestivo, dio de edema, y la dosis ajustarse según la
se identifican signos clínicos asociados a clínica del paciente. Si los resultados son
la retención de líquidos. Si se trata de un insuficientes debe modificarse la dosis, va-
fallo congestivo izquierdo el paciente sue- riar la forma de administración (de oral a
le tener disnea, taquipnea, ortopnea, tos, subcutánea), o cambiar el tipo o la com-
intolerancia al ejercicio, fatiga, cianosis, binación de diuréticos. En caso de buenos
síncopes…debido a la presencia de edema resultados se debe buscar la mínima dosis
pulmonar (Figura 1); mientras que en pa- efectiva.
cientes con fallo congestivo derecho suele
haber ascitis, alteraciones en la consistencia
de las heces, edema de extremidades, debi- Ti p os de diur é ticos
lidad, etc (Figura 2).
Según el Consensus Statement acorda- Existen varios tipos de diuréticos en fun-
do por el American College of Veterinary ción de su mecanismo de acción. Todos
Internal Medicine en el ACVIM Forum ellos actúan interfiriendo en los canales
de 2009, y recientemente actualizado en de iones. Esta acción se consigue alteran-
2019, la utilización de diuréticos es fun- do la entrada de iones a nivel intracelular,
damental para controlar y prevenir la apa- bloqueando la producción de energía para
rición de signos clínicos asociados al fallo transportar los iones, o bien interfiriendo
cardiaco congestivo. La insuficiencia car- en la transferencia de iones desde la célula

2]
F. 1 F.2

hacia los capilares peritubulares extrace- cientes que padecen insuficiencia cardia- Figura [Link] pulmonar
lulares. Estos mecanismos se producen en ca congestiva y que estaban perfectamente en un perro con degeneración
diferentes partes de la nefrona según el estables. mixomatosa valvular compli-
tipo de diurético. En la Tabla 1 se especi- Ante la sospecha de edema pulmonar cada con rotura de cuerdas
fican las dosis y pautas de administración cardiogénico siempre se debe intentar re- tendinosas.
de los principales diuréticos utilizados en ducir el edema con diuréticos de asa, ya
veterinaria. que sirven como tratamiento de urgencia Figura 2. Ascitis en un pe-
y son también la base del tratamiento a rro con insuficiencia cardiaca
D iuré tic o s d e a s a largo plazo tanto en perros como en ga- congestiva derecha secundaria
tos con insuficiencia cardiaca congestiva. a una cardiomiopatía dilatada.
Los diuréticos de asa son los que tienen Siempre que sea posible se debe usar un
un efecto diurético más potente. Su me- preparado inyectable para ser administrado
canismo de acción consiste en interferir en por vía intravenosa, aunque en ocasiones
el cotransporte de sodio-potasio-cloro de la inyección intramuscular genera menos
los canales que están localizados en la rama estrés que la colocación de un catéter in-
ascendente del asa de Henle. Esta parte de travenoso. En situaciones de urgencia, el
la nefrona es capaz de reabsorber hasta el tratamiento oral no es adecuado por la
25% de los iones filtrados y gran canti- lentitud de acción. Los principales diuré-
dad de agua. Mediante el bloqueo de estas ticos de asa utilizados en veterinaria son la
bombas iónicas se inhibe la reabsorción de furosemida y la torasemida. Ambas sustan-
sodio, cloro y potasio de tal modo que, al cias alcanzan su efecto máximo después de
quedarse en orina, estos electrolitos actúan aproximadamente un par de horas.
como diuréticos osmóticos previniendo la
reabsorción de agua. Aumentando la diu- F u rosemi d a
resis final disminuye la volemia y, median- La furosemida es el diurético de asa más
te este mecanismo, se consigue reducir comúnmente utilizado debido a su eleva-
el edema intersticial de origen cardíaco. da potencia y rápido inicio de acción. Si se
Algunos diuréticos de asa pueden causar administra por vía IV o IM, la furosemida
una cierta vasodilatación que es capaz de incrementa de forma aguda la capacidad
promover la redistribución de líquidos del venosa debido al efecto vasodilatador que
intersticio al espacio intravascular. produce la liberación de prostaglandinas.
La alimentación, un valor alterado de Esta vasodilatación aparece dentro de los
pH gástrico, ciertas enteropatías y las pa- primeros 20 minutos tras la administra-
tologías que alteran la perfusión intestinal, ción, y el efecto diurético máximo a los
pueden reducir la biodisponibilidad de los 30-45 minutos. En cambio, si se adminis-
diuréticos. Esta situación provoca que el tra por vía oral el efecto pico se detecta
efecto diurético pueda ser inferior y en entre los 30 minutos y las dos horas.
consecuencia se descompensen los pa- En pacientes con insuficiencia cardiaca

[3
 Tabla 1. Pautas de prescripción de los diuréticos más utilizados en veterinaria.

Diuréticos del asa

Furosemida

En caso de urgencia por edema pulmonar severo:

• Perros: 3-5 mg/kg en bolo inicial IV
• Gatos: 2-4 mg/kg en bolo inicial IV
• Posteriormente administrar bolos de 1 mg/kg/h hasta mejorar el estado clínico.
Administración crónica:
• Perros: 0,5-2 mg/kg PO/SC cada 8-12 horas.
• Gatos: 1-2 mg/kg PO/SC cada 8-12 horas.
En infusión continua:
• CRI: 0,66 mg/kg IV en bolo seguido de una infusión continua a 0,66-1 mg/kg/h.

Torasemida

Administración crónica:
• Perros y gatos: 0,1-0,3 mg/kg PO cada 24 horas (en algunos pacientes se puede dar
cada 12 horas).

Ahorradores de potasio

Espironolactona

Administración crónica:
• Perros y gatos: 2-4 mg/kg PO cada 24 horas (o 1-2 mg/kg PO cada 12 horas)

Tiazídicos

Hidroclorotiazida

Administración crónica:
• Perros: 2-4 mg/kg PO cada 12 horas
• Gatos: 1-2 mg/kg PO cada 12 horas

Osmóticos

Manitol

En fallo renal oligúrico:

• Perros: 1 gr/kg IV lento en 5-10 minutos

• Gatos: 0,5 gr/kg IV lento en 5-10 minutos

• Es necesario rehidratar al paciente antes de administrar manitol

En glaucoma agudo o edema cerebral agudo:
• Perros: 1 gr/kg IV lento en 20 minutos
• Gatos: 0,5 gr/kg IV lento en 20 minutos

grave es de esperar que el diurético tenga genera la colocación del catéter intraveno-
un efecto más rápido tras la administración so frente a un comienzo rápido del efecto.
intravenosa. Sin embargo, debido al riesgo En el momento de ingreso se recomien-
de colapso, se debe sopesar el estrés que da utilizar una dosis elevada de 3-5 mg/

4]
 Farmacodinamia de la furosemida Farmacodinamia de la torasemida respecto a la furosemida

Toxicidad Toxicidad
Concentración en orina

Concentración en orina
Rango Rango
efectivo 10-12 horas efectivo
1-6 horas

Torasemida

Furosemida

2 horas
Administración Administración Administración Tiempo Administración Tiempo
oral oral oral oral

F. 3 F.4

kg (en perros) o de 2-4 mg/kg (en gatos) que pueden provocarla incluyen la acti- Figura [Link] aparece resisten-
según la gravedad del paciente. Posterior- vación del sistema neurohormonal, una cia a la furosemida se puede
mente, en función de cada caso, se puede hipertrofia de segmentos de la nefrona, y incrementar la dosis para obte-
pautar una dosis de 1 mg/kg cada 1-2 ho- un incremento en la reabsorción de solu- ner una mayor concentración
ras hasta tener el edema parcialmente con- tos en otras zonas de la nefrona diferentes de furosemida en orina (curva
trolado. A medida que se reduce el fallo al asa de Henle. Si el tratamiento se admi- de color rojo). Realmente esta
congestivo mejora la respiración y pueden nistra de forma discontinua, se estimula subida de dosis aporta sola-
espaciarse más las dosis de diurético. una excesiva absorción de sodio com- mente un mínimo incremento
La absorción de la furosemida adminis- pensatoria que conduce a un retorno del en el tiempo de rango efectivo
trada por vía oral oscila entre el 37-70% en edema y también favorece el desarrollo de y además aumenta el riesgo de
función de las características individuales resistencia a los diuréticos. Por este moti- alcanzar niveles de toxicidad.
de cada paciente, de la ingesta simultánea vo los diuréticos deben usarse de forma En estos pacientes es mejor
de comida, y de las características del ex- crónica buscando la dosis mínima eficaz y opción incrementar el número
cipiente presente en las diferentes presen- no únicamente tras la aparición de signos de tomas a lo largo del día
taciones comerciales. En el caso de la furo- clínicos de edema. (esquema adaptado de Ames
semida, aunque tiene un rápido inicio de Esta resistencia, aunque se ha detecta- et al, 2015)..
acción, la duración de su efecto terapéuti- do en pacientes que reciben dosis de fu-
co es relativamente corto (alrededor de 6 rosemida superiores a 8 mg/kg/día, se ha Figura 4. En pacientes que
horas). Precisamente debido a este hecho, observado incluso en otros que están con necesitan dosis muy elevadas
la primera presentación comercial de fu- dosis tan bajas como de 2 mg/kg y du- para controlar el fallo conges-
rosemida se denominó LASIX (acrónimo rante 14 días. Principalmente, se trata de tivo, una buena alternativa
de LAst SIX). Por lo tanto, independien- un proceso de adaptación en el segmento es cambiar la furosemida por
temente de que en situación de urgencia distal del túbulo, que por compensación torasemida, ya que su intervalo
se paute furosemida cada pocas horas, una potencia la reabsorción del sodio. En estos de concentración efectiva es
vez estabilizado debería prescribirse cada casos puede ser una buena opción cam- superior al de la furosemida
6-8 horas según las necesidades de cada biar el tratamiento diurético a torasemida (esquema adaptado de Ames
paciente. Esta variabilidad de múltiples o comenzar con un bloqueo secuencial et al, 2015).
picos y valles en la concentración sérica de nefrona utilizando una combinación de
de furosemida puede estimular el sistema diferentes tipos de diuréticos.
nervioso simpático y el sistema renina- La furosemida es eficaz, actúa rápida-
angiotensina-aldosterona favoreciendo a mente, tiene un potente efecto diurético,
la aparición de resistencia al fármaco. es relativamente económica y se trata de
Se ha observado que los diuréticos de una molécula que el clínico conoce bien.
asa de larga duración presentan una pér- Sin embargo, tiene algunos inconvenientes
dida de eficacia que se conoce como “re- como el corto periodo de acción - hecho
sistencia diurética” a la furosemida (Figura que implica el tener que administrar más
3). Esta resistencia se produce de forma dosis diarias - y una mayor tasa de resis-
multifactorial. Los posibles mecanismos tencia farmacológica.

[5
 To ra s e m i d a lactona. Su mecanismo de acción consiste
Para intentar evitar estos inconvenientes en antagonizar el receptor de aldosterona
se puede usar como alternativa la torase- en el túbulo colector. Como consecuencia
mida. La absorción oral de la torasemida de esta acción, en la membrana del túbulo
es constante, no está condicionada por la colector se instalan menos transportadores
ingesta de comida y su biodisponibilidad de potasio y sodio, disminuye la reabsor-
es superior (80-100%) a la de la furose- ción de sodio y agua, y aumenta la diure-
mida. En perros, la semivida plasmática sis final. Por su mecanismo de acción, la
de la torasemida es de aproximadamente espironolactona precisa demasiado tiempo
siete horas, lo que supone más del doble para lograr el efecto diurético óptimo, que
respecto a la furosemida. Por lo tanto, el además es significativamente menor que el
efecto diurético de la torasemida es ob- de los diuréticos de asa. Este es el motivo
viamente más duradero (entre diez y doce por el cual los diuréticos ahorradores de
horas) y permite ser administrada cada 24 potasio no son idóneos para el tratamiento
horas en circunstancias normales. Su ele- primario del edema pulmonar cardiogéni-
vada semivida permite mantener de forma co, pero sí para el tratamiento adyuvante
más constante los niveles plasmáticos y la de la insuficiencia cardíaca congestiva cró-
excreción renal. Esta estabilidad y el hecho nica como complemento de otros diuré-
de que no se produzcan varios picos de ticos.
acción evita que se estimule la activación Según el ACVIM Consensus State-
del sistema renina-angiotensina-aldostero- ment de 2019, la espironolactona debe
na (Figura 4). incluirse junto a furosemida, IECAs y pi-
La potencia de la torasemida es 20 mobendan en la terapia de los pacientes
veces superior a la de la furosemida. Es que se encuentran en fase C o D de fallo
decir, una dosis de 0,2 mg/kg de torase- cardiaco. Al ser un ahorrador de potasio,
mida administrada una vez al día tiene el debe administrarse con precaución en pa-
mismo efecto diurético que una dosis de cientes que también están tomando IE-
2 mg/kg de furosemida administrada dos CAs debido al riesgo generar un estado
veces al día. Por lo tanto, esta diferencia de de hiperkalemia. En un estudio realizado
potencia debe tenerse en cuenta cuando se con 212 perros con fallo cardiaco asocia-
cambia de furosemida a torasemida en el do a degeneración mixomatosa valvular se
tratamiento del fallo cardiaco congestivo. demostró que añadiendo espironolactona
En pacientes crónicamente estables, o a la terapia convencional (IECA + furo-
bien en aquéllos que han padecido recien- semida +/- digoxina) se obtuvo una re-
temente un edema pulmonar, si la torase- ducción del 69% con relación al riesgo de
mida se administra cada 24 horas provoca mortalidad/morbilidad por causa cardiaca.
un efecto similar al de la furosemida cada Uno de los principales motivos que
12 horas en relación con la mejora radio- justifican su utilización dentro del pro-
gráfica y la prevención de recidivas. Este tocolo terapéutico de la insuficiencia
detalle puede resultar de gran utilidad para cardiaca congestiva es para evitar el de-
el propietario ya que simplifica el núme- nominado “escape de aldosterona”. Este
ro de tomas de medicación que debe ad- concepto consiste en la normalización
ministrar a su mascota y puede adaptarla al alza de los niveles de aldosterona en
mejor a su horario. De todos modos, en aquellos pacientes que ya están tomando
algunos pacientes es necesario pautar las un IECA. En presencia de fallo cardiaco
tomas cada 12 horas para mantenerlos congestivo se produce la activación del sis-
hemodinámicamente estables. Otras ca- tema renina-angiotensina-aldosterona. La
racterísticas de la torasemida incluyen una angiotensina II, a nivel de la corteza de la
menor excreción de potasio, propiedades glándula suprarrenal promueve la libera-
antialdosterona, y una menor resistencia ción de aldosterona, la cual provoca una
diurética. alteración de la sensibilidad de los barore-
ceptores, fibrosis y remodelación vascular
A h o r r a d o re s de potasio y miocárdica, arritmias, retención de sodio
y agua, y eliminación de potasio. Inicial-
El principal diurético ahorrador de pota- mente los IECAs son capaces de bloquear
sio utilizado en veterinaria es la espirono- el paso de angiotensina I a angiotensina II

6]
evitando la secreción de aldosterona, pero al sistema vascular. Se utilizan para reducir
con el tiempo este bloqueo deja de ser efi- o prevenir el edema cerebral, reducir la
caz debido a que existe una producción presión intraocular durante crisis agudas
extra adrenal de aldosterona por parte del de glaucoma, y para potenciar la diuresis
hígado, el corazón, el pulmón, el cerebro por insuficiencia renal oligúrica o anúri-
y el sistema venoso, que es capaz de esca- ca. En pacientes con insuficiencia cardiaca
par a la regulación de los IECAs. Median- congestiva no deben emplearse debido a
te la utilización de la espironolactona, al que incrementan el volumen venoso y la
bloquear el receptor de la aldosterona, es retención adicional de líquidos en el in-
posible evitar estos efectos hemodinámi- tersticio.
camente indeseables de tal modo que se
reduce el riesgo de fallecimiento por cau-
sa cardiaca o de empeoramiento del fallo B l o q ue o s ecue n ci a l de l a
congestivo. La espironolactona también se nefr on a
utiliza para realizar el bloqueo secuencial
de la nefrona. En ocasiones el control del fallo cardiaco
congestivo fracasa debido a que la enfer-
Tia zíd ic o s medad cardiaca evoluciona o bien porque
aparecen resistencias a los diuréticos de
Los diuréticos tiazídicos inhiben el co- asa. Cuando la dosis prescrita es insufi-
transporte de sodio y cloro a nivel del epi- ciente para mantener una buena calidad
telio del túbulo distal, por lo que se con- de vida del paciente, se pueden aplicar di-
serva elevada la osmolaridad en la orina y ferentes estrategias como incrementar la
se reduce la reabsorción de agua. Dentro dosis (o la frecuencia de administración)
de este grupo de diuréticos se encuentra la del diurético. Si la dosis es demasiado
clorotiazida y la hidroclorotiazida. elevada pueden aparecer complicaciones
Este tipo de fármacos son más eficaces como resistencias o afectación de la fun-
cuando existe una correcta perfusión re- ción renal. Para intentar evitar estas com-
nal; por lo que no están indicados como plicaciones se puede usar otra estrategia
primera elección en pacientes con fallo denominada bloqueo secuencial de la
cardiaco [Link]én, debido a que re- nefrona. Este bloqueo secuencial consiste
ducen la excreción de calcio, están contra- en utilizar una combinación de diuréticos
indicados en pacientes con hipercalcemia. que actúan tanto en el túbulo proximal
Los diuréticos tiazídicos son fárma- (diuréticos osmóticos) como en el asa de
cos con un efecto diurético relativamen- Henle (diuréticos de asa) o el túbulo dis-
te pobre e incapaz de controlar un fallo tal (tiazídicos y diuréticos ahorradores de
congestivo si se administran a modo de potasio) produciendo un efecto sinérgico
monoterapia diurética. Se suelen utilizar que es capaz de generar una adecuada diu-
en pacientes que ya están recibiendo la resis con dosis farmacológicas inferiores a
terapia convencional del fallo congestivo las que utilizaríamos si se prescribieran los
(diuréticos de asa + IECAs + pimoben- fármacos individualmente (Figura 5). Estas
dan) cuando no se consiguen controlar los menores dosis también tienen la ventaja
signos clínicos de la insuficiencia cardíaca de que reducen el riesgo de complicacio-
congestiva. nes y efectos secundarios.

Os m ó tic o s
E fec t o s s ecu n d a ri o s y
Los diuréticos osmóticos generalmente se c om p l icacion es
administran a dosis lo bastante altas como
para aumentar la osmolaridad del plasma y La utilización prolongada de diuréticos
el líquido tubular renal. Los más utilizados puede provocar, especialmente en gatos,
en veterinaria son el manitol y la glucosa. una excesiva pérdida de potasio y mag-
Gracias a su capacidad osmótica mantie- nesio en orina causando un estado de
nen una parte de la orina glomerular en el hipokalemia e hipomagnesemia. Como
túbulo proximal y redistribuyen el líquido consecuencia de estas alteraciones electro-
desde el espacio intracelular al intersticio y líticas puede aparecer debilidad muscular

[7
 Túbulo proximal
Glomérulo
Túbulo distal

60%
7-9%
Diuréticos
osmóticos Tiazídicos

1-3%

Ahorradores
de potasio
20-30%
Diuréticos
de asa
Asa
de
Henle

Túbulo
colector

1%

F.5

y ciertas arritmias. Mantener los niveles Otras complicaciones incluyen la des-

séricos de potasio resulta complicado en hidratación, reducción del gasto cardia-
aquellos pacientes que están con hiporexia co y colapso circulatorio. Los diuréticos
y no incorporan nutrientes. Para revertir también tienen la capacidad de activar el
esta hipokalemia se puede dar un suple- sistema RAAS, por lo que siempre se de-
mento de potasio, pero no se recomienda ben utilizar en combinación con IECAs.
a no ser que se haya comprobado previa- Por lo tanto, en las enfermedades con hi-
mente, mediante una analítica, que los ni- povolemia grave, como el choque cardio-
veles séricos están por debajo del límite circulatorio o la deshidratación grave, está
normal. También se ha evidenciado que contraindicada la utilización de diuréticos.
cuando se administra torasemida a dosis
equivalentes a la furosemida, esta elimina-
ción de potasio es menos marcada. Mon itori z ación del pacie n-
Las dosis elevadas de diuréticos de asa te h osp ital iz ado
también pueden causar una alcalosis me-
tabólica y aumentar la excreción de calcio Cuando se inicia el tratamiento con diuré-
provocando hipocalcemia. Una excesiva ticos en un paciente con edema pulmonar
diuresis puede desencadenar una reduc- agudo es necesario administrar dosis ele-
ción de la perfusión renal y causar azote- vadas de furosemida (incluso cada hora)
mia. Por todo ello debe prestarse especial durante las primeras 8-12 horas. Por lo
atención a los pacientes con nefropatías, tanto, es importarte planificar un proto-
hipokalemia e hipocalcemia graves cuan- colo de monitorización exhaustiva para
do se les administra diuréticos. prevenir complicaciones. Dicha moni-
De forma menos habitual se pueden torización debe incluir la determinación
detectar otros efectos secundarios como de electrolitos séricos (sodio, potasio y
debilidad, alteraciones gastrointestinales, cloro), parámetros de función renal (urea
ototoxicidad (en gatos a dosis IV elevadas), y creatinina) y el estado de hidratación.
o alteraciones neuroló[Link]én exis- Debemos disponer de valores iniciales de
te riesgo de toxicidad renal si se combinan referencia para poder evaluar posterior-
con antinflamatorios no esteroideos. mente si las alteraciones en los paráme-

8]
tros bioquímicos son consecuencia de una guínea a todos los pacientes entre una
dosis excesiva de diuréticos o bien si ya y dos semanas después de recibir el alta
existían alteraciones previamente. En caso hospitalaria, o bien si se ha modificado
de que aparezca azotemia se debe reducir la dosis de diuréticos, prestando especial
la dosis de diuréticos hasta lograr estable- atención a los electrolitos y valores renales.
cer la mínima dosis efectiva que controle En función de los resultados obtenidos, la
el fallo congestivo sin alterar la función dosis de diuréticos debe ajustarse siem-
renal. Alcanzar este punto de equilibrio en pre que sea necesario. Posteriormente los
ocasiones es complicado ya que hay una pacientes estables deben someterse a un
estrecha interacción entre la función renal control cada dos o tres meses.
y la cardiaca (síndrome cardio-renal). Uno de los parámetros de control que
Para evitar una deshidratación excesiva puede realizar el propietario en casa es la
es necesario administrar fluidos a una ve- monitorización de la frecuencia respirato-
locidad de infusión de 1 ml/kg/h. Según ria en reposo con el objetivo de detectar
la concentración sérica de sodio, se debe posibles recidivas del edema pulmonar. Se
administrar solución de Ringer-Lactato utiliza como valor límite una frecuencia
o bien suero hipotónico. Para prevenir la en reposo de 30 respiraciones por minu-
hipokalemia es necesario suplementar los to. Si aumenta la frecuencia respiratoria el
fluidos con cloruro potásico. dueño debe ponerse en contacto con el
A parte del control analítico es nece- veterinario.
sario monitorizar de forma intensiva a los
pacientes valorarando la frecuencia respi-
ratoria y el esfuerzo respiratorio cada hora
en el intervalo de las siguientes 24 horas. Bibliografía
Si los signos clínicos mejoran y la frecuen-
cia respiratoria se reduce a menos de 30 1. Ames M K; Atkins C E. Beyond furosemide:
the role of diuretics in congestive heart failure.
respiraciones por minuto, la administra- NAVC Institute 2015
ción de diuréticos puede reducirse pro- 2. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Guide-
gresivamente hasta llegar a una pauta de lines for the diagnosis and treatment of canine
cada 6-8 horas. También hay que prestar chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med
2009;23:1142–1150.
atención a la diuresis y a cualquier indicio 3. Atkins CE, Häggström J. Pharmacologic mana-
de deshidratación. gement of myxomatous mitral valve disease in
Para monitorizar la evolución del dogs. J Vet Cardiol 2012;14:165–184.
edema pulmonar y ajustar la dosis (o la 4. Bernay F, Bland JM, Haggstrom J, et al. Efficacy
of spironolactone on survival in dogs with na-
frecuencia de administración) de la fu- turally occurring mitral regurgitation caused by
rosemida, es necesario realizar radiogra- myxomatous mitral valve disease. J Vet Intern
fías torácicas seriadas cada 12-24 horas. Med 2010, (24):331–341.
Finalmente es fundamental monitorizar 5. Blischok DR. Diuretics. En: Abbott JA. Small
Animal Cardiovascular Secrets. Hanley & Belfus
la presión sanguínea ya que nos permite Inc., Philadelphia, 2002:47-50.
identificar estados de hipotensión a partir 6. Caro-Vadillo A, Ynaraja-Ramírez E, Montoya-
de los cuales tendremos que incrementar Alonso JA. Effect of torsemide on serum and
la tasa de fluidos y/o reducir la pauta de urine electrolyte levels in dogs with congestive
heart [Link] Rec 2007;160:847–848.
administración de diuréticos. 7. Chetboul V, Pouchelon JL, Menard J, et al.
Short-term efficacy and safety of torasemide
and furosemide in 366 dogs with degenerative
Manejo del paciente crónico mitral valve disease: the TEST study. J Vet Intern
Med 2017; 31:1629-1642.
8. Hori Y, Takusagawa F, Ikadai H, et al. Effects of
Una vez que el paciente se ha estabiliza- oral administration of furosemide and torsemide
do y recibe el alta hospitalaria, debe seguir in healthy dogs. Am J Vet Res 2007;68:1058–
tomando medicación de forma crónica 1063.
9. Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, et al. AC-
para prevenir una recidiva del fallo con- VIM consensus guidelines for the diagnosis and
gestivo. Normalmente se va a casa con la treatment of myxomatous mitral valve disease
combinación de un IECA, pimobendan, in dogs. J Vet Intern Med 2019; DOI: 10.1111/
furosemida o torasemida, espironolactona, jvim.15488.
10. Lefebvre HP, Ollivier E, Atkins CE, et al. Safety
y en ocasiones antiarrítmicos. of spironolactone in dogs with chronic heart
Es importante hacer una analítica san-

[9
 failure because of degenerative valvular disea-
se: A population-based, longitudinal study. J Vet
Intern Med 2013;27:1083–1091.
11. Oyama MA, Peddle GD, Reynolds CA, et al.
Use of the loop diuretic torsemide in three
dogs with advanced heart failure. J Vet Cardiol
2011;13:287–292.
12. Strickland KN. Pathophysiology and therapy
of heart failure. En: Smith FWK, Oyama MA,
Tilley LP, et al. Manual of canine and feline
cardiology 5th edition. Elsevier, St. Louis,
2008:287-312.
13. Uechi M, Matsuoka M, Kuwajima E, et [Link]
efects of the loop diuretics furosemide and to-
rasemide on diuresis in dogs and cats. J Vet Med
Sci 2003, (65):1057–1061.
14. Venco L. Diuretic therapy: “Everything you
always wanted to know (but were afraid to
ask)”. Proceedings del XVII Congreso de
Especialidades Veterinarias de AVEPA (GTA).
Madrid, Abril 2018.
15. Wess G. New approaches on diuretic treatment,
sequential nephron blockade. Proceedings del
XVII Congreso de Especialidades Veterinarias
de AVEPA (GTA). Madrid, Abril 2018.

10 ]
Utilidad del ecoDoppler epicárdico en
la cirugía cardiaca canina
Descripción de la obtención de
imágenes en el ductus arterioso
persistente, la estenosis subaórtica, la
estenosis pulmonar, la estenosis mitral
y la tetralogía de Fallot

Guillermo Belerenian1, Pablo Hall2, Alejo Gabay3, Claudia Pucheta2, Marcelo Linares4,
Octavio Medina Bouquet2, Sergio Ferraris5, Pablo Donati6, Juan Guevara6, Daniel Rodrí-
guez7, Gonzalo Iriart7, Carlos Mucha8.

1
Médico Veterinario director del grupo de cardiología clínica y cirugía cardiovascular de Buenos aires.
2
Médico Veterinario cirujano del grupo.
3
Médico Veterinario anestesiólogo del grupo.
4
Médico Veterinario Cuidado intensivo del grupo.
5
Médico Veterinario Jefe medicina experimental de la Universidad Maimonides.
6
Médico Veterinario Terapia intensiva clínica UCIVET-CABA.
7
Médico Veterinario Cardiólogo del grupo.
8
Médico Veterinario Máster Cardiólogo del CEMV-CABA.

Re s u m e n contexto no experimental para pacientes

con patologías cardiovasculares congénitas
En el presente trabajo se propone exponer en medicina veterinaria.
la experiencia de los autores con la Eco-
cardiografía Epicardica (EEP) para su uso
en cirugías cardiovasculares en Medicina I nt roducción
Veterinaria. Debido al alto costo y limita-
ciones de la Ecocardiografia Transesofágica Durante las últimas décadas la utilidad
(ETE) los autores consideraron necesario de la ecocardiografía intra-operatoria o
reemplazar dicha técnica y tecnología. En ecocardiografía epicárdica (EEP) fue en
medicina humana se utilizó por primera aumento sobre todo en el ámbito de la
vez en 1970 dicha técnica y luego de al- anestesiología, cardiología y cirugía car-
gunos siglos de ser utilizada fue desplazada diotorácica humana. Suministra infor-
por la ETE, aun así se han diseñado guías mación sobre el manejo hemodinámico
para el uso de EEP debido a que muchos intraoperatorio, las cardiopatías congénitas,
centros con bajos recursos o en pacientes la función valvular y la patología de los
en donde está contraindicado el uso de la grandes vasos, estos datos permiten en un
ETE, la EEP sigue siendo la mejor o única gran porcentaje de casos variar la conduc-
opción posible. Se describen los abordajes ta y la toma de decisiones en la cirugía.
ultrasonograficos en distintos pacientes La ecocardiografía transesofágica (ETE)
caninos con patologías cardiovasculares surgió una década después del uso de la
congénitas. En conocimientos de los au- EEP y tiene algunas limitaciones, como
tores es la primera vez que se publican obtener buenas imágenes de la aorta dis-
recomendaciones del uso de EEP en el tal dado que se interpone la tráquea y los

[ 11
 bronquios, o la presencia de patología gas- presente trabajo se pretende describir en
troesofágica o incluso la lesión iatrogéni- distintas patologías cardiovasculares con-
ca por su uso (disfagia, hemorragia, etc). génitas, las ventanas utilizadas y propuestas
En medicina veterinaria el uso de ETE para el uso en medicina veterinaria.
se hace prohibitivo por su alto costo en
el contexto médico no experimental. De-
bido a estas razones nuestro equipo desa- Material es y Mé todos
rrollo la obtención de imágenes a través
de la ecocardiografía Doppler epicárdica Se utilizó un ecógrafo “Esaote MyLab
(ECDE) debido a que para su realización Vet Gold” con un transductor phaseda-
se puede usar cualquier ecógrafo con tec- rray con frecuencias entre 5 y 7,5 MHz
nología Doppler, los mismo son mucho (menos en un caso de estenosis pulmonar
más accesibles y pueden ser usados sin im- que se utilizó un ecógrafo “Sonoscape”).
portar el tamaño del paciente. Esta técnica Se debe utilizar la más alta frecuencia po-
es rápida, la mayoría de las imágenes se lo- sible y tener en cuenta que el electrobis-
gran en menos de 10 minutos, y permiten turí afecta el registro Doppler así como
una mejor visualización de las estructuras también algunos monitores multiparamé-
como la aorta, la válvula aortica, la válvula tricos o instalaciones eléctricas. Para medir
pulmonar y la arteria pulmonar. el grado de lesiones regurgitantes si está
Para su obtención se requiere exponer disminuida la volemia o alterada la pre o
de modo quirúrgico el corazón, prepara la poscarga a veces es necesario el uso de
el transductor de modo estéril, en algunas bolos de solución cristaloide y en muchas
oportunidades, interrumpir el acto quirúr- oportunidades el uso de vasopresores para
gico mientras se obtienen las imágenes. Esta normalizar la presión la arterial y obtener
técnica no permite un monitoreo continuo las lecturas necesarias.
como la ETE. En medicina humana se usan Para obtener las imágenes se prepara
7 ventanas para obtener imágenes epicárdi- el transductor de modo estéril con gel
cas que son las propuestas por la Sociedad acústico estéril y se puede llenar la cavi-
Americana de Ecocardiografia (SAE), las dad pericárdica o torácica con solución
mismas son una variante o una modifica- salina estéril atemperada, aunque esto no
ción de las que se proponen en las Guías es imprescindible para la obtención de
de Ecocardiocargia Transtorácica (ETT). La imágenes diagnósticas. El operador debe
EEP se introdujo por primera vez en 1970 contar con camisolín y guantes estériles
para la evaluación de la apertura de la val- para disminuir al máximo las posibilidades
vula mitral (MV) con un comisurótomo1-2. de contaminación. En medicina humana
Mientras tanto de forma experimental suele ser el segundo cirujano quien toma
han sido publicados varios trabajos uti- el transductor y es guiado por un especia-
lizando a los caninos como modelo. En lista en cardiología que no interviene en
1986 se publica su utilización con ultra- el acto quirúrgico en sí.
sonografía doppler de alta frecuencia, para Se trabajó con 22 cirugías en total,
la evaluación más minuciosa de la circula- realizadas en el ámbito privado, entre los
ción coronaria, con la finalidad de evaluar años 2015 a 2017 (10 de ductus arterioso
la misma en pacientes humanos infartados persistente, 8 de estenosis pulmonar, 2 de
durante la resolución quirúrgica3. En 1990 estenosis subaórtica muscular, 1 de este-
publican su uso en caninos de laboratorio nosis subaórtica tipo anillo fibroso, 1 este-
para evaluar el impacto sobre la funcio- nosis mitral). Solo en un caso de estenosis
nalidad miocárdica con la utilización de pulmonar se utilizó un equipo SONOS-
soluciones cardioplégicas4. En el 2013 se CAPE A10 Doppler color con transductor
utilizó en 6 Beagles en el contexto expe- phasedarray.
rimental la ECDE para evaluar el impacto
hemodinámico del marcapasos en el ven-
trículo derecho5. I n dicacion es
Según el conocimiento de los autores,
no se ha publicado hasta el momento su Las indicaciones para realizar una EEP en
uso no experimental para resolver patolo- medicina veterinaria según la opinión de
gías cardiacas congénitas en caninos. En el los autores son:

12 ]
F.1 F.2

F.3

Figura 1. Transductor co-

locado sobre la raíz aórtica y
• Valorar el flujo residual del ductus subaórtico luego de la dilatación de la rotado en sentido antihorario
arterioso persistente y su oclusión estenosis subaórtica tipo anillo fibroso. unos 90º con la marca apun-
mientras el cirujano cruza los hilos de • Valorar el sitio de inyección septal de tando hacia el codo izquierdo
sutura antes de la realización de de los alcohol en la estenosis subaórtica de del animal. Vista de los gran-
nudos. tipo muscular. des vasos cortados de modo
• Valorar el grado de lesión en las displa- • Valorar el grado de insuficiencia pul- transversal y el ductus en eje
sias valvulares (restricción, dilatación, monar inmediata a la resolución de la longitudinal.
prolapso, perforación, etc). estenosis pulmonar.
• Valorar el grado de estenosis pulmonar Figura 2. Transductor colo-
o aortica y lesiones asociadas. O b t en ción de imágen es par a cado sobre los grandes vasos
• Valorar el grado de obstrucción del l a c i r u gía del du ctu s ar ter ioso con la marca apuntando a la
tracto de salida del ventrículo izquier- p e r sisten te ( F igu r as 1-9) columna vertebral del animal.
do en la estenosis subaórtica de tipo Imagen de la aorta en eje largo.
muscular y si hay o no movimiento Para obtener un ecotomograma similar a
anterior sistólico de la válvula mitral. un eje largo del tracto de salida del ventrí- Figura 3. Imagen en eje corto
• Valorar la causa de la insuficiencia aór- culo izquierdo y los grandes vasos se debe de los grandes vasos. Aorta
tica (anulectasia, endocarditis, etc). colocar el transductor sobre la raíz aortica a la derecha de la imagen.
• Valorar la insuficiencia mitral secunda- por encima del plano valvular aórtico con Arteria pulmonar a la izquierda.
ria a procedimiento de dilatación de la la marca del mismo apuntando hacia la Se observa el flujo turbulento
estenosis mitral. columna vertebral del animal. ductal del extremo aórtico al
• Valorar el grado de mejoría del flujo Se observa en la pantalla del ecógrafo pulmonar.

[ 13
F. 4 F.5

F. 6 F.7

F.8 F.9

Figura 4. Oclusión ductal al cruzar los hilos de sutura. Figura 7. Eje largo aórtico. Se visualiza la válvula aortica, los senos de
Valsalva, la unión sinotubular y en la cara superior de la aorta una solu-
Figura 5. Reaparición del flujo ductal al descruzar los hilos de ción de continuidad en el extremo ductal aórtico.
sutura.
Figura 8. Flujo ductal turbulento desde su origen en el extremo distal
Figura 6. Cierre ductal luego de anudar las suturas. aórtico con Doppler color. La arteria pulmonar está arriba de la imagen.

Figura 9. Flujo turbulento que se dirige hacia el tronco principal de la

14 ] arteria pulmonar y se aleja hacia sus ramas derecha e izquierda.

F. 1 0 F.11

F. 1 2

Figura [Link] en la
posición para obtener un eje
un eje largo de la aorta con una imagen largo longitudinal del ductus con su extre- largo del ventrículo izquierdo
de buena calidad de la válvula aortica, los mo aórtico y pulmonar y con el Doppler ubicado a la derecha de la
senos de Valsalva, la unión sinotubular, el color es posible visualizar la dirección del arteria paraconal y en ventral
extremo aórtico del ductus y la aorta as- flujo del extremo aórtico al pulmonar. de la arteria circunfleja. La
cendente. También este corte es optimo para valorar marca del transductor apunta a
La imagen aórtica es dorsal en la ima- como se ocluye el flujo ductal cuando el la columna vertebral del animal.
gen sectorial y la válvula aórtica se observa cirujano hace la prueba de cruzar los hilos Paciente con estenosis dupla.
a la izquierda de la pantalla. de sutura para permitir que el corazón se Inyección de alcohol ecoguiada
La salida aortica del ductus se observa acostumbre al incremento de la poscarga en el septum subaórtico hiper-
en la cara dorsal (superior) aórtica. que provocara el cierra ductal. trofiado.
Angulando el transductor en sentido También este corte es óptimo para vi-
vertical e izquierda o derecha es posible sualizar el flujo ductal al anudar la sutura Figura 11. Eje largo e inyec-
observar parte del tracto de salida del y comprobar el cierre completo. ción ecoguiada desde el ventrí-
ventrículo izquierdo. Si se gira desde esta culo izquierdo hacia el septum
posición el transductor en sentido antiho- O b t en ción de imágen es par a subaórtico.
rario unos 45 a 90º se obtiene una imagen l a c i r u gía de la esten osis
similar a un eje corto de los grandes vasos s u b aór tica ( F igu r as 10-22) Figura 12. Vista de un eje
con la aorta en un corte transversal a la largo con la aguja dirigiéndose
derecha de la imagen sectorial y la arte- Para obtener imágenes similares al eje hacia el septum subaórtico.
ria pulmonar en un corte transversal a la largo paraesternal transtorácico se debe Imagen rotada a la izquierda.
izquierda de la imagen. Se observa un eje colocar el transductor a 0,5-1,0 cm por

[ 15
F. 1 3 F.14

F. 1 5 F.16

F. 1 7 F.18

Figura 13. La flecha indica el sitio de inyección de alcohol en el Figura 16. Estenosis subaórtica de tipo anillo fibroso. Eje largo. Insu-
septum subaórtico hipertrofiado en un paciente con estenosis suba- ficiencia mitral asociada. Base del corazón a la derecha de la imagen
órtica de tipo muscular. Imagen rotada a la izquierda. sectorial. Septum es inferior.

Figura 14. Otra vista del eje largo y el sitio de inyección. Imagen Figura 17. Eje largo. Tracto de ingreso (superior) y salida (inferior). Se
rotada a la izquierda. observa la hipertrofia septal.

Figura 15. Vista de un eje corto del ventrículo izquierdo. Figura 18. Eje corto en vista oblicua, el tracto de salida del ventrículo

16 ] izquierdo se encuentra a la derecha de la imagen sectorial.

F. 1 9 F.20

F. 2 1 F.22

debajo de la arteria circunfleja y a 0,5-1,0 gen oblicua del tracto de salida del ven- Figura [Link] similar del
cm a la derecha de la arteria paraconal en trículo izquierdo. Si se gira el transductor tracto de salida del ventrículo
el epicardio de la pared libre del ventrícu- desde esta posición 90º en sentido horario izquierdo en eje corto oblicuo,
lo izquierdo con la marca del transductor se obtiene una vista similar al eje corto flujo turbulento subaórtico.
apuntando a la columna vertebral del ani- transtorácico del ventrículo izquierdo. Si
mal. En la imagen sectorial se verá en la desde esta posición se angula el transduc- Figura 20. Prequirúrgico,
parte superior la pared libre del ventrículo tor hacia arriba o abajo es posible obtener estenosis subaórtica, velocidad
izquierdo, luego el tracto de ingreso y el una imagen oblicua del tracto de salida del flujo 3,56 m/seg.
de salida y por último, en la parte inferior del ventrículo izquierdo, con el mismo
de la imagen se verá el septum. colocado a la derecha de la imagen secto- Figura 21. Posquirúrgico,
El ápex ventricular se orientara a la iz- rial. Para obtener una imagen subaórtica estenosis subaórtica, velocidad
quierda de la pantalla y la base a la derecha. que incluya la válvula aortica se debe co- del flujo 2,15 m/seg.
Esta vista permite observar la hipertrofia locar el transductor como se indico para
ventricular, la obstrucción muscular del visualizar el ductus arterioso persistente. Figura 22. Imagen de la
tracto de salida del ventrículo izquierdo Esta imagen permite observar la esteno- región subaórtica en eje largo.
y el movimiento anterior sistólico de la sis subaórtica de tipo anillo fibroso y su Válvula aórtica a la izquierda
valva anteroseptal de la válvula mitral. dilatación mediante el valvulotomo de de la imagen sectorial. Aorta
Si se angula el transductor a la izquier- Cooley. ascendente a la derecha de la
da o derecha es posible obtener una ima- imagen.

[ 17
F. 2 3 F.24

F. 2 5 F.26

Figura 23. Transductor

colocado por detrás de la O b t e n c i ó n de imágen es par a la se obtiene un eje corto del tracto de in-
orejuela izquierda con la c i r u g í a d e la esten osis mitr al greso al ventrículo izquierdo y se puede
marca del mismo apuntando ( F i g u r a s 2 3 - 34) visualizar el aparato subvalvular.
hacia la columna vertebral del
paciente. Vista desde el lado Para obtener una imagen similar a un eje Obten ción de imágen es para la
del ayudante del cirujano. largo del tracto de entrada al ventrículo cir u gía delaesten osis pu lmonar
izquierdo se debe colocar el transductor ( F igu r as 35-40)
Figura 24. Regurgitación en la unión de la orejuela izquierda con el
mitral asociada a la estenosis cuerpo principal de la aurícula izquierda, Para obtener imágenes de la valvular pul-
previa a la dilatación de la con la marca apuntando a la columna ver- monar, la arteria pulmonar y el tracto de
misma con el valvulotomo de tebral del animal. salida del ventrículo derecho se debe co-
cooley. Eje largo. Se obtendrá una imagen sectorial con locar el transductor sobre el epicardio de
la aurícula izquierda a la derecha de la la pared libre del ventrículo derecho, sobre
Figura 25. Estenosis mitral pantalla y el ventrículo izquierdo a la iz- el plano valvular pulmonar o a 1 cm por
previa a la dilatación con el val- quierda. Rotando el transductor en senti- debajo de este y a 1 cm a la izquierda de
vulotomode cooley. Eje largo. do antihorario 45º se obtiene una imagen la arteria paraconal en su tercio proximal.
donde el plano valvular se encuentra en La marca del transductor debe apun-
Figura 26. Estenosis severa el aspecto inferior de la imagen sectorial tar a la columna vertebral del animal. En
de la válvula mitral. La aurícula y el cuerpo de la aurícula en el aspecto la imagen sectorial se verá en el aspec-
izquierda a la derecha de la superior. to superior la pared libre del ventrículo
imagen sectorial. Rotando en sentido antihorario a 90º derecho y en el aspecto inferior el septo.

18 ]
F. 2 7 F.28

F. 2 9 F.30

F. 3 1 F.32

Figura 27. Eje corto. Apertura máxima de la válvula mitral estenoti- Figura 30. Eje largo. Se observa la mejoría de la apertura de la vál-
ca. 5-6 mm previo a la dilatación. vula mitral inmediatamente luego de la dilatación. Diástole temprana.

Figura 28. Dilatador de cooley ingresando en el cuerpo de la aurí- Figura 31. Mejoría de la apertura valvular mitral luego de la dilata-
cula desde dorsal de la imagen. La punta del mismo se encuentra en ción. Diástole tardía. Eje largo.
el plano valvular mitral. Imagen oblicua.
Figura 32. Se observan dos chorros de insuficiencia mitral que parte
Figura 29. Apertura del dilatador dentro del cuerpo de la aurícula de las comisuras valvulares tras la dilatación exitosa de la estenosis.
izquierda. [ 19
F. 3 3 F.34

F. 3 5 F.36

F. 3 7 F.38

Figura 33. Mejoría de la apertura de la válvula mitral luego de la Figura 36. Imagen oblicua a partir de la anterior. La aorta está a la iz-
dilatación. 6,4 mm. Eje corto. quierda. Se observa a la derecha de la misma el plano valvular pulmonar,
el tronco principal de la arteria pulmonar y sus ramas pulmonares..
Figura 34. Zoom sobre el área valvular mitral para mostrar los dos
jets de flujo regurgitantes que parten de las comisuras valvulares Figura 37. Insuficiencia pulmonar inmediata a la dilatación exitosa de una
luego de la dilatación exitosa de la estenosis. estenosis pulmonar con técnica de dilatación instrumental transventricular.

Figura 35. Eje corto. La aorta está en el centro y el plano valvular Figura 38. Transductor apoyado sobre el tracto de salida del ventrícu-
pulmonar a la derecha y superior. La arteria pulmonar principal está lo derecho a nivel del plano valvular pulmonar y rotado a 90º en sentido

20 ] hacia abajo y a la derecha. antihorario para obtener un eje corto de la base.

F. 3 9 F.40

Si se angula el transductor 90º en sentido Concl usion es

antihorario es posible lograr una vista si-
milar a un eje corto de la base del corazón La aparición de la ecocardiografía doppler
transtorácico; con la aorta en el centro de hizo que las enfermedades cardiovascula-
la imagen sectorial y el tracto de salida del res de resolución quirúrgica comiencen
ventrículo derecho a la derecha de la ima- a ir en aumento en los últimos 10 años
gen y el plano valvular pulmonar en el aproximadamente en medicina veteri-
aspecto superior de la imagen. naria. Esto lleva de forma casi lineal al
Angulando desde esta posición el aumento en las intervenciones cardio-
transductor hacia arriba y abajo o de iz- vasculares por la necesidad de solucionar Figura [Link] observa la
quierda a derecha es posible obtener una o mejorar la condición del paciente. Sa- medición con Doppler de la ve-
vista oblicua del tronco principal de la ar- bemos perfectamente que dichas cirugías locidad del shunt permeable,la
teria pulmonar y sus ramas. son de alto riesgo para el mismo, ya que se arteria subclavia en ventral con
está abordando un corazón enfermo con respecto a la arteria pulmonar.
Ob te nc ió n d e i m á g e n e s p a r a l a un paciente, que en general, presenta sus
Tetra lo g ía d e F a l l o t variables hemodinámicas en un delicado Figura 40. Se observa el flujo
equilibrio. La mejora en nuestro monito- turbulento de alta velocidad
La obtención de imágenes para evaluar reo intraquirúrgico nos va a traer apareja- entre ambos vasos.
la permeabilidad del shunt al realizar la do una disminución de las complicacio-
cirugía paliativa de Blalock Taussig para nes, y un aumento de las probabilidades
disminuir el valor del hematocrito en la de éxito intra y postquirúrgico inmediato.
Tetralogia de Fallot es similar a la que se Como hemos descripto anteriormente lo
utiliza en la resolución del Ductus Persis- ideal sería realizar estas intervenciones con
tente ya que la técnica quirúrgica consiste una ETE ya que tiene las ventajas de rea-
en la anastomosis termino lateral de la ar- lizar un monitoreo hemodinámico conti-
teria subclavia izquierda al tronco princi- nuo y evaluar la respuesta a la cirugía en
pal de la arteria pulmonar, el transductor el acto, ya se han nombrado las complica-
se debe apoyar en el tronco principal de la ciones y desventajas del complementario.
arteria pulmonar con la marca apuntando En 1996 la Sociedad Americana de
hacia la columna vertebral, la diferencia Ecocardiografía y la sociedad de aneste-
con el Ductus es que en este último el siología cardiovascular publicaron las guías
transductor apoya en la raíz aortica. Desde de entrenamiento para anestesiólogos y las
la posición del tronco de la arteria pul- indicaciones para el uso de ETE:
monar se debe angular en sentido dorso • Monitoreo de función cardiaca y vo-
ventral y/o cráneo caudal para obtener lemia.
la vista del orificio de la anastomosis, las • Obtener nueva información que no
velocidades así obtenidas por el Doppler estaba disponible previamente, la mis-
suelen ser elevadas. ma puede modificar una conducta in-

[ 21
 traquirúrgica. trasonográfico intraquirúrgico, hacen falta
• Evaluación posoperatoria del defecto. más publicaciones y estudios para poder
• Guia la colocación de catéteres. realizar guías internacionales, pero este es
• Detectar complicaciones que no son el principio de un largo camino por re-
detectadas por otros monitores, inclu- correr.
yendo obstrucción del tracto de salida
del ventrículo izquierdo, aire intracar-
diaco, efusión pleural o pericárdica6. Bibliografía
Los autores del presente trabajo cree-
mos que casi todas estas indicaciones pue- 1. Reeves ST, Glas KE, Holger Eltzschig, Mathew,
JP, Rubenson DS, Hartman GS and Shernan
den ser llevadas a cabo de forma intermi- SK. Guidelines for Performing a Comprehen-
tente con la ecocardiografía epicardica sin sive Epicardial Echocardiography Examination:
ningún tipo de inconveniente. También Recommendations of the American Society of
es real que el costo de la ETE, es extre- Echocardiography and the Society of Cardio-
vascular Anesthesiologists. Council for Intrao-
madamente alto para la gran mayoría de perative Echocardiography of the American
los centros que se dedican a realizar estas Society of Echocardiography, Charleston, South
intervenciones, en la gran mayoría de los Carolina; Atlanta, Georgia; Tübingen, Germany;
casos es imposible alcanzar estas tecnolo- Durham, North Carolina; La Jolla, California;
and Lebanon, New Hampshire.
gías. Es por eso que la EDEP es una alter- 2. Click RL, Abel MD, Schaff HV. Intraoperative
nativa muy buena que puede ser realizada transesophageal echocardiography: 5-year pros-
en todos los centros que se dediquen a pective review of impact on surgical manage-
manejar estas patologías, y sin lugar a du- ment. Mayo Clin Proc 2000;75:241-7.
3. McPherson DD, Armstrong M, Rose E, Kieso
das es aconsejable realizar EDEP antes RA, Megan M, Hunt M, Hite P, Marcus ML,
que no realizar ningún tipo de monitoreo Kerber RE. High Frequency Epicardial Echo-
con las cirugías cardiovasculares. cardiography for Coronary Artery Evaluation: in
En el presente trabajo se expusieron a Vitro and in Vivo Validation of Arterial Lumen
and Wall Thickness Measurements. Iowa City.
modo de guía o recomendaciones las dis- Iowa. J Am Coli Cardiol 1986;8:600-6.
tintas ventanas ecocardiografías planteadas 4. Keller MW, Spotnitz WD, Matthew TL, Glas-
para poder comenzar a establecer consen- heen WP, Watson DD, Kaul S. Intraoperative as-
sos dentro del uso de la ultrasonografía in- sessment of regional myocardial perfusion using
quantitative myocardial contrast echocardio-
traoperatoria, ya que la misma aún sigue graphy: an experimental evaluation. J Am Coll
siendo utilizada en medicina humana en Cardiol. 1990 Nov;16(5):1267-79.
centros con menores recursos con tazas de 5. Lu J, Li W, Fu Y, Long B, Shen J, et al. Hemo-
éxito similares a los centros donde utilizan dynamic Changes in Left Anterior Descending
Coronary Artery and Anterior Interventricular
ETE, en los casos comentados el uso de Vein during Right Ventricular Apical Pacing:
EDEP fue utilizada en todos ellos para to- A Doppler Ultrasound Study in Open Chest
mar alguna conducta intraoperatoria que Beagles. PLoS ONE 8(6): e67196. doi:10.1371/
de otro modo hubiera pasado desaperci- [Link].0067196. (2013)
6. Emperador F, Fita G, Arguís MJ, Gómez I, Tre-
bida lo cual generó resultados positivos al sandi D, Matute P, Roux C, Gomar C, Rovira I.
final del acto quirúrgico. Es por esto que The importance of intraoperative transesopha-
proponemos que dichas intervenciones se geal echocardiography in the surgical decision
comiencen a realizar con el monitoreo ul- in cardiac surgery, Rev Esp Anestesiol Reanim.
2015;62(1):10-17. 12 March 2014.

22 ]
 Colección
Manuales Consulta Rápida

Ecocardiografía práctica en
pequeños animales. 2ª edición
Autor: June A. Boon
Formato: 15 x 21 cm
Páginas: 160
Figuras: 168 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-71-6

Frase del autor

“Este manual pretende ser una fuente para iniciarse en la ecocardiografía y una referencia rápida de información
ecocardiográfica fundamental.”

Resumen

El manual de consulta rápida Ecocardiografía Práctica en pequeños animales es un sulta rápida Ecocardiografía Práctica en pequeños animales sirve como una referencia
compendio accesible y conciso de la ecocardiografía bidimensional y en modo M en la clínica diaria para estas técnicas de diagnóstico de uso habitual.
básica. El libro ofrece una guía práctica para obtener y evaluar una ecocardiografía, y
actúa como referencia rápida de los hallazgos frecuentes de las enfermedades cardía- Puntos clave
cas adquiridas más comunes. Con 165 imágenes que aportan ejemplos e ilustran los
conceptos descritos, es una guía esencial para el clínico generalista, el estudiante de • Ofrece un acceso rápido a consejos prácticos para la obtención y evaluación de
veterinaria y los especialistas no cardiólogos. ecocardiografías en modo M y bidimensional.
• Aporta una referencia fácil a los hallazgos comunes de las principales enfermedades
La segunda edición ha sido actualizada a conciencia con ejemplos de nuevas téc- cardíacas adquiridas.
nicas y enfermedades, así como con una sección de controles del ecógrafo para la • De lectura fácil, con texto conciso y esquemático y 165 imágenes.
optimización de la imagen. También se han añadido valores de referencia actualizados, • Presenta rangos de referencia normalizados y genéricos con bibliografía de artículos
incluyendo valores normalizados y una lista de artículos de referencias específicas por de referencias específicas por raza.
raza actualmente disponibles. En la website complementaria se presentan vídeos que • Incluye acceso a la website complementaria con vídeos que muestran las técnicas
muestran las técnicas de exploración y los hallazgos patológicos. El manual de con- y los hallazgos patológicos.

Índice

CAPÍTULO 1. Fundamentos. CAPÍTULO 2. Knobología para el ecocardiograma: mejorando la calidad de la imagen. CAPÍTULO 3. Planos de imagen bidimensional y evaluación
subjetiva. CAPÍTULO 4. Planos de imagen: técnica en el perro y el gato. CAPÍTULO 5. Ecocardiografía en modo M. CAPÍTULO 6. Medición y evaluación de imágenes
bidimensionales y en modo M. CAPÍTULO 7. Características ecocardiográficas de las enfermedades cardíacas adquiridas comunes. Lecturas recomendadas. Glosario.
 Colección
Libros de referencia

Atlas de radiografía torácica

por razas caninas
Autor: David Marbella Fernández - Almudena C. Pueyo Montes
Formato: 22 x 28 cm
Páginas: 128
Figuras: 158 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-62-4

Frase del autor

Aporta imágenes de las proyecciones radiográficas torácicas normales de más de 30 razas caninas para su compa-
ración directa lo que hacen de este libro una guía de referencia de radiografías torácicas raciales.

Resumen

Este atlas de consulta rápida ayudará al clínico a obtener la máxima información de Presenta montajes anatómico-radiográficos para ayudar a visualizar las estructuras
sus estudios radiográficos del tórax. Presenta gran cantidad de imágenes que guiarán que se están valorando en la radiografía. Aporta imágenes de las proyecciones radio-
al veterinario en su interpretación radiográfica, desde la misma técnica, la posición gráficas torácicas normales de más de 30 razas caninas para su comparación directa
más idónea según la patología que se sospeche o el estado clínico del paciente, o lo que hacen de este libro una guía de referencia de radiografías torácicas raciales.
variaciones fisiológicas, hasta el órgano o estructuras torácicas a evaluar.

Índice

Capítulo 1. Introducción. Capítulo 2. Indicaciones. Capítulo 3. Obtener la imagen radiográfica torácica. Técnica. Proyecciones. Capítulo 4. Factores fisiológicos que
pueden influir en la imagen radiográfica. Edad. Sexo. Condición corporal. Fase respiratoria. Ciclo cardíaco. Capítulo 5. La raza. Capítulo 6. Interpretación de la imagen
radiográfica. Límites torácicos. Vértebras. Esternón. Arco costal. Diafragma. Aparato respiratorio. Tráquea. Bronquios. Pulmones. Sistema cardiovascular. Corazón. Grandes
vasos. Vasos lobares. Mediastino. Esófago. Linfonódulos. Pleura. Capítulo 7. Radiografía torácica por razas caninas. American Staffordshire. Basset hound. Beagle. Boxer.
Bulldog Francés. Bull Terrier. Caniche Toy. Carlino. Cavalier King Charles Spaniel. Chihuahua. Cocker Spaniel. Dálmata. Doberman. Golden Retriever. Gran Danés. Husky Siberiano.
Labrador Retriever. Maltés. Mastín Español. Pastor Alemán. Pequeño Lebrel Italiano. Pinscher Miniatura. Pointer. Schnauzer Miniatura. Setter Irlandés. Shih Tzu. Teckel. Terranova.
Welsh Corgi Pembroke. West Highland White Terrier. 9Yorkshire Terrier. Índice analítico
El corazón helicoidal

Sergio Sánchez

Director del centro de enfermedades cardiovasculares y respiratorias de Buenos Aires.

Director del centro cardiológico Patagónico

re s u m e n desde otra perspectiva que cambiará para

siempre nuestra manera de verlo.
En la década del 70, por primera vez el Dr. Desde el siglo III d. C. se describe al
Francisco Torres Guasp (1931- 2005) car- corazón como una bomba que se llena de
diólogo Español que dedicó su vida a es- sangre durante la diástole o relajación ven-
tudiar la mecánica del corazón, describe al tricular, y impulsa sangre en la eyección
corazón como una estructura formada por ventricular denominada sístole.
una banda miocárdica ventricular continua En 1628, el Dr. William Harvey des-
que se enrolla en una doble hélice. cribe por primera vez al corazón como
El Dr. Torrent Guasp propone que una bomba dentro de un circuito cerrado
ambos ventrículos son formados por una y unidireccional al que denomino el sis-
misma banda ventricular continua que se tema [Link]én describió a los
trenza y gira sobre sí misma en forma de pulmones como los órganos encargados
un helicoide, y que tiene inicio y final en de la oxigenación. El concepto de Harvey
el nacimiento de ambos troncos arteriales. era que el corazón se llenaba cuando se
Pese a lo contundente de este descu- relajaba y finalmente se contraía produ-
brimiento se continúa enseñando la ana- ciéndose la eyección de sangre en el cir-
tomía tradicional del corazón. cuito. Esta forma de ver al corazón como
La finalidad de este artículo es presen- un órgano muscular con cuatro cámaras
tar esta no tan nueva forma de ver la ana- que solo se relaja y contrae es la que se
tomía cardiaca, y a través de estos nuevos mantiene inclusive hasta hoy en día.
conceptos también entender el funciona- También existían estudios muy anti-
miento de la misma. guos que sostenían que el ventrículo era
Estos cambios en el conocimiento de una bomba de succión durante la diástole.
la estructura y función ventricular estable- Esta hipótesis fue propuesta por Erasístrato
cen retos importantes, ya que a partir de en el siglo IV a. C. y posteriormente por
ellos se podrá interpretar mejor la fisiolo- Galeno y Vesalio.
gía y funcionamiento cardiaco. Esta creencia sin embargo tenía caren-
cias y nadie podía explicar a ciencia cierta
como se llenaba el corazón. Fue este el
Int r o ducci ó n motivo en la década del 50, que inspiró al
Dr. Francisco Torres Guasp a realizar una
El entendimiento de la función cardiaca y muy profunda investigación que duro más
de su anatomía lleva ya varios siglos, y ha de 20 años.
cambiado muy poco en los últimos 300 El doctor sostenía que aparte de existir
años. El descubrimiento del Dr. Torres la acción sistólica del corazón de eyectar
Guasp es el cambio mas significativo de los sangre, debería existir también la acción
últimos siglos y obliga a mirar el corazón diastólica del corazón, la cual produciría

[ 25
 un efecto de succión y, que para que esto un cambio de volumen pero si una caída
sucediera la diástole debería ser un proceso brusca de la presión dentro de los ven-
activo y no pasivo como se creía hasta ese trículos, luego el llenado rápido donde se
momento. produce el 65-70% del llenado ventricular,
Durante mas de 20 años se dedicó a un llenado lento o diástasis y finalmente
estudiar y diseccionar corazones con el fin sístole o patada auricular que aporta el 20-
de poder establecer con claridad la arqui- 25% del llenado ventricular.
tectura del mismo. La segunda fase denominada de eyec-
Fruto de estas investigaciones llegó a ción o sístole en la cual se encuentra un
la conclusión de que los ventrículos es- primer periodo de contracción isovolu-
tán formados por lo que él denomina la métrica donde los ventrículos comienzan
banda miocárdica, y que esta tiene una a contraerse, pero no hay cambio de vo-
disposición helicoidal formada por cuatro lumen, ya que las cuatro válvulas se en-
segmentos en una doble lazada. cuentran cerradas, por lo tanto existe un
En este artículo se tratará la impor- aumento de presión, pero el volumen se
tancia de reconocer anatómicamente el mantiene constante. Finalmente, la pre-
modelo del Dr. Torres Guasp. Uno de los sión interventricular vence la presión de
pilares fundamentales de esta investigación la válvula aórtica y se produce la eyec-
es la explicación de cómo la sangre regresa ción rápida en un principio y finalmente
a los ventrículos. la eyección lenta.
La demostración de que la diástole es Cuando comienza a caer la presión en
un proceso activo y no pasivo permite la aorta se produce un reflujo en la misma
comprender mucho mejor la fisiopatolo- que causa el cierre de la válvula aortica y
gía del corazón. Es imposible lograr una es el finde de la sístole y el principio de
buena comprensión de lo que sucede en la diástole.
este órgano único, si no se entiende per- De esta manera es como se interpre-
fectamente su anatomía. ta hoy la dinámica cardiaca. Sin embargo,
quedan interrogantes que no se compren-
den en este modelo. Cómo explicar que la
e l c or a z ó n h el icoidal sangre de las extremidades regresa al cora-
zón solo por una diferencia de presión en
Tomando en cuenta la anatomía que se un proceso pasivo que es la diástole donde
explica hoy, el corazón es un órgano mus- ese supone que no hay gasto energético.
cular hueco que consta de cuatro cámaras, Este interrogante fue el que llevo al
dos ventrículos y dos aurículas, separadas Dr. Torres Guasp a seguir investigando y
por las respectivas válvulas atrio ventricu- desarrollar el modelo de la banda miocár-
lares, tricúspidea del lado derecho y mitral dica y del corazón [Link] Guasp
del izquierdo. como se mencionó anteriormente dedicó
El lado derecho del corazón es el que más de 20 años a la investigación y disec-
recibe la sangre no oxigenada a través de ción de corazones de distintos animales y
las venas cavas en el atrio derecho; y por humanos para llegar a la conclusión y de-
medio de la sístole ventricular derecha mostrar una nueva anatomía del corazón.
eyecta la misma a través de la arteria pul- El creía que la diástole era un proceso
monar para que llegue a los pulmones y activo y por lo tanto, durante la misma,
se oxigene. debía haber gasto de energía. Este proce-
Una vez oxigenada la sangre, regresa al so activo tenía que ejercer un efecto de
corazón por medio de las venas pulmona- succión importante para que la sangre ve-
res al atrio izquierdo, y rápidamente pasa nosa regresara al corazón. De esta forma,
al ventrículo izquierdo para ser eyectada por medio de la disección macroscópica
en la sístole ventricular por la aorta a todo del corazón logra darse cuenta que ambos
el organismo. ventrículos son una estructura única a la
Esto es lo que se denomina ciclo car- que denomina banda miocárdica ventri-
diaco y se divide claramente en dos fases. cular.
La primera, de llenado, llamada diás- Definió a la misma como “un conjun-
tole, que está formada por la relajación to de fibras musculares, retorcidas sobre sí
isovolumétrica durante la cual no hay mismo a modo de una cuerda lateralmen-

26 ]
te aplastada, donde ambos ventrículos son En este movimiento la pared libre de
formados por una misma banda ventricu- ambos ventrículos desciende y el ápex
lar continua que se trenza y gira sobre sí ventricular asciende.
misma en forma de un helicoide y que Con la contracción del segmento as-
tiene inicio y final en el nacimiento de cendente, la pared libre de ambos ventrí-
ambos troncos arteriales.” culos sube en dirección craneal, se separan
Esta banda miocárdica se segmenta en del septo alargando el eje longitudinal y
dos lazadas, la basal y la apexiana. Ambas aumentando el volumen ventricular, en lo
lazadas forman estructuras anatómicas y que sería la fase de llenado rápido.
funcionalmente diferentes, que se integran Debido a la disposición cruzada en
en distintos segmentos del miocardio ven- hélice de ambas lazadas, la contracción se-
tricular. cuencial de todos los segmentos imprime
La lazada basal, denominada así por- un movimiento de rotación parcial, tanto
que constituye la base de los ventrículos, de ambas bases ventriculares en sentido
está formada por el segmento derecho que horario, cuanto del ápex ventricular en
es la pared libre del ventrículo derecho, y sentido antihorario, lo que le permite si-
el segmento izquierdo que forma la pa- milar la forma como si se exprimiera una
red libre del ventrículo izquierdo. Ambos toalla.
segmentos conforman las paredes laterales En resumen, la activación y contrac-
del corazón. ción sucesiva de los segmentos derecho
La lazada apexiana se denomina así por e izquierdo de la lazada basal, reducen
que forma la arquitectura del ápex del co- transversalmente las paredes libres y fijan
razón y también está compuesta por dos la base de los ventrículos.
segmentos, el descendente que es el en- La contracción del segmento descen-
docardio del ventrículo izquierdo, y el as- dente de la lazada apical aproxima como
cendente que forma la porción epicárdica si atornillase la base al ápex, reduce lon-
del ventrículo izquierdo y termina en la gitudinalmente la cavidad ventricular y
base de la aorta. empuja la sangre hacia el tracto de salida
Cuando se cruzan la porción descen- del ventrículo izquierdo.
dente con la ascendente se forma el tabi- La contracción precoz e independien-
que interventricular. te del subendocardio del ventrículo iz-
La disposición de ambas lazadas per- quierdo genera una cavidad apexiana con
mite una activación eléctrica y mecánica una cierta morfología y suficiente rigidez
secuencial de los diferentes segmentos. De para facilitar el efecto de succión.
tal forma, el acoplamiento electromecáni- Probablemente para cuando se con-
co se inicia en la pared libre del ventrículo traiga el segmento ascendente de la lazada
derecho, sigue por la pared libre del ventrí- apexiana y se inicie la diástole, el suben-
culo izquierdo, desciende por el segmento docardio haya dejado de estar en contrac-
descendente, y sube hasta terminar en el ción.
infundíbulo ventricular izquierdo por el De esta manera se acepta y se demues-
segmento ascendente en la raíz de la aorta. tra que la diástole ventricular es un proce-
Con la contracción de los segmentos so activo ligado a la contracción muscular.
derecho e izquierdo de la lazada basal las La contracción del segmento ascen-
paredes de ambos ventrículos se tornan dente de la lazada apexiana “desenrosca”
rígidas. la base, la separa del ápex, y produce un
Con la contracción secuencial del seg- efecto de succión que genera una presión
mento descendente, la pared rígida forma- negativa en la cámara ventricular provo-
da por ambos segmentos de la lazada basal cando el flujo transmitral.
desciende acortando de manera significa- Diversos autores han aportado expe-
tiva el eje longitudinal y el volumen de riencias que demuestran dicho efecto de
ambos ventrículos (fase de eyección). succión, y cómo este desaparece al blo-
También se produce el acercamiento quear la contracción del último segmento
de la pared libre al septo, lo que ocasiona de la banda muscular.
que las cámaras se estrechen, por lo tan- Por el movimiento que adquiere en la
to la base del corazón desciende hacia el sístole, el corazón se impulsa hacia abajo
ápex. y la sangre en dirección inversa (principio

[ 27
 de acción y reacción de Newton). fibras miocárdicas: fracción de anisotropía,
En la diástole, en cambio, el corazón se difusividad media y ángulo de hélice.
proyecta hacia arriba a contracorriente de Las imágenes de RM del tensor de di-
la sangre que entra. Esto último aumenta fusión caracterizan el tejido y permiten
la velocidad de la sangre y ayuda a impul- conocer la arquitectura de la fibra. De esta
sar el llenado (efecto pistón). forma se obtiene la verdadera arquitectura
Debido a toda esta nueva información de las fibras miocárdicas en los ventrículos.
hoy se tiene una nueva concepción del Como resultado de este estudio se
ciclo cardiaco. pudo comprobar la estructura de la ban-
Recuérdese la concepción clásica don- da miocárdica y su disposición helicoidal,
de se afirmaba la existencia de un periodo confirmando sin duda alguna que la ana-
de contracción o sistólico, y un periodo tomía y disposición descripta por el Dr.
de relajación donde no hay contracción Torres Guasp era absolutamente correcta.
llamado diástole. Las conclusiones del estudio de Poveda
A partir de este nuevo concepto hoy se y Carreras fueron: "El análisis objetivo de
considera que existe un periodo de con- la arquitectura del miocardio con un mé-
tracción más largo que incluye la sístole todo automático que incluye la totalidad
(contracción isovolumétrica, eyección rá- del miocardio y usando varios niveles tri-
pida y eyección lenta) y parte de la diásto- dimensionales de complejidad revela una
le (relajación isovolumétrica, llenado rápi- disposición helicoidal y continua de las
do) y un periodo de relajación mucho más fibras miocárdicas en ambos ventrículos,
corto (diástasis y patada auricular). hecho que respalda las descripciones ana-
Por lo tanto, el periodo de contracción tómicas de F. Torrent-Guasp."
isovolumétrica se inicia con la contrac- También en este estudio, utilizando so-
ción de la lazada basal, la eyección rápida nometría, se colocan marcadores en cuatro
y lenta con la contracción del segmento puntos del miocardio, a efectos de medir
descendente, la relajación isovolumétrica el impulso nervioso. Dichos marcadores se
y el llenado rápido por la contracción del colocan en:
segmento ascendente,y la diástasis y patada • Epicardio en la zona subpulmonar seg-
auricular por la relajación de toda la banda mento derecho de la lazada basal.
miocárdica. • Pared lateral del ventrículo izquierdo
Todo lo expuesto durante años por el segmento izquierdo de la lazada basal.
Dr. Torres Guasp generó mucha contro- • Mesocardio en la pared anterior del
versia, inclusive después de su muerte en ápex ventricular segmento descen-
el año 2005. dente.
En el año 2013 se presenta el “Estudio • Epicardio en la zona subaortica seg-
tractográfico de la anatomía helicoidal del mento ascendente de la lazada apexia-
miocardio ventricular mediante resonancia na.
magnética por tensor de difusión” reali- Se pudo establecer como la onda de
zado por los Drs Ferran Poveda, Debora contracción recorre la banda miocárdica,
Gil, Enric Martí, Albert Andaluz, Manel originándose el impulso en la base de la
Ballester, Francesc Carreras arteria pulmonar, y continuando por la
Utilizando como herramienta princi- lazada basal, segmento derecho, izquierdo,
pal el tensor de difusión por resonancia lazada apexiana, segmento descendente y
magnética se analiza la difusividad de las finalmente ascendente.
moléculas del agua dentro del miocardio. La anterior observación confirma que
La información sobre el trazado de las el impulso nervioso sigue el mismo ca-
fibras miocárdicas deriva del principio se- mino. Atraviesa el nodo atrio ventricular,
gún el cual la orientación principal de las despolarizando en un primer momento la
microestructuras del miocardio es paralela zona basal en la raíz de la arteria pulmonar
a la dirección de la máxima difusión de las del ventrículo derecho para continuar por
moléculas de agua. la lazada basal a la pared libre del ventrícu-
Mediante cálculos y modelos mate- lo izquierdo, descendiendo posteriormen-
máticos, realizados por una super com- te por el mismo hasta el ápex ventricular,
putadora en Barcelona, se obtienen tres para finalmente despolarizar la lazada as-
parámetros fundamentales para definir las cendente de la banda miocárdica.

28 ]
 Con la utilización de nuevas técnicas Bibliografía
de diagnóstico tales como la ecocardiogra-
fía speckle tracking es posible evaluar tam- 1. Torrent-Guasp F. La estructuración macroscó-
pica del miocardio ventricular. Rev Esp Car-
bién los distintos movimientos de torsión diol.1980;33:265-87.
y rotación del corazón que confirman la 2. Torrent-Guasp F. Estructura y función del cora-
disposición del corazón helicoidal y de la zón. Rev Esp Cardiol. 1998;51:91-102.
banda miocárdica ventricular. 3. Buckberg GD, Coghlan HC, Torrent-Guasp
F. The structure and function of the helical
Este estudio permite hacer un mapeo heart and its buttress wrapping. VI. Geometrics
marcando distintos puntos en el miocardio concepts of heart failure and use for structu-
y ver su desplazamiento a lo largo del ciclo ral correction. Sem Thorac Cardiovasc Surg.
cardiaco. 2001;13:386-401.
4. Carreras F, Ballester M, Pujadas S, Leta R,
La mencionada técnica de ecocardio- Pons-Lladó G. Morphological and functio-
grafía indica que la base y el ápex tiene un nal evidences of the helical heart from non-
movimiento de rotación, uno en sentido invasive cardiac imaging. Eur J Cardiothoracic
horario (base cardiaca) y el otro en sentido Surg.2006;29(Suppl I):S50-5.
5. Torrent-Guasp F. La mecánica agonista-antago-
antihorario (ápex). nista de los segmentos descendente y ascenden-
te de la banda miocárdica ventricular. Rev Esp
Cardiol. 2001;54:1091-102.
C o n c lu s i o n e s 6. P. [Link]ánica de la contracción cardiaca.
pp. 156-173
7. J. Cosín Aguilar. Francisco Torrent Guasp (1931-
Todos los estudios presentados en este ar- 2005).Rev Esp Cardiol, 58 (2005), pp. 759-760
tículo tienen un aval científico irrefutable. 8. E.A. [Link] orientation and ejection frac-
El Dr. Torres Guast demostró por me- tion in the human [Link] J, 9 (1969),
pp. 954-964
dio de la disección anatómica la presen- 9. H. [Link] structural basis and impor-
cia de la banda miocárdica ventricular. tance of restoring forces and elastic recoil for the
Habiendo pasado más de 50 años, estu- filling of the heart.
dios como el tractográfico de resonancia 10. Eur Heart J, 1 (1980), pp. 107-110
11. [Link],W.J. Keon, E.H. Sonnenblick, J. Urs-
magnética, el strein y el speckle tracking chel. Mechanics of ventricular disease. Cardio-
confirman la presencia y disposición ana- vasc Res, 4 (1970), pp. 423-428
tómica de la misma. 12. G.D. Buckberg, H.Z. Cohlan, F. Torrent Guasp.
Evidentemente la estructura y funcio- 13. The structure and function of the helical heart
and its buttress wrapping.V. Anatomic and phy-
namiento cardiaco son muy complejos y siologic considerations in the healthy and failing
todavía nos falta mucho por aprender y heart. Thorac Cardiovasc Surg, 132 (2001), pp.
comprender pero sin duda no se puede 358-385
dejar de tener en cuenta el funcionamien- 14. J.C. Trainini, E. Andreu.¿Tiene significado clí-
nico la remodelación reversa quirúrgica del
to y disposición de la banda miocárdica ya ventrículo izquierdo?.Rev Argent Cardiol, 73
que esta explica un sinnúmero de interro- (2005), pp. 44-51
gantes que hasta hoy no tenían respuesta.
La demostración real de la banda mio-
cárdica ventricular y su disposición heli-
coidal, así como su estructura anatómica,
facilitan la comprensión del funciona-
miento cardiaco.
Habrán sin duda nuevas investigacio-
nes que seguirán aportando información
sobre el funcionamiento cardiaco.
Es necesario un cambio de mentalidad
para romper con conocimientos preesta-
blecidos y seguir avanzando en la com-
prensión de la anatomía y fisiología de este
órgano tan complejo que es el corazón.

[ 29
 Colección
Libros de referencia

Manual de cardiología canina

y felina
Autor: Francis W. K. Smith, Jr. - Larry P. Tilley - Mark A. Oyama
Meg M. Sleeper
Formato: 22 x 28 cm
Páginas: 472
Figuras: 166 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-63-1

Frase del autor

El Manual de cardiología canina y felina, en su quinta edición, ha sido actualizado para seguir satisfaciendo la nece-
sidad de un libro que aporte información útil y práctica en enfermedades cardíacas en el perro y el gato.

Resumen

Desde la cuarta edición de este libro, se ha producido un tremendo crecimiento en • Un nuevo capítulo de cirugía cardíaca.
el campo de la cardiología canina y felina. La quinta edición ha sido cuidadosamente • Un nuevo capítulo de terapia con marcapasos.
revisada, editada, y actualizada y también tiene una generosa cantidad de figuras y • Un nuevo capítulo de pruebas genéticas y con biomarcadores en enfermedades
cuadros nuevos, con la mayoría en color. El nuevo material incluye: cardíacas.
• Un nuevo capítulo de nutrición y enfermedades cardiovasculares.
• Una tabla de predilecciones raciales en perros y gatos para enfermedades cardíacas
en el apéndice 1.

Índice

Sección 1. Diagnóstico de la enfermedad cardíaca. 1. La historia y la exploración física. 2. Radiología del corazón. 3. Electrocardiografía. 4. Ecocardiografía y ecografía
Doppler. 5. Técnicas especiales de diagnóstico para la evaluación de enfermedades cardíacas. 6. Pruebas genéticas y con biomarcadores en enfermedades cardiovasculares.
Sección 2. Enfermedades cardiovasculares. 7. Enfermedad valvular adquirida. 8. Cardiomiopatía canina. 9. Cardiomiopatía felina. 10. Cor pulmonale y tromboembolismo
pulmonar. 11. Enfermedad del gusano del corazón (dirofilariosis). 12. Afecciones pericárdicas y tumores cardíacos. 13. Cardiopatía congénita. 14. Efectos cardiovasculares de las
enfermedades sistémicas. 15. Hipertensión sistémica. Sección 3. Tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. 16. Fisiologiapatología y tratamiento del fallo cardíaco.
17. Tratamiento de las arritmias cardíacas y alteraciones de la conducción. 18. Parada y resucitación cardiopulmonar. 19. Tratamiento de emergencias y cuidados intensivos.
20. Anestesia del paciente cardíaco. 21. Cirugía cardíaca. 22. Terapia con marcapasos. 23. Enfermedad cardiovascular y nutrición. Apéndice 1. Razas caninas predispuestas a
enfermedad cardíaca. Apéndice 2. Formulario de fármacos cardiopulmonares. Apéndice 3. Valores ecocardiográficos normales. Apéndice 4. Pruebas genéticas caninas y felinas
disponibles 30
para
] enfermedades cardíacas específicas de raza.
Clincardiovet
Revista clínica
de cardiología
veterinaria
14

[ 31