UNIVERSIDAD PERUANA UNION
DIPLOMADO NANADA NIC, NOC
LIC. FANY ADELA COBDORI CARDOZA
TALLER
Objetivo :Fortalecer la habilidad en la aplicación de la interrelación entre NANDA, NOC, NIC. Instrucciones
1. Identificar los diagnósticos enfermeros en los siguientes casos de estudio.
2. Realizar la interrelación NANDA, NOC, NIC.
Caso de Estudio N° 2
Paciente de 40 años, en el servicio de RPA posoperada hace dos horas de colecistectomía convencional. Se encuentra despierta, quejumbrosa, con expresión
facial de dolor, con sonda nasogástrica para drenaje, vía periférica en MSI y sonda vesical. Refiere sentir dolor con puntuación de 7 en la escala del dolor. Herida
operatoria cubierta con apósitos manchados con secreciones serohemáticas en regular cantidad.
Funciones vitales PA: 100/70mmHg, Pulso: 90x´, FR: 28x
PLANEACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO Resultados
Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
ENFERMERO e basal (1-5) diana Intervenciones/Actividades final (1-5) de cambio
EJECUCIÓN
Indicadores
Resultado: Intervención:
Riesgo de infeccion Severidad de la Mantener Protección contra las infecciones (6550)
r/c procedimiento infección (0703)
2
en:
invasivo Actividades 4 +2
Aumentar Inspeccionar el estado de cualquier
incisión/herida quirúrgica. M T N
Diagnostico PLANEACION
a: 4 EVALUACION
enfermero Resultados eEscala: Grave
Puntuación
(1) a ninguno (5) Puntuación Intervenciones
Inspeccionar / actividades
la existencia de eritema, calor Puntuación Puntuación
Características 8:00 ejecución 4
indicaciones
Definitorias: basal(1-5) diana extremo, o exudados en la piel y las final (1-5) de cambio
mucosas.
Dx autocuidado Resultado: Mantener en: Ayuda con el autocuidado 4
4 1
baño/higiene R/C Autocuidado 3
Indicadores Observar la vulnerabilidad del paciente a 8:30
- Presencia de las infecciones
dolor baño Aumentar a: Actividades
herida Dolor 2 Mantener la asepsia para el paciente de 9:00 4
operatoria, con Síntomas 4 riesgo.
gastrointestinales 2
apósitos
Escala: gravemente comprometido Considerar
Enseñar al paciente la cultura
a tomar del paciente9:30
los antibióticos al 7.30am 4
ligeramente
(1) a no comprometido (5) fomentar
tal como las actividades.
se ha prescrito 4
manchados Escala: Desviación grave del 4
conIndicadores
secreción rango normal (1) a sin Ayudar al paciente a aceptar las
Intervención:
7:35
4
serosanguinole
desviación del rango normal (5) necesidades
Cuidados de dependencia
de la heridas (3660) .
nta
Características - seca el cuerpo 2Indicadores Considerar la edad del paciente
Actividades al 7:40
definitorias: - -se lava la parteRecuperación quirúrgica: promover
Monitorizar las actividades
las características de
de la herida,
10:00
posoperatorio inmediato incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
4
deterioro de la superior del 3 autocuidado
(2305)
cuerpo Establecer una rutina de actividades 7:45
habilidad para Vías aéreas 2 Limpiar con solución salina fisiológica o un 11:00 4
-se lava la parte 3
permeables de autocuidado.
limpiador no tóxico, según corresponda
lavar el cuerpo. inferior del cuerpo
Temperatura 2
corporal
Intervenciones:
Mantener ayuda
una técnica de vendaje estérilcon
los 11:30 al 4
realizar los cuidados de la herida.
F. cardíaca autocuidados :baño higiene
F. respiratoria 2
Saturación O2 Facilitar
Cambiar quesegún
el apósito el paciente sedecepille12:00
la cantidad los 8:00
2 exudado y drenaje
dientes, si es el caso 4
2 Inspeccionar la herida cada vez que se
realiza el cambio de vendaje
Proporcionar ayuda hasta que el 12:30 10.00
4
paciente sea totalmente capaz de
asumir los autocuiados
Proporcionar los objetos personales 10:30
deseados (desodorante, cepillo de
dientes , jabon de baño
2
Caso de estudio N° 3
Paciente varón de 78 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, hospitalizado hace una semana en el servicio de Medicina
con diagnóstico de DCV isquémico. Se encuentra somnoliento, desorientado en tiempo y espacio, respirando espontáneamente, con
sonda nasogástrica para alimentación enteral, vía periférica en miembro superior derecho, sonda vesical y uso de pañal. Presenta
hemiplejia izquierda que le imposibilita movilizarse. Se observa zonas enrojecidas en ambos talones. No hace deposición hace dos
días, ruidos hidroaéreos disminuidos.
Funciones vitales: PA: 130/90mmHg, P: 70x´, FR: 22x´, Sat. O2: 97%
3
4
Diagnostico PLANEACION EVALUACION
enfermero Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones / actividades Puntuación Puntuación
indicaciones basal(1-5) diana ejecución final (1-5) de cambio
Riesgo De Resultado: Mantener en: Intervención: monitorización 4 1
perfusión estado 3 3 neurológica
tusular neurológico Aumentar a: actividades
inefectiva tipo 4
carebral
r/c: Escala: grave (1) a ninguno(5) Monitorización de la frecuencia y 11.00 4
interrupción ritmos cardiacos
del flujo Indicadores Monitorizar la perfusión 11.00 5
arterial periférica distal al sitio de
inserción del catéter cada 4 horas
Características - Control 2
definitorias motor
central 2 Intervención: monitorización de 11,15
Hipertensión - Función la presión intracraneal (PIC)
arterial sensitiva 3 Actividades
Evidenciado - Presión
en ACV sanguínea 3 Administrar medicamentos 10:00am 5
- Hipertensión
- Reactividad 5
ocular
Escala:desviación grave del
rango (1)a sin desviación del
Colocar al paciente con la cabeza 10,30 5
rango normal (5)
y con el cuello en posición neutra
evitando la flexion extrema de la
cadera
Ajustar el cabecero de la cama 10,34 5
para optimizar la perfusión
Orientación 3
cerebral
cognitiva
5
Diagnostico PLANEACION EVALUACION
enfermero
ejecución
Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones / Puntuación Puntuación
indicaciones basal(1-5) diana actividades final (1-5) de cambio
Dx: deterioro Resultado: Mantener en: Terapia de ejercicios: control muscular 4 1
de la movilidad movilidad 2 2
fisica Aumentar a: Actividades
relacionado a
alteracion de la Escala: grave (1) a ninguno(5) Determinar la disposicion del paciente
funcion para comprometerse a realizar un
cognitva protocolo de ejercicios
(secundario Indicadores Evaluar las funciones sensoriales
lesion cerebral (vision, audicion)
por isquemia)
Características - Establecer una serie de ejercicios
definitorias: mantenimiento 3 diarios
movimiento de la posición Intervención: terapia de ejercico:
descoordinado corporal 2 movilidad articular
- realizacion de Actividades
traslado 2
- ambulacion 2
- se mueve con
facilidad 1
- coordinacion
Escala:
6
PLANEACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Resultados e Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
Intervenciones/Actividades
Indicadores basal (1-5) diana EJECUCIÓN final (1-5) de cambio
Resultado: Intervención:
Deterioro de la Integridad Cambio de posición (0840)
integridade cutânea tisular: piel y 2 Mantener en:
(00048) r/c fator membranas Actividades 5 +2
mecânico (inmovilidad mucosas (1101) M T N
fisica) m/p alteracion Aumentar a:
de la integridade de la 5
piel. Escala: Grave (1) a ninguno (5) Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos 6:00 14:00
adecuados
5
Indicadores 8:30 14:30
Minimizar la fricción y las fuerzas de
5
Características cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
Definitorias:
110101 Temperatura 2 Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de 9:00 15:00
- Extremidades con de la piel los miembros (rodillo de mano y rodillo para el 5
movimientos 110104 Hidratación trocánter).
descoordinados 110113 Integridad de 2 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 9:30 15:30
- Tono muscular la piel horas, según el programa específico, según 5
conservado. 2 corresponda.
- Escala de Glasrow Escala: Desviación grave del 10:00 16:00
4 (motora 1) rango normal (1) a sin desviación Intervención:
del rango normal (5) Manejo de presiones (3500)
Indicadores Actividades 10:30 16:30
Consecuencias de la inmovilidad: Hacer la cama con pliegues para evitar la presión 5
fisiologicas sobre los dedos de los pies.
020401 Úlceras por 2 Observar si hay zonas de enrojecimiento o 11.00 17:00 5
presión solución de continuidad de la piel.
020411 Fuerza 2
muscular
020412 Tono muscular 2 Utilizar los dispositivos adecuados para mantener 11.30 17:30
020414 Movimiento 2 los talones y prominencias óseas sin apoyar en la 5
articular cama.
020421 Capacidad Aplicar protectores de talones, si lo precisa el 12:00 18:00
7
vital 2 caso y observar si hay fuentes de presión y
fricción. 5
8
PLANEACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO
ENFERMERO Resultados e Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
Intervenciones/Actividades
Indicadores basal (1-5) diana EJECUCIÓN final (1-5) de cambio
Resultado: Estado Intervención: Aspiracion de las vías
Mantener
respiratorio: aéreas (3160)
Riesgo de permeabilidad de 2 en:
5
aspiracion Actividades +2
vías respiratorias
relacionado con (0410) Aumentar M T N
Disminución del a:
nivel de
Escala: Grave (1) a ninguno (5)
conciencia, Determinar la necesidad de aspiración oral
o traqueal. 5
Deterioro de la
Indicadores Insertar una via aérea nasal para facilitar la
deglución.
aspiración nasotraqueala según
corresponda
041004Frecuencia 2 4
Monitorizar el estado de oxigenación
Características respiratoria del paciente
041011Profundidad 3
Definitorias: Controlar y observar el color , la
de la inspiración.
cantidad y la consistencia de las
-Paciente 041012 Capacidad 1 secreciones. 11:20 5
de eliminar
inconsciente
secreciones.
- Apetito:No
Escala: Desviación grave del
valorable
rango normal (1) a sin Intervención: Cambio de posición
- Frecuencia
desviación del rango normal (5) (0840)
respiratoria: 24 x’
Indicadores Actividades
041003 Asfixia 2 Proporcionar un colchón firme
11:30
041020 4
2
9
Acumulación de
esputo Colocar en una posición que facilite la
concordancia ventilación/ perfusión.
10
