DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANUCO
RED DE SALUD HUÁNUCO
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”
“Año de la Lucha contra la Corrupción e Impunidad”
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres MANZANEDO AYALA YEMER
Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa 14/MARZO/1988
Número de DNI 45248150
Estado Civil SOLTERO
Domicilio Actual PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04 – HUANUCO
N° de teléfonos fijo y móvil (*) 928826726
(*) Consigne correctamente su número telefónico y dirección electrónica, pues en el caso de requerirse, la entidad
utilizará tales medios para la respectiva comunicación.
II.- REQUISITOS MINIMOS
N° FOLIO
TIPO DE FORMACIÓN ESPECIALIDAD
TITULO PROFESIONAL
RESOLUCION DE SERUMS
COLEGIATURA
HABILITACIÓN PROFESIONAL
VIGENTE
DERECHO Y CIENCIAS
BACHILLER POLITICAS
POSTGRADO O DIPLOMADO
TÍTULO TÉCNICO
ESTUDIOS SECUNDARIOS
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“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”
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FORMULARIO
RED DE SALUD HUANUCO
CAS Nº 01- 2019
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SOLICITO POSTULAR A LA PLAZA
CARGO: TECNICO ADMINISTRATIVO, LUGAR O ESTABLECIMIENTO A LA
QUE POSTULA:OFICINA DE ASESORIA JURIDICA DE LA RED DE SALUD
DE HUÁNUCO
Señor:
PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS Nº 01-2019 - RED DE SALUD HUÁNUCO
Presente.
Yo, YEMER MANZANEDO AYALA
Identificado con D.N.I Nº 45248150
Domiciliado: PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04
Celular Nº 928826726
Mediante la presente solicito se me considere para participar en el proceso CAS Nº 01-2019,
convocado por la Institución para lo cual declaro que cumplo íntegramente con los requisitos básicos
y perfiles establecidos en la publicación correspondiente y adjunto a la presente la documentación
solicitada.
Mi disponibilidad para incorporarme es inmediata.
Amarilis, 23 de marzo del 2019.
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FIRMA
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ANEXO N° 01
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE PRESTACIONES
El que suscribe YEMER MANZANEDO AYALA, identificado con DNI Nº 45248150, con RUC Nº
10452481508, domiciliado en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, que se presenta como postulante
de la Contratación Administrativa de Servicios, declaro bajo juramento:
Que cumpliré con las prestaciones a mi cargo relacionadas al objeto de la contratación.
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO
El que suscribe YEMER MANZANEDO AYALA, identificado con DNI Nº 45248150, con RUC Nº
10452481508, domiciliado en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, que se presenta
como postulante de la Contratación Administrativa de Servicios, declaro bajo
juramento:
o Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para
contratar con el Estado.
o Que no me encuentro impedido para ser postulante o contratista.
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION
El que suscribe YEMER MANZANEDO AYALA, identificado con DNI Nº 45248150, con RUC Nº
10452481508, domiciliado en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, que se presenta como
postulante de la Contratación Administrativa de Servicios, declaro bajo juramento:
Que no me encuentro inmerso dentro de la incompatibilidad de ingresos establecido en
el artículo N° 7 del Decreto de Urgencia Nº 020-2006 “Normas de Austeridad y Racionalidad en el Gasto
Público”, el cual precisa que en el Sector Público no se podrá percibir simultáneamente
remuneración y pensión, incluidos honorarios por servicios no personales, asesorías o
consultorías, salvo por función docente y la percepción de dietas por participación de uno (1) de
los directorios de entidades o empresas públicas, el cual se encuentra concordante con lo
dispuesto en el artículo 3 de la Ley N° 28175 - Ley Marco del Empleo Público.
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 04
DECLARACION JURADA DE RELACION DE PARENTESCO POR RAZONES DE
CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO
Por el presente Yo, YEMER MANZANEDO AYALA, identificado (a) con Documento Nacional de
Identidad Nº 45248150, domiciliado (a) en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, en virtud a
lo dispuesto en la Ley 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.º 021-
2000-PCM y sus modificaciones, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
SI NO
Cuento con parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad
y por razón de matrimonio a la fecha se encuentran prestando servicios en el Sector
Salud.
De marcar la opción SI (*) consignar la siguiente información
GRADO DE PARENTESCO
NOMBRES Y PELLIDOS GRADO DE ARENTESCO ORGANISMO ORGANO U OFICINA EN
LA QUE PRESTA SERVICIOS
(*) Parientes que trabajen en el Ministerio de Salud y todos sus
órganos adscritos. Amarilis,
…………………………………………………
Firma: ………………………………
DNI : 45248150
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de veracidad previstos en los
artículos IV numeral 1.7 y 42° de la Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General,
sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo con la legislación
nacional vigente
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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Firma del Postulante
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ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE
ALIMENTOS
El que suscribe YEMER MANZANEDO AYALA, identificado con DNI Nº 45248150, con RUC Nº 10452481508,
domiciliado en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, que se presenta como postulante
de la Contratación Administrativa de Servicios, declaro bajo juramento: NO TENER
DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS, ya sea por obligaciones alimentarias
establecidas en sentencias o ejecutorias o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así
como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que
ameriten la inscripción en el REDAM.
Amarilis, 23 de marzo del 2019
..........................................................
Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 06
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LA DOCUMENTACION
PRESENTADA
El que suscribe YEMER MANZANEDO AYALA, identificado con DNI Nº 45248150, con RUC Nº
10452481508, domiciliado en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, que se presenta
como postulante de la Contratación Administrativa de Servicios, declaro bajo
juramento:
Que todo el currículo vitae presentado a la convocatoria es copia fiel de la
documentación original.
En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos consignados me someto
a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal, tipificado
como delito contra la fe pública en general.
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES JUDICIALES,
POLICIALES NI PENALES
El que suscribe YEMER MANZANEDO AYALA, identificado con DNI Nº 45248150, con RUC Nº 10452481508,
domiciliado en PASAJE ALGARROBO MZ N LTE 04, que se presenta como postulante
de la Contratación Administrativa de Servicios, declaro bajo juramento:
Que no registro antecedentes judiciales.
Que no registro antecedentes policiales.
Que no registro antecedentes penales.
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 08
DECLARACION JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD
Yo, YEMER MANZANEDO AYALA, con DNI Nº 45248150 y domicilio fiscal en PASAJE ALGARROBO MZ Z LTE 04,
declaro bajo juramento encontrarme en buen estado de salud física y mental, no presentar enfermedad crónica
ni infecto contagiosa y tener las condiciones físicas y mentales necesarias para el trabajo en la parte
asistencial y/o administrativa de la Red de Salud Huánuco.
Lo que declaro para su verificación y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la ley Nº 27444 – Ley
del Procedimiento Administrativo General
Amarilis, 23 de marzo del 2019
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Firma y nombre del postulante
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ANEXO N° 09
FICHA RESUMEN DE CURRICULUM VITAE
I.- OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIÓN
FECHA INICIO FECHA FIN TOTAL, N° FOLIO
N° ESPECIALIDAD (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) INSTITUCIÓN HORAS
01
(Puede insertar más filas si así lo requiere)
* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil y no contemplados en el formato
* Se valorará: diplomados, así como cursos y/o capacitaciones mayores a 20 horas académicas.
II. CONOCIMIENTOS DE INFORMÁTICA
NIVEL ALCANZADO (*)
CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO N° FOLIO
Nº PROGRAMAS ESTUDIADOS (*)Básico, Intermedio,
OBTENIDO
Avanzado
UNIVERSIDAD PRIVADA DE
01 COMPUTACION BASICO
HUANUCO
(Puede insertar más filas si así lo requiere)
III. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)
N° FOLIO
N° DOCUMENTO
(*) Incluye: Declaración jurada de buena salud u otros requeridos en los Término de Referencia.
IV. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN GENERAL:
N° DE FOLIO
NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE
N° CARGO
EMPRESA (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) TOTAL CESE
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(*) Toda la experiencia laboral aunque no tenga relación directa con el objeto del servicio. (Puede insertar más filas si así lo requiere)
Se detallará la experiencia laboral y de prestación de servicios en general tanto en el sector público como en el sector privado (comenzar por la más
reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente documentación.
V. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA
Es la experiencia que el postulante posee en el tema específico de la convocatoria.
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia específica, con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si
lo requiere).
N° DE
FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE FOLIO
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO
(DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) TOTAL CESE
N° DE
FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE FOLIO
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO
(DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) TOTAL CESE
N° DE
FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE FOLIO
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO
(DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) TOTAL CESE
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral específica.
TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AÑOS / XX MESES)
SI
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS NO
N° DE FOLIO
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Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación
correspondiente. X
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.
SI
PERSONA CON DISCAPACIDAD NO
N° DE FOLIO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de
conformidad con lo establecido por la Ley N° 27050, CONADIS.
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deberá ser llenado obligatoriamente en la
presentación del Curriculum Documentado.
Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico
la copia de cada uno de ellos y autorizo su control posterior. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado información falsa me someto a las acciones administrativas, legales y penales que
correspondan.
Lugar y Fecha:
FIRMA
