PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Esquema didáctico adaptado de la facultad de enfermería-UNA

I.VALORACIÓN DE ENFERMERIA:

Para el paciente hospitalizado debe obtenerse la siguiente información:

1.1.Datos de filiación del paciente: Nombre y apellidos, Etapa de vida (niño, adulto, adulto

mayor), Edad, sexo, Procedencia, Domicilio ,Grado de Instrucción, Ocupación, Estado civil, Idioma, Informante,
Servicio, Nº de cama, Fecha de ingreso al Hospital, Religión, Teléfono

Forma de llegada: ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )

Admisión: : Emergencia ( ) Consultorio ( ) Referencia ( )

1.2. Causa de consulta:

Describir muy brevemente (restringida a uno o dos síntomas) de preferencia en las palabras del paciente, el
motivo porque acudió a la consulta, incluir días de evolución de la enfermedad.

1.3. Enfermedad Actual: Describir la fecha de inicio, forma de inicio, signos y síntomas, factores
desencadenantes, duración, intensidad, medidas de alivio, diagnóstico médico, tratamiento (farmacológico,
dietético etc.) Recibido y tratamiento actual, evolución de signos y síntomas (curso de la enfermedad) resultados
de exámenes realizados hasta el momento.

1.4.Antecedentes

a) Familiares: del padre, madre y hermanos del paciente estado de salud.

Si han fallecido, edad al morir y causa de muerte.

-1.5. Antecedentes sociales, culturales y económicos.

-Posición en la familia (padre, madre, hijo, etc.)

-carga familiar, edad y escolaridad de los miembros de la familia

-Practicas o creencias que pudieran afectar al cuidado de su salud

-Ocupación, exposición a riesgos contaminantes y seguridad física ,ingreso económico

-Vivienda : Tenencia, zona de residencia ,número de habitaciones, Saneamiento básico

-Crianza de animales.

Recreación, que acostumbra hacer para distraerse, y que le gustaría hacer en el hospital para distraerse.

1.6.Exámen físico

Tiene la finalidad de confirmar los datos obtenidos por la entrevista o en otras interacciones enfermera -
paciente.

Describir los datos normales o anormales obtenidos por las técnicas de examen físico: inspección, palpación
percusión y auscultación:
a)aspecto general

b)Signos vitales

c)Antropometría: peso y talla

d)Exploración física cefalocaudal o realizar

e)examen Preferencial

El exámen céfalo caudal se realiza en el siguiente orden:

-Cabeza -Pulmones

-Cara _Corazón

-Ojos -Abdomen

-Oídos -Riñones

-Nariz -Genitales

-Boca /Garganta -Recto

-Cuello -Extremidades

-tórax

1.8 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO SEGÚN DOMINIOS

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS: HTA ( ) DM ( ) gastritis / úlcera ( ) asma ( ) TBC ( )

Otros……………….……….. Cirugías: Sí ( ) No ( ) Especifique: …………………………….……….. Fecha: …………………….……………….
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )

Signos y síntomas: ……………………………………………….. Otros ……………………………. Dx. Médico ………………………………………

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Defic. Para deglutir: No ( ) Sí ( ) Motivo……………………….

Adicionales………………………………………………………….
¿Qué sabe Ud., sobre su enfermedad? ……………………....... Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómito ( ) Cant. ……………………..
……………………………………………………………………….. SNG No ( ) Sí ( ) Alimentación ( )
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? ………………….. Abdomen: Normal ( ) distendido ( ) doloroso ( )
……………………………………………………………………….. Ruidos hidroaéreos: Amentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Estilos de vida / Hábitos: Drenaje: No ( ) Sí ( ) Especificar: ………………………………
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL: Hidratación piel: Seca ( ) turgente ( ) otros……………………
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Edema: No ( ) Sí ( ) Tipo y localización……………………….
Cant. / FREC. ___________ Cant / FREC. _______________ Coment. Adición…………………………………………………….
Comentarios: ………………………………………………………. Aliment. Niño: Lactancia No ( ) motivo …………………………
Consumo de medicamentos con o sin indicación: Lactancia: Así ( ) Frecuencia…….. Exclusiva ( ) otros………
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Última dosis Alimentación complementaria Sí ( ) Frecuencia ………………
____________________ ____________ __________ ¿Qué come frecuentemente su niño? …………………………...
____________________ ____________ __________
____________________ ____________ __________ DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Motivo de incump. de indicaciones médicas……………………. Hábitos intestinales: Número de deposiciones / día……………
Higiene corporal………. vivienda……….. comunidad ………… Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomia ( )
Coment. Adicionales………………………………………………. Comentarios adicionales…………………………………………..
Hábitos vesicales: Frecuencia…………………….. Disuria ( )
DOMINIO 2: NUTRICIÓN Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros…………………………..
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Sí ( ) No ( ) Edema: No ( ) Sí ( ) Localización………………………………
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Sistema de ayuda: Sí ( ) No ( ) Pañal ( ) Sonda ( )
Fecha Coloc. Colector ( ) Fecha Coloc. ………………………. Alteraciones en el proceso del pensamiento: Sí ( ) No ( )
Hábitos alimentarios……………………………………………….. Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cenestésica
………………….. consumo líquido………………………………. ( ) Gustativa ( ) táctil ( ) Olfatoria ( ) Otro ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO COMUNICACIÓN: Alteración del habla ( ) Lenguaje ( )
SUEÑO – DESCANSO Barreras: Niveles de conciencia ( ) Edad ( ) B. Física ( )
Horas de sueño………... problemas para dormir: Sí ( ) No ( ) Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( )
Toma algo para dormir Sí ( ) No ( ) Padece de: Insomnio ( ) Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Pesadilla ( ) Comentarios Adicionales: ………………………... DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
……………………………………………………………………….. Concepto de sí mismo: ……………………………………………
Capacidad de autocuidado: Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( ) Especifique: ……………………………………. Tiempo: ……….
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) Cuidado de su persona: Corporal…………. Vestimenta……….
Alimentación………………………………………………………...
Aceptación en la familia y comunidad: Sí ( ) No ( )
Motivo………………………………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:
Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: ……………………………………………………….
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. ………………………………………………………………………..
de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Movilidad de miembros: Estado civil: ……………. Profesión / Ocupación……………
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Con quién vive: Sólo ( ) con su familia ( ) Otros ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Fuentes de apoyo: Familiar ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Fatiga Sí ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o
coment. Adicionales……………………………………………….. niños: Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
ACTIVIDAD CIRCULATORIA: Cansancio ( ) Otros………………..........................................
Pulso ( ) Irregular ( ) Comp. Familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimientos ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) ( )………..….. ( ) ( ) Reacción de la familia frente a estos acontecimientos…………
Popliteo ( ) ( )………..….. ( ) ( ) Conflictos familiares: No ( ) Sí ( )
Especifique: ………………………………………………………...
0 = AUSENCIA Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE ………………………………………………………………………..
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO: Efectiva ( ) Inefectiva ( )
+3 = DISMINUCIÓN LEVE Motivo………………………………………………………………..
+4 = PULSACIÓN NORMAL Relación familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique: ………………………………………………………...
Edema Sí ( ) No ( ) Localización…………………………….. Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………..
+(0-0.65cm.) ++(0.65-1025cm.) +++(1.25-2050cm) DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Riesgo periférico: Problemas de identidad sexual: No ( ) Sí ( ) ………………….
Extremidad sup.: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Sí ( )
Extremidad Inf.: Normal ( ) cianosis ( ) Fría ( ) Especifique: ………………………………………………………...
Presencia de líneas invasivas……………………………………. Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica ( )…….…
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) anuria ………………………….. Edad ( ) enfermedad psicológica ( )
( ) otros ( ) Comentarios……………………………………………..
Ruidos respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) Habla………. Pupilas………. Parálisis ( ) P.T. gastrointest.
Sonidos ( ) Hipo ( ) nauseas ( ) P.T. Cardiopulmonar………
BUN………. Creatinina……….. P.T. cerebral…………………..
…………………..P.T. periférica: Palidez extrem. ( )…………..
Secreciones traqueobronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
Palidez ( ) Otro …………. Coment. Adicion……………………
Cambio de vivienda familiar en los últimos años: No ( ) Sí ( )
………………………………………………………………………..
Especifique motivo: ………………………………………………..
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN: VIOLENCIA SEXUAL No ( ) Sí ( ) Fecha: …………………..
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) Conducta psicológica frente al hecho……………………………
Apertura ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Comentarios………………………………………………………...
( ) 4 espontánea ( ) 5 orientado mantiene ( ) 5 obedece órdenes
( ) 3 a la voz conversación ( ) 5 localiza el dolor Reacción frente a enfermedades y muerte:
( ) 2 al dolor ( ) 4 confuso ( ) 4 se retira Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
( ) 1 no responde ( ) 3 palabra inapropiadas ( ) 3 flexión anormal Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otros ( )
( ) 2 sonidos ( ) 2 est. Anor. Comentarios:………………………………………………………..
incomprensibles ( ) 1 no responde SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: NORMAL ( )
( ) 1 no responde
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Brad. O taquicardia ( )
Orientación: Tiempo ( ) Espacio ( ) Personal ( )
Hipertensión Paroxística ( ) diaforesis ( ) manchas ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Lesiones medulares: No ( ) Sí ( ) ……………………………. …….………………………….. Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) DOMINIO 12: CONFORT
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Dolor / Molestias: No ( ) Sí ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros:………….. Especificar intensidad……………………………………………...
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Tiempo y frecuencia……………………………………………….
Religión:…………………. Restric. Religiosa……………………. Náuseas: No ( ) Sí ( ) Motivo………………………………….
Solicita visita de capellán…………………………………………. Fobias: No ( ) Sí ( ) …………………………………………….
Dificultad para tomar decisiones en……………………………… DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Comentarios………………………………………………………... DIAGNÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Estado de enfermedad: Controlada: Sí ( ) No ( ) Desnutrición crónica ( ) Aguda ( ) Crónica regad. ( )
Herida quirúrgica…………………………………………………… Riesgos nutricionales……………..…….………. Obesidad ( )
Estado de piel y mucosas………………………………………… DIAGNÓSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Estado de inconciencia: No ( ) Sí ( ) tiempo…………………. Riesgo ( ) Retraso ( ) en: ……………………………………..
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) Modicidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Factores de riesgo del lactante: Posición dormir Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Decúbito prono y lateral ( ) Exp. Humo pre o pos natal ( ) FACTORES DE RIESGO: Nutricionales ( ) Ceguera ( )
Niño descuidado ( ) Muy abrigado ( ) clima ( ) Otro ( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enfermed. Mental ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( ) ADULTO NUTRICIÓN: I de masa corporal……………………...
Intento de suicidio: Sí ( ) Motivo………………………………… Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Dentición……………………………………………………………. DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su
Vías aéreas permeables: Sí ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otro desarrollo. Anorexia( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfer.( )
( ) Alergias: Látex ( ) Otros ( )…………………………. Dificultad para razonar ( ) Otros ( )…………………………..
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo………………..

1.9.DOCUMENTOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DOMINIOS

-Dominio 1:Promoción para la salud

Paciente refiere……………………………………………………………………………………………………….

Se observa al examen…………………………

-Dominio 2:Nutrición

Paciente refiere…………………………………………………………………

Se observa…………………………………………………………………………………………..

Pte refiere

I.-VALORACIÓN

Nombre del Paciente

Diagnostico médico

DATOS DOMINIO ANALISIS CRITICO E PROBLEMA FACTOR

RELEVANTES:DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA Y CLASES INTERPRETACIÓN DE RELACIONADO
COMPLICACIONES DATOS
POTENCIALES
Consiste en interpretar los datos
siguiendo pasos:
-Exposición teórica de los datos
en base a revisión bibliográfica
-Confrontación(comparación de
los datos con la teoría, patrones
normas para la identificación
 reconocimiento de anormalidad,
deficiencia incongruencia etc.
-Formulación de la conclusión
diagnóstica: emisión de un juicio
sobre el significado de los datos.

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

Describir cada uno de los problemas reales y potenciales, identificados en el rubro anterior en
orden de prioridad de atención y sus causas probables además tenemos que tener en cuenta
Las complicaciones potenciales.

DIAGNOSTICO DOMINIOS DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIADO

ENFERMERIA CLASES RELACIONADO

COMPLICACIONES REAL POTENCIAL

POTENCIALES

III.PLANEAMIENTO DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DOMINIOS OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN

ENFERMERIA Y CLASES RESULTADOS ENFERMERIA CIENTIFICO
ESPERADOS
COMPLICACIO
NES
POTENCIALES
III. 1 PLAN FUTURO

- De los problemas que serán solucionados a largo plazo

- Que no han podido ser resueltos durante el tiempo de atención al paciente
- Potenciales que ponen en riesgo la salud, el desarrollo de capacidades, la
rehabilitación psicológica y social etc. Incluye el seguimiento en el hogar.

Problemas Objetivos Acciones de enfermería

IV. EJECUCIÓN DE LA ASISTENCIA

V. EVALUACIÓN DEL PROCESO

Realizar la evaluación de acuerdo al SOAPIE: Realizar la evaluación de cada una de las etapas
del proceso, tanto del diagnóstico como del planeamiento, ejecución y de la propia evaluación
,para saber que tan efectivo fueron el diagnóstico, las acciones de Enfermería y determinar
que hacer frente a los resultados obtenidos,

ANEXOS: FISIOPATOLOGIA (etiología, fisiopatología, signos y síntomas ,examenes auxiliares,

tratamiento, cuidados de enfermería.