Diarrea

Según la OMS/OPS

Definen la diarrea aguda como tres o más evacuaciones intestinales líquidas o

semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o
pus), durante un máximo de dos semanas.

Según la Sociedad pediátrica de Venezuela

Se define como un cuadro caracterizado por la presencia de deposiciones incrementadas

en frecuencia (más de 3/día), con alteración en la consistencia (líquidas o semilíquidas), asociadas o
no a síntomas generales (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o cólicos abdominales) y con una
duración no mayor de dos semanas.

Según la fisiopatología

Es definida como una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos en las heces debido,
básicamente, a un transporte intestinal anormal de los solutos. El paso de agua a través de la
membrana intestinal es pasivo y está sujeto a los desplazamientos activos y pasivos de los solutos,
en especial del sodio, los cloruros y la glucosa.

Según la epidemiología

Se define como la presencia de tres o más deposiciones inusualmente líquidas o blandas,

en un período de 24 horas.

Según la clínica

Se puede definir como un aumento en el volumen, fluidez y frecuencia de las

evacuaciones, como consecuencia de la agresión de la mucosa gastrointestinal por diferentes
agentes infecciosos, en comparación con lo considerado normal en un niño o niña. Por lo general, un
lactante elimina cerca de 5g de heces/kg/día y aquellos que son amamantados eliminan heces
pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se considera diarrea. Por esta razón, para definir un
episodio diarreico desde el punto de vista clínico, es importante conocer bien la descripción de la
madre respecto al hábito intestinal normal de su bebé, tanto en frecuencia como en consistencia de
las heces.

Factores de riesgo

Las enfermedades diarreicas resultan de la exposición de un huésped susceptible a un organismo

patógeno. Generalmente todos los organismos enteropatógenos son transmitidos por contacto
directo con heces humanas (vía fecal – oral) o indirectamente por el contacto con heces a través del
agua, alimentos o los utensilios para comer.

Algunos enteropatógenos tienen un reservorio animal o ambiental y el contacto con los patógenos
provenientes de esos orígenes pueden ocasionar una infección. Interviene también en este proceso,
una serie de factores de riesgo que influyen en mayor o menor grado en el cuidado de los niños, lo
cual favorece o minimiza la aparición del cuadro diarreico.
 1. Ambientales:
- Contaminación ambiental.
- Carencia de agua potable.
- Falta de excretas.
- Presencia de vectores.
- Hacinamiento.
2. Estilos de vida:
- Hábitos de higiene: lavado de manos y alimentos.
- Practica de lactancia materna: destete temprano.
- Uso del biberón.
- Malos hábitos nutricionales.
- Asistencia a hogares de cuidado o guarderías.
3. Biología humana:
- Lactantes (inmunidad).
- Ph gástrico.
- Distribución del compartimiento hídrico.
- Peristaltismo intestinal.
- Flora autóctona.
- Desnutrición.
- Portadores sanos.
4. Sistema organizativo de atención de salud:
- Poco acceso a los servicios de atención primaria u hospitales.
- Niños sin control médico.
- Carencia de sales de rehidratación oral.
- Falla en la dotación de antibióticos y antiparasitarios.
- Falta de programas de capacitación al personal de salud.
- Ausencia de programas de educación sanitaria.
- Fallas en medidas de asepsia y antisepsia en hospitales.

Epidemiología

Epidemiología a escala global:

La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en niños menores de cinco años muy
a pesar de ser enfermedades prevenibles y tratables. Un niño experimentará entre 1 y 3 episodios de
diarrea aguda por año, en los 3 primeros años de vida, cifra que asciende hasta 10 por año en
comunidades de extrema pobreza. Los niños malnutridos o inmunodeprimidos son los que presentan
mayor riesgo de enfermedad diarreica potencialmente mortal.

La falta de lactancia materna exclusiva aumenta la probabilidad de diarrea 4,62 veces. La

ausencia total de lactancia materna durante los primeros seis meses aumenta la frecuencia de
diarreas hasta 10 veces en los menores de 6 meses, y esta falla posterior a los 6 hasta los 23 meses
aumenta el riesgo de padecer de diarrea hasta 2,18 veces más que los niños que reciben leche
materna.

Los dos agentes etiológicos más comunes de diarrea en los países en desarrollo son el
Rotavirus y la Escherichia coli, según los informes de la OMS.
Rotavirus: La infección por rotavirus es responsable aproximadamente de 600.000 muertes anuales
y al menos del 40% de las hospitalizaciones por diarrea en menores de 5 años en todo el mundo, lo
que la convierte en la causa más importante de diarrea en este grupo etario; el contacto directo fecal-
oral está considerado como el mecanismo de transmisión más importante permanece estable en
heces humanas por un periodo máximo de 7dias. La forma más eficaz de prevenir la infección por
rotavirus es mediante la vacunación.

Escherichia coli: existen varias cepas en las que encontramos:

• Enterotoxigénica (ETEC): Produce la diarrea del viajero en países desarrollados. Los niños
menores de 2 años tienen mayor riesgo de presentar diarrea del viajero.

• Enteropatógeno (EPEC): Niños < 2 años, es autolimitada.

• Enteroagregante o enteroadherente (EAEC): Diarrea acuosa en niños pequeños; diarrea

persistente en niños con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

• Enteroinvasiva (EIEC): Produce síntomas disenteriformes diarrea crónica.

• Enterohemorrágica (EHEC).

Clasificación de la diarrea

1. Según su duración:
• Diarrea aguda: menor de 14 días.
• Diarrea persistente: 14 días y más.
• Diarrea crónica: más de 30 días.

Diarrea persistente inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o disentería, pero se
extiende por 14 días o más. Con frecuencia, se observa una marcada pérdida de peso y, en la
mayoría de los casos, no se puede identificar un agente etiológico. El daño de la vellosidad puede
ser considerable, la mucosa intestinal puede estar aplanada y la absorción de nutrientes es
inadecuada, por lo tanto es posible que exista intolerancia a disacáridos o a proteínas.

Diarrea crónica tiene una duración de más de 30 días, no posee causa infecciosa, aunque
puede iniciar por una infección, y es recurrente, observada en casos de sensibilidad al gluten, fibrosis
quística o desórdenes metabólicos hereditarios.

2. Según Etiología:

Etiología no infecciosa entre las

causas no infecciosas están los cambios de
osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal
del paciente, ocasionadas por dieta y/o
medicaciones. Algunos antibióticos pueden
causar diarrea por un mecanismo irritativo de
la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre
absorción, se mantienen en la luz intestinal,
entre ellos, están eritromicina (actúa en el
colon) y otros macrólidos en menor grado, amoxicilina/ácido clavulánico (actúa en tracto digestivo
proximal y distal) y ceftriaxona, que produce diarrea hasta en un 50% de los casos, debido a que
altera la flora intestinal. La interrupción del antibiótico suele ser suficiente para confirmar el
diagnóstico, además de ser la principal medida terapéutica. En pacientes hospitalizados la
alimentación enteral puede causar diarrea, la cual es grave en pacientes en cuidados intensivos,
quienes con frecuencia presentan íleo paralítico, lo cual les impide tolerar soluciones enterales, en
especial si son hiperosmolares o si se administran volúmenes elevados. La reducción de la
osmolaridad de la solución enteral, la disminución del ritmo de administración o la suspensión
temporal de la misma suelen ser medidas terapéuticas efectivas.

Etiología infecciosa

Frecuencia de agentes etiológicos

Los estudios epidemiológicos indican que el mayor número de casos de diarrea es de

origen viral, sin embargo, como la mayoría de las enfermedades de la infancia, la etiología varía de
acuerdo al grupo de edad. En el período neonatal los episodios diarreicos son infrecuentes, por
tanto, estos pueden reflejar una infección sistémica o del tracto urinario. En lactantes, preescolares y
escolares, las diarreas de etiología viral son las más frecuentes y el rotavirus es el agente más
común. La incidencia de diarrea de causas no virales comienza a aumentar con el paso del tiempo.
Al considerar las causas de diarrea, los adolescentes constituyen un grupo distinto debido a la
naturaleza de sus actividades y comportamiento, el fácil acceso a comida rápida, mayor capacidad
de desplazamiento y vida sexual activa.

Las especies de Shigella y Salmonella son causa importante de diarrea en niños de países
en vías de desarrollo. El género Salmonella es uno de los agentes causales aislado con más
frecuencia en brotes epidémicos de transmisión alimentaria e hídrica en el mundo, siendo Salmonella
enteritidis el serogrupo más frecuente. En una investigación realizada a niños menores de 6 años, E.
coli enteropatógena fue el agente principal de síndrome diarreico agudo, seguida en orden de
frecuencia por E. coli enteroinvasiva, Aeromonassp., Salmonella sp. y Shigella sp.

De los parásitos, los más frecuentes son Entamoeba hystolítica, Giardíaintestinalis y B. Hominis. En
el 30-40% de los casos no se aísla un patógeno fecal. En numerosas oportunidades se aísla más de
un patógeno en niños con diarrea, el significado de este hallazgo en ocasiones es incierto. Alrededor
de un 5% de individuos asintomáticos es portador de enteroparásitos

1. Según síndromes clínicos

Desde el punto de vista clínico, los cuadros de

enfermedad diarreica aguda se dividen en dos grandes
síndromes:

-Síndrome diarreico coleriforme (diarrea

líquida aguda): diarrea que empieza de manera aguda y
tiene una duración de menos de 14 días (la mayoría se
resuelve en menos de 7 días). Se manifiesta por 3 o más
evacuaciones, líquidas o semilíquidas, sin sangre visible,
que puede acompañarse de vómito, fiebre, disminución
del apetito e irritabilidad.

-Síndrome diarreico disenteriforme: Se

caracteriza por la presencia de sangre visible en las
heces. Sus efectos incluyen: anorexia, pérdida de peso y
daño de la mucosa intestinal causado por agentes
invasores.

3. Según su fisiopatología
 Osmótica
 Secretora
 Invasiva
 Alteración de la motilidad

Fisiopatología:

Normalmente, cada día, 8 a 10 litros de líquido son secretados al lumen intestinal desde las
glándulas salivales, estómago, páncreas, ductos biliares e intestino delgado; solo 1 a 1,5 litros
alcanzan el colon y 100 a 150 cc son excretados en las heces. La diarrea, tanto de etiología
infecciosa como no infecciosa, es el resultado de cambios que ocurren en el transporte de fluidos y
electrolitos en el intestino delgado y/o grueso. El enterocito, como unidad funcional del intestino,
posee una serie de transportadores ubicados en el espacio intraluminal y en el intersticio, a través de
los cuales ocurre el proceso de movilización de azúcares y de iones, para que se produzca la
absorción de nutrientes y mantener el equilibrio eléctrico adecuado. Así mismo, el movimiento de
agua, a través del epitelio, hacia la luz intestinal, es un proceso pasivo que ocurre en forma
secundaria a un gradiente osmótico, en el cual el cloro y el bicarbonato son los iones predominantes.
La secreción de cloro depende de señales intra y extracelulares, lo que condiciona la acción de
segundos mensajeros (AMPc, GMPc, calcio intracelular) sobre proteínas transportadoras y canales
de cloro, específicamente a nivel de las criptas en el intestino delgado.

La dinámica de intercambio mucosal-intestinal está regulada por un sistema conformado por células
endocrinas, paracrinas e inmunes, las cuales a su vez son controladas por el sistema nervioso
entérico, a través de neuronas secretomotoras que terminan en la lámina propia y estimulan el paso
de iones Cl hacia la luz intestinal, difusión pasiva de Na+ y agua, debido al aumento de la
osmolaridad intraluminal.

Los principales mediadores de la respuesta neuroendocrina por estimulación toxigénica son: el

péptido intestinal vasoactivo, la 5-hidroxitriptamina y la acetilcolin. Fisiopatológicamente, la diarrea se
ha clasificado según cuatro diferentes mecanismos

Diarrea Osmótica: ocurre cuando los solutos ingeridos oralmente no se absorben o digieren en el
intestino delgado, ejerciendo una fuerza osmótica que atrae líquido a la luz intestinal. Este aumento
de volumen sobrepasa la capacidad de reabsorción de líquido a nivel del colon y sobreviene la
diarrea La diarrea osmótica se caracteriza porque mejora con el ayuno y la osmolaridad no está
originada en los electrolitos fecales Si la diarrea osmótica está causada por malabsorción de
carbohidratos, entonces los productos de la fermentación bacteriana pueden acidificar el medio,
relacionada con un aumento en la movilización de contenido acuoso hacia la luz intestinal,
secundaria a la presencia de una carga importante de solutos osmóticamente activos a ese nivel.
Este es el mecanismo fundamental de la diarrea secundaria a intolerancia a azúcares o el uso de
laxantes osmóticos (lactosa)

Diarrea secretora: es el mecanismo que con más frecuencia ocasiona los episodios de diarrea en la
edad pediátrica (casi 70% de los casos).hay una producción de enterotoxinas, que genera una
alteración del balance de agua/electrolitos (Na y Cl) con posterior perdida de agua y electrolitos de la
mucosa a la luz intestinal ›10ml/kg/dia produciendo una deshidratación severa, trastornos
hidroelectrolíticos y ácidos base; La diarrea producida por la toxina del cólera es su ejemplo más
característico en la cual la bacteria produce la toxina A que se une a receptores específicos en el
enterocito, activando la adenilciclasa que produce un aumento en los niveles del AMP-c intracelular.
Este segundo mensajero es responsable del aumento de la secreción de Cl, que arrastra grandes
volúmenes de agua y sodio. En el caso de la enteritis por rotavirus, el mediador responsable de la
hipersecreción es una toxina conocida como NSP4

Diarrea invasiva: el agente patógeno se adhiere al enterocito, alcanza el espacio intracelular,

produce apoptosis de las uniones intercelulares y se replica dentro de la célula o en el espacio
intersticial, con una consecuente respuesta inflamatoria local y/o sistémica y lesión mucosal en grado
variable. Este mecanismo ocurre en la diarrea por Shigella, Campilobacter, E. histolytica y
Clostridium.

Diarrea por alteración de la motilidad: se presenta por aumento en la contractilidad intestinal (ej.:
síndrome de intestino irritable) o por disminución del peristaltismo intestinal, lo cual puede producir
sobrecrecimiento bacteriano que posteriormente ocasiona diarrea.
Diagnóstico

Anamnesis:

Con el fin de precisar la severidad de la diarrea y su posible causa, y obtener elementos que
permitan sospechar la presencia de otros problemas, el médico debe indagar sobre los siguientes
puntos:

• Duración de la diarrea
• Viajes previos, asistencia a guardería
• Presencia de sangre en las heces
• Presencia e intensidad del vómito
• Número de evacuaciones y vómitos
• Capacidad o no de beber del paciente
• Presencia e intensidad de la sed
• Clase de alimentos y tipo de líquidos que se le han suministrado y los que se le han
suspendido.
• Introducción de nuevos alimentos
• Lactancia materna: si la venía recibiendo o si se le suspendió
• Presencia de diuresis en las últimas seis horas
• Medicamentos y remedios caseros que se le han administrado en el actual episodio.

Examen Físico:

 Buscar signos y síntomas extraintestinales como otitis media, neumonía, infección urinaria y
sepsis, entre otros.
 Afectación del estado general por la deshidratación.
 Pueden existir diferencias clínicas y semiológicas, según el agente causal implicado.
 Detección de signos de deshidratación, se debe a que esta es la causa principal de muerte
por esta enfermedad.

Análisis químico: se determina el pH, cuyo nivel normal esta alrededor de 6,5. En la mayoría de los
estados secretores, una cantidad sustancial de bicarbonato permanece en el agua fecal, lo cual
mantiene el pH cercano a la neutralidad 7.0. Los pacientes que ingieren carbonato de calcio, oxido
de magnesio o durante la antibioticoterapia, pueden presentar heces ligeramente alcalinas. Un pH
fecal bajo sugiere malabsorción de hidratos de carbono, y se pueden detectar pH iguales o inferiores
a 5.5. La determinación de electrolitos en heces (sodio y potasio) es muy valiosa en pacientes con
diarrea acuosa. Si las concentraciones de estos electrolitos son elevadas, el agua en heces
aumenta, debido a un defecto en la absorción neta de electrolitos (diarrea secretora). Si las
concentraciones de electrolitos son bajas, se retiene un exceso de agua en heces intraluminal,
debido a la presencia de alguna otra sustancia osmótica activa (diarrea osmótica).

Examen microscópico: se pueden visualizar parásitos o sus formas evolutivas. La presencia de

eritrocitos evidencia sangrado de algún tramo del tubo digestivo y son muy abundantes en el
síndrome disentérico.
Serología para rotavirus: el diagnóstico microbiológico precoz permite el aislamiento rápido de los
pacientes infectados para limitar la extensión de un brote, disminuir el número de diarreas de origen
desconocido y de pruebas complementarias como el coprocultivo. Las pruebas de diagnóstico rápido
se basan en tres técnicas inmunológicas: aglutinación con [Link], ELISA e inmunocromatografia.

Contaje de leucocitos fecales: la presencia de 5 o más leucocitos fecales sugiere un

proceso invasivo y ser de utilidad la realización de un recuento diferencial. Si los Polimorfonucleares
(PMN) se encuentran de 5 a 10 por campo o representan un 64% o más, su valor predictivo positivo
debe ser 45% de posibilidad de recuperar bacterias en el coprocultivo; asociados a moco indican
inflamación intestinal. Los PMN predominan en shigelosis, salmonelosis, Escherichia coli y en
enfermedad inflamatoria intestinal. Los mononucleares o macrófagos se encuentran en mayor
proporción en fiebre tifoidea.

Coprocultivo: es un examen de laboratorio para encontrar organismos en las heces (materia

fecal) que puedan causar enfermedad y síntomas gastrointestinales. En síndrome disentérico o
diarrea acuosa secretora es necesario un coprocultivo para la determinación de enteropatógenas
bacterianos que invaden la mucosa intestinal y pueden llevar a diarrea con sangre. Es una indicación
formal en algunos grupos que, por edad, patología o inmunocompromiso, se consideran de alto
riesgo, tales como, recién nacidos y lactantes menores de 3 meses, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, otras inmunodeficiencias primarias o secundarias, esplenectomizados y desnutridos, entre
otros.

Coloración de gram: puede ayudar a diferenciar diarrea infecciosa y no infecciosa. Bacterias

Gram negativas en forma de gaviota sugiere altamente campylobacteriosis

Otros métodos diagnósticos

Estudios de imágenes: los estudios de imágenes no son de indicación rutinaria en

gastroenteritis, las anormalidades anatómicas deben ser excluidas si hay vómitos sin diarrea,
considerar invaginación en pacientes muy pequeños.

Endoscopia: No hay indicación excepto en casos muy determinadas circunstancias.

PCR en tiempo real: Método basado en el ADN, es más sensible y específico en
comparación con el estudio microscópico para la detección de parásitos.

Estos estudios son factibles ya que todos los organismos contienen secuencias de ácido
nucleico que pueden ser usados ́ en estudios de hibridación que ayudan a determinar cepas,
especies y género. Pueden detectarse simultáneamente varios parásitos dependiendo de la
especificidad del ácido nucleicó utilizado, otra ventaja es que puede identificarse al agente causal sin
importar el estado inmunológico del paciente, siendo una ventaja sobre las pruebas inmunológicas
que se ven alteradas cuando la inmunidad del paciente está afectada.

Detección de antígenos: los coproantígenos son productos específicos de un parásito,

bacterias y virus que se eliminan en las heces del paciente y son susceptibles de su detección por
técnicas inmunológicas. La inmunodetección de coproantígenos se basa en el empleo de
anticuerpos, monoclonales o policlonales, que reconocen específicamente los productos eliminados
(secreción, superficie o somáticos) del agente que invade el intestino. Se han desarrollado métodos
de coproantígenos para el diagnóstico tanto de protozoos como de helmintos. Los avances
realizados en el diagnóstico de protozoos son variables, aunque significativos en el caso de las
especies que presentan una mayor importancia por su patología o alta prevalencia, como son
Giardiaintestinalis, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica, en el mercado se encuentran diferentes
pruebas diagnósticas basadas en la detección de antígenos de estos patógenos.
Evaluación clínica de la deshidratación: De acuerdo con estudios efectuados por la OMS y
UNICEF, las dos principales complicaciones de la enfermedad diarreica aguda son la deshidratación
y la desnutrición. El método clínico constituye la base fundamental para el diagnóstico rápido y
efectivo del grado de deshidratación. Es de gran importancia lograr que la impresión clínica inicial
sea la más exacta posible, con la finalidad de tomar la decisión del plan de tratamiento más
adecuado.

Al evaluar la hidratación de un paciente, se pueden presentar tres situaciones, cada una de

las cuales requieren un plan de tratamiento específico:

Situación A: pérdidas de líquidos sin signos ni síntomas de deshidratación. (Plan A)

Situación B: uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad. (Plan B)
Situación C: signos de deshidratación grave. (Plan C)

Alimentación en el paciente con diarrea

Durante la edad pediátrica, el individuo crece a un ritmo elevado y un gran porcentaje de la

ingesta de alimentos es utilizado por el organismo para el crecimiento y formación de nuevos tejidos,
por lo cual el balance de nutrientes siempre debe ser positivo, es decir, la ingesta de alimentos debe
ser mayor que la pérdida caló[Link] caso de diarrea, este balance se hace negativo, debido a
diferentes factores que disminuyen el ingreso de nutrientes al organismo, tales como: anorexia,
ayuno por equivocadas prácticas médicas, dietas inadecuadas, disminución de la absorción de
nutrientes y aumento en la excreción de estos, favorecido por vómitos y pérdidas fecales.

El paso inicial para decidir la alimentación del paciente con diarrea es determinar el
volumen, frecuencia, duración, características y relación de esta con los alimentos de la dieta. Es útil
realizar un recuento dietético de los 3 a 5 días anteriores al episodio diarreico, para la definición y
seguimiento de la dietoterapia. Se deben investigar antecedentes familiares, costumbres de
alimentación, actividades, hábitos de higiene y preparación de alimentos, entre otros.
Alimentación en lactantes menores de 6 meses

En lactantes que reciben lactancia materna exclusiva no existe controversia alguna y se

debe favorecer su consumo, antes, durante y después de cada episodio diarreico agudo, tanto por
sus propiedades nutritivas, inmunoprotectoras e inmunomoduladoras, como porque ofrece al niño
mecanismos de protección y defensa no inmunogénicos dependientes de su contenido proteico.

Es bien conocido el efecto anti-infeccioso de algunas proteínas humanas recombinantes,

presentes en la leche materna, como lactoferrina y lisozima.

En lactantes no amamantados, con diarrea aguda leve o moderada, a partir del primer mes
de vida, se recomiendan fórmulas de inicio a base de proteína de leche de vaca; se reservan las
fórmulas hidrolizadas para casos demostrados de alergia a la leche de vaca. Se debe iniciar con la
fórmula usual del paciente a dilución adecuada, en menor volumen y en tomas más frecuentes.

Las fórmulas de soya tampoco han demostrado beneficios significativos en el proceso

evolutivo del cuadro diarreico, en comparación con las fórmulas con proteína de leche de vaca. No
se cuenta con estudios que hayan demostrado en forma contundente que las fórmulas de proteína
extensamente hidrolizada sean útiles en lactantes menores de 3 meses de edad con diarrea aguda
que no reciben lactancia materna o que no la puedan obtener de bancos de leche materna, así como
en ningún otro grupo de edad.

Lactantes mayores de seis meses

Los alimentos recomendados durante la diarrea deben ser los mismos que los de una alimentación
normal, los cuales deben proporcionar suficiente energía y los nutrientes necesarios. Si el paciente
recibe lactancia materna, se debe mantener y aumentar su frecuencia, así como continuar con la
alimentación complementaria habitual, siguiendo las recomendaciones previas. Si es alimentado con
una fórmula, se debe mantener la dilución adecuada para evitar el bajo aporte calórico.

Las fórmulas especiales sin lactosa o de proteína aislada de soya no deben ser utilizadas
de rutina porque son costosas y no han demostrado beneficios en la mayoría de los niños con
diarrea aguda.

En términos generales, la dieta complementaria debe recomendarse en niños y niñas

mayores de 6 meses, incluyendo alimentos disponibles y que puedan ser preparados en forma fácil.
Durante el episodio diarreico, se debe indicar el consumo racional de alimentos proteicos y
energéticos, tales como cereales, tubérculos, azúcares y grasas, con restricción, más no prohibición,
de azúcares simples, debido a su efecto osmótico, y de grasas por el efecto descrito sobre el
vaciamiento gástrico.

Evitar el consumo de alimentos ricos en fibra (espinaca, acelga, remolacha, entre otros) y
suministrar una fuente proteica de alto valor biológico e hipoalergénica (pollo o carne magra). Los
vegetales y frutas pueden ser administrados en sopas espesas, purés, jugos o compotas naturales,
sin agregado de azúcar, evitando aquellos que estimulen el peristaltismo intestinal, por lo cual deben
licuarse y colarse para reducir el aporte de fibra, que depleta los ácidos biliares e interfiere con la
lipólisis, emulsificación o difusión a través de la membrana intestinal.

Se recomienda incrementar la densidad calórica de los alimentos, espesando las sopas,

frutas, purés o compotas naturales, y fortificarlos con harina de maíz o arroz. No ofrecer nuevos
alimentos al paciente, evitar aquellos condimentados y no endulzar las bebidas con azúcar ni miel.

Los menores de 2 años de edad requieren atención especial, ya que son más susceptibles
al deterioro nutricional secundario a la disminución en el consumo de alimentos. La pérdida y menor
absorción de nutrientes y mayor necesidad de estos constituyen una causa frecuente de pérdida de
peso y retardo del crecimiento. Durante la etapa de recuperación, al mejorar el apetito, ofrecer al
paciente una ración adicional a su alimentación habitual, durante el doble del tiempo que duró el
proceso diarreico o hasta que recupere su peso.

Alimentos no Recomendados:

Evitar alimentos con alto contenido en azúcares y sodio (refrescos, infusiones, jugos azucarados y
caldos de pollo sintéticos)que pueden empeorar la diarrea por su efecto osmótico y facilitar
desequilibrios hidro–electrolíticos. El t. es unabebida de bajo contenido de sodio, pero contribuye a la
depleciónde potasio. Las gelatinas utilizadas tradicionalmentetienen bajo valor calórico y poco aporte
proteico, porlo tanto, su uso no brinda valor nutricional y sustituye alimentosmásnutritivos. No se ha
determinado la seguridad deedulcorantes en la dieta del niño o niña con diarrea.

La dieta BRAT (siglas en inglés que significan: pan,arroz, manzanas y tostada) es una dieta limitada,
baja en densidadenergética, proteica y grasa, cuya seguridad y eficaciaclínica no ha sido
demostrada.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Los fármacos habitualmente utilizados en estos procesos son inhibidores de la motilidad

intestinal (loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modificadores de la secreción intestinal
(sales de bismuto) y sustancias adsorbentes (colestiramina, sales de aluminio).

En general su uso no está indicado en la población infantil, por no haberse demostrado su

eficacia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios. En la actualidad puede
considerarse para el manejo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan®), inhibidor específico de
la encefalinasa que impide la degradación de los opioides endógenos (encefalinas).

Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de

agua y electrolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaña de un aumento
en el tiempo de tránsito intestinal. Los estudios disponibles concluyen que, añadido a la rehidratación
oral, es eficaz en el tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyendo su intensidad y duración,
con escasos efectos adversos. Se aconseja realizar estudios prospectivos bien diseñados de la
seguridad y eficacia en niños no ingresados.
 Habitualmente los fármacos antieméticos son innecesarios en el tratamiento de la diarrea
aguda. El ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser efectivo en ocasiones disminuyendo
los vómitos y limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Respecto a ello la ESPGHAN en sus
recientes recomendaciones considera que no hay evidencia suficiente para recomendar su uso,
pudiendo darse como efecto secundario un aumento en el número de deposiciones, aunque podría
valorarse su empleo en casos seleccionados.

Tratamiento antiinfeccioso

Terapia inicial o empírica en diarreas bacterianas:

En vista de la alta tasa de respuesta obtenida al iniciar el antibiótico en forma precoz en las
diarreas bacterianas, la terapia debe iniciarse antes de tener el resultado del coprocultivo. De esta
manera, se reduce la duración y gravedad de la enfermedad, se previenen complicaciones, se
disminuye la excreción del agente infeccioso y se evita la transmisión del patógeno.

Se debe iniciar tratamiento antibacteriano de manera empírica en los siguientes grupos:

- Recién nacidos y lactantes menores (especialmente menores de 6 meses).

- Paciente febril con compromiso del estado general

- Pacientes con enfermedades subyacentes: Inmunodeficiencias (incluye desnutrición

severa), enfermedades hemato-oncológicas, hemoglobinopatias, enfermedad crónica
gastrointestinal.

Durante la historia clínica se debe determinar si la diarrea fue adquirida en la comunidad o

en el ambiente hospitalario, ya que ello condiciona diferencias en los probables agentes etiológico y
por tanto la selección del antimicrobiano apropiado.

Dada la resistencia creciente al trimetoprim sulfametoxazol, no se sugiere su uso para el

tratamiento inicial en las diarreas bacterianas.
Terapia antiinfecciosa en diarreas virales

En la mayoría de los casos de diarrea aguda no es rutinario el uso de antivirales, ya que

son autolimitadas. En los pacientes inmunocomprometidos, especialmente VIH/SIDA y
postransplantados de médula ósea, en quienes se demuestre colitis por citomegalovirus, asociada a
enfermedad grave, se indica ganciclovir en dosis inicial de 10 mg/kg/día en dos dosis, seguida de 5
mg/kg/día OD vía endovenosa, o foscarnet dosis inicial 180mg/kg/día en tres dosis, seguida de 90
mg/kg/día OD.
Tratamiento antiparasitario

Tratamiento complementario

Complementos con zinc:

Los complementos de zinc reducen un 25% la duración de los episodios de diarrea y se asocian con
una reducción del 30% del volumen de las [Link] UNICEF y la OMS recomiendan la
suplementación de zinc: 10mg en menores de 6 meses de edad y 20mg en lactantes mayores de 6
meses de edad y preescolares por 10 a 14 días, como un tratamiento universal para niños con
diarrea.

Probióticos:

Según la Organización Mundial de Gastroenterología, los probióticos son

microorganismos vivos que, cuando se ingieren en las cantidades adecuadas, pueden aportar
beneficios para la salud de quien los consume. Se trata de bacterias o levaduras que están
presentes en alimentos, medicamentos o suplementos dietéticos.

Existe una gran variedad de probióticos (bacterias y levadura ) disponibles solos o en

combinación. Los más utilizados son:

- Bacterias: variedad de cepas de Lactobacilos y bifidobacterias, Streptococcus

thermofilus, Enterococcus, E coli Nissle 1917 y Bacilo clausii.
- Levaduras: Saccharomycesboulardii.

Los criterios mínimos exigidos para que un micro-organismo sea considerado probiótico son:

a.- Estar especificado por género y cepa.

b.- Contener micro-organismos vivos.

c.- Mantener su viabilidad durante todo el tránsito gastrointestinal.

d.- Mantenerse vivos durante todo el proceso industrial hasta el final de su vida útil.

e.- Variabilidad mínima de lote a lote.

f.- Eficacia demostrada en estudios controlados en humanos No se conocen todos los

mecanismos por los cuales los probióticos ejercen su actividad contra enteropatógenos humanos.

Se ha documentado que son capaces de sintetizar sustancias antimicrobianas, de competir

por los nutrientes y receptores epiteliales de las bacterias patógenas, así como estimular o modificar
la respuesta inmune específica y no específica del huésped ante el patógeno. Los probióticos
pueden brindar beneficios a nivel gastrointestinal y extragastrointestinal (modulan el sistema inmune
y la respuesta inflamatoria en alergia y disminuyen la proliferación celular en cáncer).

Prebióticos:

Los prebióticos son un tipo de hidratos de carbono que nuestro intestino no puede digerir, y
tienen la capacidad de modificar de forma selectiva la flora intestinal, ya que son utilizados por los
probióticos como sustrato alimenticio.

De esta forma, favorecen el desarrollo de las bacterias beneficiosas del intestino

disminuyendo la cantidad de microorganismos potencialmente patógenos.

Se encuentran presentes, en cantidades moderadas, en algunos alimentos como plátanos,

espárragos, ajo, tomates, puerro, trigo integral, alcachofa, cebollas o achicoria. Gracias a su
capacidad para favorecer el desarrollo de las bacterias beneficiosas o probióticos, se consideran un
suplemento apropiado cuando es necesario mejorar la flora intestinal.

Los más utilizados son los fructooligosacáridos (FOS), la inulina y los galactooligosacáridos
(GOS). Existen estudios que han demostrado sus numerosos efectospositivos, como:
 -Estimular el sistema inmunitario.

-Propiciar el desarrollo de las bacterias beneficiosas de la flora intestinal, y dificultar el

crecimiento de las patógenas.

-Facilitar la absorción de algunos minerales como el calcio y el magnesio.

-Favorecer la síntesis de ciertas vitaminas.

-Reducir los trastornos digestivos, como los molestos gases, al ayudar a mantener el equilibrio
intestinal.

-Mejorar la regularidad intestinal, con lo que disminuyen los episodios de estreñimiento.

-Reducir el riesgo de cáncer de colon y de enfermedad inflamatoria intestinal.

Cuando las bacterias beneficiosas del intestino utilizan los prebióticos como alimento
producen una serie de subproductos, entre los que se encuentran los ácidos grasos de cadena corta
(AGCC), que tienen efectos positivos sobre el intestino, ya que las células intestinales los utilizan
como nutrientes.

Recomendaciones:

1- Lavado de manos frecuente

2- Estimular el hábito de la lactancia materna

3- Ofrecer agua potable o hervida a los niños

4- Eliminar o controlar vectores: moscas, roedores

5- Procurar una buena disposición de excretas

6- Lavar bien los alimentos

7- No introducir alimentos que no correspondan a ladieta de su niño

8- Cumplir con control médico periódico

9- Colocar inmunizaciones

Medidas de prevención y control epidemiológico

Una vez establecida la enfermedad diarreica, el objetivoprincipal de los programas de control a nivel
mundial es evitarla muerte del paciente. Parte del mismo se basa en larehidratación oral o
intravenosa y en el control nutricionalcontinuo durante el proceso de la enfermedad.

En los países en desarrollo, la reducción de la incidenciade diarreas es una lucha continua. La

revisión de investigacionesde intervención concluyó. que la promoción de la lactanciamaterna y la
mejora de su práctica son de alta prioridadpara la prevención de la diarrea. Se estima que
unprograma exitoso de promoción de la lactancia materna podráreducir la incidencia de diarrea en la
infancia tempranay la tasa de mortalidad de los infantes más allá. del 9%.
La terapia con antibióticos en los cuadros causados porbacterias (Shigelosis y cólera) pueden reducir
a gran medidala severidad de la enfermedad y la tasa de letalidad, ya quelos pocos agentes
parasitarios pueden ser atacados con tratamientosespecíficos. Las inmunizaciones, en especial, la
aplicaciónde la vacuna contra el rotavirus podrá reducir la incidenciade diarreas en un 5% y cerca de
un 25% de lasmuertes por esta causa. Por tanto, mejorando la dotaciónde agua potable, las
condiciones sanitarias y las conductashigiénicas se reduce la incidencia de diarrea. Como ejemplo,el
programa de educación del lavado de manos redujo entreun 14% y 48% los episodios de esta
enfermedad. Se estimaque los programas que combinan la dotación de aguapotable, medidas
sanitarias y educación para las prácticas higiénicaspueden reducir la morbilidad por diarreas entre
un25% y 50%.

Establecer sistemas de vigilancia epidemiológica mássensibles y prácticos contribuir. a planificar

intervencionesmás oportunas y acertadas. El equipo de salud debe participaren el proceso de
notificación al sistema sanitario, realizandoun adecuado diagnóstico al ceñirse a la “definición
decaso”, registrando en forma fidedigna los datos y cumpliendocon la notificación oportuna. En
momentos de brotes, latoma de muestras de heces durante la vigilancia pasiva o activaaporta mayor
calidad a la red de salud pú[Link] oportuno resaltar la importancia del desarrollo deequipos
multidisciplinarios para una mejor concepción yaplicación de los programas de salud que se deseen
ejecutar.