Neurocisticercosis
Rogelio Domínguez Moreno
R3 de Medicina Interna
Fundación Clínica Médica Sur
Introducción
• La infección neurológica por helmintos más frecuente.
• Problema de salud pública.
• Es una de las principales causas de epilepsia en el mundo.
• 50 millones totales y 1/3 por neurocisticercosis.
• En países no endémicos por inmigración.
DEFINICIÓN
• Infección parasitaria del SNC y sus meninges por la forma larval del cestodo
porcino Taenia solium.
• Enfermedad de la pobreza y mala higiene.
• Endémica de Latinoamérica, Asia y África.
Teniasis vs Cistocercosis
Teniasis o Taeniosis Cisticercosis
Parásitos adultos Forma larvaria (escólex en vesícula)
Hospedero definitivo y obligatorio el humano De humanos y cerdos
Carne cruda o mal cocida con cisticercos Proglótides gravídicas (heces)
Requiere un humano infectado (sin el humano, no
habría ciclo)
-Transmisión fecal-oral
Principal factor de riesgo
Salud Pública de México, 39(3), 225-231.
Epidemiología
• Prevalencia 0.2-0.6/100,000 habitantes (EUA).
• >2% de los casos de convulsiones en urgencias.
• Se estiman millones de infectados en el mundo.
• Disminución de casos (antiparasitarios, sanidad).
Distribución global de la cisticercosis (2011)
Regiones endémicas:
-Latinoamérica
-sur-sureste asiático
-África subsahariana
Second WHO report on neglected tropical diseases.
Second WHO report on neglected tropical diseases.
Estimating the Non-Monetary Burden of Neurocysticercosis in Mexico. PLoS Negl Trop Dis 6(2): e1521.
Estimating the Non-Monetary Burden of Neurocysticercosis in Mexico. PLoS Negl Trop Dis 6(2): e1521.
Larralde C. Cisticercosis : guía para profesionales de la salud 2006.
Parásito
MORFOLOGÍA
• HELMINTO
• Órgano de fijación y nutrición
• Platelminto (gusano plano) • Tiene ventosas y rostelo
Escólex
• Subclase: eucestoda.
• Orden: cyclophylidea.
• Familia: Taeniidae. • Región indiferenciada
• Da origen a la cadena de Proglótides
• Genero: Taenia. Cuello
• Especie: Taenia Solium.
• Conjunto de proglótides
• Contiene órganos sexuales
Estróbilo • Pueden ser miles
• Hermafrodita
• Longitud: 8-10 metros. -cada proglótide puede tener hasta 5 mil huevos
Tomado de: Dra. Uribarren en ttp://[Link]/deptos/microbiologia/parasitologia/[Link]
Fisiología y mecanismo de evasión inmune
-No hay sistema digestivo
-Nutrición a través del
tegumento y microtricas
-Glucocalix con enzimas que
evaden al hospedero
-Amilasas
Tomado de: Dra. Uribarren en ttp://[Link]/deptos/microbiologia/parasitologia/[Link]
Parásito
Maduración y gravidez
Ciclo de vida
-Humano único hospedero
definitivo de las formas adultas
(sin él, no hay ciclo)
-Los huevos sobreviven días-
meses (verduras, vegetación)
-2-3 meses a la madurez
-3-8 semanas a cisticercosis
-Suele ser una (solitaria) y
sobrevivir años
-Intestino delgado
5-40% de los portadores de T. Solium,
Desarrollan cisticercosis.
Tomado de: [Link]
Transmisión
Huevo-
proglótide
gravídica-
oncosfera
-infeccioso
(sangre)
Cisticerco-larva-
metacestodo La cisticercosis, es
Victima, por heces
otra vez! (comerlas) no por
comer cerdo.
Lancet Neurol 2014; 13: 1202–15.
Factores que intervienen en la patogenia.
Larralde C. Cisticercosis : guía para profesionales de la salud 2006.
Fisiopatología
Pudiera ser que la presencia
La clínica empieza de las citocinas
cuando el parásito antiinflamatorias controle el
empieza a daño que pudiera generarse
degenerar. durante el fenómeno
inflamatorio
Larralde C. Cisticercosis : guía para profesionales de la salud 2006.
Cuadro Clínico
• Pleomórfica
• Epilepsia secundaria 70-80% (recurrente)
• Datos focales (16%)
• Hipertensión endocraneal (hidrocefalia obstructiva, 12%)
• Aracnoiditis
• Ependimitis granular
• Quistes ventriculares (síndrome de Bruns)
• Cefalea crónica
• Infarto cerebral (angeítis)
• Síndromes medulares
• Deterioro cognitivo (5%)
Heterogeneidad clínica
Localización de
las lesiones
Género y Edad
Única
Factores Número
Múltiples
Estadio
Respuesta
inmune del
hospedero
Localización de las lesiones
Parenquimatosa
• Convulsiones (responden AE)
• Síntomas intermitentes (viabilidad)
• Mejor pronóstico
Extraparenquimatosa (subaracnoidea, Intraventricular y cisternas)
• Hipertension endocraneana
• Alta mortalidad (20%)
• Peor pronóstico
Género y edad
• Hombre y mujeres
• Cualquier edad (pico 20-50 años)
• En menores de 30 años
• Lesión única parenquimatosa con refuerzo en anillo
• Subaracnoidea en mayores
• Mujeres y niños presentan más inflamación
Número de lesiones
Única Múltiples
India América latina y sudeste asiático
Adolescentes y adultos jóvenes Cuadro clínico variable
Se presenta como crisis convulsiva Pueden ser asintomáticos
Puede resolver sin tratamiento Múltiples estadios en un mismo tiempo
En el 20% deja cicatriz calcificada Peor pronóstico
20-30% tiene recurrencia de crisis convulsivas
Neurology 2010;75:654-58.
Encefalitis cisticercosa
• Intensa reacción inflamatoria del huésped
• Invasión masiva parenquimatosa
• >frecuente: niños y mujeres jóvenes
• CLÍNICA
• Deterioro del edo. De alerta, convulsiones, cefalea,
alteraciones visuales, vómito y papiledema.
• Espontanea o por tratamiento con antihelminticos
Diagnóstico
• En la mayoría de los casos no se puede hacer una demostración histológica.
• Dx se basa
• Neuroimagen
• serología
• El Dx puede ser aún un desafío
• Baja especificidad de la clínica y neuroimagen
• Valor predictivo subóptimo de los inmunotest (zonas endémicas)
Neuroimagen
• TAC o RM
• Morfologia, localización, carga de la enf, estadio, inflamación.
• Define edad (estadio) de la lesión
Estadios por Imagen
Calcificado
Vesicular Coloidal *Nodular
-pequeño, redondo -bordes mal definidos -no se distingue LCR
-escólex (quiste) -rodeado por edema -Refuerza
-no refuerza -contrasta (nodular o anillo) *Calcificada
“agujero con un punto” -claro en TAC (sin refor.)
Imagen
Formas subaracnoideas
Secuencia FIESTA es mejor para formas extraparenquimatosas.
T2 T1 FIESTA
Neurology: Clinical Practice ||| April 2013
¿Lesiones calcificadas=inactivas?
Hasta 40% de epilepsias de difícil control.
-Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1649–53.
-Pathog Glob Health. 2012 Sep;106(5):275-9.
Cisticercosis extraSNC
Imagen en grano de Arroz con eje hacia el músculo
Jpn J Radiol (2016) 34:241–257.
Serología
INMUNODIAGNÓSTICO IDEAL (útil en la práctica clínica)
-Especifico para la fase larvaria (detecte el cisticerco, no la
Taenia ni el huevo)
-Especifico para SNC (no musculo u otro)
-Capaz de diferenciar formas viables de no viables
No existe!!!!, aún…
Neurology: Clinical Practice ||| April 2013
Serología
• Resultados negativos no la descarta (lesión única, ver clínica e imagen)
• Resultados positivos no la confirman (Infecc. Previa o extraneural, endemia)
• Detección de anticuerpos/antígenos contra T. Solium. En sangre o LCR.
• La prueba de elección es la inmunoelectrotransferencia ligados a enzimas
(EITB) [Acs]
• S 98%/ E 100% (50% en lesión única o lesión calcificada)
• Negativa: buscar DxDf.
Serología
• Acs por ELISA en LCR (cuando no hay disponible EITB)
• S 89%-E 93%
• Puede haber reacción cruzada (otros helmintos)
• Detección de antígeno por ELISA, útil en respuesta a Tx de la subaracnoidea.
Diagnóstico (2001, Del Brutto)
Lesiones por Neuroimagen:
*Altamente sugestivas
Lesiones quísticas sin escólex,
hipercaptantes o calcificaciones.
*Compatibles
Hidrocefalia o captación anormal
del contraste en leptomeninges
basales o mielografía con defectos
de llenado.
Pathog Glob Health 2012 ;106(5):299-304.
Diagnóstico (2016, Carpio)
Exrtras
*Permite distinguir intra y extra
parenquimatosas (Tx)
*De los extras, solo 43% se
diagnosticaron con los criterios Del
Brutto
*Fáciles de usar para el No-
neurologo
Annals of Neurology 2016.
Annals of Neurology 2016.
Diagnósticos diferenciales
Tuberculoma Abscesos cerebrales
Granulomas piógenos Tumores
Equinococosis Cenurosis
Trastornos metabólicos Malformaciones vasculares
Tratamiento
Sintomático
Antiparasitario
Quirúrgico
The Neurohospitalist 2014, Vol. 4(4) 205-212.
• Antiepilépticos por lo menos 2 años desde el último evento y descenso
gradual
• 85% de los casos resuelve al desaparecer la lesión (mantener en
calcificaciones)
• ¿Vesículas viables asintomáticos?, se hacen sintomáticos
• Esteroides pueden ser útiles en edema (vigilar rebote), especialmente si hay
muchas lesiones
Esteroide
• Exacerbación de síntomas la primer semana de tratamiento
• Régimen
• 1 día antes del inicio: dexametasona 0.1 mg/kg/d, por 1-2 semanas y descenso.
International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e583–e592
Antiparasitario
• Destruye 60-80% de los
NO USAR quistes
CISTICIDA DE FORMA INICIAL:
• -Encefalitis cisticercosa
Resolución de todas las lesiones viables menos del 40%
-Hidrocefalia
• Albendazol (Albeza tab. 200mg)
Causa degeneración de los
*Exacerba la respuesta inflamatoria, edema
• 15 mg/kg/día dividido en 2 tomas al día por 2 semanas (dosis
e incrementa la hipertensión endocraneal. microtúbulos citoplasmáticos
máxima 800mg) en células intestinales y
(1ero valvula DVP)
• >60 kg: 400 mg VO cada 12 hrs tegmentales del helminto.
• CON CUIDADO
Prazicuantel-Formas racemosas (arteritis y EVC Incrementa la permeabilidad de
• 50 mg/kg/día dividido en 3 tomas por 2 semanas
isquémica)-esteroides la membrana celular al calcio
causando parálisis de la
musculatura y su evacuación.
Quiste único, puede ser suficiente 3 días de Alb o 1 de Prazi.
*Estudio doble ciego, controlado con placebo, fase 3.
*Neurocisticercosis parenquimatosa viable.
*Grupos de tratamiento
-Prazi 50 + Albenda 15 mg por 10 dias
-Albenda estándar 15mg
-Albenda incrementado 22.5 mg
*Aleatorización de acuerdo: numero de lesiones, uso de AE.
*Desenlace primario: resolución completa de las lesiones a 6 meses
(RM)
*El estudio se detuvo por superioridad de un grupo de tratamiento
RESOLUCIÓN COMPLETA
-64% de los pacientes en Tx combinado
-37% en tratamiento con Albenda dosis usual Media de quistes
-53% en Albenda dosis incrementada fue 3 y el
máximo 20, mas
Resolución gral <40% carga de
lesiones no se
sabría.
N Engl J Med 2004;350:249-58.
• ¿En pacientes sintomáticos, el cisticida es mejor que no dar tratamiento?, ¿afecta
el pronostico con respecto a epilepsia?
• Albendzol mas dexa o predni debe considerarse para tartar adultos y niños, ya que ambos
disminuyen el número de lesiones activas y reducen el riesgo de recurrencia de crisis
convulsivas. (Nivel B)
• ¿Los corticoesteroides son mejores que no dar Tx en pacientes sintomáticos?
• La evidencia es insuficiente para avalar o desaconsejar el uso de corticoesteroides como
monoterapia (Nivel U).
• ¿Cuándo (durante el curso del cisticida) se debe iniciar el corticoesteroide?
• No había estudios para dar una respuesta.
• ¿Cuál es la eficacia delos AE y cuanto tiempo el ideal?
• No había estudios para dar una respuesta.
• Tratar hasta que no haya lesiones viables.
Neurology 2013;80:1424–1429.
Pronóstico
• Mejoró enormemente con la aparición de los antihelmínticos (hace 30 años)
• Mortalidad
• Puede ser baja en formas localizadas o únicas (0.5)
• Hasta el 20% en formas extraparenquimatosas
• El seguimiento se hace con RM cada 6 meses (variable, contexto)
• Evaluar la utilidad del antígeno HP10 (ELISA) sérico y en LCR para seguimiento de
formas severas (subaracnoidea y de cisternas de la base)
• Se comparo contra RM
• Muestras cada 4-8 meses, por 43 meses.
• MRI y HP10 mostraron concordancia aprox. 70%
• La correlación entre los valores séricos y en LCR fue buena
• HP10 sérico podría usarse como seguimiento de pacientes con formas severas
donde no haya imagen (rural)
PLoS Negl Trop Dis 7(3): e2096.
Conclusiones
• Es una enfermedad frecuente, somos país endémico.
• La principal manifestación son las crisis convulsivas (epilepsia).
• Adoptar los nuevos criterios (formas extraparenquimatosas).
• Iniciar el cisticida siempre con esteroide.
• Referir a pacientes con alta carga lesional, intraventricular, medular, cisternas y
subaracnoideos.
• No suspender antiepilépticos en menos de 2 años sin crisis o si persisten las
lesiones.
• Idealmente, medidas de prevención.
¿Cómo evitar la neurocisticercosis?
CistiMex: “Manos limpias y letrinas”. “No coma caca”.
