Embriología.
El esófago empieza a desarrollarse en la semana 3 de la gestación, y hacia la semana 14 el
feto deglute por primera vez.
Anatomía.
Comienza en la base de la faringe, en C6, y termina en el abdomen, en donde se une al cardias
gástrico en D I 1. En sus 25-30cm de recorrido, serpentea a través de un camino, cediendo el
paso a estructuras que cumplen funciones más importantes. En un primer m omento, el
esófago cervical es una estructura situada en la línea media que se desvía ligeramente a la
izquierda de la tráquea a su paso por el cuello hacia el estrecho torácico.
A la altura de la carina se desvía hacia la derecha para adaptarse al cayado aórtico. Después,
serpentea por detrás del bronquio principal izquierdo y permanece ligeramente desviado a
la izquierda al atravesar el diafragma por el hiato esofágico en la vértebra D I 1.
Entrada Esofágica.
Los constrictores faríngeos superior, medio y oblicuo atraviesan el EES y, junto con los
músculos cricoaritenoideos posteriores (proximales al EES), anclan la faringe y la laringe a las
estructuras de la boca y el paladar. Estos músculos colaboran además a la deglución y el
habla, pero no son los responsables de las elevadas presiones que se registran en el EES. El
músculo constrictor faríngeo inferior constituye el puente final entre las musculaturas
faríngea y esofágica.
Capas del Esófago.
El esófago está comprendido por dos capas o estratos propiamente dichos: la mucosa y la
muscular propia. Se distingue de las demás capas del tubo digestivo porque carece de
serosa. La mucosa constituye el estrato más interno y está formada por epitelio escamoso
en su mayor parte. El segmento distal (l-2 cm) de mucosa esofágica es una zona de
transición a la mucosa cardial o epitelio cilíndrico de unión en un punto conocido como
línea Z.
Estrechamiento anatómico.
Midiendox14 mm de diámetro, el músculo cricofaríngeo es el punto más estrecho del tubo
digestivo y marca la porción más superior del aspecto de reloj de arena del esófago.
Inmediatamente por debajo de la carina, donde el bronquio principal izquierdo y la aorta
están junto al esófago, la constricción broncoaórtica en la vértebra D4 crea el
estrechamiento central, y mide de 15 a 17mm. Finalmente, la constricción diafragmática,
que mide de 16 a 19m m, marca la porción inferior del reloj de arena.
Unión gastroesofágica.
En la unión gastroesofágica (U G E) hay que identificar cuatro p untos anatómicos: dos
endoscópicos y dos externos. Desde el punto de vista endoscópico, se pueden usar dos
referencias anatómicas para identificar la
U G E. La unión epitelial escamocilíndrica (línea Z) puede indicarnos la U G E siempre que el
esófago distal no haya sido reemplazado por un epitelio cilíndrico, como se observa en los
pacientes con esófago de Barrett.
Vascularizacion.
Las ricas estructuras vasculares y linfáticas que nutren y drenan el esófago constituyen al
mismo tiempo una red de seguridad quirúrgica y una vía libre para las metástasis.
El esófago torácico recibe además un aporte suplementario de ramas descendentes de las
arterias tiroideas inferiores, las arterias intercostales y ramas ascendentes de las dos
arterias frénicas inferiores. El esófago abdominal está irrigado por la arteria gástrica
izquierda y las dos arterias frénicas inferiores.
El drenaje venoso sigue una distribución anatómica paralela a la de la vascularización
arterial, y es tan complejo como esta.
Linfáticos.
El esófago posee un sistema de drenaje linfático muy extenso. Resulta evidente que, debido
a su rico aporte arterial, el esófago es uno de los órganos del cuerpo más resistentes a la
manipulación quirúrgica, mientras que su extenso drenaje venoso y linfático constituye un
reto oncológico a la hora de intentar controlar la migración celular.
Inervación.
El esófago dispone de inervación tanto simpática como parasimpática. Inervado por los
nervios esplácnicos mayor y menor. En el abdomen, las fibras simpáticas discurren
posteriormente a lo largo de la arteria gástrica izquierda. Las fibras parasimpáticas nacen del
nervio vago, que da origen a los nervios laríngeos superior y recurrente.
Fisiología.
El esófago mide, normalmente, 30 cm desde la faringe hasta el cardias gástrico. El EES mide
4-5 cm de largo y mantiene un tono constante (media, 6 0 mm Hg ), impidiendo un flujo
constante de aire hacia el esófago, mientras que el EEI mantiene un tono (media, 24 mm
Hg) lo bastante elevado para impedir un reflujo excesivo de material de vuelta al esófago.
Deglución.
1. Elevación de la lengua. La comida entra en la boca y se mezcla con la saliva para
formar un bolo blando para el transporte. La lengua empuja el bolo hacia la
orofaringe posterior.
2. Retroceso de la lengua. La lengua se mueve hacia atrás e impulsa el bolo alimenticio
hacia la hipofaringe.
3. Elevación del paladar blando . Simultáneamente, mientras la lengua empuja el bolo
alimenticio hacia la hipofaringe, el paladar blando se eleva para cerrar el paso hacia
la nasofaringe.
4. Elevación del hueso hioides. Para facilitar el desplazamiento de la epiglotis debajo
de la lengua, el hueso hioides se mueve hacia delante y hacia arriba.
5. Elevación de la laringe. Al cambiar de posición, el hueso hioides eleva la laringe y
abre el espacio retrolaríngeo, facilitando aún más el movimiento de la epiglotis bajo
la lengua.
6. Inclinación de la epiglotis. Por último, la epiglotis se inclina hacia atrás, cubriendo la
abertura de la laringe para prevenir la aspiración.
Fase Esofágica
El EES 0,5 s después del comienzo de la deglución, se cierra y alcanza una presión cercana a
90 mm Hg.
Peristaltismo
Existen tres tipos de contracciones esofágicas: primarias, secundarias y terciarias. Las
contracciones peristálticas primarias son progresivas y descienden p o r el esófago a una
velocidad de 2 -4 c m /s , alcanzando el EEI unos 9 s después del comienzo de
la deglución (fig. 4 3 -1 7 ). Generan una presión intraluminal de
4 0 -8 0 mm Hg.
Las contracciones peristálticas secundarias son también progresivas, pero se producen por
distensión o irritación del esófago, no por una deglución voluntaria.
Las contracciones terciarias son ondas simultáneas, no progresivas, no peristálticas,
monofásicas o multifásicas que pueden aparecer después de la deglución voluntaria o de
forma espontánea entre degluciones a lo largo del esófago. Representan contracciones
descoordinadas del músculo liso y son las responsables de los espasmos esofágicos.
Esfínter esofágico inferior
Aunque este no es verdaderamente un esfínter, existe una zona de presión elevada,
claramente diferenciada, que mide 2-5 cm de longitud y genera una presión de reposo de
6-26 mm Hg.
Mecanismo del Reflujo
Un esfínter competente mide, por lo menos, 2 cm y mantiene una presión que oscila entre
6 y 26 mmHg.
TRASTORNOS NEUROMUSCULRES DEL ESOFAGO
Divertículos
Actualmente sabemos que la mayoría de los divertículos se deben a una alteración motora
primaria o a una anomalía del HHS o el EEI. Los divertículos esofágicos pueden aparecer en
diferentes lugares del esófago. Las tres zonas en las que aparecen con mayor frecuencia
son la faringoesofágica (de Zenker), la parabronquial (mesoesofágica) y la epifrénica
(supradiafragmática).
Divertículo faringoesofágico (de Zenker)
Es el tipo de divertículo esofágico más frecuente en la actualidad. Normalmente aparece en
pacientes mayores de 60 años. Se localiza concretamente herniando el triángulo de Killian,
entre las fibras oblicuas del músculo tirofaríngeo y las fibras horizontales del músculo
cricofaríngeo
A menudo, se utiliza el nombre de Malasia cricofaríngea para referirse al divertículo de
Zenker, y recibe el tratamiento pertinente.
Síntomas y Diagnostico.
Generalmente, los pacientes se quejan de que las cosas se les quedan pegadas en la
garganta. Una tos persistente, una salivación excesiva y una disfagia intermitente suelen
ser signos de progresión de la enfermedad. Al aumentar de tamaño el divertículo, es
frecuente observar la regurgitación de material sin digerir y maloliente.
En las personas mayores resultan especialmente frecuentes la halitosis, los cambios en la
voz, el dolor retroesternal y las infecciones respiratorias. Los pacientes aprenden a
compensar estas dificultades evitando las situaciones sociales. La complicación más grave
de un divertículo de Zenker no tratado es la neumonía por aspiración o el absceso
pulmonar.
El diagnóstico se confirma con una esofagografía de bario
Tratamiento
El tratamiento de referencia para un divertículo de Zenker consiste en la reparación
quirúrgica o endoscópica
Cuando el divertículo es pequeño (< 2cm ), suele bastar con una miotomía exclusivamente.
Cuando el divertículo es pequeño (< 2cm ), suele bastar con una miotomía exclusivamente.
Divertículos mesoesofágicos
Al inflamarse, los ganglios linfáticos traccionan de la pared del esófago y dan lugar a la
formación de un divertículo verdadero en el esófago medio.
Síntomas y diagnostico
Pueden producir disfágia, dolor torácico y regurgitación, síntomas que suelen ser
indicativos de una dismotilidad primaria subyacente.
Cuando el paciente manifiesta tos crónica, hay que pensar en la posibilidad de una fístula
broncoesofágica. En ocasiones, la hemoptisis puede ser uno de los primeros síntomas;
indica una erosión infecciosa de los ganglios linfáticos hacia los vasos sanguíneos mayores y
el árbol bronquial.
Para determinar la estructura anatómica afectada, así como la localización del divertículo
esofágico, se recurre a la esofagografía de bario.
En especial, hay que utilizar la manometría en los pacientes que manifiestan disfagia, dolor
torácico o regurgitación.
El tratamiento dependerá de los resultados de la manometría.
Tratamiento
En los pacientes asintomáticos que tienen ganglios mediastínicos inflamados por la
tuberculosis o la histoplasmosis, está indicado el tratamiento médico con antituberculina o
antifúngicos.
Si el divertículo mide menos de 2 cm, puede bastar con la observación.
Si el paciente progresa y desarrolla síntomas o si el divertículo mide más de 2cm , está
indicado el tratamiento quirúrgico.
Divertículos epifrenicos
Los divertículos epifrénicos aparecen en el tercio distal del esófago, junto al diafragma, a
menos de lOcm de la UGE.
Síntomas y diagnostico
Pueden experimentar disfagia o dolor torácico, lo que indica una dismotilidad. Otros
síntomas, como la regurgitación, el dolor epigástrico, la anorexia, la pérdida de peso, la tos
crónica y la halitosis, son indicativos de una alteración avanzada de la motilidad que ha
dado lugar a la formación de un divertículo epifrénico de tamaño considerable.
La mejor herramienta diagnóstica para detectar la presencia de un divertículo epifrénico es
una esofagografía de bario.
Tratamiento
Los divertículos de pequeño tamaño (< 2 cm ) pueden pender de la aponeurosis vertebral y
no es necesario resecarlos. esofagomiotomía larga
TRASTORNOS MOTORES
Acalasia
El término acalasia significa literalmente «imposibilidad de relajarse», que es lo que se dice
de cualquier esfínter que mantiene un tono constante con períodos de relajación. También
se ha relacionado con el estrés psicológico intenso, los traumatismos, la pérdida drástica de
peso y la enfermedad de Chagas (infección parasitaria por Tripanosoma cruzi)
Síntomas y diagnóstico
La tríada clásica inicial consiste en disfagia, regurgitación y pérdida de peso. Sin embargo,
también se observa con frecuencia pirosis, asfixia postprandial y tos nocturna. La disfagia
que experimentan estos pacientes comienza con los líquidos y progresa a los sólidos.
El diagnóstico de la acalasia suele basarse en una esofagografía y un estudio de motilidad.
Tratamiento
Existen diferentes opciones tanto quirúrgicas como conservadoras para el tratamiento de
los pacientes con acalasia; todas ellas van dirigidas a aliviar la obstrucción causada por el
EEI, y constituyen solo tratamientos paliativos, ya que ninguna de ellas corrige la
dismotilidad del cuerpo esofágico.
La esofágomiotomía quirúrgica ofrece mejores resultados.
Espasmo esofágico difuso
El EED es un trastorno de hipermotilidad esofágica muy poco conocido. Aunque se
manifiesta inicialmente de forma muy parecida a la acalasia, es cinco veces menos
frecuente. Se observa generalmente en mujeres y se diagnostica, con frecuencia, en
pacientes con múltiples anomalías.
Síntomas y diagnostico
Las manifestaciones clínica? iniciales del EED consisten generalmente en dolor torácico y
disfagia.
Los pacientes se quejan de una opresión en el pecho que puede irradiarse a los maxilares,
los brazos y la parte superior de la espalda.
El diagnóstico del EED se basa en la esofagografía y los estudios manométricos.
La cirugía está indicada en los pacientes con dolor torácico o disfagia discapacitantes que
no responden al tratamiento médico y endoscópico.
Esófago en cascanueces
el esófago en cascanueces consiste en un trastorno de hipermotilidad conocido también
como peristaltismo esofágico sintomático.
Síntomas y diagnóstico
Las manifestaciones iniciales son parecidas a las del EES: dolor torácico y disfagia. También
se observa odinofagia, pero no son frecuentes la regurgitación ni el reflujo. Mientras que la
cirugía tiene una utilidad cuestionable en los pacientes con esófago en cascanueces.
Tratamiento
El tratamiento para el esófago en cascanueces es de tipo médico. Los antagonistas del
calcio, los nitratos y los espasmolíticos pueden proporcionar alivio pasajero durante los
espasmos agudos.
Perforación esofágica
La perforación del esófago constituye una urgencia quirúrgica. Si se detecta precozmente y
se procede a su reparación quirúrgica durante las primeras 24 h.
ERGE
los síntomas considerados como indicadores de GERD, como pirosis o regurgitación ácida,
son muy frecuentes en la población general y muchas personas los consideran normales, por
lo cual no buscan atención médica. Incluso cuando son excesivos, estos síntomas no son
específicos de reflujo gastroesofágico, ya que pueden deberse a otras enfermedades, como
acalasia, DES, carcinoma esofágico, estenosis pilórica, colelitiasis, gastritis, úlcera gástrica o
duodenal y enfermedad coro naria.
La presencia y la gravedad tanto de síntomas característicos de pirosis, regurgitación y
disfagia, como los síntomas atípicos de tos, ronquera, dolor torácico, asma y aspiración,
deben analizarse a detalle con el paciente. El denominador común de la mayoría de los
episodios de reflujo gastroesofágico es la pérdida de la zona de alta presión y, por tanto, el
descenso en la resistencia que impone al flujo retrógrado del jugo gástrico hacia el cuerpo
esofágico.
Se cree que la GERD se origina en el estómago. La distensión del fondo ocurre por ingestión
excesiva y retraso del vaciamiento gástrico a causa de una dieta alta en grasa. La distensión
resultante genera el “desenrollado” del esfínter por la expansión del fondo, lo cual expone
al epitelio escamoso de la región del LES distal al jugo gástrico. La exposición repetida
produce inflamación y desarrollo de epitelio columnar en el cardias. Éste es el primer paso
en la aparición de carditis y explica por qué en etapas tempranas de la enfermedad la
esofagitis es leve y a menudo limitada a la porción más distal del esófago. El sujeto intenta
compensar esta situación mediante el aumento de la deglución, lo cual hace que la saliva
neutralice el jugo gástrico refluido y así aliviar la molestia causada por el episodio de reflujo.
El incremento en la deglución origina aerofagia, distensión y eructos. A su vez, esto crea un
círculo vicioso de aumento en la distensión gástrica, con mayor exposición y lesión repetitiva
de la parte distal del esófago. El surgimiento de carditis explica la queja de dolor epigástrico
que a menudo experimentan los individuos con enfermedad por reflujo temprana. Además,
este proceso puede generar un anillo mucoso fibrótico situado en la unión escamocolumnar,
llamado “anillo de Schatzki” y que puede causar disfagia. Este proceso inflamatorio a veces
se extiende hasta la capa muscular e induce la pérdida progresiva de la longitud y la presión
del LES.
Esta explicación acerca de la fisiopatología de la GERD se apoya en la observación de que la
esofagitis grave casi siempre se acompaña de LES anómalo.
Esofago de Barret
En el esófago de Barrett, el epitelio escamoso estratificado que reviste norm alm ente el
esófago distal es reemplazado por epitelio cilindrico intestinal. El factor que daña el epitelio
escamoso y favorece su reparación mediante la metaplasia cilindrica es el reflujo
gastroesofágico crónico.
El 10% de los pacientes con ERGE desarrollan esófago de Barrett. Más inquietante resulta el
riesgo 40 veces m ayor de desarrollar carcinom a de esófago en los pacientes con esófago
de Barrett. Si seguimos a 100 pacientes con esófago de Barrett durante 1 año, uno de ellos
desarrollará un adenocarcinoma, lo que equivale a una incidencia del 1% anual.
Se han estudiado algunas causas infecciosas, como Ilelicohacterpylori, aunque no se ha
podido demostrar que favorezca la metaplasia esofágica.
Síntomas y diagnóstico
Muchos de los pacientes con metaplasia intestinal en el esófago distal no manifiestan ningún
síntoma. La mayoría de los pacientes manifiestan síntomas de ERGE. Algunos de los síntomas
más frecuentes observados en la ERGE son pirosis, regurgitación, gusto ácido o amargo en la
boca, eructación excesiva e indigestión.
Tratamiento
Existen varias opciones terapéuticas aceptadas: endoscopia de vigilancia, cirugía antirreflujo
con o sin endoscopia de vigilancia periódica, tratamiento ablativo, resección endoscópica de
la mucosa y resección esofágica.
CARCINOMA DE ESÓFAGO
El cáncer de esófago es la neoplasia que más está aumentando en
EE. UU. Es la sexta neoplasia maligna por orden de frecuencia, con una incidencia de 20 casos
por cada 100.000 personas, y representa el
4% de los tumores diagnosticados recientemente en Norteamérica.
El cáncer de esófago es aún más frecuente en el resto del mundo, alcanzando una incidencia
de 160 casos por cada 100.000 habitantes en algunas regiones de Sudáfrica y China, y de 540
casos por cada
100.000 habitantes en Kazajistán. El carcinoma epidermoide sigue siendo la neoplasia
esofágica más diagnosticada. Sin embargo, en EE. UU. puede diagnosticarse un
adenocarcinoma esofágico hasta en el 70% de los pacientes con cáncer de esófago.
