OPERATORIA DENTAL II

1.- DIAGNÓSTICO EN OPERATORIA

Diagnostico o identificación de una enfermedad mediante los signos y síntomas que

presenta el paciente.

Los métodos, a los cuales puede acudir el operador para obtener un diagnóstico acertado,
son diversos y variados, a continuación se muestra una guía práctica que facilitará la
detección de lesiones cariosas.

Según (MOONEY, 2006), DIAGNÓSTICO: Es la conclusión diferenciada que define el

estado de salud y de enfermedad y las etapas en la evolución natural.
El primer paso en el proceso de decisión es:
1. dirigir un análisis completo de la salud del paciente y sus antecedentes
dentales sobre la base de INDIVIDUO Y FAMILIA
2. examen bucal clínico
3. los factores de riesgo entre ellas la experiencia dental anterior; el hábito
de fumar, el registro de placa, la destreza manual, los datos de factores
sociodemograficos, factores conductales. Dieta y nutrición, exposición de
fluoruro y el conocimiento de salud dental

El riesgo de caries puede definirse como la probabilidad de que una lesión inicial se
desarrollará o de que una lesión existente progesará en un periodo especificado de tiempo.
El examen debe ser suficientemente exacto para diagnosticar positivamente la presencia
de lesiones de caries.
El segundo paso es describir la magnitud de todas las lesiones.
Tercer paso es listar las posibles opciones del tratamiento según el presidente y la
predicción de los niveles de riego
2.- IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PREVIO A LA RESTAURACIÓN

El examen clínico inicial debe ser muy completo; el mismo incluye no solo la evaluación
de los dientes existentes, sino también sus raíces y el periodonto, que a veces esconde la
Enfermedad Periodontal (Piorrea), así como también las estructuras óseas determinantes
de la armonía facial y estética del rostro. Se toman radiografías de toda la boca para
diagnosticar enfermedad periodontal, caries o focos infecciosos, también se utilizan
modelos articulados para estudiar la oclusión y fotos para evaluar la estética. Asimismo
cuando faltan dientes y se planifican implantes se cuantifica el volumen de los tejidos
óseosperdidos, con una tomografía volumétrica digital, para evaluar los trastornos
estéticos y sus posibles soluciones. También cuando los cambios son grandes, se realiza
previamente un proyecto de reconstrucción dental (como una maqueta) que permitirá
evaluar en forma previa la rehabilitación definitiva y su impacto en la armonía del rostro.
Por otro lado, también es importante comprender la situación del paciente que consulta
por algo específico y que por el momento solo quiere solucionar ese problema puntual.
De todas maneras será un beneficio para el futuro informarle su estado de salud completo,
pudiendo hacer un tratamiento cronológico (actual y futuro) en módulos y así evitará
complicaciones y gastos innecesarios ya qué de esta manera se tiene en cuenta la relación
costo-beneficio a largo plazo.

Dentro del enfoque integral y preventivo, cuanto más precoz sea la detección de una
enfermedad, mejor será su pronóstico y más sencillo y económico será su tratamiento.
Las dos más comunes de la boca, caries y enfermedad periodontal (piorrea) en sus
estadios iniciales pueden ser asintomáticas y por lo tanto la persona puede no percibirlo;
por eso es importante el examen completo previo a cualquier restauración.
La tendencia actual en la odontología es el uso de técnicas mínimamente invasivas y que
a su vez se va alejando del uso de los metales para utilizar materiales con más efecto
estético.

FACTORES PREVIOS:

 Conocimiento y preparación profesional

 Disponer de los medios de diagnóstico adecuados que nos ayuden a confirmar

dicha enfermedad gracias a la correcta interpretación de las pruebas realizadas

3.- ETAPAS DEL PROCESO DE DIAGNOSTICO

Los pacientes son generalmente introducidos en programas de atención clínica según la

siguiente secuencia (Piovano, 2002):

1. Anamnesis médica y odontológica

2. Antecedentes de factores de estilo de vida (dieta, cigarrillo, cuidados de salud) y

medio ambiente social (educación, trabajo, familia, etc.)

3. Registro de placa

4. Registro gingivoperiodontales

5. Registro dentario
6. Estudio radiográfico

7. Estudios de laboratorio: recuento o niveles de estreptococos del grupo mutans,

lactobacilos, medición de flujo salival y capacidad de buffer de saliva. Detección
categorización o ambas cosas de niveles de periodontopatogenos: Actinobacillis
Actinomycetemcomitans, Porphyromonas Gingivalis, Prevotella intermedia/nigrescens.

8. Clasificación del nivel de riesgo. Plan de tratamiento según el nivel de riesgo

9. Programa de atención según el nivel de riesgo

10. Evaluación

11. Recitación, reexaminación y tratamiento preventivo

Cuando el paciente presenta síntomas agudos, el proceso ordenado de la anamnesis y su

registro se suspenden de momento para resolver la urgencia. Sin embargo, se debe hacer
hincapié en que la interrupción es solo temporaria y que el tratamiento encaminado al
alivio del dolor del paciente o la situación de urgencia es simplemente una interrupción o
lapso en los exámenes. (Mooney, 2004)

4.- PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION

El proceso de enseñanza-aprendizaje del diagnóstico en Operatoria Dental Clínica

significa un desafío diario tanto para el docente como para el estudiante, debido a la
amplitud de los conocimientos necesarios para llevar a cabo el análisis diagnóstico, el
escaso tiempo disponible y la superpoblación estudiantil.

Por otra parte, los métodos tradicionales de diagnóstico se basaron, durante mucho
tiempo, fundamentalmente en la visión y la exploración. Se ha demostrado que el uso del
explorador puede producir defectos en el esmalte, y no supera la calidad del diagnóstico
de caries de fosas y fisuras, cuando se compara con el examen visual solamente.
Posteriormente en la metodología del diagnóstico, se aplicaron métodos principales,
como la visión directa e indirecta; y métodos accesorios, como transiluminaéión,
separación dentaria, radiografías, u otros menos utilizados en la práctica diaria como la
conductibilidad eléctrica, mediciones de esmalte y fluorescencia con láser.

En nuestra práctica clínica consideramos que no es apropiado aplicar métodos principales

y accesorios discriminados; sino que toda la metodología del análisis diagnóstico, debe
basarse en una investigación completa hacia donde van a confluir todos los datos que nos
permitan aproximarnos a la verdad y confeccionar un diseño diagnóstico que involucre al
paciente en su totalidad.

La aplicación de este diseño diagnóstico nos permite simplificar la enseñanza de este

tópico en nuestra Cátedra clínica.

DESCRIPCION DEL DISEÑO DIAGNOSTICO

Elaborar el diseño diagnóstico permitirá establecer un pronóstico y plan de tratamiento

para todas y cada una de las situaciones reconocidas en la boca del paciente, para ello se
deberán correlacionar los siguientes elementos:

l. Relevamiento de datos con la H. Cl.

2. Confección de una odontograma general.

3. Confección de un foto-odontograma individualizado.

4. Utilización de la Radio-anatomía aplicada a la radiografía Bitewing.

HISTORIA CLINICA

Todos los datos recabados a través del modelo de H. Cl. implementado en la Cátedra
revisten importancia, no obstante, destacamos el análisis de los factores de riesgo de
caries, que junto con la edad, nos permitirán valorar el riesgo de caries del paciente; dato
éste de singular importancia en el pronóstico y plan de tratamiento. Por ejemplo un
paciente de 15 años, que ingiere alimentos azucarados con alta frecuencia, con presencia
de abundante placa bacteriana, restauraciones deficientes, malposiciones dentarias, y
caries amelodentinarias cavitadas y no cavitadas, sería valorado como paciente de Alto
riesgo de caries; lo cual indicaría un pronóstico reservado sujeto a cambios de hábitos del
paciente, y un plan de tratamiento que incluyera no sólo las restauraciones necesarios,
sino también un programa preventivo adecuado.

ODONTOGRAMA

El presente odontograma tiene como finalidad la posibilidad de transferir en forma más

ideal la realidad del estudio diagnóstico efectuado. En él podemos ver las caras oclusales,
vestibulares, linguales y palatinas, sobre el cual podemos diagramar nuestro tratamiento
como así también destacar la presencia de tratamientos endodónticos y profundidad de
las preparaciones. Para confeccionarlo recomendamos tener en cuenta las condiciones del
campo para un correcto diagnóstico: "Limpio, seco y bien iluminado"; como así también,
aplicar todos los métodos de inspección clínica que se consideren necesarios.

ESTUDIO RADIOGRAFICO

Mediante la utilización de la radiografía de aleta de mordida (bitewing)

complementaremos el estudio de las caras proximales. Por medio de estas radiografías
podemos detectar caries en la superficie externa del esmalte (r1), en la superficie interna
(r2) y en la superficie externa de la dentina (r3) valorables para una decisión de
tratamiento en operatoria Dental. La comprensión de la clínica del proceso de caries y
especialmente del potencial de remineralización de las lesiones de esmalte, requieren una
interpretación más sofisticada de imágenes radiográficas de las lesiones de caries. No es
suficiente registrar la presencia o ausencia de lesión. Como apoyo a la decisión del
tratamiento es esencial el uso de la clasificación radiográfica basada en la profundidad de
la imagen, complementada. Se recomienda estudiar la radiografía con aumento de dos a
tres veces. Como la percepción visual no es totalmente objetiva se puede utilizar la
siguiente guía.

1. Si el examinador duda que la lesión está presente en superficie será interpretada como
libre de caries.

2. Cuando el examinador duda ante una imagen para clasificarla deberá registrarse con la
nueva clasificación.

R1 R2 R3

En base a esto efectuamos el calco de nuestras radiografías, lo que nos .va a permitir
especificar las lesiones en los tejidos y su proximidad a la cámara pulpar. Para efectuar el
análisis de la oclusión podemos calcar la silueta de los elementos superiores y desplazarse
hacia abajo el calco, copiando la oclusión de los modelos, o directamente en boca y calcar
los inferiores, posibilitando el análisis estático de la oclusión interdentaria.

5.- EVALUACIÓN DE LAS RESTAURACIONES, CRITERIOS, SISTEMAS,

METODOS DE EVALUACIÓN.

En la práctica clínica del odontólogo general es importante durante el examen

diagnóstico la evaluación de la calidad de las restauraciones. La terapia restauradora de
alta calidad engloba muchos elementos claves que satisfacen criterios específicos. Un
mejor y mayor conocimiento de estos elementos es un paso muy significativo hacia el
mejoramiento de la calidad restauradora del cuidado dental.

La calidad de las restauraciones dentales engloba un amplio rango de consideraciones

clínicas, que se reflejan por medio de muchas estrategias utilizadas para explorar la
misma. Dichas estrategias incluyen la valoración de los criterios de calidad o causas de
fracaso de las restauraciones, la mejora de la salud a través del mejoramiento de las
prácticas clínicas, estándares del cuidado dental y métodos para evaluar el desempeño
de las restauraciones.

Se han llevado a cabo diversos estudios para para evaluar las diferentes características
de las restauraciones, entre las cuales se encuentran la similitud de color, caries
recurrente, decoloración marginal, forma anatómica y adaptación marginal, las que
demuestran el comportamiento y calidad de las restauraciones. Los resultados obtenidos
reflejan su apariencia clínica y rendimiento.

Estos estudios utilizan básicamente dos sistemas clínicos para la evaluación de las
restauraciones. Un sistema fue desarrollado por Cvar y Ryge en 1971 con el nombre de
"Criterios para la evaluación clínica de los materiales restauradores dentales" para ser
usado por los Servicios de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS). Este criterio
es comúnmente llamado criterio "Ryge" o "USPHS". Este sistema ha sido
frecuentemente utilizado para la evaluación clínica de la calidad de restauraciones
realizadas con amalgama dental y resina compuesta. El segundo sistema es una
variación del sistema original mencionado anteriormente denominado "Estándares de
calidad del cuidado dental" utilizado por la Asociación Dental de California (CDA).
Ambos sistemas evalúan color, forma anatómica y características marginales como
adaptación, decoloración y presencia de caries; basándose en escalas ordinales.

Para complementar la evaluación clínica de las restauraciones se han desarrollado

métodos indirectos de evaluación. Un método indirecto es la técnica de registro que
reproduce la condición intraoral haciendo posible su inspección extraoral. Es posible
evaluar de manera indirecta características como: adaptación marginal, caries
recurrente, cambios de color, textura superficial, decoloración marginal y desgaste
oclusal. Esta evaluación se logra a partir del análisis de modelos (utilizando un
explorador, un microscopio electrónico de barrido o un perfilómetro) fotografías
clínicas y radiografías bitewing de las piezas restauradas con resina compuesta.
Una de las características que generalmente ha sido aceptada como una medida de la
calidad de las restauraciones es la adaptación marginal. Se entiende como adaptación
marginal a la continuidad del material restaurador con la estructura dentaria superficial.
Esto es importante porque al existir una interfase entre el material y el diente en la zona
superficial se produce retención de alimentos y placa los cuales son agentes nocivos
para la estructura dentaria perjudicando la salud de Ia pieza, por ello es necesario
evaluar la restauración antes del tercer mes de haberse realizada para determinar su
calidad inicial.

La adaptación marginal se puede evaluar directamente en el paciente o indirectamente

por medio de réplicas de yeso. La detección clínica de los márgenes cavo superficiales
expuestos mínimamente depende muchas veces del ángulo en que el explorador se
encuentra con el margen. A veces, la presencia de película adquirida en el margen puede
lubricar la punta del explorador reduciendo su capacidad para detectar problemas a este
nivel.

Finalmente, como los índices de color, refracción del material y estructura dentaria son
muy similares en el caso de materiales estáticos, dificultan la detección de pequeñas
discrepancias en la interfase. Por ello, la evaluación indirecta presenta algunas ventajas
para evaluar esta característica.

Dentro de los métodos indirectos más utilizados, se encuentra la evaluación de

impresiones/ modelos de yeso, radiografías y la fotografía clínica. El uso de modelos e
impresiones provee un registro permanente de las restauraciones y puede ayudar en la
objetividad de las evaluaciones al permitir realizar mediciones precisas de ciertos
parámetros como desgastes, fracturas marginales o adaptación. Las limitaciones que
presenta esta técnica son: el encarecimiento, que resulta difícil de realizar en cierto tipo
de pacientes como los niños; la necesidad de espacio y organización adicional para su
almacenamiento y finalmente, la presencia de aspectos clínicos de importancia como el
color, brillo, tinciones y caries que no pueden ser medidos a través de esta técnica.

El método radiográfico (radiografías bite-wings), presenta un excelente rendimiento en

la evaluación de las superficies proximales, especialmente para el diagnóstico de la
adaptación marginal y la presencia de caries secundaria, pero es insuficiente para un
diagnóstico más completo de las restauraciones.
En este ámbito la fotografía digital emerge como una de las tecnologías con más
potencial dentro de los métodos indirectos, debido a las significativas mejoras
disponibles para la práctica dental y a la posibilidad del manejo de imágenes con
programas computacionales.

El uso de fotografías intraorales a color es considerado un método útil para la

evaluación clínica de restauraciones dentales, particularmente cuando el color y la
opacidad de las restauraciones de resina compuesta es estudiada, Además se ha
recomendado el empleo de fotografías de las arcadas dentarias de los pacientes en la
investigación clínica y para que el paciente tenga una mejor percepción de su nivel de
higiene oral, del tratamiento rehabilitador, del desgaste de sus piezas dentarias, de la
presencia de tinciones y depósitos duros.

Históricamente, la fotografía clínica requería un significativo esfuerzo y experticia,

además, el resultado era desconocido por días o semanas. Afortunadamente esos días
son parte del pasado. La tecnología digital ha revolucionado a la fotografía clínica
dental. Las imágenes de hoy, en vez de requerir el tiempo de días o semanas para ser
desarrolladas, están disponibles en segundos y pueden ser mostradas sobre pantallas de
ordenador o grandes pantallas de proyección dentro de unos minutos. Para un dentista
con una experiencia fotográfica mínima, la nueva tecnología de fotografía digital es una
de las mejoras potenciales más significativas disponibles para la documentación de su
práctica dental.

La fotografía digital ofrece numerosas ventajas sobre el sistema convencional,

incluyendo:

 Producción rápida de imagen.

 Fácil eliminación de imágenes deficientes.

 Prescinde de películas y sus gastos asociados.

 Bajo costo de manipulación de las imágenes.

 Facilidad de edición, almacenamiento e integración en presentaciones o publicaciones.

Por estas razones, existe una tendencia creciente hacia el empleo del sistema de imagen
digital.
Por más de 35 años los criterios Ryge/USPHS modificados han sido los más utilizados
para evaluar el comportamiento de las restauraciones. A lo largo de los años se han
realizado diversas modificaciones a estos criterios

El año 2010 la FDI presenta una modificación a los criterios propuestos (presentado en
tabla 4) en donde se incluyendo nuevos parámetros y eliminando otros.

TABLA 4: Criterios de evaluación FDI para forma anatómica, adaptación marginal,

recurrencia de caries. Hickel, Peschke y cols. 2010
Parámetros Adaptación Recurrencia de
Evaluación Forma marginal caries (CAR), erosión,
anatómica anfracción
estética (Propiedades
Biológicas)
[Link]ínicamente 1 Su forma es 1 Línea armónica, 1 Sin caries secundaria
Excelente ideal sin separaciones ni ni primaria
líneas blancas o
Descoloridas.
2. Clínicamente 2 Su forma está2.1 Espacio marginal 2 Pequeña y localizada:
aceptable (después levemente (<150 µm), líneas
de corregir puede desviada de lo blancas. 1. desmineralización

ser muy buena) No normal. 2.2 Pequeña fractura 2. erosión

requiere marginal 3. anfracción

tratamiento. removible con

pulido
2.3 Leve brecha,
irregularidades
menores.
3. Clínicamente 3 Forma3.1 Brecha <250 µm 3 Grandes áreas de:
satisfactorio desviada de lo no removible. 1. desmineralización

(alteraciones normal 2. erosión

menores sin pero 3. abrasión/anfracción

 efectos adversos, estéticamente 3.2 Varias fracturas Dentina no expuesta,
ajustables sin dañar aceptable. marginales solo requiere medidas
el diente) pequeñas. preventivas.
3.3 Irregularidades
mayores,
escalones o
brechas.
[Link]ínicamente 4 Forma está4.1 Brecha > 250 µm4.1 Caries cavitada y con
insatisfactorio afectada y su dentina /base sospecha de caries
estética es cavitaria infiltrada
(reparar por inaceptable. expuesta. 4.2 Erosión en dentina
razones Es necesaria una4.2 Escalon severo o4.3 Abrasión /
preventivas) intervención/ fractura marginal. anfracción en dentina.
reparación. 4.3 Amplias Localizado y se puede
Irregularidades o Acceder para
escalones ser reparado.
(reparación es
necesaria)
5. Clínicamente 5 Forma es
5.1 Restauración ha 5 Caries profunda o

pobre (necesita Insatisfactoria perdido la dentina expuesta cuyo

reemplazo) y/o perdida. adaptación acceso no permite la
La reparación (completa o reparación.
no es factible. parcial) pero in
Necesita situ
reemplazo. 5.2 Gry es espacios o
Irregularidades
generalizadas.

6.- CLASIFICACIÓN CLINICOTERAPÉUTICA DE LAS ENFERMEDADES

PULPARES Y PERIAPICALES

Se han preconizado muchas y distintas clasificaciones por distintos autorespara las

patologías pulpar y periapical, según su etiología, anatomía patológica o sus
manifestaciones clínicas, pero, como afirma Lasala, casi todas eran clasificaciones
histopatológicas, que no son prácticas para la aplicación clínica y el establecimiento de
una terapéutica racional.

Baume y Fiore-Donno en 1962, propusieron a la Organización Mundial de la Salud,

adoptar la clasificación sintomática para propósitos de tratamiento clínico, establecieron
una clasificación de las enfermedades pulpares basado únicamente en los datos clínicos
obtenidos para aplicación terapéutica,

CLASIFICACIÓN SINTOMÁTICA DE ENFERMEDADES PULPARES

Clase I Clase III

Pulpas asintomáticas, lesionadas o Pulpas con síntomas clínicos, en las que

expuestas accidentalmente o cercanas a esta indiciada una terapéutica
una caries profunda o cavidad conservadora, y debe hacerse la
profunda, pero susceptibles de ser extirpación pulpar y la correspondiente
protegida por recubrimiento pulpar obturación de conductos

Clase II Clases IV

Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, Pulpas necróticas con infección de la

pero susceptible de una terapéutica dentina radicular, que exige una
conservadora por fármacos, terapéutica antiséptica de conductos.
recubrimientos pulpar o pulpotomía
vital

Seltzer y cols agrupo estas clases en 2 grupos principales, como tratables y no tratables.

Clasificación clinicoterapeutica de las enfermedades pulpares y periapicales

Primer grupo: Clase I: Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas o cercanas

a cavidad profunda, per reversible
Tratable
Clase II: Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero reversible
a una terapéutica apropiada

Segundo grupo: Clase III: Pulpas con síntomas clínicos, pero irreversible; debe
hacerse pulpectomia total
 No tratable Clase IV: Pulpas necróticas, debe aplicarse terapéutica de dientes
con pulpa necrótica

La semejanza que tiene las clases I, II (tratables III y IV (no tratables) con la clasificación
de Buen, aun se utiliza en la actualidad.

Esto demuestra la necesidad de precisar el diagnostico con especial atención entre las
clases II y II las clases III y IV

En el primer grupo, el síntoma que merece la atención es el dolor provocado de corta

duración y que desaparece con el estímulo que lo produce, propio casi siempre de un
proceso reversible (clase II); a distinguirse con el dolor provocado de larga duración e
intensidad o el dolor espontaneo que surge en cualquier momento, típicos de los procesos
irreversibles (Clase III)

Entre las clases III y IV se diferencia en sí, es si saber la pulpa esta vivía aunque infectada
o se trata de un diente con pulpa necrótica y con lesiones periapicales. Una de las
principales es se tiene cuenta que la terapéutica varia ostensiblemente entre ambos casos,
ya que en la clase IV no se emplea anestesia, hay que tratar un dentina infectada, realizar
una preparación más minuciosa u incluso modificar el nivel de la obturación de puesta de
vitalometricas y cavitarias negativas son los síntomas característicos; ya que la coloración
oscura u opacidad en la fistula o la imagen roentgenolícida periapical, son casi síntomas
típicos de dientes con pulpa necrótica.

Así clínicamente y con finalidad didáctica podemos clasificar estas enfermedades de la

siguiente manera:

1. Estados inflamatorios reversibles:

 Proceso inflamatorio incipiente

 Herida pulpar

2. Estados inflamatorios irreversibles:

 Agudos: Pulpitis aguda y pulpitis aguda purulenta

 Crónicos: Pulpitis crónica , pulpitis crónica ulcerada y pulpitis crónica hiperplásica

3. Estados degenerativos:
  Degeneración vacuolar, degeneración adiposa, degeneración hialina o
hialinización y degeneración cálcica.

 Muerte Pulpar

ENFERMEDAD PERIAPICAL

1. Alteraciones periapicales agudas:

 Periodontitis apicales agudas

 Abscesos dentoalveolares agudos

2. Alteraciones periapicales crónicas:

 Abscesos dentoalveolares crónicos

 Granulomas

 Quistes

7.- SEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR

El dolor como síntoma subjetivo e intrasferible, es el signo de mayor valor interpretativo.

El interrogatorio destinado a conocerlo, deberá ser metódico y ordenado para lograr que
el paciente comunique todos los detalles del mismo, existen distintos factores:

Cronología: aparición, duración, ya sea en segundos, minutos u horas, periodicidad,

diurno, nocturno, inetrminente, tec.

Cualidad o calidad de la sensación

Dolor punzante: es el dolor de tipo lancinante, vinculado a fibras de tipo A delta,

mielinizadas, con velocidad de conducción rápida.

Dolor sordo: es el dolor levemente pulsátil, vinculado a fibras C desmielinazadas, con

velocidad de conducción lenta, es el dolor que entraña un mayor sufrimiento. Ambos tipos
de dolor presentan una aparición espontánea o provocada y una duración posterior al
aplicar o remover el estímulo nociceptivo

Dolor provocado: es aquel que sólo aparece cuando el diente es sometido a algún
estímulo, como: el frío, el calor, las sustancias ácidas, los alimentos azucarados, la
masticación y la percusión, entre otros.
Dolor espontáneo: aparece sin causa aparente, es decir, independiente de algún estímulo,
sin embargo, este tipo de dolor refleja mayor compromiso de la condición pulpar.

Duración del dolor: cuando aplicamos un estímulo sobre un diente, el dolor puede
aparecer rápidamente o lentamente y al ser removido o retirado un estímulo sobre un
diente, el dolor podrá desaparecer rápidamente, lentamente o mantenerse. Esta última
condición traduce un mayor compromiso inflamatorio pulpar que los dos anteriores.

Frecuencia

El dolor analizado bajo este aspecto podrá ser intermitente o continuo. El dolor
intermitente es aquel que entre las crisis dolorosas presenta periodos de ausencia del
dolor, denominados periodos de calma. El periodo de calma puede ser largo o corto. Los
periodos de calma largos representan capacidad favorable de respuesta del tejido pulpar,
mientras que los cortos traducen mayores complicaciones para el mismo.

Los periodos de calma pueden ser espontáneos o inducidos (por acción de algún
analgésico). Resultaría importante observar si el periodo de calma logrado tras la
ingestión de un analgésico continúa después del término de la acción de éste y por cuánto
tiempo persiste.

Los periodos sin dolor espontáneos y largos reflejan condiciones pulpares favorables.

Localización

El dolor pulpar en cuanto a localización puede seguir el siguiente patrón:

Localizado: se precisa fácilmente la estructura dentaria comprometida y se relaciona con

los procesos pulpares comenzantes o incipientes.

Difuso o irradiado: a medida que el proceso inflamatorio se generaliza por la pulpa, el

dolor pasa a ser difuso, con dificultad de ser localizado por el paciente, puede abarcar
estructuras dentarias aledañas al diente comprometido y hacer difícil su localización, por
ejemplo: una pulpitis en el segundo premolar superior y el dolor se hace difuso al primer
premolar superior y primer molar superior.

Referido: es aquel que se manifiesta en un área distante de la región dañada, por ejemplo
un proceso pulpar en 1º y 2o molares mandibulares, referido el dolor al oído y al ángulo
de la mandíbula, en general a un área cutánea o mucosa alejada del sitio de lesión.
Intensidad

Es una dimensión sobresaliente del dolor, pero con un alto grado de subjetividad. Para su
determinación acudiremos al método de la escala análoga-visual que dentro de sus
ventajas incluye: su simplicidad, uniformidad, sensibilidad y confiabilidad para medir la
intensidad del dolor.

Los aspectos anteriormente discutidos referidos a la semiología del dolor aparecen

resumidos en el siguiente cuadro sinóptico

Las pruebas térmicas representadas por el frío y el calor constituyen valiosos exámenes
en la evaluación del proceso inflamatorio pulpar, la cual nos brinda una confirmación más
de la fase por la que transita la pulpa inflamada; los resultados que arrojan estos métodos
de exploración pulpar son bastante confiable.

La prueba térmica del frío permite evaluar la información que nos brinda el paciente
durante el interrogatorio. Por ejemplo, si éste relató la aparición de dolor al ingerir algún
alimento frío con manifestación de dolor de instalación inmediata y persistencia del
mismo al retirar el estímulo, esta condición de aparición y duración del dolor al aplicar y
retirar un estímulo frío podrá ser perfectamente verificada con la prueba del hielo
consistente en la simple aplicación de una barrita de agua helada en la superficie de la
estructura dentaria comprometida.
La prueba térmica por calor, realizada con la denominada barra de gutapercha, permite
también evaluar la condición de inflamación pulpar, aunque no con la misma eficacia que
lo hace la prueba del frío.

En caso de que estos métodos aplicados al paciente que nos consulta por dolor no provean
el resultado esperado en cuanto a obtener una adecuada respuesta de la manifestación
sensorial dolor al explorar el tejido pulpar inflamado, podemos acudir al choque térmico
que consiste sencillamente en aplicar calor sobre un diente e inmediatamente después
aplicar un estímulo frío. El cambio brusco de temperatura podrá activar a las
terminaciones nerviosas nociceptivas a nivel pulpar y generarse el dolor.

La prueba eléctrica con el vitalómetro es un método bastante conocido y de una excelente

eficacia al explorar la sensibilidad dolorosa que muestra el tejido pulpar cuando se
encuentra vital.

La percusión constituye un método clínico de vital significación. El comprometimiento

del tejido periodontal podrá ser diagnosticado a través de esta exploración. En general el
dolor que aparece a la percusión vertical significa entre otras cosas, necrosis pulpar con
extensión del proceso a la región periapical.

8.- OBJETIVOS DE LA TERAPEUTICA DENTINAL

La terapia dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se

utilizan durante la preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de proteger
la vitalidad del órgano dentino-pulpar. Es importante comprender que la dentina y la
pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción llevada a cabo sobre la dentina
tendrá su respectiva repercusión sobre la pulpa.

Durante muchos años, el uso de las bases ha sido parte integral del proceso de restauración
en odontología operatoria, sin embargo, actualmente se cuestiona su utilización.
Tradicionalmente, estos materiales colocados debajo de los materiales de restauración
buscaban ejercer diversos efectos, tales como, terapéuticos, físicos y mecánicos. Abate
señala que además de los criterios tradicionales, la protección dentinopulpar debe incluir
el sellado de los márgenes, al utilizar tecnología adhesiva; la eliminación de los
microorganismos, al emplear sustancias o materiales con acción antiséptica y la
impermeabilización de la dentina, al sellar los túbulos dentinarios, colocando un material
sobre la misma.
Entre los objetivos de la terapia dentino-pulpar tenemos:

1. Proteger al complejo dentino pulpar contra choques térmicos y eléctricos.

2. Inhibir la actividad bacteriana, esterilizando la dentina sana e infectada.

3. Promover acción anticariogénica, por la liberación de fluoruros.

4. Mineralizador: Remineralizar la dentina desmineralizada; hipermineralizar la sana,

posterior a la remoción del tejido dentario cariado (esclerosis de los túbulos); estimular
la formación de dentina terciaria (reparadora), formando una barrera protectora en
lesiones profundas.

5. Mantener la vitalidad pulpar.

6. Proteger de la infiltración de saliva y de microo-organismos, perfeccionando el cierre

marginal.

7. Proteger al tejido profundo de los materiales irritantes de la restauración definitiva.

9.- TERAPIA DENTINA PULPAR ACTUALIZADA

FUJI BOND LC

Es el adhesivo fotocurable flexible y desensibilizante para todas las restauraciones de

resina compuesta de colocación directa. Adhiere químicamente el material compuesto a
la dentina, el esmalte y el cemento, y se refuerza mediante el enclavamiento mecánico de
la capa híbrida. permite la expansión y contracción del restaurador de resina y la flexión
del diente sin abrir los márgenes cavosuperficiales.

Características

 Excelente liberación de flúor

 Resultados consistentes; fácil de usar

 Ideal para restauraciones posteriores

 Protege la restauración de la descomposición secundaria

 La sensibilidad postoperatoria se reduce o elimina

CALCIDENT L.C
Material base radiopaco, foto polimerizable con liberación de flúor. Es un material
utilizado como base o liner de cavidades que es fotopolimerizable, liberador de fluoruro.
Ha sido especialmente formulado para utilizar con adhesivos, composites y cualquier otro
material restaurativo tradicional.

 Se ahorra tiempo al ser de aplicación directa y de fotopolimerizado

 Efectiva protección pulpar

 Resistente al ácido

 Material listo para usar de un componente.

AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA)

 El M.T.A ha sido desarrollado en la universidad de Loma Linda, California por

Torabinejad et al.

 Es un compuesto que surgió originalmente para sellar comunicaciones entre el

sistema de conductos y periodonto, Más tarde se fueron descubriendo sus buenas
propiedades para el tratamiento de la pulpa vital.

 Su pH alcalino en contacto con el tejido conjuntivo óseo-fibroso, le confiere la

propiedad de ser óseo-inductor, no reabsorbible.

 Ese pH alcalino determina para el material propiedades levemente

bacteriostáticas.

 El mismo pH 12.5 permanece estable en el tiempo después de fraguado el

material.

THERACAL LC (BISCO)

Theracal LC es un protector pulpar directo e indirecto de fotocurado a base de silicato de

calcio modificado con resina el cual fue diseñado por la firma BISCO, para funcionar
como barrera y proteger al complejo dentino-pulpar. Está compuesto por mineral trióxido
agregado y una resina hidrofílica que es la que permite que la liberación de calcio sea
sostenida en el tiempo para la precipitación de los cristales de hidroxiapatita por lo que
debe ser colocado en dentina húmeda.

Induce la precipitación de los cristales de hidroxiapatita lo cuales se convierten en dentina

secundaria.
BIODENTINE (SEPTODONT)

El Biodentine es un material basado en trisilicato de calcio de rápido fraguado, creado

por el grupo de investigadores de Septodont, para ser utilizado como un sustituto de la
dentina dañada.

Estudios clínicos realizados con el silicato tricálcico demostraron que, Biodentine no es

citotóxico, mutágenico, sensibilizante, o irritante.

Por su bioactividad Biodentine se puede considerar como un material apropiado para la

regeneración del complejo dentinopulpar, como en las protecciones pulpares directas.

Este material usado como recubrimiento cuenta con propiedades de dureza, baja
solubilidad y produce un fuerte sellado; supera las principales desventajas del CaOH
como: falta de unión a la dentina y resina, solubilidad del cemento y la microfiltración

VITREBOND PLUS

El ionómero de vidrio para fondos cavitarios/bases de fotocurado Vitrebond Plus de 3M

es un sistema líquido/pasta de dos partes. Las partes líquido/pasta están contenidos en el
sistema de dispensación Clicker de 3M.

El dispensador ofrece una dispensación simultánea de cada componente para obtener una
mezcla consistente. Esta cómoda nueva fórmula pasta-líquido ofrece una protección
excelente y un dispensado preciso y sin engorros, sin necesidad de usar dispositivos
adicionales. Hacer click, mezclar y usar

Poca microfiltración – reduce la hipersensibilidad postoperatoria, Reduce el efecto de la

contracción de polimerización.