TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA (TID)
El trastorno de identidad disociativa (TID) se define por la existencia de dos o más
identidades o estados de la personalidad que controlan el comportamiento del individuo de
modo recurrente, junto con la incapacidad para recordar información personal importante,
que es demasiado amplia para ser explicada a partir de un olvido ordinario.1La perspectiva
actual es que el TID es un trastorno deldesarrollo con una base postraumática, que
generalmente comienzadespués de los 6 años de edad2. Se caracteriza por la presencia de
alteraciones que incluyen dificultades en la regulación del afecto que se reflejan en: grave
desregulaciónemocional, depresión, tendencias suicidas e irritabilidad generalizada. El
control de impulsos suele estar afectado, dando lugar a conductas de riesgo, abuso de
sustancias, y comportamientos inapropiados o [Link]
conpoblaciónen general encontró que 1% a 3% satisfacía los criterios diagnósticos de TID,
aunque una frecuencia más real sería cercana a 0.5% de la población [Link] proporción
mujer: varón desde 5:1 hasta 9:1 para los casos [Link] de la base el
antecedente de un trauma se le puede considerar como una forma de supervivencia para
ciertos individuos que son capaces de disociarse como respuesta a un abuso infantil severo,
hay con frecuencia una relación entre ciertos tipos de abusos y personalidades alternativas
específicas. Cada personalidad alternativa se relaciona usualmente con un grupo o tipo de
2Richard J. Loewenstein,Psychopharmacological treatment for Dissociative Identity
Disorder. Psychiatric Annals 35:8. Agosto [Link] y afectos específicos.
Alternancias o cambios pueden ocurrir cuando como resultado de los abusos aparecen
sensaciones y conflictos abrumadores. Por ello, situaciones análogas a las abusivas (que
causan el temor de que el abuso o un peligro o amenaza relacionada con él puedan ocurrir),
pueden dar lugar al cambio de personalidad. Estas respuestas disociativas permiten apartar
las experiencias traumáticas para permitir el desarrollo de otras áreas vitales, como
académicas [Link] disociación y la creación de entidades alternas que pueden utilizarse
para enfrentar circunstancias vitales más rutinarias y no traumáticas. El resultado es una
persona que engloba varios estados de sí mismo, relativamente concretos eindependientesy
que entran en conflicto constantemente. Las personalidades alternativas pueden originarse
también para preservar una cualidad que se siente amenazada por el agresor.3Dentro de la
sintomatología encontrada en este trastorno encontramos los síntomas
pseudopsicóticos:podemos mencionar las voces alucinadas, imágenes visuales de las
identidades alternantes y fenómenos alucinatorios [Link] alteraciones disociativas de
la memoria se manifiestan de diferentes formas básicas y se observan con frecuencia en los
entornos clínicos. Al realizar la exploración general del estado mentales. Se debe interrogar
por posibles experiencias de pérdidas de tiempo, desvanecimientos y lagunas importantes de
la continuidad de los recuerdos referentes ala información personal. Las experiencias de
pérdidas de tiempo disociativo son demasiado amplias para ser explicadas por el olvido
ordinario y típicamente tienen inicios y finales claramente delimitados.13Armstrong JG.
Characteristics of patients with multiple personality abd dissociativa disorder on
psychological testing J New Men Dis
En el tratamiento del TID las intervenciones psicofarmacológicas son primariamente
coadyuvantes y de naturaleza empírica. No existen estudios doble-ciego controlados con
placebo para estudiar algúnagente psicofarmacológico o régimen farmacológico para el TID.
El paciente con TID puede presentar síntomasaparentemente encapsulados dentro de una o
unas pocas identidades alternantes, mientras que otras identidades niegan los síntomas o
muestran síntomas diferentes. Esta evaluación produce confusión en la evaluación de las
medicaciones y en la valoración de la eficacia y de los efectos secundarios. El psiquiatra debe
intentar tratar síntomas que se encuentran a lo largo de la mayoría o de todas las identidades
alternantes. Los estudios epidemiológicos han identificado el TEPT y los trastornos
depresivos comolas evoluciones más comunes del trauma psicológico.4Los estudios clínicos
han encontrado que entre un 80 y un 100% de los pacientes con TID reúnen criterios
diagnósticos para un trastorno depresivo mayor, TEPT o ambos en algún momento del curso
clínico. De acuerdo con esto, estos son habitualmente los síntomas más destacables que
pueden abordarse con medicaciones psicótropas en el [Link] pacientes con TID a menudo
tienen una respuesta notable aunque parcial a las medicaciones antidepresivas,
frecuentemente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o
antidepresivos tricíclicos (ATC). Más que una respuesta lenta los pacientes con TID suelen
referir una respuesta muy temprana a los antidepresivos, a menudo en días en lugar de
semanas, cuando van a tener una buena respuesta a la medicación. Frecuentemente el humor
mejora primero en el TID, no los síntomas 4Kessler RC. Postraumatic stress disorder: the
Burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry [Link]. Los síntomas
vegetativos (alteraciones del sueño, baja energía, mala concentración) permanecen por lo
general relativamentepoco modificados debido al TEPT intercurrente. Los síntomas
pseudopsicóticos raramente mejoran con fármacos antipsicóticos, incluso en dosis altas,
aunque unos pocos de estos pacientes pueden referir alguna disminución de los fenómenos
alucinatorios con antipsicóticos. Estos tipos de síntomas responden mejor a intervenciones
psicoterapéuticas. No hay datos sistemáticos que orienten al clínico para elegir un
neuroléptico atípico frente a otro, excepto la respuesta del paciente y el perfil de efectos
[Link] pacientes con TID manifiestan una hiperactivación extrema, pánico y
ataques de ansiedad. Los ISRS, estabilizadores del humor, antipsicóticos atípicos y
benzodiacepinas son eficaces para tratar estos síntomas en estos pacientes. Muchos pacientes
pueden precisar tratamientos prolongados con benzodiacepinas, como loracepam o
clonacepam, para el manejo de los estados de ansiedad. Algunos pacientes no responden más
que a altas dosis de benzodiacepinas. Estos pacientes frecuentemente toleran dosis altassin
somnolencia. Los síntomas obsesivo-compulsivos encontrados de forma sorprendemente
frecuente en el TID responden preferentemente a antidepresivos con eficacia antiobsesiva,
como la fluvoxamina y la clorimipramina. El psiquiatra debe preguntar rutinariamente sobre
esta sintomatologí[Link] mayoría de los pacientes refieren trastornos graves de sueño, con
insomnio de conciliación y de mantenimiento. Los problemas de sueño son complejos en la
mayor parte de estos pacientes y responden
pocas veces a las intervenciones farmacológicas solas.5Los pacientes con TID van desde
individuos con enfermedad psiquiátrica crónica y con deficiente funcionamiento psicosocial
hasta personas con alto funcionamiento que pueden ser exitosas en sentido profesional y
social. Este trastorno debe diferenciarse de los síntomas debidos a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médicapor lo que es necesario basarse en la historia clínica, los
hallazgos de laboratorio y la exploración física. Lascrisis parciales complejas, a pesar de que
los dos trastornos pueden manifestarse al mismo tiempo, suelen ser generalmente breves
(desde 30 seg hasta 5 min) y no presentan la estructura compleja y resistente de las
identidades y del comportamiento que se observa en el TID. Los síntomas debidos a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia pueden diferenciarse del trastorno de identidad
disociativo por el hecho de que la sustancia (p. ej., drogas o fármacos) se considera
etiológicamente relacionadacon la alteració[Link] clínicos opinan que el TID tiende a
infravalorarse (p. ej. la presencia de más de una personalidad de tipo disociativo puede
confundirse con un delirio y la comunicación de una personalidad con otra puede confundirse
con una alucinación auditiva, llevando así a realizar un diagnóstico erróneo de trastorno
psicótico; los cambios de identidad pueden confundirse con fluctuaciones cíclicas del estado
de ánimo y con el trastorno bipolar). Por el contrario, hay quien piensa que el TID se tiende
a diagnosticar exageradamente debido al interés de los medios de comunicación por la
enfermedad y la naturaleza altamente 5Foa EB, Treatments for PTSD: Practice Guildelines
from the International Society for Traumatic Stress. Study. The Guilford Press
[Link] de estos individuos. Los factores que pueden facilitar el diagnóstico son
una clara sintomatología disociativa, con cambios de identidad repentinos, amnesia
reversible y puntuaciones elevadas en los tests de disociación e hipnotizabilidad en
individuos que no manifiestan síntomas propios de otro trastorno [Link] TID debe
diferenciarse de la simulación en las situaciones en las que puede obtenerse un beneficio
económico o legal y de los trastornos facticios (en los que se puede observar un
comportamiento de búsqueda de ayuda)
La adolescencia (10-19 años) es un momento único y formativo. Si bien la mayoría de los
adolescentes tienen buena salud mental, los múltiples cambios físicos, emocionales y
sociales, incluida la exposición a la pobreza, el abuso o la violencia, pueden hacer que los
adolescentes sean vulnerables a los problemas de salud mental. Promover el bienestar
psicológico y proteger a los adolescentes de las experiencias adversas y los factores de
riesgo que pueden afectar su potencial para prosperar no solo son críticos para su bienestar
durante la adolescencia, sino también para su salud física y mental en la edad adulta.
Determinantes de la salud mental
La adolescencia es un período crucial para desarrollar y mantener hábitos sociales y
emocionales importantes para el bienestar mental, tales como adoptar hábitos de sueño
saludables; hacer ejercicio regularmente; desarrollar habilidades para las relaciones
interpersonales y para hacer frente y resolver problema, y aprender a gestionar las
emociones. Los ambientes propicios en la familia, la escuela y la comunidad en general
también son importantes.
Hay múltiples factores determinantes de la salud mental del adolescente en cualquier
momento. Cuantos más sean los factores de riesgo a los que estén expuestos los
adolescentes, mayor serán las posibles repercusiones en su salud mental.
Entre los factores que pueden contribuir al estrés durante la adolescencia están el deseo de
una mayor autonomía, la presión para amoldarse a los compañeros, la exploración de la
identidad sexual y un mayor acceso y uso de la tecnología. La influencia de los medios y
las normas de género pueden exacerbar la disparidad entre la realidad vivida por el
adolescente y sus percepciones o aspiraciones para el futuro. Otros determinantes
importantes de la salud mental de los adolescentes son la calidad de su vida hogareña y sus
relaciones con sus pares. La violencia (incluidos los malos tratos y la intimidación) y los
problemas socioeconómicos son riesgos reconocidos para la salud mental. Los niños y
adolescentes son especialmente vulnerables a la violencia sexual, que tiene claros efectos
perjudiciales en la salud mental.
Algunos adolescentes corren un mayor riesgo de tener problemas de salud mental por sus
condiciones de vida, estigmatización, discriminación, exclusión, o falta de acceso a
servicios y apoyo de calidad. Entre ellos se encuentran los adolescentes que viven en
entornos frágiles o con crisis humanitarias; los adolescentes con enfermedades crónicas,
trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual u otras afecciones neurológicas; las
adolescentes embarazadas y los padres adolescentes o con matrimonios precoces y/o
forzados; los huérfanos y los adolescentes de minorías étnicas, con antecedentes sexuales o
de otros grupos discriminados.
Por otra parte, los adolescentes con problemas de salud mental son particularmente
vulnerables a la exclusión social, la discriminación, la estigmatización (que afecta la
disposición a buscar ayuda), las dificultades educativas, los comportamientos arriesgados,
la mala salud física y las violaciones de los derechos humanos.
Trastornos mentales en adolescentes
En todo el mundo, se estima que entre el 10 y el 20% de los adolescentes experimentan
problemas de salud mental, sin embargo, estos siguen sin ser diagnosticados ni tratados
adecuadamente. Los signos de mala salud mental pueden pasarse por alto por varias
razones, como la falta de conocimiento o conciencia sobre la salud mental entre los
trabajadores de la salud, o el estigma que les impide buscar ayuda.
Trastornos emocionales
Los trastornos emocionales comúnmente surgen durante la adolescencia. Además de la
depresión o la ansiedad, los adolescentes con trastornos emocionales también pueden
experimentar irritabilidad excesiva, frustración o enojo. Los síntomas pueden superponerse
en más de un trastorno emocional con cambios rápidos e inesperados en el estado de ánimo
y los arrebatos emocionales. Los adolescentes más jóvenes también pueden desarrollar
síntomas físicos relacionados con la emoción, como dolor de estómago, dolor de cabeza o
náuseas.
A nivel mundial, la depresión es la novena causa principal de enfermedad y discapacidad
entre todos los adolescentes; la ansiedad es la octava causa principal. Los trastornos
emocionales pueden ser profundamente incapacitantes para el funcionamiento de un
adolescente, afectando el trabajo escolar y la asistencia. Retirar o evitar a la familia, a los
compañeros oa la comunidad puede exacerbar el aislamiento y la soledad. En el peor de los
casos, la depresión puede conducir al suicidio.
ntroducción: historia, definición y epidemio-logíaEn este trabajo trata
la idea de disociación, los trastornos di-sociativos y su relación con los
procesos de [Link]-de la perspectiva diagnóstica y de tratamiento,
revisa el tras-torno de personalidad múltiple (de identidad disociativa) y el
trastorno de estrés postraumático, por polarizar el debate so-bre estos
trastornos. Las ideas sobre la disociación, hipnosis y suicidio están asociadas
históricamente con éstos. Tras más de un siglo de investigaciones y
aportaciones, el panorama actual de los conocimientos en relación con las
primeras ideas sobre los fenómenos disociativos parece no haber cambiado
sustancialmente. Nuevas investigaciones desde las neurociencias relacionando
los procesos cognitivos con los fenómenos disociativos están cambiando este
panorama. Aunque pasen desapercibidas las experiencias disociativas suelen
ser comunes en la vida diaria, si bien, los trastornos disociativos son
relativamente raros. Entre estos los más comunes son los fenómenos
autoscópicos o experiencias ex-tracorporales, habla y escritura automática,
auras, alucinacio-nes auditivas y visuales, síntomas de conversión, sonambu-
lismo, flashbackse intromisión de episodios de trauma o abu-sos pasados que
han sido olvidados, reprimidos o disociados (Fraser, 1994). Estas experiencias
disociativas parecen rela-cionarse con ciertas dimensiones de personalidad,
capacidad de sugestión, introversión, tendencia a la fantasía y a algunas
facetas de experiencias de despersonalización y fugas. Cuan-* Dirección para
correspondencia [Correspondence address]:Dr. D. Modesto Jesús Romero López. Universidad de
Huelva. Depar-tamento de Psicología Clínica, Experimental y Social. Campus “El Car-men”.
Avenida de la Fuerzas Armadas, s/n, 21071, Huelva (España).E-mail:
[Link]@[Link] dan se habla de tendencias disociativas y se
consideran como factores de riesgo para desarrollar trastornos disociati-vos (de
Ruiter, Elzinga y Phaf, 2006).En el estudio de estos trastornos se debe
considerar la perspectiva intercultural ya que, los fenómenos disociativos no
siempre se consideran patológicos. Constituyen una ex-presión frecuente y
aceptada de las actividades culturales y de las costumbres religiosas de
muchas sociedades. Sin em-bargo, existen una serie de síndromes definidos
culturalmen-teque provocan malestar y deterioro que son reconocidos como
manifestaciones patológicas, y que se caracterizan por disociación. El primer
estudio sistemático sobre la disociación surge del trabajo de Pierre Janet en
1889 (Kihlstrom, Glisky y An-giulo, 1994; Putnam, 1989). Este estudio plantea
que las ex-periencias nuevas son generalmente integradas en la memoriaa
través de emociones, pensamientos y conductas asociadas a esas
experiencias. Esta integración dependerá de la evalua-ción cognitiva de las
[Link] experiencias traumáticas no acordes a esquemas cognitivos
previos pueden separarse de la toma de conciencia y fragmentos y sucesos no
integrados pueden hacerse conscientes posteriormente. Esos fragmen-tos
consistentes en recuerdos, sentimientos y acciones po-drían facilitarse en
situaciones similares a las traumáticas. Pa-ra acceder a estos fragmentos o
“ideas fijadas en la subcon-ciencia”, Janet utilizó la hipnosis. Llamó
“automatismos psi-cológicos” a un gran número de estructuras elementales de
contenidoespecífico en combinación con la percepción y la acción. Gran parte
de estos automatismos psicológicos se hayan unificados en la conciencia. En
periodos de estrés, al-gunos de ellos podrían funcionar de forma aislada e
inde-pendiente de la conciencia y el control voluntario. Esto lo definió como
disociación. Consideró que la disociación ocu-rre en respuesta al
estrés,aunque también que ciertas perso-
Una revisión de los trastornos disociativos; de la personalidad múltiple al estrés postraumático 449anales de
psicología, 2016, vol. 32, nº 2 (mayo)nas pueden estar constitucionalmente predispuestas a
desa-rrollar estos trastornos disociativos (Janet, 1907).En la historia de los
trastornos disociativos destacan el énfasis inicial de los estudios de Freud en la
disociación y las experiencias traumáticas en la infancia, así como la oportuni-
dad que ofrecieron las Guerras Mundiales y sobre todo la guerra del Vietnam,
para examinar la relación entre experien-cias traumáticas, disociación y
morbilidad psiquiátrica. A par-tir de los años 1970 el interés en los procesos
disociativos ha ido incrementándose. Así, se estudian las condiciones desen-
cadenantes de estos procesos (Hilgard, 1977). Poco después, el trastorno por
estrés postraumático (PTSD) y las secuelas por abusos en la infancia, se
asocian a los trastornos disocia-tivos (Atchison y McFarlane, 1994).El Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (2014), refiere
como características esenciales de los trastornos disociativos la interrupción
y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la
identidad propia y subjetiva, la emoción, la per-cepción, la identidad corporal, el
control motor y el compor-tamiento. Alteraciones que pueden ser repentinas o
gradua-les, transitorias o crónicas. El manual clasifica los trastornos que se
recogen en la Tabla 1, donde en todos los casos el trastorno causa malestar
clínicamente significativo o deterio-ro social, laboral o en otras áreas de
funcionamiento del in-dividuo. Tabla 1. Trastornos disociativos (DSM-5).Trastorno de
identidad di-sociativoPerturbación de la identidad por la presencia de dos o más
estados de la personalidad bien definidos y lap-sus recurrentes en la memoria de
acontecimientos co-tidianos o la información personal importante y/o sucesos
traumáticos incompatibles con el olvido or-dinario. Amnesia di-sociativaIncapacidad
para recordar información personal im-portante, generalmente de naturaleza
traumática o es-tresante, que es incompatible con el olvido [Link] de
despersonali-zación/ des-realizaciónPresencia persistente o recurrente de
despersonaliza-ción, desrealización o [Link]ón: experiencias de
irrealidad, dis-tanciamiento, o ser un observador externo respecto de los
pensamientos, los sentimientos, las sensacio-nes, el cuerpo o las acciones de uno
[Link]ón: experiencia de irrealidad o distancia-miento respecto al
[Link] ambos casos se mantiene el sentido de la [Link] tras-torno disocia-
tivo especifi-cadoPresentaciones en las que predominan los síntomas disociativos
pero que no cumple con todos los crite-rios de ninguno de los trastornos de la
categoría diagnóstica delos trastornos disociativos y el clínico opta por comunicar el
motivo específico del cuadro clí[Link] tras-torno disocia-tivo no espe-
cificadoPresentaciones en las que predominan los síntomas disociativos,pero no
cumple con todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnós-
tica de los trastornos disociativos y el clínico opta por no especificar el motivo del
incumplimiento de los criterios para un trastorno disociativo especí[Link] pueden
encontrar síntomas disociativos en otros tras-tornos como el de estrés agudo,
el trastorno por estrés pos-traumático y el trastorno de somatización. Los
trastornos di-sociativos están situados en el DSM-5 estratégicamente entre los
trastornos relacionados con traumas y factores de estrés y la nueva categoría
de los trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Esta nueva
categoría sustituye a los trastornos somatomorfos del DSM-IV por el alto grado
de superposición entre estos y la falta de claridad en los límites de los
diagnósticos(DSM-5). Aunque en otras clasificaciones la reacción de
conversión se considera clásicamente un sín-toma disociativo, en el DSM-5 se
incluye en los trastornos de síntomas somáticos, subrayando las diferencias
entre el tras-torno mental y el diagnóstico médico, es decir síntomas so-máticos
donde es posible demostrar que estos no son con-gruentes con ninguna
fisiopatología médica (Spiegel, Lewis-Fernández, Lanius, Vermetten, Simeon y
Friedman, 2013).Pese a los cambios realizados en el DSM-5, se mantiene la
falta de consenso unánime respecto a la clasificación diag-nóstica de los
trastornos disociativos, especialmente de la amnesia disociativa y del trastorno
de identidad disociativo (Pope, Oliva, Hudson, Bodkin y Bruber, 1999). Sin
embar-go, la relación entre el trastorno de despersonalización y los síntomas
de desrealización y otros trastornos mentales, como la ansiedad, que sugieren
posibles factores fisiopatológicos y/o etiológicos comunes (Hunter, Sierra y
David, 2004) se recogen en el trastorno de despersonalización-
desrealizació[Link] estudios epidemiológicos de la disociación se han ba-sado
en la prevalencia de las experiencias disociativas y tras-tornos psiquiátricos, la
incidencia de la personalidad múltiple y la prevalencia de los trastornos
disociativos enla población general (Atchison y McFarlane, 1994). En estos
estudios se han utilizados entre otras las siguientes escalas: Dissociative
Experiences Scale;Questionnaire of Experiences of Dissociation; Struc-tured
Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders; Traumatic Experiences
Questionnaire. Estas escalas evalúan los fenómenos disociativos agudos en
respuesta a sucesos traumáticos. Las puntuaciones altas, que predisponen a
fenómenos disociati-vos, se observan en pacientes con PTSD, trastornos de la
alimentación, trastornos fóbicos y trastornos de la personali-dad límite, entre
otros. La prevalencia se sitúa aproximada-mente en un 21% en la población
clínica y entre un 5% y 10% en la población general (Ross, Joshi y Currie,
1990).El incremento de la prevalencia, observado en Estados Unidos en los
inicios de los años 1990, de la amnesia disocia-tiva y el trastorno de identidad
disociativo, se relacionó con traumas infantiles olvidados. De esta forma, la
sintomatolo-gía disociativa se consideró como un componente de un sín-drome
complejo asociado a una historia traumática en la in-fancia (Middleton y Butler,
1998) y, el grado de somatización y disociación se relacionó con los traumas
infantiles (Nijen-huis, Spinhoven, van Dyck, van der Hart y Vanderlinden,
1998). La prevalencia del trastorno de identidad disociativo se sitúa entorno al
1.5% (DSM-5).El antiguo trastorno de fuga disociativa presenta una
prevalencia de 0.2% en la población general, porcentaje que
450Modesto [Link]-Lópezanales de psicología, 2016, vol. 32, nº 2 (mayo)puede aumentar en tiempo de
guerra o en desastres natura-les. El trastorno de amnesia disociativa presenta
una preva-lencia de 1.8% (DSM-5). La prevalencia del trastorno de
despersonalización se sitúa en el 2.4% (Ross, 1991). Otros estudios sitúan los
trastornos de despersonalización y de des-realización entreel 1% y 2% (Hunter,
Sierra, & David, 2004).En la población clínica los trastornos disociativos son muy
frecuentes,aunque paradójicamente no suelen ser diag-nosticados. La alta
prevalencia (hasta un 21%) puede ser de-bida a factores metodológicos y
epidemiológicos, como pue-den ser el uso de entrevistas específicas muy
sensibles que pueden producir sesgos y altas tasas de abuso sexuales y mal-
tratos en la infancia (Foote, Smolin, Kaplan, Legatt, y Li-pschitz, 2006). En
general, se acepta que para los países in-dustrializados la prevalencia de los
trastornos disociativos es-tá entorno al 2.4% (Devillé, Moeglin y Sentissis, 2014
